Influência do Índice de Massa Corpórea na Evolução Tardia Após Angioplastia Transluminal Coronariana

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1 Rev Tarastchuk JCE, et al. Influência do Índice de Massa Corpórea na Evolução Tardia Após Angioplastia Transluminal Coronariana. Rev Artigo Original Influência do Índice de Massa Corpórea na Evolução Tardia Após Angioplastia Transluminal Coronariana José Carlos Estival Tarastchuk 1, Ênio Eduardo Guérios 1, Ronaldo da Rocha Loures Bueno 1, Paulo Maurício Piá de Andrade 1, Frederico Thomaz Ultramari 1 RESUMO Introdução: Estudos têm mostrado a relação entre obesidade e maior morbidade e mortalidade cardiovascular. Paradoxalmente, encontram-se dados na literatura mostrando impacto favorável da obesidade na evolução intra-hospitalar e tardia após angioplastia transluminal coronariana (ATC). O objetivo deste trabalho é verificar a relação entre índice de massa corpórea (IMC) de pacientes submetidos à ATC e ocorrência de desfechos tardios. Método: Prospectivamente, entre novembro de 2002 e setembro de 2004, foram estudados 903 pacientes, submetidos à ATC com stent. Conforme o cálculo do IMC (peso em quilogramas dividido por altura ao quadrado), foram obtidos três grupos: Grupo 1 - IMC normal (IMC 24,9-225 pacientes), Grupo 2 - sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9-513 pacientes) e Grupo 3 - obesidade (IMC > pacientes). Observou-se maior prevalência de idosos no Grupo 1 (p<0,0001) e angioplastia primária no Gupo 2 (p=0,0009). Não houve nenhuma outra diferença significativa entre os grupos no que diz respeito às características clínicas e angiográficas de base. Após um período mínimo de 6 meses, os pacientes foram reavaliados clinicamente. Desfechos incluíram óbito, infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardíaca, reintervenção percutânea ou evidência de isquemia miocárdica em exame não-invasivo. Resultados: A ocorrência de desfechos foi de 18,6% para o Grupo 1, 19,2% no Grupo 2 e 22,1% no Grupo 3 (p=0,6). Análise multivariada englobando 16 características clínicas e angiográficas foi realizada. Apenas o tratamento de lesões complexas (B2/C) (p=0,001) e uma mais grave lesão residual pós-procedimento (p=0,001) atingiram significância estatística. IMC não foi um determinante de piora clínica nesta amostra (p=0,74). Conclusões: IMC não foi um preditor de desfechos após ATC, sugerindo que esta intervenção tem benefício equivalente em pacientes obesos e não obesos. DESCRITORES: Índice de massa corporal. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Obesidade, complicações. SUMMARY The Influence of Body Mass Index on the Outcomes of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Background: Previous studies have shown the relationship between obesity and cardiovascular morbidity and mortality and higher prevalence of coronary artery disease. Paradoxically, other reports have shown obesity to be associated with lower in-hospital and 1-year mortality rates after percutaneous coronary interventions (PCI). The objective of this study is to verify the influence of body mass index (BMI) on the outcomes of patients undergoing PCI. Method: Nine hundred and three (903) patients that had underwent PCI between November 2002 and September 2004 were investigated. Patients were divided into 3 groups according to their BMI (defined as weight in kilograms divided by height in square meters): Group 1 Normal weight - BMI 24.9 (225 patients); Group 2 Overweight - BMI between 25 and 29.9 (513 patients); and Group 3 Obese - BMI> 30 (165 patients). Higher prevalence of older patients was found in Group 1 (p<0.0001); emergency PCI was found in Group 2 (0.0009). No other significant differences were found between the groups in regard to baseline clinical and angiographic characteristics. Six months after the procedure, patients were contacted for clinical follow-up. MACE included death, acute myocardial infarction, cardiac surgery, reintervention or evidence of myocardial ischemia in a non-invasive test. Results: At followup, the occurrence of MACE was 18.6% in Group 1; 19.2% in Group 2; and 22.1% in Group 3 (p=0.6). A multivariate analysis encompassing 16 clinical and angiographic variables was performed searching for independent predictors of MACE in this population. Only complex lesions treatment (B2/C) (p=0.001) and a more severe residual stenosis after PCI (p=0.001) reached statistical significance. BMI was not a determinant for worse clinical outcome in this cohort of patients (p=0.74). Conclusions: BMI was not a predictor for MACE after PCI, thus suggesting that the intervention has equal beneficial effects in obese and non-obese patients. DESCRIPTORS: Body mass index. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Obesity, complications. 1 Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, PR. Correspondência: José Carlos Estival Tarastchuk. Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Rua Augusto Stelfeld, Curitiba, PR. Tel: (41) jestival@cardiol.br Recebido em: 09/03/2006 Aceito em: 31/03/

2 Em 1983, foram publicados resultados relacionados à obesidade em 5209 homens e mulheres que participaram do estudo de Framingham 1 : observou-se forte correlação entre obesidade e doença arterial coronariana. Utilizando como marcador de obesidade o Índice de Massa Corpórea (IMC), o Nurses Health Study 2 mostrou que pacientes com IMC entre 27 a 29 têm risco relativo de óbito de 1,6; se o IMC estiver entre 29 a 32, o risco seria de 2,1 vezes maior e com IMC 32, o risco seria de 2,2, quando comparados aos pacientes com IMC < 19. O estudo NHANES 3 relatou risco relativo de 1,5 para doença cardiovascular, tardiamente na vida, para mulheres com IMC acima de 29, quando comparadas à população de referência (IMC < 21). Estudos observacionais têm também mostrado que obesidade está associada com excesso de morbidade e mortalidade cardiovascular 4,5. O Brasil já é considerado um país de obesos. A prevalência do excesso de peso na população adulta brasileira em revela que este problema alcança grande expressão em todas as regiões do país, no meio urbano e no meio rural, e em todas as classes de rendimentos (a prevalência da obesidade está entre 20 e 30%, nas áreas rurais e 30 a 40%, nas áreas urbanas, nas regiões Norte e Nordeste) 6. O mesmo podemos observar entre os norte-americanos, que vêem na obesidade um dos seus maiores problemas socioeconômicos. Nos EUA, os gastos anuais atribuídos à obesidade são estimados em, aproximadamente, 68 bilhões de dólares, com um custo adicional de 30 bilhões sendo gastos em programas de redução do peso e dietas especiais 7. O IMC, valor obtido quando se divide o peso pelo quadrado da altura, tem sido uma medida validada nos estudos de obesidade. Dados de registro de angioplastia transluminal coronariana (ATC) utilizando este índice sugerem que pacientes com alterações extremas de IMC (tanto para mais como para menos) têm um risco aumentado de complicações e mortalidade intra-hospitalar 7. Um estudo precursor da era pré-stent mostrou uma correlação entre maior mortalidade intrahospitalar após ATC, tanto em pacientes muito magros quanto em muito obesos 8. Estudos mais recentes sobre o assunto cogitam a existência de uma relação paradoxal entre obesidade e melhor evolução clínica após ATC (a curto e longo termo) 2,9. O objetivo deste estudo é verificar a relação entre IMC de pacientes submetidos à ATC e ocorrência de desfechos tardios. MÉTODO Prospectivamente, no período de novembro de 2002 e setembro de 2004, foram estudados 905 pacientes submetidos a implante de stent convencional, com sucesso. Realizou-se para todos os pacientes a anamnese habitual, com ênfase à detecção dos fatores de risco clássicos para doença coronariana. Seguiu-se exame físico rotineiro, com obtenção de peso e altura. A presença de obesidade foi avaliada utilizandose IMC, variável definida pelo peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados (kg/m 2 ). Um IMC 24,9 foi considerado normal. Valores situados entre 25 e 29,9 definiram sobrepeso. Se o IMC fosse 30, o paciente tinha o diagnóstico de obesidade 10. Todos os pacientes receberam aspirina 100mg. Foi providenciado que todos os sujeitos da pesquisa estivessem em uso de ticlopidina 500mg (2 vezes ao dia, por, pelo menos, 48 horas antes do procedimento) ou clopidogrel 75mg (pelo menos, iniciado 24 horas antes do procedimento, uma vez ao dia ou em dose de ataque - caso não houvesse pré-tratamento - de 300mg antes do procedimento). Esta medicação foi mantida por, pelo menos, um mês após a intervenção. Todos os pacientes realizaram ATC de acordo com as recomendações dos consensos atuais 11. Foi considerado procedimento com sucesso a obtenção de estenose residual < 30%, sem ocorrência de eventos clínicos maiores (óbito, infarto agudo do miocárdio, necessidade de cirurgia de emergência ou reintervenção após o implante do stent), durante a fase hospitalar. Passados pelo menos seis meses do procedimento, os pacientes foram contatados por telefone, para reavaliação clínica. Desfechos primários pesquisados neste período foram: óbito relacionado à doença de base, infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardíaca ou reintervenção vaso-relacionada. Desfechos secundários foram: evidência de isquemia miocárdica em exame não-invasivo ou recorrência de angina. Quanto à análise estatística, para comparações de dois grupos, utilizou-se Teste Exato de Fisher. Para comparações de três grupos, no caso de variável quantitativa, optou-se por Análise de Variância e Teste LSD ou Teste não- paramétrico de Kruskal-Wallis. Neste caso, os grupos foram avaliados dois a dois. Para variáveis categóricas, utilizou-se o teste de Qui-quadrado. Quanto à análise multivariada, utilizou-se Modelo de Regressão Logística ou Teste de Wald. Em todos os testes, considerou-se o nível de significância igual a 0,05. RESULTADOS Um total de 905 pacientes que realizaram implante de stent, entre novembro de 2002 e setembro de 2004, foram estudados. De acordo com IMC, foram divididos em: Grupo 1, IMC menor do que 24,9 (n=225; 24,8%), Grupo 2, com IMC entre 25 e 29,9 (n=513; 56,6%) e Grupo 3, com IMC 30 (n=167; 18,4%). As principais características clínicas dos pacientes em seus respectivos grupos estão na Tabela 1. Observou-se diferença entre os grupos nas variáveis idade (menor no Grupo 3) e maior ocorrência de angioplastias primárias no Grupo 297

3 2. Quanto às variáveis angiográficas, não houve diferença significativa entre os grupos (Tabela 2). A taxa de sucesso imediato, estenose residual média final e índice de complicações foram similares entre os grupos. Por ocasião da reavaliação, a incidência de desfechos clínicos foi de 18,6% (n=42) no Grupo 1, 19,2% (n=99) no Grupo 2 e 22,1% (n=37) no Grupo 3 (p=0,60). No que diz respeito ao tipo e à incidência dos desfechos encontrados, estes estão relacionados na Tabela 3. Pesquisando-se preditores independentes de ocorrência de eventos tardios para esta população, realizaram-se análises univariada e multivariada, incluindo 16 variáveis clínicas e angiográficas relacionadas ao procedimento (Tabela 4). TABELA 1 Características clínicas dos pacientes estudados Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p N= (24,8%) 513 (56,6%) 167 (18,4%) IMC 22,9±1,84 26,8±1,36 32,9±2,58 0,001 Idade (anos) 62,1±11,1 61,3±10,6 57,7±10,2 0,001 Sexo masculino 150 (66,7%) 345 (67,2%) 115 (68,9%) 0,8946 Angina instável 93 (41,3%) 199 (38,7%) 63 (37,7%) 0,7343 ATC primária 6 (2,7%) 52 (10,1%) 9 (5,4%) 0,0009 Estatinas 132 (58,7%) 259 (50,5%) 90 (53,9%) 0,1196 Diabete melito 44 (19,5%) 110 (21,4%) 45 (26,9%) 0,1961 Dislipidemia 97 (43,1%) 229 (46,6%) 83 (49,7%) 0,4011 Hipertensão arterial 134 (59,5%) 330 (64,3%) 113 (67,6%) 0,2462 Tabagismo 52 (23,1%) 123 (24%) 35 (21%) 0,7241 Pré-tratados 124 (55,1%) 249 (48,5%) 85 (50,9%) 0,2579 IMC= índice de massa corpórea; ATC= angioplastia transluminal coronariana; pré-tratados= pacientes que não necessitaram de dose de ataque de antiagregantes plaquetários. TABELA 2 Características angiográficas dos pacientes estudados Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p DA 92 (40,9%) 205 (40%) 58 (34,1%) 0,4080 Tipo B2/C 145 (40,9%) 330 (64,3%) 104 (62,3%) 0,8788 Lesão Pré (%) 86,0±10,3 87,1±11,1 85,2±12,1 0,0723 Lesão Pós (%) 1,7±5,7 2,2±10,5 1,2±4,8 0,4523 Diâmetro stent (mm) 3,0±0,5 3,1±1,2 3,1±0,5 0,9467 Comprimento stent (mm) 15,8±5,5 16,3±7,6 15,6±5,6 0,5387 DA= angioplastia de artéria descendente anterior. TABELA 3 Tipo e incidência de desfechos clínicos encontrados n=905 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Recorrência de angina 21 (50%) 49 (49,4%) 16 (43,2%) Teste não-invasivo alterado por isquemia 15 (35,7%) 34 (34,3%) 10 (27%) Óbito relacionado 1 (2,3%) 2 (2,02%) 1 (2,7%) Revascularização miocárdica 2 (4,7%) 5 (5,05%) 3 (8,1%) Reintervenção coronariana 3 (7,1%) 9 (9,09%) 7 (18,9%) 298

4 Tabela 4 Análise univariada e multivariada de preditores clínicos e angiográficos de desfechos após angioplastia Variável Sem desfechos Com desfechos Valor de p Valor de p (univariada) (multivariada) Características clínicas Índice de massa corpórea 27,0±3,8 26,8±3,4 0,3946 0,7484 Idade (anos) 60,8±10,6 61,7±11,5 0,3562 0,1824 Sexo masculino 492 (67,6%) 118 (66,7%) 0,8157 0,9034 Angina instável 277 (38,1%) 78 (44,1%) 0,1413 0,2065 ATC primária 51 (7%) 16 (9%) 0,3539 0,2776 Diabete 156 (21,4%) 43 (24,3%) 0,4091 0,9601 Dislipidemia 326 (44,8%) 83 (46,9%) 0,6125 0,7101 HAS 458 (62,9%) 117 (66,1%) 0,4291 0,7838 Tabagismo 169 (23,2%) 41 (23,2%) 0,9886 0,9070 Pré-tratados 362 (49,7%) 96 (54,2%) 0,2815 0,5544 Características angiográficas ATC DA 285 (39,1%) 70 (39,6%) 0,9222 0,3401 Lesão tipo B2/C 455 (62,5%) 124 (70,1%) 0,0604 0,00160 Lesão pré 86,6±11,1 86,1±11,0 0,6949 0,7507 Lesão pós 1,4±6,7 4,1±14,0 0,0402 0,0437 Diâmetro stent 3,1±1,0 3,0±0,4 0,2400 0,5388 Comprimento stent 15,9±7,0 16,7±5,9 0,1565 0,2888 Nesta avaliação, o tratamento de lesões mais complexas (tipo B2/C) e uma lesão residual mais significativa após a intervenção foram preditores independentes de maior incidência de eventos desfavoráveis nos pacientes estudados. Não se determinou correlação significativa entre IMC e ocorrência de desfechos. DISCUSSÃO Estudando a influência do índice de massa corpórea após implante de stent coronariano, não foi observada correlação entre esta medida antropométrica e maior ocorrência de desfechos tardios. A maioria dos dados pesquisados na literatura cogita a existência de uma proteção paradoxal, que seria conferida pela obesidade em pacientes submetidos à angioplastia transluminal coronariana. Gruberg et al. 9 observaram que pacientes obesos não apresentaram tantos eventos cardíacos quanto os magros, tendência que se manteve até um ano após o procedimento. Ellis et al. 8, na era pré-stent, publicaram pior evolução intra-hospitalar em pacientes com IMC baixo ou normal, quando comparados aos de IMC elevado. Outra comparação parcial pode ser feita com o Estudo Cardíaco Regional Britânico, neste, houve maior mortalidade após procedimento invasivo em homens magros 12. No cenário de pacientes submetidos à angioplastia primária, incluindo resultados do estudo Cadillac, Nikolsky et al. 13 observaram relação entre IMC elevado e menor mortalidade. Não são claros os mecanismos que justificam estes achados da literatura. Postulou-se influência de um maior diâmetro de vasos coronarianos e uma conseqüente favorável relação artéria/stent em obesos, já que a evolução pós-atc é pior em vasos estreitos (e especula-se que IMC baixo tenha relação com menor diâmetro de vasos) 7. Outra hipótese relaciona que o efeito protetor se deva não à obesidade em si, mas ao fato de que pacientes obesos submetidos à ATC são, em geral, mais jovens do que aqueles com IMC normal. Assim, a melhor evolução tardia se correlacionaria com a menor idade do paciente, visto que se trata de um importante fator de risco para evolução desfavorável após ATC 14. Menos relacionado com esta amostra, a explicação de Gruberg et al. 9 versa sobre excessiva anticoagulação nos pacientes com menor IMC. Apesar de todas estas hipóteses, não há, até o momento, explicação plausível para o paradoxo da obesidade, o que corrobora o alerta de Gurm et al. 7 para necessidade de futuras pesquisas sobre o assunto. Não havia, até bem recentemente, nenhum estudo com avaliação angiográfica pós-atc comparando pacientes obesos com aqueles com IMC normal. Em março de 2005, dados publicados a partir do estudo multicêntrico TAXUS-IV 15 mostraram pior evolução angiográfica após ATC com stent convencional em pacientes obesos em relação aos com IMC normal. Entretanto, uma subanálise do estudo ARTS 16, analisando o efeito do IMC sobre desfechos em três anos após ATC, em pacientes multiarteriais randomizados para ATC ou revascularização cirúrgica, não evidenciou relação entre 299

5 IMC e eventos cerebrovasculares ou cardíacos maiores. Ainda, Rana et al. 14 não encontraram correlação entre a presença de síndrome metabólica ou qualquer um de seus componentes isolados (entre eles obesidade) e a ocorrência de desfechos após ATC. Embora o IMC seja uma medida simples e conveniente de obesidade, um aspecto ainda mais importante é a distribuição regional do excesso de gordura, ou seja, gordura abdominal 17. Pesquisas recentes têm mostrado fraca correlação do IMC, tanto com risco coronariano elevado 18, quanto com infarto agudo do miocárdio 19, dados que podem explicar as controvérsias de resultados deste trabalho quando comparados à bibliografia citada. CONCLUSÃO Este estudo não evidenciou correlação significativa entre maior IMC e evolução desfavorável após intervenção percutânea. Assim, a ATC tem resultados igualmente benéficos, tanto em pacientes obesos como em não-obesos, o que é uma informação importante em vista da crescente prevalência de pacientes obesos na população. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hubert HB, Feinleid M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67: Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, Colditz GA, Hunter DJ, Hankinson SE et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med 1995;333: Harris TB, Ballard-Barbasch R, Madans J, Makuc DM, Feldman JJ. Overweight, weight loss, and risk of coronary heart disease in older women. The NHANES I epidemiologic follow-up study. Am J Epidemiol 1993;137: Garrison RJ, Higgins MW, Kannel WB. Obesity and coronary heart disease. Curr Opin Lipidol 1996;7: Garrison RJ, Castelli WP. Weight and thirty-year mortality of men in the Framingham study. Ann Intern Med 1985;103: Pesquisa de orçamentos familiares Análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Disponível em: Acessado em 01/05/ Gurm HS, Whitlow PL, Kip KE. The impact of body mass index on short- and long-term outcomes in patients undergoing coronary revascularization. Insights from the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI). J Am Coll Cardiol 2002;39: Ellis SG, Elliott J, Horrigan M, Raymond RE, Howell G. Low-normal or excessive body mass index: newly identified and powerful risk factors for death and other complications with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 1996;78: Gruberg L, Weissman NJ, Waksman R, Fuchs S, Deible R, Pinnow EE et al. The impact of obesity on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: the obesity paradox? J Am Coll Cardiol 2002;39: Benseñor IM, Lotufo PA. Estado atual do tratamento e controle do diabetes melito, da dislipidemia e da hipertensão arterial no Brasil e no mundo. In: Risco Cardiovascular Global São Paulo:Lemos Editorial;2002. p Silber S, Albertsson P, Avilés FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: Wannamethee G, Shaper AG. Body weight and mortality in middle aged British men: impact of smoking. BMJ 1989;299: Nikolsky E, Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE et al. Impact of the body mass index on outcomes after primary angioplasty in acute myocardial infarction. Am Heart J 2006;151: Rana JL, Monraats PS, Zwinderman AH, de Maat MP, Kastelein NJJ, Doevendans PA et al. Metabolic syndrome and risk of restenosis in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Diabetes Care 2005;28: Nikolski E, Kosinski E, Mishkel GJ, Kimmelstiel C, McGarry TF Jr, Mehran R et al. Impact of obesity on revascularization and restenosis rates after bare-metal and drug-eluting stent implantation (from the TAXUS-IV trial). Am J Cardiol 2005;95: Gruberg L, Mercado N, Milo S, Boersma E, Disco C, Vanes GA et al. Impact of body mass index on the outcome of patients with multivessel disease randomized to either coronary artery bypass grafting or stenting in the ARTS trial: the obesity paradox II? Am J Cardiol 2005;95: Sharma AM. Adipose tissue: a mediator of cardiovascular risk. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26(suppl. 4):S Pitanga FJ, Lessa I. Indicadores antropométricos de obesidade como instrumento de triagem para risco coronariano elevado em adultos na cidade de Salvador- Bahia. Arq Bras Cardiol 2005;85: Avezum A, Piegas LS, Pereira JC. Fatores de risco associados com infarto agudo do miocárdio na região metropolitana da São Paulo. Uma região desenvolvida em um país em desenvolvimento. Arq Bras Cardiol 2005;84: