Avaliação da qualidade de vida de pacientes submetidos a reconstrução do ligamento cruzado anterior e a um programa de reabilitação

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1 303 ARTIGO ORIGINAL Avaliação da qualidade de vida de pacientes submetidos a reconstrução do ligamento cruzado anterior e a um programa de reabilitação Assessment of quality of life of patients who underwent anterior cruciate ligament reconstruction and a rehabilitation program Priscila Zeitune Nigri 1, Flavia Machado Orlando 2, Ana Lucia Wirz Gava 3, Maria Stella Peccin 4, Moises Cohen 5 ABSTRACT Introduction: Quality of life can be defined as the expression of a conceptual model that tries to represent patient s perspectives and his/her level of satisfaction expressed by numbers. The objective of this study is to evaluate the parameters of quality of life of 23 patients who underwent surgery for anterior cruciate ligament reconstruction. Methods: We adopted SF-36, a generic questionnaire health-related evaluation questionnaire, to obtain information regarding several aspects of the patients health conditions and the Lysholm questionnaire, specific to evaluate the symptoms and function of the knee. The questionnaires were applied at two stages of the treatment: pre and postoperatively (after the rehabilitation program). Results: Before surgery, the Lysholm questionnaire presented the following results: excellent in 4% of the cases, good in 22%, regular in 22% and poor in 52%. After surgery (Lysholm e SF-36) the correlation level was approximately 44% (p = 0.041). Discussion: The correlation between the Lysholm and the SF-36 questionnaires showed the following: the lower the level of pain, the higher the Lysholm score. The high scores presented by the Lysholm questionnaire are directly proportional to physical and emotional aspects, and to functional capacity. Conclusion: Analysis of both questionnaires, as well as of their correlation, showed some improvement in patients quality of life. We were also able to demonstrate the importance and usefulness of applying the two questionnaires at three different moments: before, during and after the physiotherapeutic intervention. Keywords: Quality of life; Physiotherapy; Anterior cruciate ligament; Questionnaire; Orthopedics RESUMO Introdução: Qualidade de vida pode ser entendida como a expressão de um modelo conceitual que tenta representar a perspectiva de um paciente ou seu grau de satisfação de forma quantificável. O objetivo deste trabalho é avaliar os parâmetros de qualidade de vida do ponto de vista de 23 pacientes submetidos a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho. Métodos: Utilizou-se o questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36, para obter informações relacionadas a vários aspectos do estado de saúde; e o questionário Lysholm, específico para avaliar sintomas e função do joelho. Estes foram aplicados em duas etapas do tratamento: a primeira correspondente ao pré-operatório e a segunda ao pós-operatório (após acompanhamento fisioterapêutico). Resultados: Constatou-se que no pré-operatório, o questionário Lysholm resultou em 4% excelente; 22% bom; 22% regular; 52% ruim. Para os dados pós-operatórios (Lysholm e SF-36) o grau de correlação foi aproximadamente 44% (p=0,041). Discussão: Quando da correlação do questionário Lysholm com os domínios do questionário SF-36, observamos a seguinte análise: quanto menor o nível álgico, maior a pontuação do Lysholm; a alta pontuação do Lysholm é diretamente proporcional à dos aspectos físicos, emocionais e capacidade funcional. Conclusão: Concluímos que houve melhora na qualidade de vida na análise do questionário Lysholm, do SF-36 e também na correlação de ambos. Demonstramos o quanto é importante e necessária a utilização destes questionários antes, durante e após a intervenção fisioterapêutica. Descritores: Qualidade de vida; Fisioterapia; Ligamento cruzado anterior; Questionário; Ortopedia Instituição: Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte: Av. Lineu de Paula Machado, Cidade Jardim - CEP São Paulo (SP) - Tel: (11) Fisioterapeuta do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte - São Paulo (SP). 2 Fisioterapeuta pela Universidade Paulista - São Paulo (SP). 3 Mestre em Psicologia da Saúde pela UMESP (SP). 4 Fisioterapeuta do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte. Mestre em Reabilitação, Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (SP). 5 Professor e Livre-Docente pela Universidade Federal de São Paulo, Chefe do Centro de Traumatologia Esportiva do CETE - Universidade Federal de São Paulo (SP). Endereço para correspondência: Priscila Zeitune Nigri - Rua Tupi, apto Pacaembu - CEP São Paulo (SP), Brasil. Tel.: (11) /(11) Fax: (11) Recebido em 2 de março de 2004 Aceito em 28 de agosto de 2004

2 304 Nigri PZ, Orlando FM, Gava ALW, Peccin MS, Cohen M INTRODUÇÃO Qualidade de vida pode ser entendida como a expressão de um modelo conceitual que tenta representar a perspectiva de um paciente ou seu grau de satisfação de forma quantificável. Este conceito começou a ser utilizado nos Estados Unidos após a Segunda Guerra Mundial com a intenção de descrever o efeito gerado pela aquisição de bens materiais na vida das pessoas. A subjetividade, caracterizada por ser a qualidade de vida um conceito compreendido a partir de uma perspectiva individual, e a multidimensionalidade, caracterizada por abranger diferentes aspectos de vida de uma pessoa, como aspectos físico e emocional (aspectos psicométricos), são fundamentais quando se aborda qualidade de vida (1). O presente trabalho tem como proposta a avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior e a aplicação de medidas fisioterapêuticas. Serão utilizados dois questionários, o questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36, utilizado para obter informações relacionadas a vários aspectos do estado de saúde de um paciente, como por exemplo o seu estado funcional, sua capacidade de realizar atividades de vida diária, presença de dor, fadiga e seu estado emocional; e o questionário Lysholm, que tem como objetivo pesquisar achados clínicos e somente avaliar sintomas e função do joelho. As correlações entre o questionário Lysholm e o SF-36 apresentaram significância estatística nos aspectos físicos, dor e capacidade funcional, itens avaliados tanto no questionário genérico SF-36 quanto no específico Lysholm (1). É importante ressaltar que a lesão do ligamento cruzado anterior é uma das mais comuns e incapacitantes do joelho e ocorre com maior freqüência em adultos jovens, período em que são submetidos a uma atividade esportiva mais intensa (2,3). É importante salientar que ao descrever o comprometimento da qualidade de vida ou do estado de saúde de um indivíduo, avaliando-o porém sob um aspecto mais amplo, pode-se demonstrar o quanto sua afecção tem importância sobre o aspecto social ou da saúde (4). O objetivo principal desse trabalho é avaliar os parâmetros de qualidade de vida do ponto de vista de um grupo de pacientes em pós-operatório de cirurgia de reconstrução ligamentar do joelho em acompanhamento fisioterapêutico, e também a existência ou não de alterações específicas dos sintomas do joelho nos primeiros meses de reabilitação. Outros objetivos poderão ser observados, tais como: verificar o tema qualidade de vida do ponto de vista do paciente, podendo assim avaliar o grau de interferência que uma afecção exerce sobre um indivíduo em suas atividades de vida diária; verificar a aceitação quanto à reabilitação, desde aspectos físicos a aspectos emocionais, no início da terapia e durante medidas fisioterapêuticas; contribuir com o setor de pesquisa científica, onde observamos haver certa deficiência de conteúdo no aspecto da qualidade de vida. MÉTODOS A pesquisa consistiu de um estudo longitudinal por meio de análise dos questionários aplicados a um grupo de pacientes que se encontram em fase de reabilitação numa clínica privada de Fisioterapia localizada na cidade de São Paulo. Consistiram da amostra 23 pacientes (17 homens e 6 mulheres, com idade entre 14 e 52 anos com média de 31,4) submetidos a reconstrução do ligamento cruzado anterior e em acompanhamento fisioterapêutico, com diagnóstico e cirurgia executados sempre pelo mesmo ortopedista especialista em cirurgia de joelho. O Lysholm, Lysholm Knee Scoring Scale, questionário originalmente escrito na língua inglesa e internacionalmente aceito, tendo como objetivo pesquisar achados clínicos e somente avaliar sintomas e função do joelho. Foi descrito por Lysholm em 1982 e posteriormente modificado (5), validado e traduzido para o português por Peccin MS (1). É composto de oito questões, com suas pontuações máximas e mínimas assim distribuídas: mancar (máximo: 5 pontos; mínimo: 0 ponto), apoio (máximo: 5 pontos; mínimo: 0 ponto), travamento (máximo: 15 pontos; mínimo: 0 ponto), instabilidade (máximo: 25 pontos; mínimo: 0 ponto), dor (máximo: 25 pontos; mínimo: 0 ponto); inchaço (máximo: 10 pontos; mínimo: 0 ponto), subindo escadas (máximo: 10 pontos; mínimo: 0 ponto), agachamento (máximo: 5 pontos; mínimo: 0 ponto), cada qual com respostas objetivas e fechadas, cuja pontuação final pode ser expressa de forma nominal ou ordinal, desta forma: excelente ( pontos); bom (84 94 pontos); regular (65 83 pontos); ruim (< ou igual 64 pontos) (1). Os termos utilizados neste questionário não podem ser modificados, portanto o termo técnico claudicar, que foi alterado para mancar durante o processo de tradução e validação buscando melhor compreensão do paciente, se tornou o termo utilizado no questionário e conseqüentemente neste estudo. O questionário SF-36 ( The Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey ) foi criado em 1992 com a finalidade de ser um questionário genérico de avaliação de saúde, de fácil administração e compreensão, porém sem ser extenso (6). É um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 escalas ou componentes: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4

3 305 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens), e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a de um ano atrás. Avalia tanto os aspectos negativos da saúde (doença ou enfermidade), como aspectos positivos (bem-estar). Este instrumento foi traduzido e validado para o português por Ciconelli RM (7). Os valores graduados são convertidos numa escala de 0 a 100, em que 0 corresponde ao pior estado de saúde e 100 ao melhor (4). No período pré-operatório foi aplicado o questionário Lysholm e num seguimento de 2 meses os mesmos pacientes (com exceção do paciente N, pelo fato de o mesmo não estar residindo no Brasil) responderam ao questionário Lysholm e ao SF-36. Os pacientes selecionados para este estudo foram os que preencheram os seguintes critérios de inclusão (para tornar a amostra mais homogênea): 1- pacientes com idade mínima de 14 anos e diagnóstico clínico de lesão de ligamento cruzado anterior (LCA) isolada ou combinada; 2- assinatura de termo de consentimento pósinformação pelo paciente ou responsável; 3- pacientes de um mesmo nível socioeconômicocultural, para dar mais homogeneidade à amostra; 4- operados por via artroscópica, utilizando duas técnicas cirúrgicas: reconstrução do LCA com enxerto do terço médio do tendão da patela (8) e fixação com parafuso de interferência, reconstrução do LCA com enxerto dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil (8) e fixação no fêmur com sistema trans-fix e na tíbia com parafuso de interferência e agrafe. Após a avaliação pré-operatória, os 23 pacientes foram submetidos a reconstrução do ligamento cruzado anterior e a um mesmo protocolo de reabilitação, que enfatiza o controle do movimento, a restauração da completa extensão de forma simétrica ao joelho contralateral, a realização precoce do arco de movimento e exercícios para o quadríceps para recuperar a marcha normal e dos isquiotibiais para auxiliar na proteção do enxerto e restauração da biomecânica normal do joelho (9). Como o SF-36 não era aplicado de rotina, mas tratase de um questionário onde seus parâmetros devem ser avaliados comparativamente e de forma individualizada, para minimizar essa ausência, procuramos fazer as correlações entre SF-36 e Lysholm após a cirurgia. Foi realizada análise dos dados através do teste t pareado objetivando verificar a correlação entre as observações. O teste t pareado é adequado quando queremos comparar duas medidas populacionais de modo geral: medidas tomadas antes e depois de uma dada intervenção. RESULTADOS Foram avaliados 23 pacientes (17 homens e 6 mulheres) submetidos a reconstrução do ligamento cruzado anterior entre junho e setembro de Os resultados obtidos na análise pré e pósoperatória do questionário Lysholm foram relacionados na tabela 1, de forma que sua pontuação foi classificada seguindo a seguinte padronização do Lysholm: excelente, bom, regular e ruim. Tabela 1. Comparativo Lysholm aplicado no pré e pós-operatório. Questionário Lysholm Pré-operatório Pós-operatório Excelente 4% 14% Bom 22% 23% Regular 22% 58% Ruim 52% 5% Pela análise do gráfico box-plot (figura 1) para os dados do Lysholm pré-operatório e pós-operatório, podemos perceber que há indicações de que a qualidade de vida é superior na fase pós-operatória, uma vez que o gráfico está mais homogêneo nesta fase. Figura 1. Box-plot Lysholm pré e pós-operatório A análise de correlação entre os dados Lysholm pré e pós-operatório foi aproximadamente 60%, demonstrando assim uma correlação média com um p=0,04. Para os dados pós-operatórios (Lysholm e SF-36), o grau de correlação foi aproximadamente 44%, demonstrando também uma correlação média com um p=0,041 (alfa= 5%, t=3,149 e p=0,005). Os valores obtidos pelo questionário SF-36 (na fase pós-operatória) podem ser observados na tabela 2, esta apresentando as 8 escalas deste questionário.

4 306 Nigri PZ, Orlando FM, Gava ALW, Peccin MS, Cohen M Tabela 2. Comparativo aspectos SF-36 (pós-operatório) Pacientes Capacidade Aspecto Dor Estado geral de Vitalidade Aspecto Aspecto Saúde funcional Físico saúde social emocionais mental A B C D E F G H I J K L M O P Q R S T U V W DISCUSSÃO O termo qualidade de vida tem recebido uma variedade de definições ao longo dos anos. Esta pode se basear em quatro princípios fundamentais: capacidade funcional, nível socioeconômico, satisfação (10) e autoproteção de saúde (11). Pode incluir uma variedade potencial maior de condições que podem afetar a percepção do indivíduo, seus sentimentos e comportamentos relacionados com o seu funcionamento diário, incluindo, mas não se limitando, a sua condição de saúde e as intervenções médicas (12). Também pode ser entendido como um conceito subjetivo, baseado na perspectiva do sujeito. O paciente é a pessoa que melhor pode definir sua própria qualidade de vida e relatar sobre suas expectativas, satisfação e bem-estar (13). Contrapondo-se às informações citadas acima, outros autores determinam que é difícil conceituar qualidade de vida, assim como a sua medida, já que ela pode sofrer influência de valores culturais, éticos e religiosos, bem como de valores e percepções pessoais (14). Tal fato se deve à falta de uma definição clara e unânime do conceito, levando à atribuição de diferentes significados ao termo, e à pouca informação sobre os instrumentos de avaliação disponíveis, o que tem gerado desacordo sobre os métodos mais apropriados para sua medida (15). De acordo com a maior parte da literatura, mostramos que a qualidade de vida sofre influência de vários fatores relacionados a: estratégias de adaptação psicossocial (16), traços de personalidade do indivíduo, sua história e expectativas em relação à vida (17), seu autoconceito e autoeficiência (10), suporte social que recebe das pessoas que lhe são significativas, seu lócus de controle (16) e percepção de controle de crises. O programa de reabilitação utilizado no período pósoperatório apresenta modificações importantes, conceituais, comparado aos protocolos atuais. O grande divisor de águas na conduta fisioterápica da reconstrução ligamentar deu-se, a partir de 1986, com a criação dos protocolos acelerados e melhor conhecimento do comportamento biomecânico do enxerto (4). Em nosso estudo constatamos, através da aplicação do instrumento Lysholm na fase pré-operatória, que a maior parte dos pacientes obteve resultado ruim; comparando o mesmo questionário aplicado no pós-operatório, obteve-se uma melhora, já que o resultado regular foi em maior número, demonstrando assim que o tratamento de dois meses foi efetivo, considerando tratar-se ainda de uma fase inicial deste (que tem seguimento de seis meses pelo protocolo realizado) e observando que nesta fase ocorre uma mudança no tratamento, pois a amplitude de movimento está completa e a partir de então observa-se grande melhora na qualidade de vida, principalmente na independência do paciente (como dirigir, caminhar e trabalhar). Isto também é constatado através da escala de dor do SF-36, onde se verifica na maioria dos pacientes que quanto menor o nível de dor, o paciente apresenta maior pontuação do Lysholm, demonstrando que a correlação é efetiva, pois o paciente com pequena sintomatologia do joelho apresenta baixo nível álgico, melhorando assim a qualidade de vida também no aspecto físico e emocional; estes últimos estão intimamente ligados à medida que problemas físicos interferem na disponibilidade e disposição

5 307 do paciente em executar suas atividades de vida diária e os aspectos emocionais apresentam-se, portanto, alterados; neste trabalho, esta correlação demonstra que a maioria dos pacientes com déficit no aspecto físico apresenta alteração do aspecto emocional no mesmo sentido; porém, segundo a resposta de poucos pacientes, esta correlação não é verdadeira. Por outro lado, é possível visualizar que quando comparado ao Lysholm a correlação é correta, já que a sua alta pontuação é diretamente proporcional à dos aspectos físicos e emocionais. No item capacidade funcional foi possível observar a correlação existente entre os pacientes, uma vez que as melhores pontuações do Lysholm correspondem ao desenvolvimento crescente da capacidade funcional, o que condiz com nossa expectativa, já que a partir de dois meses de tratamento a capacidade funcional começa a retornar ao nível anterior à lesão do ligamento cruzado anterior. Outras escalas do SF-36, como saúde mental, vitalidade, aspecto geral de saúde e aspectos sociais, quando relacionadas ao Lysholm da mesma data, demonstram o quanto individualizada é a reação de cada paciente à mesma pergunta e ao mesmo conceito, já que a mesma forma de aplicação do questionário (não indutiva) foi aplicada a todos os pacientes; não sendo possível nenhuma correlação de dados provavelmente por não existir no questionário Lysholm uma pergunta específica para avaliar estados não-físicos/ funcionais (18). Com isso, corroboramos os achados da literatura que nos mostram a importância de vermos o indivíduo em todos os seus aspectos biopsicossociais e a importância de, ao utilizarmos questionários específicos para avaliar alguma doença, administrarmos conjuntamente um questionário genérico, a fim de termos um perfil mais verídico do estado geral de saúde do indivíduo (1). IMPLICAÇÕES Como aplicação prática deste trabalho, podemos observar que há necessidade de utilizarmos parâmetros objetivos de avaliação da qualidade de vida no pré e pós-operatório, assim como sugerimos que seja feita sua aplicação antes, durante e após a intervenção fisioterapêutica. Analisando sua implicação para a pesquisa, averiguamos que há necessidade de mais estudos que avaliem parâmetros de qualidade de vida em pacientes com lesão de ligamento cruzado anterior tratados tanto conservadoramente quanto de forma cirúrgica e por diferentes métodos objetivos e subjetivos de avaliação de resultados, preferencialmente por meio de ensaios clínicos randomizados. CONCLUSÕES Da avaliação da qualidade de vida em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior e tratamento fisioterapêutico, concluímos que: 1. Houve melhora na qualidade de vida de pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior em todos os parâmetros, quando avaliamos pelo questionário específico para joelho, o Lysholm. 2. Avaliando a qualidade de vida pós-operatória pelo instrumento genérico SF-36, observamos que os valores, em sua maioria, se mostraram acima da média em todas as escalas. REFERÊNCIAS 1. Peccin MS. Questionário específico para sintomas de joelho Lysholm Knee scoring scale - tradução e validação para a língua portuguesa [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Harter RA, Osternig LR, Singer KM, James SL, Larson RL, Jones DC.Long-term evaluation of knee stability and function following surgical reconstruction for anterior cruciate ligament insufficiency. Am J Sports Med. 1988; 16(5): Amatuzzi MM, Albuquerque RFM. Tratamento cirúrgico das lesões agudas do ligamento cruzado anterior: devemos reformular nossa conduta. Rev Bras Ortop.1991; 26(1/2): Cohen M. Reconstrução do ligamento cruzado anterior com o terço central do ligamento da patela: avaliação dos resultados com seguimento de dez a quinze anos [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of the knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med. 1982; 10(3): Ware JE Jr, Sherbourne CD.The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care.1992;30(6): Ciconelli RM. Tradução para o Português e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida medical outcomes study 36-item shortform health survey (SF-36) [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Camaho GL, Olivi R, Camanho LF, Munhoz MAS, Moura MC. Tratamento de lesão aguda do ligamento cruzado anterior. Rev Bras Ortop.1997;32(5): Peccin MS. Reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior [online]; 2001; São Paulo. Pós-graduação na Universidade Sta. Cecília.[citado 2003,Ago 20]. Disponível em URL González NM. Symposium de calidad de vida: generalidades, mediciones utilizadas en medicina, elementos que la componen. Arch Reumatol. 1993(1); 4: Hornquist JO. Quality of life: concept and assessment. Scand J Soc Med. 1990;18(1): Bullinger M, Anderson R, Cella D, Aaronson N. Developing and evaluating cross-cultural instruments from minimum requirements to optimal models. Qual Life Res.1993; 2(6): Souza EAPD. Questionário de qualidade de vida na epilepsia: resultados preliminares. Arq Neuropsiquiatr.2001;59(3-A): Gaíva MAM. Qualidade de vida e saúde. Rev Enf UERJ.1998; 6(2): Cella DF, Tulsky D. Measuring quality of live today: methodological aspects. Oncology.1990;4(5): Kempen PRD, Ormel J, Brilman I, Relyveld J. Adaptative responses among Dutch elderly: the impact of eight chronic medical conditions on health related quality of life. Am J Public Health.1997;87(1): Calman, KC. Quality of Life in cancer patients an hypothesis. J Med Ethics.1984; 10(3): Shapiro ET, Richmond JC, Rockett SE, McGrath MM, Donaldson WR. The use of generic, patient-based health assessment (SF-36) for evaluation of patients with anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med. 1996, 24(2):