ANÁLISE DE CAUSAS DE ACIDENTES DE TRABALHO NAS PLATAFORMAS DE PETRÓLEO DA BACIA DE CAMPOS

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1 ANÁLISE DE CAUSAS DE ACIDENTES DE TRABALHO NAS PLATAFORMAS DE PETRÓLEO DA BACIA DE CAMPOS Carlos Machado de Freitas Jorge Mesquita Huet Machado Carlos Augusto Vaz de Souza Centro de Estudos da Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz Avenida Leopoldo Bulhões, 1480 Manguinhos, Rio de Janeiro CEP Correio eletrônico: carlosmf@ensp.fiocruz.br

2 1. INTRODUÇÃO Este trabalho resulta da investigação de acidentes de trabalho nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos, no Estado do Rio de Janeiro, no período de 18 de agosto de 1995 à 14 de abril de O objetivo inicial foi responder às demandas colocadas aos autores para se investigar a crescente degradação das condições de trabalho e segurança que estavam, e ainda estão, ocorrendo naquelas plataformas de petróleo, tendo como resultando a ampliação e agravamento dos acidentes de trabalho. A primeira demanda foi a partir da denúncia do Sindicato dos Petroleiros do Norte Fluminense (SINDIPETRO-NF), no dia 28 de agosto de 1996, à Câmara Técnica da Indústria Química, Petroquímica e Petroleira do Conselho Estadual de Saúde do Trabalhador do Rio de Janeiro (CT- QPP/CONSEST), sobre a precarização das condições de trabalho nas mesmas e o crescente número de acidentes. A segunda demanda se deu através de solicitação oficial da Assembléia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro (ALERJ), para que fossem investigados os acidentes de trabalho de modo a oferecer subsídios à Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) Para Apurar Denúncias de Falta de Segurança e Condições de Trabalho nas Plataformas Petrolíferas no Estado do Rio de Janeiro. A terceira demanda foi do Ministério Público do Trabalho (MPT), o qual deu início à um procedimento prévio de investigação e na qual os autores deste artigo, técnicos do Programa de Saúde do Trabalhador, assessores técnicos do SINDIPETRO-NF (engenheiro e médico) e pesquisadores de universidades acabaram não participando por considerarem imprescindível a participação dos trabalhadores, através do seu sindicato, nas inspeções. A inspeção nas plataformas com a participação dos trabalhadores foi impedida pela empresa e aceito pelo MPT, o qual se limitou à uma inspeção muito rápida (um dia), em um número muito pequeno de plataformas (aproximadamente duas entre mais de vinte), sendo acompanhado por grande número de gerentes da empresa e técnicos da Delegacia Regional do Trabalho. O objetivo desta investigação foi fornecer subsídios para que representantes dos trabalhadores, através do SINDIPETRO-NF e instituições públicas de poder executivo (CT-QPP/CONSEST) e legislativo (CPI/ALERJ) pudessem ter elementos técnicos para aprofundar no futuro as investigações e desenvolverem estratégias de controle e prevenção de acidentes que possibilitassem melhorar as condições de trabalho e reduzir a freqüência e a gravidade dos acidentes. Ainda que os autores não tenham participado conjuntamente da investigação iniciada pelo poder judiciário, particularmente o

3 MPT, foi entregue uma cópia do relatório técnico da investigação de modo a subsidiar sua atuação, ainda que esta tenha sido isolada das outras. Este tipo de investigação se faz urgente e necessária quando consideramos que na história da exploração do petróleo na Bacia de Campos há o registro de catástrofes como os acidentes ocorridos na Plataforma de Enchova em 1984 e O primeiro resultou em 37 óbitos imediatos e o segundo na destruição total do convés e da torre, totalizando um prejuízo de 500 milhões de dólares (SINDIPETRO-NF, 1997). A memória de acidentes como o da Plataforma de Enchova (1984), bem como o da plataforma de Piper Alpha (Mar do Norte, 1988), o qual resultou no óbito de 165 dos 228 trabalhadores presentes no dia do acidente, ou seja 72%, simbolizam o grande potencial de perigo que existe nas plataformas de petróleo e exigem que instituições públicas de pesquisa, junto com instituições dos poderes executivo, legislativo e judiciário relacionadas à segurança nos ambientes de trabalho permanentemente levem em consideração o que vem ocorrendo tanto na Bacia de Campos como em outros estados onde há exploração marítima de petróleo, não cabendo omissões quando o que se encontra em jogo é a saúde e a vida de milhares de trabalhadores, bem como o bem estar de suas famílias. Ao revelar os fatores causais dos acidentes de trabalho nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos tendo como referência comparativa as causas para o desastre de Piper-Alpha, esperamos contribuir para mudar a lógica predominante das investigações de acidentes de trabalho no país, particularmente na Bacia de Campos, na qual a vítima sempre é culpada até que alguém prove o contrário. 2. METODOLOGIA E FONTES Nos últimos anos tem se revelado cada vez mais a ineficiência das abordagens de investigações de acidentes que, ao atribuírem continuamente a responsabilidade aos trabalhadores pelos eventos em que são vítimas, acabam tendo muito mais o papel de manter determinadas estratégias de controle das relações sociais de trabalho pelas empresas do que um efetivo gerenciamento dos riscos no processo de produção. Quando os próprios trabalhadores acabam sendo, na maioria das vezes, responsabilizados pelos acidentes, sendo considerados culpados até que se prove o contrário, o resultado inevitável é o desenvolvimento de estratégias de gerenciamento artificial de riscos que contribuem para que os

4 acidentes continuem ocorrendo, ainda que hajam investimentos objetivando maior controle e prevenção dos acidentes (Machado et al., 1995). Neste contexto, há uma crescente ênfase sobre o contexto social e organizacional no qual os acidentes acontecem, já que tendem a fixar padrões de produção inseguros. Nesta perspectiva, a investigação de acidentes é um poderoso instrumento para revelar as subjacentes fragilidades da matriz sócioorganizacional das empresas em que ocorrem, permitindo vislumbar que, para fazer uma plataforma de petróleo funcionar, por exemplo, um corpo de usos e práticas informais que não se encontravam previstas no projeto tecnológico podem, ao longo dos anos, crescer e fixar modos de operação inseguros. Nesta perspectiva, os esforços para compreender o que aconteceu de errado e, mais especificamente, para encontrar medidas para a prevenção futura, conduzem à uma ampla análise dos aspectos sociais e organizacionais em que são identificados os padrões patológicos que contribuíram para o acidente em questão e que poderão contribuir para prevenir que acidentes futuros ocorram (Jasanoff, 1994). É baseado nestas premissas que este trabalho foi desenvolvido. A metodologia adotada para a análise baseia-se no pressuposto de ainda que a coincidência dos eventos finais que resultam no acidente não seja em si mesma controlável, a falha resultou essencialmente da acumulação de falhas organizacionais. Nesta perspectiva, a análise de um acidente que vise um aprendizado para prevenir a ocorrência de futuros eventos envolve, primeiramente, a compreensão dos múltiplos e diferentes fatores que conduziram ao mesmo, tal como realizou Paté-Cornell (1993) na análise do acidente da Plataforma de Piper Alpha. Isto, obviamente, nos obriga a investigar além das causas imediatas que contribuíram para um acidente e buscar as causas que se encontram subjacentes e concernem aos aspectos gerenciais e organizacionais (Kletz, 1993; Freitas et al., 1997). A metodologia adotada para a análise dos acidentes nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos segue esta tendência, constituindo-se numa abordagem diferente daquelas que são tradicionalmente utilizadas nas análises de riscos de estrutras offshore e que tendem a focalizar muito mais a probabilidade de eventos extremos e raros que excedem a capacidade estrutural das plataformas (ICE, 1992). Porém, como observa Paté-Cornell (1993), estas abordagens baseadas no pior cenário possível, constituem apenas uma pequena parte dos riscos globais de falhas.

5 A perspectiva deste tipo de análise é de que a redução de riscos vai além do puramente técnico ou do estabelecimento de normas burocráticas de segurança mais estritas. Necessariamente nos obriga à ir além e incluir também melhorias organizacionais, como, por exemplo, evitar que decisões baseadas apenas na busca de lucros financeiros das estruturas das empresas não provenham incentivos diretos para redução de pessoal e cortes nas operações de manutenção do setor de produção a ponto de colocar em risco a vida dos trabalhadores. As fontes utilizadas para este primeiro relatório são os documentos fornecidos pelo SINDIPETRO-NF ao Programa Estadual de Saúde do Trabalhador e ao Ministério Público do Trabalho, constantes do Procedimento Prévio 017/96, sendo estes: relatórios de ocorrências anormais (ROAs); relatórios de acidentes com lesões (RALs); laudos técnicos da Petrobrás; laudos técnicos da Capitania dos Portos; atas de reunião da CIPA; comunicados internos; estatísticas de acidentes da empresa; dossiê do SINDIPETRO-NF para a Comissão Parlamentar de Inquérito da Assembléia Legislativa do Rio de Janeiro; relatórios de inspeção da Delegacia Regional do Trabalho; relatórios de inspeção da Petrobrás; comunicações de acidentes de trabalho (CATs). 3. PANORAMA GERAL DOS INCIDENTES/ACIDENTES 3.1. DISTRIBUIÇÃO DOS INCIDENTES/ACIDENTES De acordo com o Quadro I, no período compreendido entre 18/08/95 e 14/04/97, verifica-se a ocorrência do total de 64 eventos. Destes, 51 corresponderam a acidentes, considerados neste texto como eventos que resultam em conseqüências tais como óbitos, lesões, efeitos adversos à saúde ou danos ao meio ambiente e aos equipamentos. Foram considerados incidentes os 10 casos que resultaram em quase-perdas, sem conseqüência sobre a saúde, o meio ambiente e os equipamentos. Em 3 casos não haviam informações que permitissem definir como acidentes ou incidentes. QUADRO I - DISTRIBUIÇÃO DOS INCIDENTES/ACIDENTES NAS PLATAFORMAS DE PETRÓLEO DA BACIA DE CAMPOS ENTRE 18/08/95 E 14/04/97 Tipo de Incidente/Acidente Ocorrências Trabalhadores lesionados n % n (E/T) (*) % Acidentes (**) (10/29) 95 Incidentes Não definidos Total Observações : (*) Trabalhadores da Empresa(E)/ Trabalhadores de empresas terceirizadas(t). (**) Não foi identificada a empresa dos trabalhadores para o caso de 2 lesionados.

6 Conforme pode se verificar no Quadro I, os 51 acidentes ocorridos resultaram em 41 trabalhadores acidentados com lesões, com uma média de 0.8 trabalhador por acidente. Do total de 41 trabalhadores acidentados com lesões, 29, ou seja 71%, eram de empresas prestadoras de serviço. Quanto aos demais, 10 eram da própria empresa e 2 não tiveram a empresa a que pertenciam identificada por falta de dados. O Quadro I, ao revelar que grande número dos trabalhadores acidentados pertencem as empresas contratadas, reflete a forma como vem se dando o processo de terceirização de muitas das atividades operacionais pela maioria das empresas. Este processo tem com principal objetivo a redução de custos operacionais fixos, de modo a possibilitar a maximização dos lucros financeiros. A questão central é que o modo como vem ocorrendo este processo no país e na Empresa, contribui para que se ampliem e se agravem os riscos para a saúde e a vida dos trabalhadores em geral, atingindo principalmente os das empresas contratadas, os quais, comparados com os trabalhadores diretos das empresas, tendem a receberem não somente menos treinamento e informação de segurança e saúde, mas também a trabalharem em condições precárias. Dos 10 incidentes a maioria se deu por falhas de equipamentos e queda de geração de energia. Deve-se frisar que estes incidentes, embora em número aparentemente pequeno quando comparados com o total de acidentes, constituem apenas a ponta do iceberg dos riscos que existem atualmente nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos. E, neste caso, o baixo número destes eventos registrados revelam a pouca atenção para com os mesmos CAUSAS DOS INCIDENTES/ACIDENTES De acordo com a classificação adotada pela empresa, para dos 231 acidentes de trabalho registrados entre janeiro e agosto de 1996, mais da metade, ou seja 57.14% (n=132), tiveram como causa básica atitudes impróprias dos trabalhadores, vindo em seguida, com 13.85% (n=32), os relacionados a falha de projeto. A falha de manutenção correspondeu a apenas 8.23% (n=19). Em sua análise geral dos acidentes, a empresa considerou que 84.0% (n=195) corresponderam aos denominados atos inseguros, sendo o descuido, com 33.33% (n=77) e o assumir postura insegura, com 22.51% (n=52), os responsáveis por mais da metade dos denominados pela empresa atos inseguros, totalizando 55.84%.

7 As formas de classificar as questões traduzem, inevitavelmente, um determinado recorte no modo de identificá-las, analisá-las e propor estratégias de controle a partir daí. No caso em questão, o modo como a empresa classifica os acidentes de trabalho também traduz um modo de os identificar, analisar e propor estratégias de controle. O problema é que a forma adotada pela empresa além de ser extremamente limitada ao responsabilizar os trabalhadores pelos próprios acidentes em que são vítimas, não permite que se identifique os verdadeiros fatores causais que se encontram por trás dos acidentes. Restringi-se, e de modo precário, as causas imediatas, não buscando as subjacentes, particularmente as concernentes ao modo de organização do trabalho e gerenciamento da produção. Como contraponto e para mostrar os limites e precariedade da abordagem utilizada pela empresa, classificou-se cada um dos incidentes/acidentes, de acordo com o que estava relatado nos próprios documentos que se teve acesso, utilizando-se como referência inicial o sistema de classificação adotado na Comunidade Européia para os acidentes em indústrias de processo químicos (Drogaris, 1993) (Quadros II e III) ampliando a análise multicausal e relacionada diretamente ao processo de trabalho. QUADRO II - CAUSAS IMEDIATAS DOS 64 INCIDENTES/ACIDENTES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO ADOTADA PELO MAJOR ACCIDENT REPORTING SYSTEM DAS, COMUNIDADES EUROPÉIAS PARA INDÚSTRIAS DE PROCESSO Causas Imediatas Número de Causas Erros do operador 5(10%) Falhas de componentes 35 (70%) Corrosão 8 (16%) Eventos internos não conectados com a instalação 2 (4%) Total (1) 50 (100%) Fonte: Material fornecido pelo Sindipetro-NF, OBS : (1) - O número de causas ficou menor que o número de acidentes/incidentes devido ao fato de que vários dos acidentes não tiveram causas atribuídas por falta de dados, embora mais de uma causa tenha sido atribuída a outros acidentes. No contexto dessa abordagem podemos notar uma inversão da importância da falha humana como causa imediata ou básica. Enquanto estas aparecem em 10% dos casos no tipo de análise e classificação adotada pela Comunidade Européia, na análise e classificação adotada pela empresa atingem 87%. Nos métodos de análise desenvolvidos a partir de eventos complexos há uma conseqüente maior ênfase das falhas de componentes estruturais do processo de trabalho, que aparecem em 86% das causas

8 imediatas, somando as corrosões às falhas de componentes (Quadro II). Essa inversão operada pelo método é mais flagrante ao analisarmos as causas subjacentes no Quadro III, em que aparecem as omissões gerenciais e organizacionais e a inadequacidade do projeto em 96% dos casos, enquanto que os procedimentos apropriados não seguidos aparecem em apenas 4% dos casos e mesmo assim podem e devem ser relativisados pela maior pressão de produção em relação aos procedimentos de segurança. QUADRO III - CAUSAS SUBJACENTES DOS 64 INCIDENTES/ACIDENTES DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO ADOTADA PELO MAJOR ACCIDENT REPORTING SYSTEM DAS COMUNIDADES EUROPÉIAS PARA INDÚSTRIAS DE PROCESSO Causas Subjacentes Número de Causas Omissões Gerenciais / organizacionais 64 (69.6%) Inadequacidade do projeto 24 (26.1%) Procedimentos apropriados não seguidos 4 (4.3%) Total (1) 92 (100%) OBS : (1) - O número de causas ficou maior que o número de acidentes/incidentes já que para vários acidentes foram atribuídos mais de uma causa, embora existam acidentes para os quais nenhuma causa foi atribuída por falta de dados. 4. FATORES ETRUTURAIS NA ORIGEM DOS ACIDENTES NAS DAS PLATAFORMAS DE PETRÓLEO DA BACIA DE CAMPOS Apresentado um panorama geral dos incidentes/acidentes nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos partimos para o segundo nível de análise, tomando como referência os estudos sobre acidentes de trabalho em plataformas de petróleo (Paté-Cornell, 1993; Rundmo, 1994; Booth et al., 1992; ICE, 1992; Woolfson et al., 1996), os quais tem apontado que diversos fatores estruturais devem ser analisados para se entender o contexto e a multiplicidade de causas que contribuíram de modo direto para desastres de Piper-Alpha. Recorrendo aos autores citados e à outros estudos oriundos da Ergonomia e da Sociologia de Acidentes, será demonstrado como estes fatores estruturais se encontram presentes hoje nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos, criando condições para que pequenas tragédias cotidianas venham ocorrendo e mesmo desastres como Piper-Alpha possam acontecer. Estes fatores estruturais vem contribuindo para se constituir um risco potencial que deve ser imediatamente reduzido através de um gerenciamento da produção que privilegie a segurança e a saúde dos trabalhadores, tendo os trabalhadores e as instituições públicas no campo da saúde do trabalhador como parceiros no gerenciamento destes riscos.

9 4.1. FALHAS RELACIONADAS AO PROJETO E OS PERIGOS DAS AMPLIAÇÕES, E MODIFICAÇÕES Freqüentemente os engenheiros responsáveis pelos projetos tecnológicos tendem a subestimar a freqüência dos incidentes que se produzem em situações anormais nos seus cálculos de confiabilidade. Como observa Wisner (1996), estas situações se distinguem da situação normal apenas por diferenças que podem parecer secundárias, mas que na realidade podem ser fontes bastante graves e freqüentes de disfunções. Para estes engenheiros, predomina a visão de que acidentes, principalmente os graves, são eventos raros, gerando a precária inclusão de dispositivos de segurança, tais como redundâncias, critérios específicos para incêndios e layouts que não consideram características de segurança e de emergências que possam contribuir para anular ou mesmo mitigar as conseqüências destes eventos (ICE, 1992; Paté-Cornell, 1993). Mesmo quando questões de segurança são incluídas no projeto, a sua efetividade dependerá da capacidade real dos equipamentos de resistirem aos diversos cenários potenciais de acidentes. As questões dos dispositivos de segurança já são um problema desde os projetos originais das plataformas, que são instalações bastante complexas e que podem incluir a produção e armazenagem de óleo e gás à alta pressão, a perfuração de poços, e obras de construção e manutenção (Booth et al., 1992) associado à uma diversidade de atividades tais como partidas de instalações e produção; paradas e redução da produção; manuseio de equipamentos e materiais perigosos; controle manual do processo; monitoramento da produção por sistema supervisório; manutenções preventivas e corretivas; limpezas de máquinas e equipamentos; transporte de materiais; operações manuais e mecânicas de lifting; inspeções e testes de equipamentos; transporte marítimo e aéreo; cozinha; limpeza; construção e reforma, entre outras (Rundmo, 1994). Isto faz com que nas plataformas de petróleo se conjuguem de forma única os riscos típicos de muitas atividades de produção e manutenção industriais de refinaria, tratamento e unidades de produção de energia com outros próprios das tarefas relacionadas com a exploração de gás e petróleo, como a perfuração e os poços de produção, associados aos de transporte aéreo (helicópteros) e marítimos, de construção civil nas atividades de reparo, construção e reforma, de mergulhos rasos e, principalmente, profundos, entre outros (OIT, 1993). Estas características complexas das plataformas podem intensificar os perigos quando posteriores modificações não previstas desde o início no projeto original ocorrem com vistas à ampliação da capacidade produtiva,

10 ampliando as situações de riscos. Uma ampliação não planejada desde o início pode resultar para os mesmos equipamentos em um novo cenário em termos de complexidade das concecções resultando no enfraquecimento e desgaste de muitos equipamentos, pois o crescimento da produção não previsto resultará no estresse mecânico do sistema por meio da velocidade e pressão e, por conseqüência, levando ao aceleramento da pelo fato de não serem incluídos de modo satisfatório. porém, erosão causada pela areia e outras partículas durante a exploração de petróleo (Paté-Cornell, 1993). Outro aspecto referente aos riscos que podem ser gerados pelas modificações não previstas no projeto original para aumentar a capacidade de produção é que a desigualdade de vida entre os equipamentos pode conduzir a fenômenos da catacrese. De acordo com Duarte (1994), este fenômeno consiste em práticas em que o emprego abusivo ou inapropriado de meios de trabalho são aplicadas para suprir as carências, as insuficiências ou a falta momentânea ou durável dos meios habitualmente utilizados numa atividade normal. Nesse processo, a adaptação dos procedimentos operacionais formais e prescritos às necessidades locais de produção, para atender as metas de produção estabelecidas nos níveis decisórios e gerenciais, torna-se um elemento comum e constituinte do trabalho real dos operadores no seu dia-adia, deixando de ser apenas um problema conjuntural e assumindo o status de uma questão estrutural ao modo de operação das plataformas de petróleo. Um acidente ocorrido em uma operação não rotineira de pré-partida de um sistema recentemente modificado ilustra bem tanto os riscos associados a interconecção de aspectos relacionadas a falhas no projeto original com as relacionadas as posteriores modificações e manutenção. De acordo com a empresa, é comum que em determinadas situações, quando se avalia que a atuação dos sensores pode afetar a normalidade das operações (detecção podendo desencadear disparo indevido de sistema de dilúvio ou acionamento de alarmes causando pânico desnecessário entre os trabalhadores, por exemplo), se tenha como procedimento normal a inibição dos mesmos, usando-se como garantia de supervisão o elemento humano ( operação assistida ). No caso em análise, segundo declaração do de um trabalhador, contida em ata de reunião extraordinária da Cipa de 11/11/95: quando as bombas de transferência começam a cavitar, devido a variações no processo, temos que escorva-las, e isso libera um pouco de gás na sala, então inibi-se os sensores e, após a escorva desinibi-se os mesmos. Porém, como muitas vezes pode acontecer nesse tipo de operação de desinibição dos sensores, o procedimento de re-acionamento deixou de ser feito.

11 Neste caso, a modificação foi a substituição das linhas de injeção de gás lift existentes por novas e não haviam ainda sido submetidas ao teste hidrostático. Apesar disto, foi feita a opção de se realizar o teste pela pressurização com o próprio gás que seria utilizado em operação normal, sendo esta atividade supervisionada pela já mencionada operação assistida. Entretanto, durante a operação houve um vazamento de gás com uma pressão de 190 kg/f por cm 2 devido a soltura de uma conexão da linha de instrumentação. Pelo fato dos sensores estarem inibidos, quando houve o vazamento, o pessoal da sala de controle ficou sem condições de detectar a ocorrência, tendo a mesma sido informada pelo operador de área. A bomba de incêndio, que no caso serviria para suprir o sistema de dilúvio, se encontrava em acionamento manual (local) sem retorno à situação de acionamento automático (remoto). De acordo com informações da ata da CIPA citada anteriormente, a plataforma possui quatro bombas de incêndio para a planta de processo (duas a diesel e duas elétricas) e duas elétricas para a embarcação; somente uma bomba a diesel se encontrava operacional no momento do sinistro, a outra a diesel estava com problemas no arranque e as demais elétricas do processo estavam danificadas; as bombas da embarcação estavam operacionais, mas não tem capacidade para atender a planta. Um laudo da empresa (03/07/96), em resposta à afirmativas feitas pelo Sindipetro, alega que a atuação da bomba, quando acionada, foi suficiente para controlar o acidente. A modificação que resultou neste acidente é apenas mais uma, entre tantas outras e anteriores que foram ao longo do tempo contribuindo para que procedimentos operacionais e de segurança não formalizados e que constituem adaptações as necessidades de produção. Este processo de modificações, ao longo dos anos, tanto de equipamentos, quanto de procedimentos operacionais e de segurança, associado à falhas do projeto devem ser analisados com o máximo de atenção, pois como em Piper-Alpha, podem resultar em verdadeiros desastres. E, neste caso, no que se refere ao projeto, verificou-se que o mecanismo de proteção (para a estrutura da plataforma e para evitar que sejam envolvidas áreas adjacentes), utilizando chapas fusíveis no chão e no teto da sala fechada onde se deu a ocorrência, necessita, para seu funcionamento adequado, que as portas de acesso à sala suportem o deslocamento de gases em expansão. Entretanto, as portas estão aquém desta necessidade e as modificações, embora solicitadas, ainda não tinham sido feitas até o momento do acidente. Após este acidente, uma das providências decididas na reunião extraordinária da CIPA foi a de interromper a injeção de gás lift até que se conclua o teste hidrostático nas linhas de injeção. Outro

12 ponto constante da ata desta reunião diz respeito ao registro, cobrado pela gerência imediata, dos bypass do sistema de detecção de gases em quadro próprio na sala de controle. Muitas vezes, as conseqüências de acidentes como o anteriormente relatado não são extremamente graves, no que se refere a saúde e a vida dos trabalhadores, mas, por vezes podem ser, estando criadas todas as condições para que isto ocorra MODO DEGRADADO E ANORMALIDADES NORMAIS A Plataforma de Enchova, em que ocorreram os acidentes de 1984 e 1988, é uma plataforma das mais antigas, e possivelmente a que apresenta os equipamentos em maior estado de envelhecimento, resultando na degradação do sistema através de um processo de deterioração gradual dos seus equipamentos e dispositivos técnicos. De acordo com Duarte (1996), esta degradação pode manifestarse em um estado permanente de disfuncionamentos e de incidentes, tais como: baixa taxa de utilização dos equipamentos; inúmeras panes nos equipamentos; acidentes freqüentes; patologias diversas. O fato da Plataforma de Enchova ser uma das plataformas mais antigas da Bacia de Campos e se encontrar em estágio de reforma e ampliação, o que envolve um número maior de trabalhadores de empreiteiras, pode, no momento, estar contribuindo para que apresente um alto percentual de incidentes e acidentes. De qualquer modo esta reforma e ampliação não deixa de ser preocupante quando se considera que resultam também na instalação de novos equipamentos que combinados com os mais antigos, acabam por resultar em uma desigualdade da vida útil dos diferentes elementos do sistema tecnológico, o que já foi abordado anteriormente. Como observa Duarte (1994), as instalações mais antigas, concebidas originalmente sem a previsão do aumento que muitas vezes ocorre anos depois para aumentar sua capacidade produtiva, contribuem para que a utilização de determinados equipamentos ocorra superando sua capacidade nominal, contribuindo este processo para que os riscos de deterioração sejam elevados tornando-se a saturação fonte permanente de disfuncionamentos. As implicações deste processo é que as reformas e a ampliação, além de contribuírem para elevar a freqüência de incidentes e acidentes durante sua fase de atividades, podem, por conta do exposto anteriormente, resultar, ao seu término, também em novas fontes de permanentes incidentes e acidentes. De um modo geral isto não tem sido considerado, dado que está se privilegiando somente o aumento da capacidade produtiva a curto prazo e se considerando que os acidentes, particularmente aqueles como Enchova e Piper-Alpha, são raros e distantes no tempo.

13 Falhas no sistema de alarme, repetição de falhas gerando incidentes/acidentes similares, corrosão de equipamentos sem que haja manutenção a contento e adaptação de equipamentos previstos para determinados fins são alguns indicativos do modo degradado de produção e da transformação das anormalidades em normalidades na operação das plataformas de petróleo na Bacia de Campos. Uma série de incidentes/acidentes ocorridos ilustra este processo e seus perigos. 1. acidente em 23/04/96 : Serviços de corte e solda estavam sendo realizados na Plataforma de Enchova, próximos à um local onde havia vazamento de gás. Esta perigosa combinação de fogo e gás próximos, resultante de falhas nas emissões de permissões de trabalho (PT), propiciou o princípio de um incêndio. Porém, os sistemas de detecção de gases não funcionaram e os trabalhadores que estavam realizando o serviço citado é que deram o alarme. 2. incidente em 12/06/96: Os cabos de comunicação de uma das plataformas mais modernas vinham apresentando problemas quanto a passagem de ligações sensíveis por áreas de movimentação de cargas pesadas e/ou de grandes dimensões. Não houve entrada dos geradores de emergência e atuação do alarme geral e o gerador de emergência encontrava-se em manutenção no momento da ocorrência. 3. incidentes em 15/06/96 e 16/06/96 respectivamente na mesma plataforma citada anteriormente: Nos dois incidentes houve atuação de ESD-3T (parada da planta de processo) sem qualquer indicação na tela da ECOS. Em ambos os casos houve a mesma falha no cabo de comunicação da unidade de glicol, que encontrava-se provisoriamente emendado desde ocorrência do dia 12/06/. Os problemas identificados como na origem destes incidentes referiam-se à: falta de agilidade em obter material para modificações necessárias e uso de improvisações que, se não derem problemas imediatamente, vão se perpetuando. 4. acidente em 19/10/96 na Plataforma de Enchova: O colapso do componente da válvula foi decorrente da existência de corrosão por fresta (aeração diferencial) aliada a pressão de operação elevada. Desde outubro de 94 foi colocada a necessidade de que a plataforma tivesse um efetivo plano de preservação de componentes de válvulas, incluindo alerta quanto ao risco de colapso em estojos, o que acabou acontecendo. No caso em questão o shut down nível 4 (SD-4), o qual deveria provocar o fechamento automático de todas as válvulas das árvores de natal, foi acionado e não funcionou, obrigando a que a maioria das árvores fossem fechadas manualmente. O sistema de

14 dilúvio e o alarme sonoro também tiveram de ser acionados manualmente. Entretanto, apesar deste problema, os poços continuaram em operação, apesar da suspeita de problemas idênticos em outras válvulas. Em um relatório sobre este acidente, assinado pelos petroleiros da Plataforma de Enchova, foi denunciada a corrosão generalizada nas válvulas e nas linhas do header de gás lift e nas cabeças de revestimento dos poços, aponta ainda a falta de pessoal suficiente para compor brigadas de incêndio, equipes de resgate e primeiros socorros e para coordenar e executar procedimentos de emergência. O que os casos relatados para ilustrar revelam é que, embora seja esperado que o modo degradado de produção e a transformação das anormalidades em normalidades seja uma característica comum e predominante em uma plataforma como Plataforma de Enchova, estas não se restringem somente as plataformas mais antigas, sendo encontradas mesmo em plataformas mais modernas. De um modo geral, a imagem pública que se tem dos sistemas tecnológicos, como as plataformas de petróleo da Bacia de Campos é a de que seu funcionamento é permanentemente seguro, e as falhas, esporádicas e ocasionais. Quanto mais longe se está do dia-a-dia do chão da fábrica, mais provável é que se considerem as falhas humanas e/ou de componentes fatores causais de um acidente. Porém, como observa Dwyer (1991), à medida que se aproxima do chão da fábrica, do seu dia-a-dia, o que se encontra como causas dos acidentes são fatores bastante tangíveis. Essa proximidade revela que as falhas, principalmente as parciais, são bem mais freqüentes, fazendo parte do funcionamento normal dos sistemas tecnológicos. Descobre-se que a implementação dos projetos ou das atividades de operações são o resultado contínuo da invenção e negociação de novas regras com o objetivo de adaptar as situações locais às necessidades dos princípios tecnológicos gerais (Wynne, 1988). Ao longo dos anos esse processo de contínua adaptação para a operação dos sistemas tecnológicos contribuem para sua deterioração, constituindo, assim, um modo degradado de operação (Duarte, 1994). A partir daí, o que se verifica, no chão do fábrica, no modo real de operação dos sistemas tecnológicos, é que o modo degradado de operação vai pouco à pouco constituindo seu modo normal de operação e a segurança vai pouco a pouco sendo minada pela banalização de falhas consideradas menores, constituindo o que Wynne (1988) denomina anormalidade normal. A grande variabilidade desses sistemas tecnológicos complexos e seu modo degradado de operação, que continuamente transforma a anormalidade em normalidade, sendo esse seu modo real e normal de operação,

15 transformam falhas que deveriam ser visíveis em invisíveis. A questão central é que este processo vai, ao longo dos anos, resultando em uma série de incidentes, prenúncios de inúmeros acidentes de trabalho que ocorrerão, que por sua vez são prenúncios de desastres como Enchova e Piper-Alpha, pois é isto o que encontramos por trás dos grandes desastres tecnológicos (Jasanoff, 1994) REDUÇÃO DE EFETIVOS E FALHAS NA INSPEÇÃO DOS EQUIPAMENTOS E NA MANUTENÇÃO De acordo com Wisner (1996), no que se refere ao funcionamento e atividades de manutenção de uma indústria, os cálculos de confiabilidade e as estratégias de gerenciamento de riscos não devem subestimar a freqüência das falhas que se produzem em situações anormais e as quais se distinguem da situação normal apenas por diferenças que podem parecer secundárias, mas que na realidade podem ser fontes bastante graves e freqüentes de disfunções. Estas falhas, disfunções ou anormalidades não previstas originalmente, passam, por conta do caráter inadequado e inacessível das situações de manutenção, resultante muitas vezes de uma política inadequada de redução de seus efetivos de serviços de produção e de manutenção, bem como da diminuição das possibilidades de compra de peças ou de produtos de manutenção, a contribuir para que certas peças não sejam verificadas de modo adequado ou trocadas como previsto, e mesmo que certas lubrificações básicas, que evitariam a possibilidade de determinadas falhas, sejam negligenciadas, tal como no caso da válvula de bloqueio em que houve o acidente. O resultado de um processo é que os serviços de manutenção preventiva e corretiva são confundidos, passando as últimas a predominarem. De início este processo pode ser discreto, porém tem a capacidade de aumentar rapidamente por si só e poder tornar-se de difícil controle (Wisner, 1996). Isto é mais grave em indústrias que operam com sistemas complexos como a as plataformas de petróleo, em que a proximidade das partes ou unidades que estão na seqüência da produção contribui para que haja muitos modos comuns de conexões entre os componentes (partes, unidades ou subsistemas) que estão altamente acoplados, resultando inevitavelmente em múltiplas e inesperadas interações, gerando novos cenários de riscos de acidentes não previstos no projeto original (Perrow, 1994). Este processo em que os serviços de manutenção preventiva vão cedendo as manutenções corretivas não se encontra isolada de um outro processo que tem contribuído para ampliar e agravar os riscos de

16 acidentes, ou seja: a redução de efetivos de trabalhadores. Na época do acidente de Piper-Alpha, o número de trabalhadores que se encontravam trabalhando na fase 1 do processo era o mínimo requerido e era insuficiente, pois em um sistema tecnológico que vai se degradando e contribuído para o aumento da freqüência de anormalidades e falhas, os operadores se encontram numa situação em que há uma sobrecarga de trabalho. Neste caso, acabam tendo de escolher quais as funções devem realizar primeiro, e, de modo geral, estas se referem àquelas que privilegiam a produção em detrimento da segurança, dada as pressões para manter os níveis de produção. Conforme observa Duarte (1994), de um modo geral, somente...após as decisões relativas ao: orçamento, objetivos qualitativos e quantitativos de produção, seleção de tecnologia, compra de máquinas, definições organizacionais (níveis hierárquicos, tempos de trabalho, etc) é que o trabalho dos operadores é pensado.... O resultado de um tal processo, que tem como um dos objetivos a redução dos custos da mão-de-obra e aumento da produtividade, são muitas vezes nefastos para operadores e empresas, pois operadores em número reduzido podem se encontrar em situações onde não há margem de manobra possível capaz de garantir a segurança do processo. Ainda segundo Duarte (1994), em muitos casos, a redução de efetivos baseia-se em falsas hipóteses sobre o trabalho dos operadores, pois pressupõe a estabilidade das condições de trabalho e o bom funcionamento das unidades produtivas. O resultado é que a determinação do número de operadores das equipes de turno não tem seguido critérios condizentes com as realidades de suas unidades de produção tendo isto implicações sobre a segurança. Um estudo realizado pelo FUNDACENTRO sobre a diminuição de operadores em uma unidade industrial demonstra as dificuldades das equipes de turno na antecipação, diagnóstico e correção dos disfuncionamentos do processo, concluindo que a redução da mão de obra estava contribuindo para aumentar consideravelmente os riscos de acidentes (Ferreira et al., 1991: Apud Duarte, 1996). No caso da manutenção, se associa como problema agravantes das situações de riscos a questão da terceirização, fazendo ambos parte de um quadro de reestruturação da produção, em que a redução do efetivo de trabalhadores, obviamente é acompanhado de uma crescente terceirização de muitas das atividades operacionais, tal como a manutenção. O objetivo principal é a redução de custos operacionais fixos da empresa, de modo a possibilitar a maximização dos lucros financeiros. Este processo, vem resultando na deterioração das condições de trabalho, bem como queda nos rendimentos

17 financeiros e na qualidade de vida dos trabalhadores, principalmente das empresas contratadas. Diante deste quadro, a redução do efetivo de operadores, bem como a crescente terceirização constituem-se em fatores, que necessariamente combinados, contribuem para o incremento dos riscos de acidentes, não sendo por acaso que, conforme pode se verificar no Quadro I, a grande maioria dos trabalhadores acidentados sejam os terceirizados, o que também tem se verificado em estudos internacionais (Sutherland et al., 1991; OIT, 1993; Rundmo, 1994). Todo este processo resulta, ao final, na deficiência de pessoal e de tempo, afetando isto a manutenção não só fazendo como que predominem as corretivas sobre as preventivas, mas também para que se manifestem deficiências no sistema de permissões de trabalho (PT), bem como na disciplina necessária disciplina e treinamento para que cada PT seja efetivamente verificada. De acordo com o ICE (1992), cerca de 30% dos incidentes/acidentes registrados nas indústrias químicas são relacionados à manutenção, sendo que problemas nas emissões de PT respondem por 2/3 deste total. No desastre de Piper-Alpha a cultura que encorajava o abreviamento dos procedimentos e que uma única PT pudesse resultar em múltiplos trabalhos acabou contribuindo diretamente para o evento. (Paté-Cornell, 1993; Booth et al., 1994). No caso das plataformas de petróleo da Bacia encontramos atualmente a mesma situação. Para ilustrar esta situação recorre-se ao caso do acidente ocorrido em 14 de julho de Neste caso, a operação que se encontrava em andamento era de manutenção/modificação, sendo a troca de selo mecânico de bomba do sistema de circulação de água quente. Quando o operador que estava efetuando os preparativos para que se realizasse a intervenção notou uma anomalia, provavelmente vazamento na válvula de bloqueio a jusante e/ou a montante da bomba. Entretanto, superiores seus mandaram que se desse prosseguimento à intervenção, já que havia sido feita operação semelhante em outra bomba sem ocorrências anormais. Porém, ao se dar prosseguimento à operação, usando os mesmos procedimentos inadequados anteriores, ocorreu o vazamento. O que se encontra no caso deste acidente, em termos de causas são falhas referentes ao procedimento de emissão de Permissão de Trabalho (PT), já que houve simultaneidade, para economia de tempo, das operações de montagem do andaime (o que exigiria uma PT) e troca do selo da bomba (o que exigiria outra PT). Além do mais, acrescenta-se o fato de o emissor da PT não ir sequer inspecionar o local da execução dos serviços (prática comum de segurança) e de a emissão da PT de troca do selo da bomba ter ocorrido sem a emissão de Certificado

18 de Inspeção de Segurança, ainda que o operador tivesse informado a existência de um problema que caracterizava um risco potencial na operação. Quanto ao projeto, o duplo bloqueio do sistema não atende a necessidade do processo, já que, a partir de vazamento na válvula, anula-se a possibilidade de utilização da figura 8, a não ser que se pare a produção. Na reunião extraordinária da CIPA em seguida ao acidente, anunciou-se a nova sistemática para confecção de RAL e ROA, que não deverá mais ser feita pelos técnicos de segurança MIOPIA DOS INCIDENTES E AUSÊNCIA DE APRENDIZADO COM OS ACIDENTES A subestimação pela empresa dos incidentes que se produzem em situações anormais, as quais se distinguem das situações normais apenas por diferenças que podem parecer secundárias, oculta, na verdade fontes latentes graves e freqüentes de disfunções que rapidamente podem se propagar e gerar verdadeiras catástrofes. Sendo assim, esta subestimação, manifestada através do sub-registro dos mesmos, já que constituem apenas um quinto do total de acidentes (ver Quadro I), quando deveria no mínimo ser o contrário, deixa de ser apenas um problema de registro, mas também, e principalmente um problema de segurança, pois as falhas latentes que podem estar se ocultando em determinado momento podem, no momento seguinte, se transformar em acidentes que ameaçam a saúde e a vida dos trabalhadores (Duarte, 1994; Wisner, 1996) Situação similar de miopia ocorre quando compara-se as estatísticas da Noruega com as do Brasil, temos um acréscimo de 9,7 casos de acidentes por mês. Tomando como referência o trabalho de Rundmo (1994) sobre os acidentes de trabalho nas plataformas de petróleo no Mar do Norte, verifica-se uma estimativa de 19,2 acidentes por mês. Por sua vez, tomando como referência as estatísticas da empresa acerca dos 231 acidentes registrados no período de janeiro à agosto de 1996, verifica-se uma estimativa de 28,9. Portanto, a freqüência de acidentes nas plataformas da Bacia de Campos representa 50,5% a mais em relação a situação da Noruega. Outro aspecto a ser salientado é que os acidentes registrados tendem a guardar uma relação com acidentes mecânicos, sendo os acidentes envolvendo substâncias químicas desvalorizados em relação a sua gravidade potencial dos vazamentos e incêndios. Porém, mesmo assim, comparando os acidentes em geral da situação brasileira com os registros do Health Safety Committee inglês do biênio 1992/93

19 verifica-se um quadro 1196,0/100mil trabalhadores da indústria inglesa de extração mineral, óleo e gás natural, sendo a taxa brasileira para indústria de extração de petróleo calculada, tendo como base os dados dos 231 acidentes registrado pela Petrobrás, de 5780/100 mil trabalhadores, cerca de 5 vezes maior, configurando uma situação de maior gravidade e maior magnitude. Atualmente, no Brasil, e nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos não é diferente, a maioria das análises de incidentes/acidentes em sistemas tecnológicos parte de uma imagem que, na prática, não condiz com a realidade do seu dia-a-dia de operação. Esses sistemas não são apenas tecnológicos, compostos de válvulas, linhas de transferência, reatores e tanques de armazenamento, operando dentro de uma racionalidade técnica e unitária; são também sociais, reproduzindo, no pequeno universo das plantas industriais, relações sociais presentes na sociedade. Isto torna os acidentes/incidentes falhas produzidas socialmente, já que as relações entre as pessoas em seu trabalho são gerenciadas por meio de relações sociais de trabalho. Assim, os acidentes não podem ser vistos como resultados de falhas apenas tecnológicas e humanas, mas também e em última análise falhas gerenciais e organizacionais que permeiam as relações sociais no trabalho e o modo de operação dos sistemas tecnológicos (Dwyer, 1991). Assim, como observa Paté-Cornell (1993), em um importante estudo do acidente na plataforma de Piper-Alpha, onde morreram 165 trabalhadores, ainda que a coincidência dos eventos finais que dispararam um acidente de dimensões catástroficas não seja em si mesma controlável, a falha resultou essencialmente da acumulação de erros gerenciais ao longo do tempo. O não reconhecimento dos erros gerenciais que vem ocorrendo nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos podem contribuir para manter a atual estrutura hierárquica e de poder privilegiando a produção, mas tem sido pouco eficazes em gerar um aprendizado que efetivamente contribua para prevenir a ocorrência de eventos futuros. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este texto constitui uma análise preliminar do que vem ocorrendo em termos de acidentes de trabalho nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos, onde só em 1998 foram registrados 10 óbitos. De qualquer modo, fornece subsídios para investigações futuras em uma realidade que em 1997, de acordo com o SINIDPETRO-NF, empregava cerca de trabalhadores, sendo que deste total havia uma proporção muito maior de empregados de empresas contratadas em condições gerais de jornada, salário e de transporte/hospedagem piores do que o pessoal da empresa. Tudo isto em quadro de quebra do monopólio estatal e ampliação intensa do volume de operações e de instalações off-shore e suas

20 interligações com a utilização intensiva e simultânea de instalações antigas e novas, acelerando a complexidade e a interdependência dos desempenhos e dos incidentes de cada parte com as demais. Associado à isto, tem se verificado como prática gerencial a redução do efetivo de trabalhadores; a negação e cerceamento da expressão social e política dos trabalhadores e de seu conhecimento do próprio trabalho; a intensificação do trabalho e polivalência; o emprego de um grande contingente de trabalhadores de empreiteiras sem informações e treinamentos adequados para o trabalho em plataformas; entre inúmeros outros aspectos (SINDIPETRO-NF, 1997). Dentre estes fatores podemos destacar gerenciais e organizacionais que identificamos como na raiz dos acidentes que vem ocorrendo nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos e que estiveram presentes no desastre da plataforma de Piper-Alpha gostaríamos de destacar: a degradação do sistema de operação e manutenção, o que vem implicando em sérias implicações para a segurança; a ausência de padronização e formalização dos procedimentos operacionais e de manutenção; a transformação de anormalidades na operação e na manutenção em normalidades operacionais; a precariedade do atual sistema de manutenção; as implicações da redução dos efetivos de trabalhadores e a terceirazação como fatores que vem contribuindo para agravar e ampliar os riscos; a precariedade e dificuldade de aprendizado com os acidentes passados, implicando na precariedade de formulação de estratégias de gerenciamento de riscos e de planejamentos de emergências. A grande maioria dos acidentes que vem ocorrendo nas plataformas de petróleo da Bacia de Campos podem e devem ser evitados. Entretanto, na forma que vem organizando o trabalho e gerenciando a produção, privilegiando a produção em detrimento da segurança, a empresa não só contribui para que os acidentes continuem a ocorrer e se ampliem em termos de freqüência e gravidade, mas também para que sejam criadas as condições que se encontraram na raiz de desastres como os de Piper-Alpha (1986) e Enchova (1984). 6. REFERÊNCIAS BOOTH, M. and BUTLER, J., A New Approach to Permit to Work Systems Offshore. Safety Science, 15: DROGARIS, G Major Accident Reporting System - Lessons Learned from Accidents Notified. London: Elsevier. DUARTE, F.J.C.M., A Análise Ergonômica do Trabalho e a Determinação de Efetivos: Estudo da Modernização Tecnológica de Uma Refinaria de Petróleo no Brasil. (Tese de Doutorado). Rio de Janeiro: Coordenação dos Programas de Pós-Graduação em Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. DWYER, T Life and Death at Work - Industrial Accidents as a Case of Socially Produced Error. New York: Plenum.

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