CENTRO DE ACTIVIDADES OCUPACIONAIS PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "CENTRO DE ACTIVIDADES OCUPACIONAIS PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA"

Wagner de Escobar Pinho
6 Há anos
Visualizações:

1 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Padre José Miguel SOITO (Sabugal) 1/1 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Pe. José Miguel CENTRO DE ACTIVIDADES OCUPACIONAIS PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA DOSSIER DE INSCRIÇÃO DO CLIENTE (a ser preenchido, em LETRA LEGÍVEL, pela FAMÍLIA) SOITO (Sabugal)

2 2/2 INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO A presente Ficha de Inscrição do Cliente é um questionário que pretende caracterizar o candidato à entrada no Lar para Pessoas Portadoras de Deficiência, promovido pela Associação Cristã Paz e Bem. A aceitação do questionário, pela Associação Cristã Paz e Bem, não obriga à aceitação do candidato pois só após análise da candidatura, pela Associação, é que o candidato poderá, eventualmente, vir a dar entrada no Lar. O Campo IV (Caracterização do Agregado Familiar) deve ser preenchido pelo Assistente Social que tem acompanhado o candidato. Caso não exista, deverá contactar o Centro Regional de Segurança Social ou a Instituição de saúde (Hospital, Centro de Saúde...) mais próximo. O Campo V (Saúde) deve ser, obrigatoriamente, preenchido pelo Médico Assistente, de preferência com experiência na área da deficiência. Aconselha-se a máxima sinceridade no seu preenchimento, pois poderá haver necessidade de confirmar as informações fornecidas. Preencha, e peça aos Técnicos atrás referidos, que preencham o questionário com letra legível. DEFINIÇÕES Para o ajudar a preencher o questionário: Sub-Sistema: Tipo de organismo de proteção social em que se encontra inscrito (ADSE, Caixa de Previdência, SAMS,...) e que encontra referido no seu cartão de assistência médica. Rendimento Anual Líquido Total de TODOS os rendimentos (vencimentos, pensões, rendas, etc) que recebe, por ANO, depois de deduzidos os impostos. Agregado familiar Conjunto de pessoas que vivem debaixo do mesmo tecto TMV Telemóvel

3 3/3 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Pe. José Miguel CENTRO DE ACTIVIDADES PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA FICHA DE INSCRIÇÃO DO CLIENTE P roce sso nº: / D ata de Admi ssã o: / / C onfe rid o p or: (a preencher pelo CSJM) I - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA Nome: Nome por que é tratado em casa: no exterior: Residência: Cód. Postal: Distrito: Data de nascimento: / / Profissão anterior? Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Natural de: Distrito: Nome do PAI: Profissão: Hab.Académicas: Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Nome da MÃE: Profissão: Hab.Académicas: Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Endereço dos Pais: Código Postal: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( )

4 II- IDENTIFICAÇÃO DOS FAMILIARES RESPONSÁVEIS 1º Responsável 4/4 (preenchimento OBRIGATÓRIO) Nome: Endereço: Código Postal: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) Grau de parentesco: Hab. Literárias: Profissão: Data Nascº: / / Rendimtº Anual Líquido: Assinatura: Data: / / 2º Responsável (preenchimento OBRIGATÓRIO) Nome: Endereço: Código Postal: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) Grau de parentesco: Hab. Literárias: Profissão: Data Nascº: / / Rendimtº Anual Líquido: Assinatura: Data: / / Caracterização Familiar Quantas pessoas habitam no agregado familiar do cliente? Qual o grau de parentesco? Se existe mais algum residente com deficiência, diga Quem: e Qual: Qual o Rendimento Anual Líquido do agregado familiar?

5 ACTUALMENTE O UTENTE ESTÁ A RESIDIR EM ALGUMA INSTITUIÇÃO? 5/5 Se SIM: Nome da Instituição: Endereço: Código Postal: Tlfs:( ) Nome do Tecnico responsável: Se NÂO: Com quem está a residir: Endereço: Código Postal: Tlfs:( ) MOTIVO DA INSCRIÇÃO: O QUE ESPERA QUE O C.A.O POSSA FAZER PELO CLIENTE? ENCAMINHAMENTO Tomou conhecimento da nossa Instituição através de: Instituição de Saúde (Hospital, Centro de Saúde,...) Nome: Comunicação Social (Jornal, Rádio,...) Nome: Outro Nome:

6 6/6 III CARACTERIZAÇÃO DO UTENTE HIGIENE Que tipo de ajuda precisa para realizar a sua higiene pessoal? Utiliza as instalações sanitárias? Sim Não Sentindo necessidade de ser atendido, como se manifesta? SEXUALIDADE Data da próxima menstruação: / / Faz saber que a menstruação chegou? Sim Não Se SIM, como se expressa? Usa algum método anticoncepcional? Sim Não Se SIM, qual? Masturba-se: Sim Não Tem necessidade de vigilância sob o ponto de vista sexual? Sim Não Se SIM, porquê?

7 Descreva qual o seu comportamento sexual, habitual: 7/7 ALIMENTAÇÃO Come sozinho? Sim Não Se NÂO, diga como: Faz uma alimentação normal? Sim Não Se NÃO, que cuidados requer: Alimentos preferidos: Alimentos de que não gosta: É alérgico a algum alimento? Sim Não Se SIM qual: Tem apetite: Sim Não Qual o tipo de alimentação em casa? Qual o número de refeições em casa? Horário? Quais?

8 RECREAÇÃO / ENTRETENIMENTO 8/8 Qual o tipo de actividades preferidas? Qual o tipo de actividades de que não gosta: Prefere estar sozinho em grupo Porquê? Pode ocupar-se em alguma tarefa? Sim Não Se sim, diga quais: Quais as actividades que gostaria de desenvolver no C.A.O?

9 VESTUÁRIO 9/9 Usa fraldas? Sim Não quantas fraldas gasta por dia? Tamanho? COMUNICAÇÃO Comunica verbalmente? Sim Não Se SIM, que palavras utiliza e qual o seu significado? Se NÃO, que outras formas de comunicação utiliza? DEPENDÊNCIA FÍSICA Desloca-se sozinho? Sim Não Desloca-se em cadeira de rodas? Sim Não Desloca-se com ajuda? Sim Não De que tipo?

10 COMPORTAMENTO 10/10 Tem um comportamento habitualmente: Apático Sim Não Hiper-activo Sim Não Agressivo Sim Não De auto-destruição Sim Não Outro Sim Não Descreva-o: Alguma vez tentou o suicídio? Sim Não Descreva o que se passou: Pensa que o cliente precisa de vigilância para não fugir? Sim Não Porquê?

11 Outras informações consideradas úteis: 11/11

12 12/12 DOCUMENTOS A ANEXAR Fotocópias de: 1. Declarações de Rendimentos (IRS e outros) de todos os elementos do agregado familiar 2. Bilhete de Identidade. 3. Cartão de contribuinte fiscal. 4. Cartão de eleitor. 5. Cartão da Assistência Médico- Social. 6. Boletim Individual de Saúde.

13 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Pe. José Miguel 13/13 CENTRO DE ACTIVIDADES OCUPACIONAIS PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA RELATÓRIO SOCIAL (a ser preenchido, em LETRA LEGÍVEL, por um Assistente Social)

14 IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA 14/14 Nome: Residência: Cód. Postal: Distrito: Data de nascimento: / / Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) IDENTIFICAÇÃO DO TÉCNICO Nome: Habilitações Literárias: Tel: Servº( ) Fax:( ) TMV: Serviço: Endereço: Código Postal: I- CARACTERIZAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR 1. Caracterização sócio-familiar

15 15/15 Caracterização do Cliente e outras informações consideradas úteis

16 16/16 2. Situação Económica Rendimento MENSAL do Agregado Familiar DO UTENTE Rendimento do Trabalho Pensão de Reforma Pensão de Invalidez Pensão Social Abono de Família Outros Subsídios Outros Rendimentos Quais? DA FAMÍLIA Rendimento do Trabalho Pensão de Reforma Pensão de Invalidez Pensão Social Abono de Família Outros Subsídios Outros Rendimentos Quais? TOTAL ANUAL TOTAL ANUAL

17 17/17 Obsv.: Data: / / Categoria Profissional: Assinatura:

18 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: Centro Social Pe. José Miguel 18/18 CENTRO DE ACTIVIDADES PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA RELATÓRIO MÉDICO (DACTILOGRAFADO a ser preenchido pelo Médico Assistente)

19 IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA 19/19 Nome: Residência: Cód. Postal: Distrito: Data de nascimento: / / Nº Benef. da Segª Social: Sub Sistema: Tlfs: Casa( ) TMV: Servº( ) I- SAÚDE MÉDICO ASSISTENTE DA PESSOA DEFICIENTE Nome: Morada: Código Postal: Telf: Casa( ) Servº( ) TMV: Serviço: Especialidade: Nº Inscrição na Ordem: DEFICIÊNCIA E SAÚDE Denominação da Deficiência Como se caracteriza?

20 Cuidados especiais que requer a Deficiência: 20/20 Cuidados especiais que requer a Saúde: Controlo esfincteriano: Sim Não Em caso de obstipação, como proceder? Doenças Infecto-Contagiosas:

21 21/21 Tem conhecimento de algum motivo que desaconselhe a frequência do cliente em CAO? Se SIM, diga Qual e Porquê: O cliente toma algum tipo de medicação? Sim Não Se SIM, diga qual: DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.:

22 22/22 DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.: DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.:

23 23/23 Outras informações consideradas de interesse: DATA / / (Assinatura do MÉDICO): Nº Identificação Profissional: (Vinheta Pessoal) (Carimbo do Serviço)

Documentos relacionados

LAR RESIDENCIAL PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA

1/22 ASSOCIAÇÃO CRISTÃ PAZ e BEM (Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: 502.671.840 Centro Social Pe. José Miguel LAR RESIDENCIAL PARA PESSOAS COM DEFICIÊNCIA DOSSIER DE INSCRIÇÃO DO CLIENTE