FUNDO DE EMERGÊNCIA SOCIAL

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1 Sexo FUNDO DE EMERGÊNCIA SOCIAL 1/9 FORMULÁRIO DE CANDIDATURA (nº SM ) Exmo. Sr. Presidente da Câmara Municipal de Sintra 1. Identificação (nome completo), Nascido em (data:) / /, estado civil: género: Masculino Feminino com morada na (Rua, Av.) (nº/lote), (andar), (localidade), (cód. postal) -, Freguesia de, com o telefone nº, telemóvel nº, Cartão de Eleitor nº, Sistema de Saúde Cartão de utente nº, Contribuinte. nº, Beneficiário da Segurança Social nº, com o (escolha opção): Bilhete de Identidade nº de / / emitido pelo ; Cartão de Cidadão nº válido até / / e PIN de acesso aos dados do mesmo, caso exista ; Passaporte nº de / / emitido pelo ; Autorização de residência ; Outro Título que ateste a residência em território nacional de residência. Tempo de residência no Concelho: Vem requerer a V. Exa. a inscrição no Fundo De Emergência Social, apresentando a respetiva candidatura e fornecendo os elementos que se seguem para avaliação da situação. 2. Composição do Agregado Familiar Identificação Data de nascimento Relação familiar Situação Laboral Naturalidade Nacionalidade A B C D E F G H I J K L Requerente

2 2/9 3. Rendimentos mensais líquidos do agregado familiar Subordinado 1 Trabalho Independente 2 Bens imobiliários e mobiliários 3 Rendas temporárias ou vitalícias 4 Rendimentos de aplicação de capitais 5 Pensões 6 Prestações complementares e outras 7 Subsídio de desemprego 8 Subsídio de doença 9 Rendimento Social de Inserção 10 Abono de família 11 Bolsa de estudo e formação 12 Complemento solidário para Idosos 13 Fundo de garantia 14 Outros rendimentos Rendimentos Montante em 1 Reforma 2 Invalidez 3 Velhice 4 Sobrevivência 5 Alimentos 6 Social 7 Outras 15 Outras situações TOTAL 4. Despesas mensais do agregado familiar Despesas Montante em 1 Habitação (renda, amortização) 2 Condomínio 3 Seguros obrigatórios da habitação 4 Água 5 Luz 6 Gás 7 Telefone fixo / móvel 8 Medicação e/ou outras despesas de saúde caracter continuado 9 Transportes para trabalho ou educação 10 Mensalidades / propinas Ensino Superior 11 Material escolar 12 Equipamentos de apoio à família TOTAL

3 3/9 5. Tipo de apoio pretendido Cada candidatura só pode contemplar um único pedido de apoio Comparticipação nas Despesas Montante em Documentos comprovativos Orçamentos Pedido de apoio a outras entidades a) Água, luz, gás e telefone fixo ou, em alternativa telemóvel, exclusivamente na componente do serviço de voz. b) Renda de casa no parque habitacional privado, após a realização comprovada da comunicação devida à Autoridade Tributária e Aduaneira da celebração do respetivo contrato de arrendamento, bem como da prestação de aquisição/construção de habitação própria. c) Mensalidades nos equipamentos de apoio na área, designadamente, da infância, idosos e deficiência. d) Medicamentos, meios complementar de diagnóstico e de terapêutica ou outras despesas de saúde, de carácter continuado, desde que acompanhados de receita ou declaração médica e) Do funeral social de elemento do agregado familiar; f) Outros apoios que se considerem pertinentes TOTAL

4 IMP.PS /9 6. Tem dívidas à Câmara Municipal de Sintra? 6.1. Não Sim, se sim, identifique o montante em dívida: Imposto Municipal Imóveis Taxas municipais Contra ordenações Renda de habitação municipal Serviços Municipalizados de Água e Saneamento de Sintra Empresas Municipais (no Regulamento conta como empresas do sector empresarial local de Sintra ) Outras Declaro tomar conhecimento e aceitar as condições do Fundo de Emergência Social, assumindo por minha honra que as informações prestadas correspondem à verdade e que não beneficio de quaisquer apoios análogos, concedidos por outras entidades para os mesmos fins. Pede Deferimento, de de O Candidato, Conferi os documentos: (assinatura legível): Categoria: RECIBO DE ENTREGA REGº SM ASSUNTO: FUNDO DE EMERGÊNCIA SOCIAL - FORMULÁRIO DE CANDIDATURA Assinatura do Funcionário: Categoria: Data: / /

5 5/9 Instruções: Exibição e junção: Fotocópia dos documentos de identificação dos elementos do agregado familiar, e, no caso de cidadãos estrangeiros, passaporte e autorização de residência ou outro título que ateste a residência em território nacional; Fotocópia do cartão de contribuinte; Fotocópia dos documentos comprovativos de rendimentos mensais auferidos pelos membros do agregado familiar (nomeadamente, declaração de IRS do último ano ou, se for o caso, declaração de isenção emitida pela administração tributária; recibos de vencimento, recibos de pensões e de subsídios de desemprego ou de outras prestações sociais); Fotocópia do cartão da Segurança Social ou comprovativo do NISS (se aplicável); Fotocópia do cartão de eleitor ou atestado de residência emitido pela respetiva Junta de Freguesia, com confirmação do agregado familiar; Fotocópia de documento que comprove que o candidato vive no município há mais de 2 anos; Fotocópia dos documentos comprovativos das despesas mensais dedutíveis; Documento comprovativo da prévia apresentação do pedido de apoio junto dos organismos da Administração Central e, se possível, a junção do seu resultado; Devem ainda constar do processo de candidatura os seguintes elementos, a entregar pelo requerente, sempre que aplicáveis ao caso em presença: Declaração emitida pela Segurança Social comprovativa da inexistência de rendimentos de todos os membros do agregado familiar com idade superior a 15 anos; Declaração emitida pelo estabelecimento de ensino competente comprovativa da frequência escolar dos membros do agregado familiar com idade superior a 15 anos, quando aplicável; Apresentação de 3 orçamentos relativos ao equipamento e/ ou serviço a adquirir, quando aplicável. Apresentação de contrato de arrendamento do parque habitacional privado, após a realização comprovada da comunicação devida à Autoridade Tributária e Aduaneira O requerente pode apresentar outros documentos que entenda relevantes para a análise da sua situação económica e social. Direito à Informação Responsável pelo tratamento Presidente da Câmara Finalidades de tratamento Tratamento do processo do candidato no âmbito da Divisão de Saúde e Ação Social Destinatários ou categorias de destinatários dos dados serviço municipal interventor no processo A resposta aos dados integrantes no formulário é obrigatória sob pena da rejeição da inscrição. Os dados disponibilizados podem ser, a todo o tempo, acedidos, eliminados ou alterados pelo interessado, podendo este exercer o seu direito pessoalmente ou por escrito. Os presentes dados irão ser objeto de tratamento informático, tendo o titular dos dados o direito de informação no âmbito da proteção das pessoas singulares, no que diz respeito ao tratamento de dados pessoais e à livre circulação desses dados - Lei da Proteção de Dados Pessoais.

6 6/9 PARA USO EXCLUSIVO DOS SERVIÇOS 7. Consulta a outras entidades (art.º 7.º) Entidade Administração Regional de Saúde de Lisboa e vale do Tejo Informação Instituto da Solidariedade e Segurança Social Instituto de Emprego e Formação Profissional Outras 8. Relatório Social 8.1. Visita Domiciliária 8.2. Articulação com Parceiros Locais _

7 7/ Parecer Técnico: Data / / O Gestor do Processo 9. Apoio Social PEDIDO/NECESSIDADE VALOR APOIO PROPOSTO FORMA PROCESSAMENTO AÇÕES OBRIGAÇÕES DATA

8 8/9 10. Despacho: Data / / Chefe da Divisão Diretor de Departamento Data / / Data / / Presidente/Vereador

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