FORMULÁRIO DE CANDIDATURA A FORMAÇÃO COM CÃO-GUIA
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- Ângela Valente Olivares
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1 ASSOCIAÇÃO BEIRA AGUIEIRA DE APOIO AO DEFICIENTE VISUAL ESCOLA DE CÃES GUIA PARA CEGOS MORTÁGUA Rua da Albufeira, nº Chão de Vento Sobral MRT. Telefone: Fax: Nº. Contribuinte geral@caesguia.org FORMULÁRIO DE CANDIDATURA A FORMAÇÃO COM CÃO-GUIA Data de Candidatura.../.../... Nome completo... Nº de Identificação da Segurança Social (NISS): Código Postal: Localidade:... Concelho:... Telf. Pessoal:... Tlm.: Telf. Emprego:... Data Nascimento:.../.../... Altura:... Peso:... Estado Civil:... Nº. de Filhos:... Idades:... Foto tipo passe actualizada: Associação sem fins lucrativos; Instituição Particular de Solidariedade Social (IPSS) de acordo com Diário da República nº. 164 III Série de 18 de Julho de 2000.
2 É total ou parcialmente cego?... Qual a causa da perda de visão?... Com que idade perdeu a visão?... Possui algum familiar que seja deficiente visual? Sim Não Se sim, qual o grau de parentesco?... E qual o grau de deficiência visual?... Nome do Oftalmologista:... Telf.:... (É favor anexar um relatório do seu Médico Oftalmologista) Capacidade auditiva: Muito boa Boa Razoável Má (Em caso de alguma deficiência auditiva, queira fornecer um audiograma) Possui outras deficiências? Sim Não Se sim, quais?... O seu estado geral de saúde é bom? Sim Não Se não, está sujeito a alguma das seguintes situações? Convulsões Reumatismo Problemas nervosos Diabetes Problemas cardíacos Hérnias Asma Hemofilia Outras: Nome do médico de família:... Telf.:... ( É favor anexar relatório do seu Médico de Família)
3 Tipo de habitação: Vivenda Apartamento Lar Localização: Cidade Vila Aldeia A sua casa tem algum espaço envolvente? Sim Não Se sim, descreva-o:... Quantas pessoas vivem consigo?... Alguma das pessoas que vive consigo também é deficiente visual? Sim Não Se sim, qual a relação que tem consigo?... Qual o grau de deficiência visual?... Tem algum animal doméstico? Sim Não Se sim, qual?... Um cão-guia será bem recebido no seu meio familiar?... Há alguém em sua casa alérgico a pêlo de cão? Sim Não Quais as razões que o levam a querer um cão-guia?... Que conhecimentos tem sobre o cão-guia?... Tem ou já teve alguma experiência a lidar com cães?... Toda a sua família está motivada para receber um cão-guia? Sim Não Se não, quem e porquê?...
4 Indique o nome completo, direcção e telefone de 3 pessoas que o referenciem (excluir pessoas de família): Nome completo:......telefone:... Nome completo:......telefone:... Nome completo:......telefone:... Conhece a estrutura da sua área de residência? Sim Não Os itinerários que faz habitualmente, são em: Aldeia Vila Cidade Nos seus itinerários habituais as ruas têm passeios? Sim Largos Não Estreitos Frequentou algum Centro de Reabilitação? Sim Não Se sim: Qual?... Há quanto tempo?... Qual o nome do seu instrutor de mobilidade?... Pensa que necessita de mais formação na área de Mobilidade? Sim Não O seu sentido de orientação é: Muito Bom Bom Suficiente Fraco Caminha habitualmente sozinho ou acompanhado?...
5 Normalmente utiliza a bengala? Sim Não Se sim, em que mão? Direita Esquerda Consegue fazer 1 Km a pé duas ou três vezes por dia? Sim Não O seu passo é: Muito Lento Lento Médio Rápido O seu equilíbrio é: Muito Bom Bom Suficiente Fraco Como se desloca habitualmente no seu dia a dia? A pé Carro Autocarro Combóio Metro Barco Outros Quais?... Exerce alguma actividade profissional? Sim - Trabalhador por Conta Própria Função:... - Trabalhador por Conta de Outrém Função:... - Outra:... Função:... Não No caso de trabalhador por conta de outrém, qual é a sua entidade empregadora? Nome: Telf.:... Se não, qual é a sua situação? Estudante Reformado Pensionista Outra Qual?... Quais as habilitações académicas?... No local de trabalho terá permissão para ter um cão-guia ao pé de si? Sim Não Há alguém alérgico a pêlo de cão no seu local de trabalho? Sim Não
6 Sabendo que as despesas com um cão-guia são de aproximadamente 70,00 / mês, pensa ser capaz de as suportar? Sim Não Observações pessoais... Assinatura... DADOS DE QUEM PREENCHEU ESTE QUESTIONÁRIO: Nome: Telf.:... Relação com o candidato: Marido Esposa Amigo Outra Qual?...
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