TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOS SAÚDE / POSTAL SAÚDE COM PARÂMETROS DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS DA ODONTOLOGIA CORREIOS SAÚDE / POSTAL SAÚDE COM PARÂMETROS DIAGNÓSTICO Não necessita de Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento. 813 Consulta odontológica AS-AI 24,15 Contempla Anamnese, preenchimento de guias, diagnóstico e plano de tratamento. Solicitar autorização via web/central de Enviar Laudo, fotos ou RXI e/ou RXF para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo-pulpectomia, 8149 Consulta odontológica de Urgência AS-AI X 38,85 reimplante dentário, etc.). Não é liberado para pacientes em tratamento, a menos que 8157 Consulta odontológica Urgência 24hs (Noturna, Sábados, domingos, feriados) DESABILITADO justificado em laudo. Descrever no campo Observação da GTO a justificativa do atendimento. Solicitar autorização via web/central de Enviar Laudo, fotos ou RXI e/ou RXF para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo-pulpectomia, reimplante dentário, etc.). A urgência noturna é utilizada apenas para as clínicas que AS-AI X 48,3 trabalham em regime de Pronto Socorro ou 24 h e que estejam devidamente credenciadas para tal, ou ainda em locais que não possuam clínica e os credenciados sejam formalmente permitidos a realizar este atendimento. Descrever no campo Observação da GTO a jutificativa do atendimento Consulta odontológica para avaliação técnica (uso exclusivo credenciados para auditoria) ASAI RADIOLOGIA 23,1 Solicitar autorização via web/central de O código de consulta odontológica para avaliação técnica é para uso exclusivo de dentistas credenciados para. 3 Solicitar autorização via web/central de Enviar o pedido do dentista e a GTO Levantamento Radiográfico ASAI 99,75 assinada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a 8134 Radiografia da ATM (UNILATERAL) ASAI 35, Solicitar autorização via web/central de Enviar o pedido do dentista e a GTO Radiografia Lateral do Corpo da Mandíbula AI 35, assinada pelo paciente para pagamento. Boca toda - 14 radiografias. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a Radiografia da mão e punho - carpal ASAI 35, Radiografia interproximal - bite wing RMD-RME- RPD-RPE 7,88 Não necessita de Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a Rx oclusal AS-AI 2, 8145 Radiografia Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) ASAI ILITADO DESABILITADO Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a 43,

2 Não necessita de Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento Radiografia Periapical 8,5 Máximo de 4 (quatro) Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a Telerradiografia sem traçado cefalométrico ASAI 3, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a 8148 Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI 38, Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean (MAXILA, MANDIBULA, ATM - TOTAL) Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean (1 ou 2 segmentos) Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone bean 8114 Condicionamento em odontologia (Máximo 3 sessões) AS-AI ASAI S1-S2-S3- S4-S5-S6 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a 22, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a 3, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar o pedido do dentista e a 94,8 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização, ASAI X 24,15 Idade máxima do beneficiário para solicitar o procedimento é de 12 anos Aplicação de cariostático ( 2 arcadas 1 sessão) ASAI X 27,3 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para 8474 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (apenas dentes permanentes) Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para A aplicação de selante só é indicada para dentes permanentes posteriores recém X 16,8 erupcionados, cujos sulcos apresentam-se profundos e/ou retentivos ou para pacientes com elevado índice de cárie. Não é permitida a aplicação de selantes em dentes Solicitar autorização via Web/Central de Está incluída na raspagem 849 Aplicação Tópica de Flúor ASAI 24,15 supragengival Atividade educativa em saúde bucal (Orientação de higiene bucal) Controle de biofilme (placa bacteriana) (Máximo 3 sessões) ASAI decíduos. Solicitar autorização via Web/Central de Atividade educativa em saúde bucal 9,98 consiste em orientações sobre: alimentação, técnicas de escovação, limpeza da língua, uso do fio dental, creme dental, antissépticos, doenças bucais, uso de próteses, etc. Solicitar autorização via Web/Central de Controle de biofilme inclui aplicação de corante para placa bacteriana, registro das faces coradas para controle do ASAI 19,95 índice de placa e instrução do paciente para sua remoção. Utilizado para pacientes com alto índice de placa e liberado para especialistas em odontopediatria em pacientes de até 14 anos. Solicitar autorização via Web/Central de Esta incluída na raspagem Profilaxia: polimento coronário ASAI 33,8 supragengival. Pode ser realizada à parte da aplicação tópica de flúor Remineralização dentária (por arcada) AS-AI X 37,8 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Adequação ao meio bucal (com ionômero de vidro/irm) ITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABI PREVENÇÃO/ODONTOPEDIATRIA Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI e Laudo para X X 25,2 PERIODONTIA Teste de fluxo salivar ASAI X 26,25 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar laudo para Teste PH da Saliva ASAI X 26,25 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar laudo para Dessensibilização dentária (por arcada) AS-AI X 4,95 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar laudo para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI e laudo para 8532 Imobilização dentária em dentes permanentes X X 69,

3 Raspagem Sub-gengival / alisamento radicular (Por segmento) S1-S2-S3- S4-S5-S6 DESABILI Solicitar autorização via Web/Central de O código de raspagem sub-gengival / alisamento radicular, é autorizado apenas para especialistas em periodontia, mediante X 42,5 apresentação de radiografias iniciais e não inclui em sua remuneração a profilaxia e aplicação de flúor, que podem ser cobrados Separadamente Raspagem Supra-gengival AS-AI 66,15 Solicitar autorização via Web/Central de A profilaxia e a aplicação de flúor já DENTISTICA estão incluídas nas raspagens supragengivais. Idade mínima para autorização 12 anos. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI e/ou foto para Capeamento pulpar direto X 38,85 Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A validade do RX encaminhado é de 1(um) ano. Solicitar autorização via Web/Central de A colagem de fragmentos não se Colagem de fragmentos dentários 49,35 refere à restauração em resina, e sim à colagem do(s) remanescente(s) dentários Faceta direta em resina fotopolimerizável 81,9 Solicitar autorização via Web/Central de 73 Solicitar autorização via Web/Central de Não será autorizada restauração de Restauração de amálgama - 1 face 3, cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. Solicitar autorização via Web/Central de Não será autorizada restauração de Restauração de amálgama - 2 faces 37,28 cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. Solicitar autorização via Web/Central de Não será autorizada restauração de Restauração de amálgama - 3 faces 44,63 cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI ou fotos para Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A Restauração de amálgama - 4 faces X 51,45 validade do RX encaminhado é de 1(um) ano. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. Solicitar autorização via Web/Central de Não será autorizada restauração de Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face 39,9 cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces DESABILITADO DESABILITADO Solicitar autorização via Web/Central de Não será autorizada restauração de 5,4 cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. Solicitar autorização via Web/Central de Não será autorizada restauração de 63,53 cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI e/ou otos para Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A X 72,98 validade do RX encaminhado é de 1(um) ano. Não será autorizada restauração de cáries CIRURGIA incipientes. Estas deverão ser preservadas Alveoloplastia Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para X 72, Liberado para finalidade protética. Quando realizada no ato cirúrgico da exodontia, já está inclusa no procedimento. 825 Amputação radicular com obturação retrógrada X X para pagamento. Liberado para finalidade protética (as radiografias necessárias para 133,35 execução do procedimento estão inclusas neste item). Consiste na realização de retalho mucoperiosteal com nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho.

4 para pagamento. Liberado para finalidade protética (as radiografias necessárias para 8269 Amputação radicular sem obturação retrógrada X X 133,35 execução do procedimento estão inclusas neste item). Consiste na realização de retalho Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada 8219 Aprofundamento / aumento de vestíbulo mucoperiosteal com nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho. X X, para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias estão incluídas no procedimento principal). X X, para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias estão incluídas no procedimento principal). X X 2, para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias estão incluídas no procedimento principal). X X 2, para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias estão incluídas no procedimento principal). X X 15, para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias estão incluídas no procedimento principal). X X 139,65 para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas ( as radiografias estão incluídas no procedimento principal). X 8, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Aumento de coroa clínica X 82, Liberado também para periodontistas. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização e Biopsia de boca ASAI X 5,93 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização e Biopsia de glândula salivar ASAI X 5,93 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização e Biopsia de lábio AS-AI X 5,93 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização e Biopsia de língua RSL-RL X 57,75 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização e Biopsia de mandíbula AI X 5,93 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização e 8228 Biopsia de maxila AS X 5,93 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para autorização e Bridectomia (por arcada) AS-AI X 121, Bridotomia (por arcada) AS-AI X 121,28 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Cirurgia para Tórus Mandibular / Exostose bilateral Cirurgia para Tórus Mandibular / Exostose unilateral AI X 135,45 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para X 79,8 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Cirurgia para Tórus Palatino / Exostose HASD-HASE X 91,35 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Cirurgia periodontal a retalho S1-S2-S3- S4-S5-S6 TADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO Solicitar autorização via Web/Central de A cirurgia periodontal a retalho é autorizada após a realização do tratamento periodontal básico (3 a 6 meses). Não pode X 11,85 ser liberado juntamente com a raspagem sub-gengival. Liberada também para periodontistas. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para

5 Controle de hemorragia c/aplic. de agente hemostático em reg. buco-maxilo-facial Controle de hemorragia s/aplic. de agente hemostático em reg. Buco-maxilo-facial Cunha proximal Diagnóstico anatomopotológico em material de biópsia região buco-maxilo-facial Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para O procedimento de controle de hemorragia com aplicação de hemostático inclui a X 39,9 aplicação de hemostático e sutura do alvéolo e é liberado apenas na urgência, não sendo pago para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para O procedimento de controle de hemorragia com aplicação de hemostático inclui a X 39,9 aplicação de hemostático e sutura do alvéolo e é liberado apenas na urgência, não sendo pago para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para X X 63,53 Liberado também para periodontistas, inclui o curativo pós cirúrgico. AS-AI X 55,13 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para 3 Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, Enxerto gengival livre X 128,1 enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, Enxerto pediculado 128,1 enviar Laudo com justificativa para Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos (enucleação) X 1, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para X X 1, para pagamento Exérese ou excisão de mucocele ASAI X 1, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para 8288 Exérese ou excisão de rânula AI X 96,8 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Já Exodontia a retalho X 6, inclui sutura. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Já Exodontia de raiz residual X 53,3 inclui sutura. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Exodontia simples de permanente X 5,93 Liberado para todas as especialidades e a odonto-secção se for necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui sutura. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Frenulectomia labial AS-AI X 121,28 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Frenulectomia lingual AI X 121,28 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para 8295 Frenulotomia labial AS-AI X 121,28 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Frenulotomia lingual AI X 121, Gengivectomia Gengivoplastia Incisão e drenagem extra-oral de abcesso, hematoma e/ou flegmão região buco-maxilofacial Incisão e drenagem intra-oral de abcesso, hematoma e/ou flegmão região buco-maxilofacial S1-S2-S3- S4-S5-S6 S1-S2-S3- S4-S5-S6 DO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILIT X X Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para 1, Liberado também para periodontistas. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para 1, Liberado também para periodontistas. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Os procedimentos de incisão e drenagem de abcesso intra e extra-oral como também o AS-AI X 38,85 procedimento de controle de hemorragia, não são liberados para pacientes já em tratamento. SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Os procedimentos de incisão e drenagem de abcesso intra e extra-oral como também o AS-AI X 38,85 procedimento de controle de hemorragia, não são liberados para pacientes já em tratamento. SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Odonto-secção X 84, Odonto-secção se refere à remoção de uma raiz em dentes multirradiculares e não é liberado juntamente com exodontias, sendo permitido também para periodontistas

6 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial (por arcada) Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) AS-AI X 63, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para 3 X 132,3 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para X 132,3 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para ASAI X 23,7 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI e RXF para pagamento. Procedimento realizado em urgência. O reimplante dentário com contenção, inclui a Reimplante dentário com contenção X X 7,35 imobilização dentária e as radiografias necessárias, e não é liberado para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE LAUDO. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Válido Remoção dentes inclusos/impactados X 165, quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, Exodontia de Inclusos/Impactado Supra Numerário se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Válido X 165, quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Válido Remoção dentes semi-inclusos/impactados X 115, quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, Exodontia de Semi Inclusos/Impactado Supra Numerário se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Válido X 115, quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura Sepultamento radicular X 78,23 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado somente em urgência. Não Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial AS-AI X 36,75 poderá ser cobrada em conjunto com as exodontias. Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal HASD-HASE X 11, enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal HASD-HASE X 11, enviar Laudo com justificativa para Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de Tratamento cirúrgico de tumores benignos tecidos de moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, AS-AI X 18,15 enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, AS-AI X X 18,15 enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, AS-AI X 18,15 enviar Laudo com justificativa para tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo-facial SABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITAD Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, X X 18,15 enviar Laudo com justificativa para Enviar Laudo para O tratamento de alveolite deve ser lançado por sessão e Tratamento de Alveolite (máximo 3 sessões) X 44,1 inclui a curetagem, limpeza e medicação do alvéolo. Solicitar autorização via Web/Central de Nos casos de auditoria documental, Tunelização X X 28,95 enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI ou foto para Ulectomia X 42, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI ou foto para Ulotomia X 36,75 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI ou foto para 8389 Exodontia simples de decíduo X 36,75

7 Pacote para acompanhamento hospitalar de 1% da paciente especial (Atendimento clínico e cirúrgico ASAI X tabela realizado em ambiente hospitalar de paciente máxima especial pacote) DES Solicitar autorização via Web/Central de O procedimento Pacote para acompanhamento hospitalar é a nomenclatura padrão TISS equivalente ao procedimento de Pacote para Atendimento Odontológico clínico e cirúrgico realizado em ambiente hospitalar (com exceção das cirurgias orais maiores) em pacientes especiais. Necessário envio do laudo do profissional que atenderá o paciente. Se o profissional julgar conveniente, o paciente especial pode ser sedado para atendimento no consultório. Neste caso, a solicitação deve ser feita junto à Central, mediante laudo e justificativa. A sedação será da responsabilidade de um médico anestesista. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para auditoria. O procedimento de fisioterapia facial inclui aplicação de TENS, alongamentos, laser, RPG, Fisioterapia facial ASAI X demais técnicas e tratamentos de acordo com o domínio e legalidade do profissional. As 15,75 sessões serão liberadas conforme normatização da ANS. Este procedimento só pode ser realizado por especialistas em fisioterapia facial devidamente credenciados para tal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para CIRURGIA ORTOGNÁTICA 365 Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do Cirurgia artroplastia da ATM Cirurgia artoplastia da ATM (UNILATERAL) ASAI X X 3675, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo AI X X 735, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Osteotomias alvéolo-palatinas (Osteoplastia Maxilar) Osteotomias crânio maxilares complexas (Cirurgia Ortognática Completa) Redução simples de luxação de Articulação temporo-mandibular com fixação intermaxilar Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação temporo-mandibular DESABILITADO DESABILITADO Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do AS X X 735, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do ASAI X X 129, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do ASAI X X 215,4 cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do ASAI X X 3675, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal

8 Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do Osteoplastia de mandíbula (Mentoplastia) AI X X 735, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do 3293 Osteoplastia de arco zigomático AS X X 735, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Cirurgia tipo disjunção maxilar realizada em consultório Cirurgia tipo disjunção maxilar realizada em ambiente hospitalar DESABILITADO Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do AS X X 21, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal Solicitar autorização via Web/Central de Necessário o envio do laudo do AS X X 2121, cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal ENDODONTIA Pulpotomia em dente decíduo X 38,85 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Tratamento endodôntico em dente decíduo X X 65,1 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Preparo para núcleo intrarradicular X 33,8 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Pulpectomia X 42, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Pulpotomia X 42, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para 8525 Remoção de corpo Estranho intra-canal X X 59,85 para pagamento Remoção de núcleo intrarradicular X 56,18 Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Curativo de demora (Máximo 3) X Tratamento expectante (Trat perfurações, trincas, fecham. Ápice e curativo com hid. Cálcio) O DESABILITADO DESABILITADO Solicitar autorização via Web/Central de Restauração provisória usadas apenas para selamento das cavidades entre sessões da endodontia. Em casos de auditorias documentais, enviar laudo para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para O tratamento expectante refere-se a curativos com hidróxido de cálcio em casos de X X 32,3 necrose pulpar, tratamento de perfurações ou fechamento de ápice. (Máx. 3 sessões). Não é válido como curativo de demora Retratamento endodôntico unirradicular X X 164,33 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Retratamento endodôntico birradicular X X 24, para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Retratamento endodôntico multirradicular X X 35, para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento de perfuração endodôntica X X 95, para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de

9 Tratamento endodôntico com rizogênese incompleta X X 88,2 para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento endodôntico unirradicular X X 143, para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento endodôntico birradicular X X 185, para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Tratamento endodôntico multirradicular X X 28, para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de Solicitar autorização via Web/Central de Somente para especialistas em 832 Coroa de acetato em dente decíduo X X 9,3 Odontopediatria. Solicitar autorização via Web/Central de Somente para especialistas em 8346 Coroa de aço em dente decíduo X X 9,3 Odontopediatria. Solicitar autorização via Web/Central de Somente para especialistas em 8362 Coroa de policarbonato em dente decíduo X X 9,3 Odontopediatria. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Ajuste oclusal não é liberado para próteses e restaurações em tratamento e sim para Ajuste oclusal por desgaste seletivo ASAI X 18,9 casos comprovados de desarmonia oclusal - DTM. Nos casos de auditoria documental, Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) ABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO PRÓTESE enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Nos AS-AI X 65, casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para Nos AS-AI X 65, casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Coroa provisória com pino X 112,35 Liberado também para Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Coroa provisória sem pino X 98, Liberado também para Coroa total acrílica prensada X X 258, Coroa total em cerâmica pura X X 5, Coroa total em cerômero X X 38, Coroa total metálica X X 215, Coroa total metalocerâmica X X 57, Coroa total metalo plástica - cerômero X X 328, Faceta em cerâmica pura X X 36, Solicitar autorização via Web/Central de Os núcleos de preenchimento em resina ou ionômero de vidro, só são autorizados sob restaurações onlays/inlays em Núcleo de preenchimento X 5,4 cerâmica ou cerômero e em dentes tratados endodonticamente onde não seja necessária a colocação de núcleo. Liberado também para

10 85422 Núcleo metálico fundido X X 14, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para A órtese miorrelaxante também é liberada para especialistas em dentística e somente é Órtese miorrelaxante (placa estabilizadora) ASAI X 23, aceita em acrílico. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para Pino pré fabricado X X 129, Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica 1 elemento Prótese parcial fixa em metalocerâmico -por elemento Prótese parcial fixa em metaloplástica -por elemento Solicitar autorização via Web/Central de No código referente à prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica deve ser considerado somente o elemento faltante, X X 815, portanto a quantidade é sempre 1 (um) e só é autorizado para a perda de um elemento dentário. X X 585, para pagamento. X X 335, para pagamento Prótese parcial fixa provisória -por elemento X 95, Solicitar autorização via Web/Central de Enviar RXI para Prótese parcial removível com grampos bilateral (armação/acrilização) Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Solicitar autorização via Web/Central de A prótese parcial removível (armação e acrilização) se refere à prótese parcial removível unilateral/bilateral em AS-AI 65, metal não precioso. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após as sessões de ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para Solicitar autorização via Web/Central de. A prótese parcial removível (armação e acrilização) se refere à prótese parcial removível unilateral/bilateral em AS-AI X 33, metal não precioso. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após as sessões de ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para Solicitar autorização via Web/Central de O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de Prótese total (palato incolor) AS-AI X 725, auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de Prótese total imediata AS-AI X 33, auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para Solicitar autorização via Web/Central de O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de Prótese total superior (palato incolor) AS X 72, auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado em urgência. Liberado para Recimentação de trabalhos protéticos X 28,88 todas as especialidades Reembasamento de prótese total - mediato (em laboratório) ITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESABILITADO DESA Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado em urgência. Liberado para AS-AI X 115, todas as especialidades Remoção de trabalho protético X 28, Restauração em cerâmica pura - inlay X X 4, Restauração em cerâmica pura - onlay X X 4, Restauração em cerômero - onlay X X 3, Restauração em cerômero - inlay X X 3, Restauração metálica fundida X X 185, especialistas em implantodontia.

11 85511 Coroa provisória sobre implante X 1, especialistas em implantodontia. Solicitar autorização via Web/Central de As próteses sobre implante se referem a elementos unitários ou próteses fixas sobre implantes. No caso de próteses Coroa total metalocerâmica sobre Implante X X 8, fixas, o pôntico é cobrado pelo código (854335), prótese parcial fixa em Planejamento em Prótese (mod estudo/par/articulador semi-ajustável) DESABILI metalocerâmica - por elemento. A POSTAL SAÚDE NÃO PREVÊ A COBERTURA PARA OVERDENTURES NEM PARA PROTOCOLOS. Solicitar autorização via Web/Central de Enviar Laudo para O planejamento em Prótese só será liberado para montagem em articulador, em planos ASAI X 36,75 de tratamento onde estejam envolvidos prótese fixas de 3 ou mais elementos, combinadas ou não a próteses parciais removíveis e próteses totais. Não pode ser liberado para próteses unitárias.

12 Informações importantes: Todos os procedimentos, exceto consulta odontológica, 4 (quatro) radiografias periapicais e 4 (quatro) radiografias bitewing, necessitam de Dependendo do tipo de procedimento, a autorização pode ser realizada via autorizador web (internet)/via Central de atendimento (fone: ) ou presencialmente pelo Beneficiário nas Representações Regionais da POSTAL SAÚDE. Auditoria (inicial/final) - há necessidade da presença do paciente antes e após o término do tratamento. Se na localidade não houver Clínica da PostalSaúde, os documentos exigidos deverão ser encaminhados para auditoria documental e podem ser anexados diretamente na senha, e/ou via e/ou por Sedex Caixa Postal 145 Carapicuiba SP CEP Laudo - quando solicitado, o prestador deverá utilizar receituário próprio e/ou da clínica, conter a descrição do evento a ser realizado, carimbado e assinado pelo prestador solicitante. RXI (Radiografia inicial) - quando solicitado é necessário o envio para a autorização, auditoria presencial, ou pagamento, conforme os parâmetros descritos acima, exceto quando o RX já tenha sido digitalizado e anexado na GTO. RXF (Radiografia final) - quando solicitado é necessário o envio para auditoria final, ou para o pagamento conforme os parâmetros descritos acima, exceto quando o RX já tenha sido digitalizado e anexado na GTO. Atualizado 1/7/215

UNIODONTO PORTO ALEGRE

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