Atuação do enfermeiro na assistência à criança com Leucemia Linfoblástica Aguda

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1 Atuação do enfermeiro na assistência à criança com Leucemia Linfoblástica Aguda Valdereis Batista de Sousa Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Eulália Maria Aparecida Escobar Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) é uma doença comum em pediatria. A descoberta de medicamentos antineoplásicos eficazes e o uso de quimioterapia de associação intensiva vem diminuindo em grande escala os sinais adversos da doença. A enfermagem pediátrica tem importância fundamental na assistência à criança com câncer, contribuindo para o aumento cada vez mais elevado de cura de crianças portadoras dessa patologia. 0 presente trabalho teve como objetivo descrever a atuação do enfermeiro na assistência à criança com LLA, destacando ações no atendimento da família e de suas necessidades físicas e psicológicas. Descritores: Leucemia Linfoblástica Aguda ; Enfermagem Pediátrica; Criança; Cuidados de Enfermagem. Sousa VB, Escobar EMA. Atuação do enfermeiro na assistência à criança com Leucemia Linfoblástica Aguda. INTRODUÇÃO Doença maligna comum em pediatria, a Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), tem sido palco de larga investigação terapêutica. Existem contradições de alguns autores sobre sua incidência, prevalência, diagnóstico e até mesmo tratamento, porém quando se trata da gravidade todos chegam a um senso comum, quanto mais cedo for diagnosticada a doença, melhor será a chance de tratamento eficaz e conseqüentemente sua cura (LOPES, MENDES, 2000). LOPES, MENDES (2000) ressaltam que a leucemia corresponde a aproximadamente a 30% dos casos de câncer da criança. Oitenta e cinco por cento das crianças apresentam LLA e na população incidem em uma freqüência de 1/ indivíduos/ano de 0 a 14 anos. PUI (1997) com base em estudos feitos nos Estados Unidos considera que a incidência de LLA na infância é aproximadamente 3,4 casos por crianças com menos de 15 anos ocorrendo o pico de incidência entre 3 e 4 anos de idade. No Hospital Antônio Prudente entre 1980 a 1996, no Departamento de Pediatria, foram diagnosticados 495 crianças com Leucemia aguda, sendo 392 portadoras de LLA. No Hospital Infantil Darcy Vargas de São Paulo nos últimos nove anos, os casos de LLA são 3 5% da distribuição do câncer em crianças de 0 a 18 anos, sendo o maior percentual de recaída entre 06 e 08 anos de idade. Estes dados devem ser parcialmente considerados, pois estes serviços são referência para todo o país (LOPES, 2000; ANDRÉA, 2002). A enfermagem inserida na equipe multidisciplinar tem papel fundamental na assistência à criança com câncer, desempenhando diversas funções no cotidiano destes pacientes para melhor atendimento de suas necessidades e sua família. O presente trabalho teve como objetivo descrever a atuação do enfermeiro na assistência à criança com LLA, tema escolhido, devido à convivência profissional da autora por um período de três anos com estes pacientes e suas famílias em um hospital especializado em oncologia pediátrica no Estado de São Paulo e que por ser referência na região, recebe um numero alto de crianças para tratamento. Para realização desta pesquisa foi feito levantamento 8

2 bibliográfico na BIREME - base de dados LILACS, onde foram consultados artigos científicos em português e inglês publicados em periódicos indexados e em livros da área de pediatria e oncologia que depois de lidos, foram separados e analisados de forma a atender o assunto abordado. RESULTADOS E DISCUSSÃO A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) A LLA foi uma das primeiras doenças malignas que tiveram investigações terapêuticas efetuadas em larga escala e tem orientado a investigação do câncer há mais de quatro décadas. Atualmente, dois terços ou mais das crianças com LLA podem ser curadas com os planos de tratamento modernos. Esse sucesso teve inicio com a descoberta de medicamentos antineoplásicos eficazes, ao final das décadas de 40 e 50, seguidas do uso de quimioterapia de associação e do tratamento da leucemia subclínica do sistema nervoso central (SNC), na década de 60. Na década de 70 os aprimoramentos no planejamento e na análise das investigações clínicas, levaram ao reconhecimento das características clínicas e laboratoriais que sugeriam mau prognóstico, estabelecendo o estágio para o tratamento dirigido de acordo com o risco (PUI, 1997). A partir da década de 1980 ficaram estabelecidos que certos agentes antileucêmicos, assim como irradiação do crânio podia produzir sérias seqüelas tardias, pois muitas leucemias decorriam de anormalidades citogenéticas não aleatórias com complicações terapêuticas. O advento da quimioterapia intensiva pôde diminuir em grande escala estes sinais adversos e certos casos de leucemia refratária passaram a ser curadas com transplantes de células germinativas hematopoéticas halogênicas. 0 conjunto destas descobertas aliadas aos recentes avanços da medicina molecular, com a utilização das sondas genéticas para o reconhecimento de novas categorias da doença e conseqüentemente o avanço do seu tratamento, tem contribuído para os altos índices de cura atuais (PUI, 1997). Segundo dados obtidos junto ao Ser viço de Oncologia do Hospital Infantil Darcy Vargas de São Paulo, que fazem uso dos protocolos Americano e Brasileiro de quimioterapia para o tratamento não só de LLA e sim de outras neoplasias existentes, das 155 crianças admitidas com LLA nos últimos nove anos, 53 destas estão vivas e fora de tratamento quimioterápicos; 61 ainda estão em tratamento, 19 crianças sofreram recaídas e 3 5 foram a óbito (ANDRÉA, 2002). A etiologia da LLA é controversa, embora sejam enfatizados/ como possíveis causas efeitos da radiação, fatores genéticos associados, imunológicos, exposição a drogas antioneoplásicas e algumas viroses. Parece que as leucemias da infância são as conseqüências de uma resposta imunológica anormal, rara, a uma infecção comum, talvez precedida de um evento mutacional iniciante in útero. Verifica se que irmãos de crianças com LLA têm risco duas a quatro vezes maior de também apresentarem LLA, que crianças da população em geral, o risco aumenta nos gêmeos monozigóticos, especialmente durante os primeiros anos de vida (PU1, 1997; MATHIAS e col, 1999, CRISTOFANI, ODONE FILHO, 2000; LOPES, 2000). As LLA são neoplasias precursoras hematopoiéticas que se caracterizam por um defeito severo na maturação das células na medula óssea, concorrendo para o acúmulo de células imaturas (blastos) no sangue periférico, levando a falha na produção de células hemáticas diferenciadas. É considera uma doença clonal aguda causada pela proliferação desordenada de uma única célula progenitora com habilidade de ser expandir infinitamente (AYOUB e col, 2000, CROSTOFANI; ODONE FILHO, 2000). As células leucêmicas apesar de serem identificadas no sangue periférico de muitos pacientes na época do diagnóstico podem gerar confusão na sua avaliação morfológica. Por esta razão, o exame da medula óssea é indicado, estabelecendo o diagnostico definitivo de leucemia; seu aspirado em geral fornece o material para um diagnóstico suficiente, porém em alguns pacientes faz se necessário uma biópsia medular ( AYOUB e col, 2000). Na LLA a clínica é bastante variável embora febre, palidez e desânimo sejam comuns e freqüentes, os sintomas são geralmente associados aos órgãos envolvidos: sistema nervoso central, infiltração testicular, alargamento do mediastino e dor óssea, podendo variar no tempo de duração, oscilando de dias a semanas ou, raramente até meses. É rara a perda importante de peso, mas a falta de apetite é comum. 0 comprometimento leucêmico do periósteo que se caracteriza pela dor óssea, também é freqüente. A hepatoesplenomegalia e as linfadenopatias também são descritas (PUI, 1997; MATHIAS e col, 1999, LOPES, 2000). Devido seu início vir acompanhado de vários sintomas não específicos que incluem mal estar, falta de apetite, irritabilidade óssea e febre baixa, assemelhando se a diversas patologias não malígnas, muitas vezes seu diagnóstico é tardio (LOPES, 2000). O tratamento tem como objetivo induzir uma remissão clínica e hematológica, através da quimioterapia sistemática e profilática do sistema nervoso central e tratar as complicações da terapia e da doença. Duas terapias adicionais são necessárias após a obtenção da remissão: consolidação e manutenção, os protocolos mais modernos incluem, na fase de consolidação (pós indução), doses altas de quimioterapia, utilizando metotrexate endovenosa, sendo possível assim diminuir a dosagem ou abolir a radioterapia do Sistema Nervoso Central (PUI, 1997, MATHIAS e col, 1999; LOPES; MENDES, 2000; LOPES, 2000). A irradiação do crânio atualmente está reservada para pacientes portadores de LLA do sistema nervoso central por ocasião do diagnóstico ou demais sinais de gravidade (PUI, 1997; LOPES; MENDES, 2000). O tratamento de manutenção de duração ideal ainda não está bem definido. Os centros que o fazem, em sua maior parte, continuam por um período de aproximadamente dois anos. Estudos têm demonstrado que o fator de maior importância é o uso de protocolos agressivos na fase de consolidação e a profilaxia do SNC, permitindo assim, a redução do tempo de tratamento na manutenção (PUI, 1997; LOPES; MENDES, 2000). 9

3 Asssitência de enfermagem à crianca com LLA Os tratamentos radioterápicos e quimioterápicos podem acarretar uma série de problemas nas mucosas. A quimioterapia por ser sistêmica pode afetar organismo globalmente. Por outro lado, a radioterapia apesar de ser um tratamento localizado pode acarretar danos à mucosa quando esta estiver incluída em seu campo de ação (WONG, 1999; OLIVEIRA, FERNANDES, 1994, AYOUB e col. 2000; Os epitélios de revestimento das mucosas oral e gastrintestinal são formados por células de rápida divisão, por este motivo sendo muito sensíveis à ação das drogas antineoplásicas, que o atrofiam, destruindo a sua camada basal, inibindo o mecanismo da reposição celular ocasionando lacerações (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994; WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000; FONTES; QUARTERONI, 2000). A inflamação generalizada das membranas mucosas (mucosite) variando de hiperemia às ulcerações e hemorragia, poderá ocorrer devido a leucopenia após a quimioterapia intensiva (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994; WONG, 1999 AYOUB, e col. 2000; Da mesma forma a cistite hemorrágica é causada pela irritação química causada pelos medicamentos e seus metabólicos sobre a mucosa vesical, levando a disúria e alteração da freqüência, urgência urinária e hematúria (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999, AYOUB, e col. 2000, FONTES; QUARTERONI, 2000). A diarréia pode ser conseqüente à: ansiedade, medicações, alterações alimentares, infecções, radioterapia pélvica ou abdominal, agentes neoplásicos, além da ação dos quimioterápicos na mucosa intestinal, como já descrito anteriormente. A constipação apresenta etiologia diversificada: obstrução mecânica, inatividade, alterações metabólicas, ação de algumas drogas, como exemplo: os quimioterápicos alcalóides da vinca que são responsáveis pelos quadros de constipação intestinal por inibirem a motilidade grastrintestinal, isso devido a sua ação tóxica sobre o sistema nervoso do sistema digestivo (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994; WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000; FONTES; QUARTERONI, 2000). As náuseas e vômitos são atribuídos à estimulação do centro do vômito, localizado no cérebro. Os agentes quimioterápicos estimulam a zona quimioreceptora do vômito localizada no assoalho do quarto ventrículo. Os estímulos provenientes do ambiente tais como odores, sabores desagradáveis, ansiedade, dor e aumento da pressão intracraniana, provocam a liberação de neurotransmissores, também estimulantes do centro emético (AYOUB e col, 2000; FONTES; QUARTERONI, 2000). A anorexia é causada por alterações do paladar, presença de dor, secura da boca, mau estado geral, medicações, distensão abdominal e fatores psicológicos. As mucosites podem ser prevenidas com bochechos e gargarejos. A cavidade oral deve ser examinada diariamente em busca de sinais, queixas de desconforto e edema local. O uso de umectantes labiais evita o aparecimento de fissuras. O traumatismo da mucosa pode ser prevenido com o uso de escovas macias e alimentos moles e líquidos. Finalmente, o mais importante, é a manutenção de uma boa higiene oral para a prevenção das complicações associadas (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999; AYOUB, e col, 2000; Em relação à diarréia é fundamental a prevenção da desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, diminuição da absorção calórica e perda de peso. Para tanto é necessário estimular a ingesta hídrica, realizar e registrar o balanço hidroeletrolítico e avaliar os sinais de desidratação e intensificar os cuidados com a higiene perianal evitando o uso de produtos comerciais perfumados. A função intestinal de crianças em tratamento com alcalóides da vinca deve ser cuidadosamente avaliadas, pesquisando sinais de constipação. Tanto na diarréia, quanto na constipação, a avaliação da necessidade de uma dieta apropriada deve ser realizada pela nutricionista, o aumento de ingesta de líquidos, precisa ser estimulada (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994; WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000; Segundo alguns autores o tratamento profilático da constipação deve ser instituído de forma a evitar o uso de supositórios e enemas. Estimular a deambulação e a atividade física quando possíveis assim como proporcionar privacidade e ambiente calmo no momento evacuação melhora a constipação. A ingesta de líquidos quentes, caso não haja restrição, estimulam o peristaltismo (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000). Em relação a náuseas, vômitos e anorexia, deve se fazer o possível para manter o ambiente calmo e tranqüilo, diminuindo os fatores predisponentes, propiciando atividades que diminuam o estresse da criança e do acompanhante. Sempre que possível aconselha se a adaptar a dieta da criança a sua preferência. Fracionar as refeições em intervalos e em menor quantidade, melhora a aceitação e a oferta de líquidos de forma gradativa e previne o desequilíbrio hidroelétrolítico, o estado nutricional destas crianças devem ser avaliados periodicamente, portanto o peso deve ser verificado diariamente (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999; AY013 e col. 2000, Para a cistite hemorrágica salienta se a importância da administração das drogas quiraioterápicas e outras com rigoroso controle de gotejamento. A família e a criança devem estar orientadas quanto a possíveis alterações da cor e do volume urinário e quanto ao aparecimento de ardor, dor ao urinar, dor abdominal ou outros desconfortos relacionados (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994; WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000; Vale ressaltar a importância do aumento da ingesta hídrica e da micção freqüente, principalmente durante o tratamento quimioterápico para a prevenção de problemas urinários e renais. As crianças com LLA necessitam de um ambiente calmo e tranqüilo para minimizar o estresse relacionado ao processo da doença e do tratamento. Dor e desconforto devem ser sempre avaliados, quanto a sua localização, qualidade, freqüência e duração e os fatores emocionais que possam estar contribuindo para o seu aparecimento. Além da administração dos analgésicos prescritos é fundamental 10

4 proporcionar a criança atividades de recreação. A ansiedade relacionada com a mudança no estado da saúde pode ser aliviada permitindo que a crianças e os familiares expressem livremente as suas dúvidas e sentimentos (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000; A mielosupressão é a complicação mais relevante e comum relacionada ao tratamento quimioterápico, pois o tecido hematopoiético, devido a sua rápida divisão celular, é bastante vulnerável aos citostáticos. Assim a medula óssea suprida pelas drogas torna se incapaz fazer a reposição dos elementos sanguíneos circulantes, conseqüentemente aparecem a leucopenia, a anemia e trombocitopenia (WONG, 1999). A infecção ocorre devido a fatores locais ocasionados pela patologia e deficiências específicas dos mecanismos de defesa do hospedeiro e ao tratamento anti neoplásico instituído (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000). As crianças portadoras de LLA apresentam ainda com freqüência ruptura das barreiras anatômicas: integridade de pele e mucosas que constituem uma importante defesa primária às infecções (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994; WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000; FONTES; QUARTERONE, 2000). O enfermeiro tem participação relevante e fundamental na implantação do cateter central, tanto na seleção do material e posicionamento dos pacientes quanto na manutenção do mesmo. Os cateteres externos precisam de cuidados diários. O orifício de saída deve ser lavado diariamente com um agente anti séptico e posteriormente utilizado curativo oclusivo (POHLL; PETROIANU, 1999). O desenvolvimento de medidas adequadas para a prevenção e controle de infecções na criança imunocomprometida é da maior relevância, principalmente em situações de neutropenia, já que nestes pacientes as infecções são as principais causas de morbi-mortalidade. Para prevenção do aparecimento de infecções nas crianças imunocomprometidas é importante realizar a monitorização dos glóbulos brancos diferenciados e a contagem absoluta dos neutrófilos (WONG, 1999). Durante a assistência de enfermagem, devem ser utilizadas técnicas minuciosas de precaução padrão e quando necessário utilizar se de isolamento reversos (OLIVEIRA, FERNANDES, 1994; WONG, 1999, AYOUB, e col. 2000; A realização do exame físico para detectar sinais de infecção, edema, exantemas, feridas, ulcerações e hiperemia, assim como, sítio de infecção na cavidade oral, pele, região perianal e acesso venoso são de extrema importância. A avaliação das alterações do quadro respiratório, sinais vitais, nível de consciência, eliminações vesíco intestinais e queixas de dor devem ser monitorizados a intervalos estabelecidos de acordo com a necessidade da criança. Deve ser realizado o cuidado com a higiene perineal e perianal após cada eliminação fisiológica e a higiene oral conforme a necessidade da criança e após cada refeição (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999, AYOUB, e col. 2000; FONTES, QUARTERONE, 2000). A limitação à exposição a fontes de maior concentração de mícroorganismos, como: animais domésticos, flores recentemente colhidas em água estagnada, frutas e verduras cruas etc. faz se necessário. A monitorização e relato de picos febris, maior ou igual a 37,8C é de suma importância. Colher culturas de sangue, de urina, de fezes, de escarros e secreções conforme protocolo e/ou necessidade (OLIVEIRA; FERNANDES, 1994, WONG, 1999; AYOUB, e col. 2000; Preparar a criança e sua família para a os procedimentos diagnósticos e terapêuticos invasivos, são fundamentais, principalmente porque elas passarão por procedimentos dolorosos como venopunções, punções lombares e biópsias de medula óssea. O enfermeiro deve explicar a necessidade de cada técnica, sua necessidade e como deverá ser realizada conforme o nível de entendimento da criança, utilizando se necessário, o brinquedo (WONG, 1999). Finalmente salienta se a atuação do enfermeiro em relação a diminuir os distúrbios de aceitação em decorrência das mudanças físicas, devido à queda de cabelos vivenciada pela criança no período da quimioterapia, que pode ser minimizado pelo estímulo a utilização de artefatos cosméticos, principalmente para as meninas, bonés e chapéus para os meninos (WONG, 1999, CARPENITO, 2000). O futuro incerto e a interrupção no estilo de vida levam a família a diminuir os contatos sociais costumeiros pelo medo da rejeição e também para preservar a criança, os quais precisam ser entendidos pelo enfermeiro e discutidos com os pais para evitar estresse em relação ao diagnóstico e tratamento da criança (CARPENITO, 2000). CONCLUSÃO O enfermeiro precisa adquirir amplos conhecimentos práticos e teóricos sobre o diagnóstico e tratamento da LLA. Do estabelecimento do diagnóstico até o prognóstico, os fundamentos mais preciosos dos conhecimentos científicos e acima de tudo da humanização deverão ser essenciais para o sucesso do tratamento. O enfermeiro no ambiente intra ou extra hospitalar deve atuar como orientador e facilitador da assistência à criança com câncer, mantendo uma relação de harmonia com a equipe multidisciplinar e a família, não esquecendo que apesar de ser um profissional que preenche várias lacunas no atendimento, é essencial que cada membro da equipe de saúde exerça a sua função, para que seja atingido o objetivo esperado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANDRÉA, M.L.M, Estatística do Serviço de Oncologia do Hospital Infantil Darcy Vargas. São Paulo: AYOUB, A.C. et al. Oncopediatria e assistência de Enfermagem. In: AYOUB,A.C. et al. Planejando o cuidar na enfermagem oncológica. São Paulo: LEMAR, 2000., p CARPENITO, L.J. Manual de diagnósticos de enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas,

5 CRISTOFONI, L.M.; ODONE FILHO, V. Leucemia linfocítica aguda da infância. In: GRISI, S., ESCOBAR, E.M.A. Prática pediátrica. São Paulo: Atheneu, p FONTES, A.L.C.; QUARTERONE, F.G.B. O papel da enfermagem especializada na equipe multidisciplinar do tratamento da criança com câncer. In: CAMARGO, B.; LOPES, L.F. Pediatria oncológica. São Paulo: LEMAR, p LOPES, L.F., MENDES, W.L. Leucemias na infância. In: CAMARGO, B.,LOPES, L.F. Pediatria oncológica. São Paulo: LEMAR, p MATHIAS, H.B.; et al. Leucemia linfóide aguda: relato de caso. Rev. Paran Med, v. 13, n. 2, p. 56-9, OLIVEIRA, E.F., FERNANDES. M.G.M. Assistência de enfermagem a um paciente portador de leucemia linfocítica aguda. Ciência Cuidado e Saúde, v. 13, n. 4, p , POHLL, F.F., PETROIANU, A. Tubos, Sondas e Drenos. Rio de Janeiro: Guanabara&Koogan, PUI, C.H.,et.al Childhood Leukemias. New York: Cambridge University Press, WONG, D.L. A criança com disfunção hematológica ou imunológica. In: WONG, D.L Enfermagem pediátrica: elementos essenciais a intervenção efetiva. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p