Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST: características clínicas, angiográficas e evolução intra-hospitalar dos pacientes

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1 artigo original Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST: características clínicas, angiográficas e evolução intra-hospitalar dos pacientes Myocardial infarction without ST segment elevation: clinical and angiographic characteristics, and evolution of inpatients Bárbara Campos Abreu Marino 1, Guilherme Abreu Nascimento 2, Walter Rabelo 1, Marcos Antonio Marino 3, Roberto Luiz Marino 4 RESUMO Fundamento: as características angiográficas dos pacientes com infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) reforçam medidas mais agressivas, independentemente do escore de risco. Objetivo: analisar e descrever as características clínicas basais, dados angiográficos da artéria relacionada ao infarto (ARI) e as complicações clínicas ocorridas na evolução intra-hospitalar em pacientes com IAMSSST submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). Métodos: estudo de coorte retrospectivo de 81 pacientes com IAMSSST e ARI identificada. Analisados dados clínicos e angiográficos, incluindo localização da ARI, TIMI fluxo pré e pós-procedimento, grau de estenose arterial, ventriculografia e tipo de stent implantado. Resultados: os 81 pacientes analisados realizaram ICP. A média de idade foi de 66,94 anos. Observou-se elevado grau de estenose superior a 90% ou de oclusão total da ARI em 66,7% dos casos e TIMI fluxo de grau reduzido (graus 0,1 e 2) em 53,1%. A lesão da artéria circunflexa (CX) predominou em 42,5%, seguida pela descendente anterior (DA) em 30% e pela coronária direita (CD) em 27,5%. Em 88,23% das vezes em que a CX esteve acometida predominaram as lesões mais graves (superior a 90% ou oclusão). A disfunção ventricular moderada ou grave foi encontrada em 42 pacientes (54,54%); 12 (14,81%) apresentaram complicação intra-hospitalar. A insuficiência cardíaca foi detectada em seis casos (7,40%), seguida por angina IIIC de Braunwald e sangramento com necessidade de hemotransfusão com dois casos cada (2,46%). Um caso evoluiu com óbito (1,23%). Conclusão: na presente análise os pacientes com IAMSSST apresentaram alto número de oclusões e lesões graves, superior a 90% (66,7%), e elevado grau de TIMI fluxo reduzido (graus 0, 1 e 2): 53, 1%. Obteve-se elevado índice de sucesso na recanalização da ARI (96,29%). Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda; Infarto do Miocárdio; Angioplastia; Medição de Risco. 1 Médica(o) cardiologista. Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil 2 Médico Hemodinamicista. Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MZG - Brasil 3 Médico Hemodinamicista. Coordenador do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG - Brasil 4 Médico cardiologista. Coordenador do serviço de cardiologia do Hospital Madre Teresa. Belo Horizonte, MG Brasil. ABSTRACT Background: The angiographic characteristics of patients with myocardial infarction without ST segment elevation account for the need of aggressive measures irrespective of risk score. Objective: To analyze and describe basic clinical characteristics, angiographic data of infarct-related arteries and clinical complications in the course of inpatients progress upon percutaneous coronary intervention. Methods: This is a retrospective cohort study of 81 patients whose infarct-related artery had been identified. The study involved the analysis of clinical and angiographic data, including localization of the infarct-related artery, pre- and post-surgery TIMI flow, level of arterial stenosis, ventriculography and type of implanted stent. Results: All the 81 patients analyzed had undergone percutaneous coronary intervention. Average age was years. The results point to high level of superior stenosis (> 90%) or total occlusion of the infarct-related artery (66.7 %), and low TIMI flow grades of 0, Recebido em: 05/10/2011 Aprovado em: 30/03/2012 Instituição Hospital Madre Teresa Belo Horizonte, MG - Brasil. Endereço para correspondência: Bárbara Campos Abreu Marino Avenida Raja Gabaglia 1000/ cj 1210/1213. Bairro Gutierrez Belo Horizonte, MG - Brasil CEP: barbaracmarino@hotmail.com Rev Med Minas Gerais 2012; 22(1):

2 1 and 2 (53.1%). Lesion in the circumflex artery prevailed in 42.5 % of the cases, followed by the anterior descending artery (30 %), and the right coronary artery (27.5 %). Cases with affected circumflex artery usually had the most severe lesions (above 90 % or occlusion). Mild or serious ventricular dysfunction was found in 42 patients (54.54 %); 12 patients (14.81 %) had complications while in hospital. Cardiac insufficiency was detected in 6 cases (7.40 %), followed by 2 cases (2.46 %) of angina of type IIC according to Braunwald Classification, and 2 cases of bleeding requiring blood transfusion. One case progressed to death (1.23 %). Conclusion: The analysis pointed to high numbers of occlusions and severe lesions, over 90% (66.7 %), and high rate (53.1 %) of reduced TIMI flow (grades 0. 1 and 2). The number of successful recanalization of the infarct-related artery was high (96.29 %). Key words: Acute Coronary Syndrome; Myocardial Infarction; Angioplasty; Risk Measurement. Introdução A abordagem do infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) está bem estabelecida por meio da reperfusão precoce com a utilização de agentes fibrinolíticos ou invasivamente por intervenção coronariana (ICP). No entanto, para o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), o uso de agentes fibrinolíticos não está indicado e o tempo preciso para a ICP não está bem estabelecido. Há consenso na literatura sobre a melhora dos desfechos clínicos nos pacientes que se apresentam com SCA-SSST de risco moderado a alto, por meio de uma estratégia invasiva precoce, realizada entre 48 e 72 horas após a admissão hospitalar. 1-3 Assim, a última diretriz da Sociedade Europeia sobre revascularização do miocárdio 4, publicada em agosto de 2010, indica como classe IA a intervenção coronariana nas primeiras 24 horas para os pacientes com SCA-NSST com alto risco. Dados do estudo Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) mostraram que o retardo na intervenção coronariana (ICP) superior a 24 horas nos pacientes com SCA-SSST foi preditor independente de mortalidade precoce e tardia e de eventos isquêmicos adversos maiores independentemente do risco. 5 Dados do National Cardiovascular Data Registry mostraram que pacientes com IAMSSST e com a artéria relacionada ao infarto (ARI) ocluída e TIMI fluxo reduzido apresentaram pior prognóstico: altas taxas de mortalidade, choque cardiogênico pós-procedimento e insuficiência cardíaca (ICC). 6 O objetivo do presente estudo foi analisar e descrever as características clínicas basais e os dados angiográficos da ARI em pacientes com IAMSSST submetidos à ICP e sua evolução intra-hospitalar. Métodos Pacientes Foram analisados retrospectivamente, de 14 de abril de 2007 a 04 de abril de 2009, 95 prontuários dos pacientes admitidos consecutivamente no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, com diagnóstico definitivo de IAMSSST, que exibiam lesões coronárias obstrutivas e foram submetidos à ICP. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, consoante à Declaração de Helsinki. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão no estudo: pacientes com idade superior a 18 anos, diagnóstico definitivo de IAMSSST (quadro clínico, eletrocardiograma - ECG - e elevação marcadores de necrose), possibilidade de identificação da ARI e ter sido submetido à ICP na ARI. Os marcadores de necrose utilizados foram creatinofosfoquinase total (CPK), creatinofosfoquinase MB atividade (CKMB) e troponina I (TnI) com valores acima do de referência. Os critérios de exclusão foram: coronárias normais ou com lesões 50%, lesão não abordada por ICP, impossibilidade de identificar a ARI e pacientes submetidos previamente à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM). Dos 95 prontuários, foram excluídos 13 pacientes com CRVM prévia e um no qual não foi possível identificar a ARI. A população final analisada consistiu de 81 pacientes. Características clínicas As características clínicas basais dos pacientes limitaram-se às informações descritas nos prontuários. Foram analisados idade, sexo, história de infarto (IAM) prévio e fatores de risco: hipertensão arterial (HAS), dislipidemia, diabetes mellitus (DM), tabagismo, história familiar (HF) positiva para doença arterial coronariana (DAC) e insuficiência renal crônica não dialítica (IRC). Para indicar a maior parte dos fatores de risco utilizou-se a morbidade referida. A HAS foi conside- 54 Rev Med Minas Gerais 2012; 22(1): 1-128

3 rada se relatada pelo paciente ou em uso de medicação anti-hipertensiva; a dislipidemia foi positiva se descrita pelo paciente ou em uso de medicação hipolipemiante ou, ainda, por exame complementar realizado. Foi considerado DM quando em uso de medicação e não houve distinção entre o uso de medicamentos hipoglicemiantes orais e insulina. O tabagismo foi considerado positivo para o paciente fumante regular até a presente data da coleta dos dados. A existência de IRC foi considerada quando os níveis plasmáticos da creatinina foram 2 mg/dl. Em relação à evolução hospitalar, foi analisada a presença ou ausência de complicações. Foram consideradas complicações intra-hospitalar a ICC congestiva que necessitou de suporte inotrópico, a insuficiência respiratória com suporte de ventilação mecânica, o sangramento com necessidade de hemotransfusão, angina IIIC de Braunwald, IAM com Q e óbito. Análise angiográfica Todas as angiografias realizadas em nosso serviço foram revistas e analisadas por um hemodinamicista da equipe utilizando um sistema digital previamente validado (Philips XCelera PACS, Amsterdam, Holanda). Os seguintes dados angiográficos foram analisados: localização da artéria relacionada ao IAM, TIMI fluxo pré e pós-procedimento, grau de estenose arterial, ventriculografia semiquantitativa e tipo de stent implantado no procedimento. A quantificação das estenoses coronarianas foi qualitativa (visual) e foram descritos os subgrupos: < 50%, de 50 a 90% e > 90% ou oclusão. O grau de fluxo foi classificado utilizando-se a classificação do TIMI em graus: 0, 1, 2 e 3. Foi considerado oclusão coronariana o TIMI fluxo zero ou um e os TIMIs fluxo 0,1 e 2 como fluxo reduzido ou insatisfatório. A ventriculografia semiquantitativa foi classificada em: normal, disfunção discreta, disfunção moderada e disfunção grave. Resultados Todos os 81 pacientes analisados realizaram ICP; 80 foram submetidos à ICP com implante de stent e um realizou ICP com balão. Nos 80 pacientes submetidos ao implante de stent, o implante convencional ocorreu em 75 (93,75%) e o stent farmacológico em cinco (6,25%); 11 pacientes (14,2%) implantaram dois stents na ARI. A média de idade dos 81 pacientes analisados foi de 66,94% anos, com o mínimo de 41 anos e o máximo de 95 anos e 15 pacientes (18,51%) com idade 80 anos. A Tabela 1 apresenta os dados clínicos basais encontrados. Tabela 1 - Características clínicas basais Dados Número (n= 81) Porcentagem (%) 100% Sexo masculino 43 53,1 HAS 57 70,4 DM* 22 27,2 Tabagismo 19 23,5 IAM prévio 12 14,8 HF + DAC 11 13,6 IRC 6 7,4 HAS hipertensão arterial; n- número; DM diabetes mellitus; IAM infarto agudo do miocárdio; HF- história familiar; DAC- doença arterial coronária; IRC- insuficiência renal crônica; *Diabético em uso de medicação; IRC- creatinina 2 mg/dl A ventriculografia semiquantitativa não foi realizada em quatro pacientes. Nos 77 pacientes analisados, 22 (28,57%) apresentaram disfunção grave e 20 (25,97%) disfunção moderada. A disfunção discreta ocorreu em 22 pacientes (28,57%) e a função ventricular normal em 13 (16,88%). A Figura 1 mostra a localização da ARI, com predomínio da artéria circunflexa (CX) em 34 pacientes (42,5%). CD CX n=25 n= Análise estatística DA n=22 30 Para a análise estatística utilizou-se o programa SPSS A análise univariada foi calculada utilizando o teste do qui-quadrado com nível de significância de 5% Percentual DA descendente anterior; CX circunflexa; CD coronária direita Figura 1 - Localização da artéria relacionada ao infarto Rev Med Minas Gerais 2012; 22(1):

4 Na Tabela 2, por meio da utilização do teste de qui-quadrado, foi observada associação entre o TIMI fluxo da ARI e o grau de estenose, em correlação inversa. Observou-se que em pacientes com grau de estenose superior a 90% o TIMI fluxo igual a zero ou um ocorreu em 42,6%. Tabela 2 - TIMI Fluxo da artéria relacionada ao infarto e grau de estenose TIMI Grau de Estenose Total > 90% ou 50% a 90% oclusão n (%) n (%) n (%) 0 ou 1* 0,0 0, , ,4 2 3,0 11, , , , , ,9 Total *p = 0,000 ; TIMI- TIMI fluxo. Na Tabela 3 têm-se as diferentes localizações das ARI e o grau de estenose. Apurou-se que a oclusão ou estenose > 90% esteve mais relacionada à CX em 30 pacientes (55,6%). Tabela 3 - Localização da artéria relacionada ao infarto e Grau de estenose Localização da artéria relacionada ao infarto Grau de Estenose Total > 90% ou 50% a 90% oclusão n (%) n (%) n (%) DA 13 48, , ,9 CX* 4,0 14, , ,0 CD , ,2 Total *p = 0,002 ; DA artéria descendente anterior; CX artéria circunflexa; CD artéria coronária direita. Na Tabela 4 detectou-se que o TIMI fluxo insatisfatório zero, um ou dois ocorreu em 53% dos casos, com predomínio da CX em 73,69%. Foi possível recanalizar todas ARIs, obtendo-se TIMI 3 pós-procedimento em 78 pacientes (96,29%) e TIMI 2 em três casos (3,70%). Doze pacientes (14,81%) tiveram complicação intra- -hospitalar. Nestes, a ICC ocorreu em seis casos (7,40%), sangramento maior com hemotransfusão em dois (2,46%) e angina IIIC de Braunwald em dois (2,46%). Nenhum paciente evoluiu para IAM com Q.A insuficiência respiratória grave e o óbito, em um caso cada (1,23%). Tabela 4 - TIMI Fluxo das artérias relacionadas ao infarto Localização da artéria relacionada ao infarto Total TIMI DA CX CD n (%) n (%) n (%) n (%) 0 ou ,2 8 36, ,4 5 22, , 1 ou , , ,4 9 40, Total , , TIMI- TIMI fluxo; DA- artéria descendente anterior; CX- artéria circunflexa; CD- artéria coronária direita; n número. Discussão Os pacientes com IAMSSST constituem um grupo heterogêneo com prognóstico bastante variável. Verifica-se certa diversidade no grau das lesões coronarianas e aproximadamente 8 a 12% dos casos se apresentam com coronárias sem lesões obstrutivas ou com obstrução abaixo de 50%. 7,8 O presente estudo analisou os dados angiográficos da ARI de uma série de pacientes que se apresentaram com IAMSSST e realizaram ICP. Foram analisados apenas os portadores de DAC obstrutiva e excluíram-se os pacientes com CRVM prévia, para melhor identificação da ARI. Observou-se elevado grau de estenose superior a 90% ou de oclusão total da ARI em 66,7% dos casos e TIMI fluxo de grau reduzido (graus 0, 1 e 2) em 53,1%. A lesão da artéria CX predominou em 42,5%, seguida pela DA em 30% e pela CD em 27,5%, sendo seu grau de lesão mais grave (superior a 90% ou oclusão) em 88,23% das vezes em que esteve acometida. A maioria das lesões graves também esteve relacionada à CX (55,6%), seguida da DA e CD com 22% cada, assim como o TIMI fluxo reduzido (grau 0, 1 e 2), em 73,69% dos casos. Em relação às complicações maiores ocorridas durante a evolução intra-hospitalar, o sangramento com necessidade de hemotransfusão ocorreu em dois casos com boa evolução. O paciente que evoluiu com óbito era idoso (82 anos), multiarterial, portador de disfunção ventricular grave e história prévia de IAM. Ele evoluiu com choque cardiogênico e posterior óbito. Os seis pacientes que evoluíram com ICC apresentavam disfunção ventricular moderada a grave, com necessidade de suporte inotrópico e posterior alta hospitalar após otimização terapêutica. 56 Rev Med Minas Gerais 2012; 22(1): 1-128

5 Os dois pacientes com angina IIIC de Braunwald foram submetidos a novo estudo angiográfico, demonstrando a patência do stent e TIMI 2 em um caso. Metanálise 9 realizada pelos centros de Edinburgh, Londres, Amesterdam e Uppsala avaliou o benefício da estratégia invasiva precoce a longo prazo na redução dos desfechos morte cardiovascular e infarto não fatal nos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST(SCA-SSST). Foram avaliados os dados individuais dos pacientes e os desfechos em cinco anos a partir da análise dos estudos (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC-II) 10, Invasive Versus Conservative Treatment Strategy in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) 11 e Randomized Trial of a Conservative Treatment Strategy Versus na Interventional Treatment in Patients with Unstable Angina (RITA-3) 12. O impacto a longo prazo da estratégia invasiva precoce foi demonstrado com redução na morte cardiovascular ou no infarto não fatal de 19% no risco relativo (OR:0,81, IC 95%, IC 0,71 a 0,93), que reflete redução de 3,2% no risco absoluto dos desfechos combinados. Esse benefício foi mais pronunciado no grupo de alto risco, no entanto, os grupos de baixo e médio risco também se beneficiaram. Nesse estudo, a curva de Kaplan-Meier sugeriu que a estratégia invasiva precoce está associada a progressivo benefício ao longo do tempo, que se reflete com redução da taxa de IAM. No estudo Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY 5 ) foi analisado o impacto do atraso da ICP nos pacientes com SCA-SSST. Os pacientes foram estratificados em três grupos, de acordo com o tempo para realização da ICP: <8 horas, 8-24 horas, e 24 horas. Para cada paciente foi calculado o TIMI risco para SCA-SSST (0-2= baixo, 3-4= intermediário e 5-7= alto). A análise multivariada revelou que o atraso de 24 horas na ICP foi um preditor independente de mortalidade em 30 dias e em um ano. O incremento do risco de morte no atraso de 24 horas na ICP foi maior nos pacientes que apresentavam mais alto risco. O estudo ACUITY concluiu que o atraso na revascularização de pacientes com SCA-SSST, ICP superior a 24 horas, é preditor independente de mortalidade precoce e tardia e para eventos isquêmicos adversos e o benefício é observado para todos os grupos de pacientes, independentemente do TIMI risco. Os pacientes de risco médio a alto foram os mais prejudicados com o atraso. É sabido que em pacientes com SCA os níveis de troponina possibilitam importante informação prog- nóstica e permitem a identificação precoce dos pacientes com aumentado risco de morte. 13 A elevação da troponina e a depressão do segmento ST parecem ser os principais preditores do benefício de uma estratégia invasiva precoce 4. Os sistemas de estratificação de risco constituem importantes instrumentos a serem utilizados na prática clínica diária, entretanto, suas limitações devem ser conhecidas, uma vez que nem todos os pacientes que apresentam elevação de marcadores de necrose miocárdica e/ou alterações dinâmicas do segmento ST enquadram-se nos grupos de alto risco dos escores do GRACE ou do TIMI e, portanto, não são encaminhados para ICP mais precoce. Na população dos pacientes com IAMSSST aqui analisados, constatou-se elevado grau de lesões graves ou oclusão total e TIMI fluxo de grau 0, 1 e 2. Embora não tenha sido feita correlação com escores de risco, observou-se ocorrência de pacientes que não apresentavam escore de risco alto, apesar da elevação dos marcadores de necrose. Este trabalho apresentou limitações por ser retrospectivo e não foi possível precisar o tempo entre o evento e a intervenção. Também, não foram submetidos os eletrocardiogramas (ECG) à análise mais criteriosa e sabe-se que o ECG de 12 derivações apresenta limitações, sendo ferramenta de baixa sensibilidade para detecção de infarto posterior, associado à CX, e que ao se acrescentar as derivações de V7 a V9 há aumento na sua sensibilidade de 6 a 14%. 14 É possível que alguns casos de IAMSSST da casuística aqui apresentada pudessem ser reclassificados como IAMCSST de parede posterior, o que contribuiu para o maior achado de oclusões e TIMI fluxo baixo na presença de lesão na artéria CX. Obteve-se elevado índice de sucesso na recanalização da ARI, 96% com TIMI 3. Embora não tenha sido realizada análise comparativa, os dados encontrados no nosso material associado às evidências da literatura mostram que IAMSSST com a ARI ocluída e TIMI fluxo reduzido apresentam pior prognóstico. Dessa foram, recomenda-se a estratégia de intervenção precoce para essa população em 24 horas e preferencialmente nas primeiras 12 horas após a admissão hospitalar. Conclusão Os pacientes com IAMSSST deste trabalho apresentaram elevado número de oclusões e lesões graves, acima de 90% (66,7%), e grau de TIMI fluxo redu- Rev Med Minas Gerais 2012; 22(1):

6 zido (graus 0, 1 e 2): 53, 1%. Obteve-se elevado índice de sucesso na recanalização da ARI (96,29%). A CX como ARI ocorreu em 34 pacientes (42,5%) e, por se tratar de uma artéria que pode não apresentar, quando ocluída, manifestações eletrocardiográficas, ressalta-se a importância de se fazer ECG completo com derivações direitas (V3R, V4R) e posteriores (V7,V8) para excluir IAMCSST em parede posterior, especialmente diante de alterações eletrocardiográficas em parede lateral (D1, avl,v5,v6) e/ou infradesnivelamento do ST em parede anterior (V1 a V4). Referências 1. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/ non- ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College of Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:e Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA, Rassi A. Jr. Guidelines for Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction of the Brazilian Society of Cardiology (II Edition, 2007). Arq Bras Cardiol. 2007; 89(4):e89-e Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28: Winjs W, Kolh P, Danchin N, et al. Guidelines on myocardial revascularization-the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2010; 31: Sorajja P, Gersh BJ, Cox DA, et. al. Impact of Delay to Angioplasty in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Invasive Management. Analysis From the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy) Trial. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(14): Dixon IVWC, Wang TC, Dai D, Shunk KA, Peterson ED, Roe MT. Anatomic Distribution of the Culprit Lesion in Patients With Non ST- Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention : Findings From The National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(16): Cortell A, Sanchis J, Bodi V, Nunez J, et al. Infarto de miocardio sin elevation del St con coronarias normales: predictors y pronóstico. Rev Esp Cardiol. 2009; 62 (11): Humphries KH, Pu A, Gao M, Carere RG, Pilote L. Angina with normal coronary arteries: Sex differences in outcomes. Am Heart J. 2008; 155: Fox KAA, Clayton TC, Damman P, et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-st segment elevation acute coronary syndrome: A meta-analysis of individual data. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(22): Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Ståhle E, Swahn E, Wallentin L. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-st-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. FRISC-II Investigators. Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease. Lancet ;368(9540): Damman P, Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, de Winter RJ, IC- TUS Investigators.5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial: a randomized comparison of an early versus selective invasive management in patients with non-st segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010; 55: Fox KA, Poole-Wilson P, Clayton TC, et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-st-elevation acute coronary syndrome : the British Heart Foundation RITA-3 randomised trial. Lancet. 2005; 366: Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac- specific troponina I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1996; 18(335): Shimitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schomig A. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel: limitations of ST-Segment elevation in standard and extended ECG Leads. Chest. 2001; 120: Rev Med Minas Gerais 2012; 22(1): 1-128