A SEDAÇÃO CONSCIENTE POR VIA INALATÓRIA COM A MISTURA OXIGÊNIO- ÓXIDO NITROSO: CONCEITOS, E SUA IMPORTÂNCIA EM ODONTOLOGIA

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1 A SEDAÇÃO CONSCIENTE POR VIA INALATÓRIA COM A MISTURA OXIGÊNIO- ÓXIDO NITROSO: CONCEITOS, E SUA IMPORTÂNCIA EM ODONTOLOGIA A utilização da técnica da analgesia inalatória com óxido nitroso e oxigênio, é a mais indicada para o tratamento rotineiro de pacientes adultos e odontopediátricos, pois é segura eficaz, sem efeitos colaterais indesejáveis ou morbidade importantes. Não causa dependência química. (CRAWFORD 1990, MALAMED 1995, CLARK E BRUNICK 1999, YAGIELA 2000, GERHARD, 2001, LUHMANN 2001, MALAMED 2003 HOUPT 2004, CLARK E BRUNICK 2003, Influencia significativa e positivamente o comportamento dos pacientes, diminuindo os níveis de ansiedade na seqüência de consultas. (VEERKAMP 1995) A analgesia inalatória com N 2 O/O2 é a única técnica de sedação, que permite a completa recuperação do paciente em curto espaço de tempo póssedação,ou seja: de 3 a 5 minutos, o paciente estará apto em 98% dos casos, a retornar as sua atividades, inclusive dirigindo e operando máquinas, pois 99% do óxido nitroso terá sido eliminado do organismo, através da respiração. (MaCAFERY 1989) Em concentrações variando entre 10% a 70% de N 2 O, na mistura ao O 2, manteremos o paciente, segundo a classificação de Guedel, no primeiro estágio (analgesia), planos 1 e 2. (GUEDEL 1953) Nesta condição, os reflexos protetores estão preservados. 1

2 ESTÁGIO 1 ESTÁGIO 2 ESTÁGIO 3 ESTÁGIO 4 ANALGESIA DELÍRIO (EXCITAÇÃO) PLANO CIRÚRGICO DE ANESTESIA GERAL PARALISIA RESPIRATÓRIA Plano 1 Plano 2 Plano 3 PLA NO 1 PLANO 2 PLANO 3 PLANO 4 ANALGESIA ANALGESIA RELATIVA TOTA L SEDAÇÃO CONSCIENTE Estágios de anestesia de acordo com a classificação de Guedel (1953) A sedação consciente por via inalatória está indicada no controle da ansiedade, dos pacientes portadores de doenças crônicas tais como: diabetes, hipotireoidismo, hipertiroidismo, doenças cardíacas, circulatórias, pacientes imuno suprimidos por HIV ou tratamento quimioterápico. De acordo com (RUBEN 1972), os cirurgiões-dentistas dinamarqueses, já haviam utilizado a técnica, durante um milhão de horas, correspondentes a 15 anos, sem que tivesse ocorrido nenhum relato de morbidade importante em conseqüência do emprego da técnica. De acordo ainda com os autores a analgesia e a sedação produzidas pela mistura óxido nitroso / oxigênio, melhoram substancialmente qualquer desconforto decorrente do tratamento. A escolha da sedação consciente por via inalatória, dentre as demais técnicas de sedação, se deve a sua segurança, ao seu rápido pico de ação, a sua capacidade de titulação, e a sua rápida reversibilidade, de maneira que, se mantenha o paciente durante todo o procedimento, com a dosagem ideal da droga, para que se produzam os efeitos farmacológicos desejáveis, e que ao término, o paciente possa sair do procedimento, sem a necessidade de um acompanhante. 2

3 Neste contesto, a titulação é definida pela administração crescente de pequenas quantidades de uma droga, até que seja observado o efeito clínico desejado. A propriedade da titulação de uma droga, permite ao cirurgiãodentista, o controle dos seus efeitos de forma imediata, sem a necessidade de que o mesmo tenha que estimar a dose correta para determinado paciente. YAGIELA (2000). Esta característica, é uma das principais razões pelas quais a mistura N2O/O2 é considerada pela maioria dos autores como a técnica de primeira escolha, para o uso rotineiro em consultórios e ambulatórios odontológicos. Caso o paciente receba inadvertidamente uma quantidade excessiva da droga, o efeito da mesma será rapidamente atenuado, reduzindo-se a concentração administrada YAGIELA (2000). A rápida recuperação do paciente, não deixa nenhum efeito residual na sua capacidade psicomotora. (MALAMED 2003) A aplicação da técnica da sedação consciente por via inalatória, no Brasil, foi regulamentada através do Decreto Lei de 24 de agosto de 1966 Publicado no Diário Oficial da União em , e da resolução CFO 51/2004 de 31 de abril de 2004 O decreto lei 5081/66, também dá a competência ao cirurgiãodentista, para prescrever e administrar fármacos depressores do sistema nervoso central que atuam no controle da dor, do medo e da ansiedade, que são normatizados através da portaria DIMEP n o 28 de 13/11/86 e que devem ser prescritos através do receituário B ( azul) e especial (branco). Na medicina vários estudos demonstram que a sedação consciente inalatória, vem sendo utilizada em diversos procedimentos, clínico-cirúrgicoambulatoriais seja através de mistura pré-fixada (por ex: o Etanox, o Kalinox), seja através de mistura titulada, como droga alternativa e substituta na maioria dos casos, aos benzodiazepínicos, e a outros fármacos depressores do SNC. (Ilkhanipour 1994) (Waters,1995) (Michaud1999) 3

4 (Forbes 2000) (Harding 2000) (KALACH 2002) (McIntyre 2003) (Bhatt 2003) (O'Sullivan 2003 ). (Manikandan 2003).. (Abdelkefi 2004) (Ujhelyi 2004) (Fauroux 2004 ) (Kennedy 2004) (Akrofi 2005). A sedação consciente por via inalatória vem sendo empregada em pacientes terminais, como coadjuvante de outros fármacos no manejo da dor e da ansiedade, em substituição as auto- aplicações de morfina e seus derivados, em função da perda da tolerância a este fármaco ou complicações oriundas do uso crônico desta. Nestas condições, a administração do óxido nitroso em mistura ao oxigênio, em altas percentagens pré- estabelecidas, produz sintomas compatíveis com os da exposição crônica, sendo estas desprezíveis nestes pacientes, quando comparados aos efeitos colaterais dos derivados morfinicos. (FOSBURG & CRONE 1983). A sedação consciente por via inalatória, vem sendo utilizada também em ambulâncias UTI s móveis e nas manobras de cardio-versão, em função da disponibilização de O 2 e das propriedades analgésicas e sedativas do N 2 O BASKET,(1970) FOLEY (1986) CLARK & BRUNICK (2003), MALAMED ( 2003 ). Antes da virada do século, XIX um número elevado de consultórios odontológicos nos EUA e na Europa era dependente do N 2 O para controle da dor, por não existir ainda naquela época, o anestésico local. Entre os anos de 1930 e 1940, a maioria dos cirurgiões-dentistas que utilizavam a técnica, empregavam uma mistura com a proporções de até 80% de N 2 O e 20% de O 2. Com o advento dos anestésicos locais em 1940, o uso do N 2 O passou a não mais objetivar a eliminação total da dor, mas sim, para controle da ansiedade, e do medo, através da produção de um estado de relaxamento (sedação) e analgesia parcial. LANGA (1978) relatou ter treinado mais de seis mil cirurgiões dentistas na prática da analgesia inalatória tendo criado, o primeiro curso de especialização, na técnica, dos EUA. Em 1953, foi fundada a American Dental 4

5 Society of Anesthesiology (ADSA), que realizou o primeiro encontro para abordar o controle do medo da dor e da ansiedade, com a participação das 43 escolas de odontologia americanas. Em 1962 se estabeleceram as primeiras orientações para o ensino e o manejo do controle da dor e da ansiedade na odontologia (Guidelines for Teaching the Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry). Este guidelines estabeleceu normas para o atendimento do paciente, objetivando o melhor conforto e motivação para o tratamento odontológico, bem como a conseqüente diminuição das intercorrências médicas observadas durante o tratamento. Existem então, várias abordagens farmacológicas, e/ou não farmacológicas para o controle e o tratamento do medo e da ansiedade, disponíveis também para o paciente odontológico. Estas condutas que costumam ser coletivamente descritas como espectro de controle da dor e da ansiedade, integram o Protocolo de Redução de Estresse, incorporando todas as principais vias de administração e níveis de depressão do sistema nervoso central. O espectro, é dividido em técnicas que mantém o paciente desperto ou inconsciente, correspondentes respectivamente a analgesia, a sedação consciente e a anestesia geral. O estado intermediário entre a sedação consciente e a anestesia geral, denomina-se de sedação profunda também bastante utilizada em odontologia, quando se deseja alguma imobilidade e a não participação do paciente no procedimento. É importante ressaltar, que de acordo com BENNETT em 1978, TRIEGER, em 1994,, MALAMED, em 2003, e CLARK & BRUNICK, em 2003, a via de administração, não está diretamente relacionada com o nível de depressão do SNC. 5

6 MALAMED 2003 De acordo com Gastão Fernandes Duval Neto, presidente da SBA Sociedade Brasileira de Anestesiologia, atendendo a uma solicitação nossa através da correspondência n o 2618/2000 e também de acordo com a American Society of Anesthesiology, ( SBA 2000 e ASA 2000) O espectro de controle da dor medo e ansiedade, é definido, da seguinte maneira: ANALGESIA É a diminuição ou eliminação da dor no paciente consciente. ANESTESIA LOCAL É a eliminação de sensações, especialmente a dor, em determinada região do corpo por aplicação tópica ou por injeção regional de uma droga. SEDAÇÃO CONSCIENTE É uma depressão mínima do nível de consciência do paciente, que não afeta sua habilidade de respirar automática e independentemente e responder apropriadamente a estimulação física e a comando verbal, sendo produzida por método farmacológico, não farmacológico, ou pela combinação deles. SEDAÇÃO PROFUNDA - É um estado de depressão controlada da consciência, podendo ser acompanhado por perda parcial dos reflexos protetores, incluindo a perda da habilidade de respirar independentemente e/ou responder voluntariamente a um comando verbal e que é produzido por método farmacológico, não-farmacológico ou por ambos. 6

7 ANESTESIA GERAL - É um estado controlado de inconsciência, acompanhado por perda parcial ou completa dos reflexos protetores, incluindo a habilidade de respirar com independência e responder voluntariamente a estimulação física ou a comando verbal, e que é produzido por método farmacológico, não farmacológico ou ambos. De acordo com SONIS et al (2000), as técnicas de sedação, são classificadas em três níveis de complexidade: simples, intermediária e avançada. A técnica de sedação - complexidade simples, é caracterizada pela administração inalatória da mistura de gases óxido nitroso e oxigênio; a complexidade intermediária, se caracteriza pela administração de ansiolíticos pela via oral, que pode ser administrada também em complementação, a via inalatória; a técnica de complexidade avançada, se caracteriza pela administração de ansiolíticos através da via intravenosa. Atualmente, existem guidelines produzidos por diversas entidades médicas e odontológicas, sugerindo protocolos específicos semelhantes entre si, para o espectro de controle de dor medo e ansiedade.( ASA UK 2002; INTERNATIONAL ANESTHESIA GUIDELINES LIMPINCOTT, 2003; AUSTRALIAN AND NEWZELAND GUIDELINES, 1992; ASA 2000; ACADEMY OF GENERAL DENTISTRY 2002; DENTAL BOARD OF CALIFORNIA 2005; KENTUCKY BOARD OF DENTISTRY 2002; CLINICAL POLICY BULLETINS 2005;THE PENSILVANIA GUIDELINES 2005; THE EUROPEAN GUIDELINES 2004; THE UK GUIDELINES 2000, etc). Não procede outrossim que a portaria CVS- N 0 14 DE , que instituiu uma consulta pública, sobre a utilização do óxido nitroso por cirurgiões-dentistas e a RESOLUÇAO SS- N DE 08 DE SETEMBRO DE 2005, que criou normas complexas para que o cirurgião-dentista pudesse utilizar a mistura oxigênio/óxido nitroso, ambas já revogadas, criassem dentre outros, definições específicas para procedimentos de anestesia local e sedação consciente em odontologia, incluindo-os de maneira redundante, na classificação dos estados de sedação e de anestesia geral, acima mencionados, 7

8 como se os efeitos produzidos por estes fármacos em odontologia, não fossem os mesmos produzidos em medicina. É como se os mesmos medicamentos, utilizados para anestesia local e para sedação, em odontologia, pudessem atuar de maneira diferente em medicina e que o organismo humano, tivesse uma resposta farmacológica diferente, aos mesmos fármacos, quando os mesmos fossem administrados por médicos ou quando os mesmos fossem administrados por cirurgiões-dentistas. A sedação consciente, não é um substituto da atitude apropriada do cirurgião-dentista e do uso de técnicas comportamentais. Deve ser empregada para reforçar sugestões positivas e tranqüilização, permitindo assim que o tratamento possa ser efetuado sob mínimo estresse físico e psicológico. A principal indicação para o uso da sedação consciente, de acordo com ALLEN, em 2005 é a presença de ansiedade, de medo ou de fobia de intensidade suficiente para dificultar ou impedir o tratamento odontológico eletivo ou emergencial, agravar episódios da doença em pacientes com necessidades especiais, portadores de significativo grau de ansiedade. Nos pacientes considerados ansiosos ou fóbicos, o controle abrangente da dor requer simultaneamente o tratamento do medo e da ansiedade. A literatura, é bastante clara, quanto a segurança e a eficácia da sedação consciente por via inalatória com a mistura N 2 O/O 2, demonstrando suas proriedades analgésicas, sedativas, amnésicas pouco pronunciadas, leve efeito hipnótico e pouca propriedade imobilizante, através de diversos estudos randomizados, duplo cego e de grupo placebo CRAWFORD (1990), GERHARD (2001), LUHMANN (2001), HOUPT( 2004,). Em função da farmacocinética e da farmacodinâmica apresentadas pelo óxido nitroso, a técnica de sedação consciente por via inalatória, é a mais indicada para o controle diário do medo e da ansiedade, YAGIELA (2000), MALAMED (2003) CLARK & BRUNICK (2003) sendo muito bem tolerada pelo organismo, sem efeitos colaterais importantes, sem contra-indicações absolutas 8

9 e conseqüentemente muito utilizada nos EUA, Canadá Europa, Japão China, Austrália, Israel Polônia, Nova Zelândia, etc. A sedação consciente por via inalatória constitui-se em uma potencial alternativa a anestesia geral, no atendimento a pacientes fóbicos, (PATERSON & TAHMASSEBI (2003). Na Inglaterra, um estudo retrospectivo demonstra que a sedação consciente com a mistura N 2 O/O 2, vem sendo utilizada com sucesso em saúde pública, nas clínicas de atendimento comunitário, no manejo de crianças fóbicas. BRYAN (2002) Torna-se necessário, na maioria das vezes, que o paciente seja anestesiado após a sedação, para se submeter a procedimentos mais invasivos. A sedação consciente por via inalatória com a mistura oxigênio e oxido nitroso, como qualquer outra droga, possui uma curva de distribuição, em função da variabilidade biológica, onde os pacientes que a ela se submetem apresentam os sinais clínicos de sedação, com percentagens diferentes de óxido nitroso, e o mesmo paciente poderá ainda necessitar de percentagens diferentes de óxido nitroso, durante o mesmo procedimento. A técnica permite o aprofundamento ou a superficialização da sedação, voluntariamente, de maneira que o profissional possa ajustar o nível da sedação, de acordo com o grau de ansiedade do paciente, por ventura desenvolvido naquela determinada etapa do procedimento. A capacidade de titular uma droga, permite ao cirurgião-dentista controlar seu efeito final e eliminar a necessidade de estimar a dose correta para determinado paciente. YAGIELA ( 2000). O Óxido Nitroso, atua no Sistema Nervoso Central com mecanismo de ação ainda pouco conhecido, promovendo uma leve depressão do córtex cerebral não deprimindo por conseguinte o centro respiratório, que se localiza em outra região do SNC denominada bulbo. A técnica seda o paciente de maneira rápida e segura, diminuindo a sua sensibilidade à dor, e o seu grau de ansiedade. 9

10 A administração da mistura óxido nitroso e oxigênio, aumenta o limiar de dor no periósteo, sugerindo que procedimentos de raspagem e curetagem sub/supragengival, muitas vezes podem ser exeqüíveis, sem o uso de complementação anestésica. EVERETT (1979) Estímulos elétricos produzidos no lábio inferior são suportados com voltagem bem maior, quando o paciente está sob o efeito da mistura óxido nitroso-oxigênio, em percentuais superiores a 50% de óxido nitroso. TRIGER (1969). Sob sedação consciente inalatória, o paciente se apresenta com toda a região da cavidade oral e da região peri-oral sob algum grau de dormência CHÁVES TIRREAU ( 1995). O óxido nitroso atua deprimindo o SNC a nível de córtex cerebral. O seu mecanismo de ação, como já comentamos, ainda não é totalmente conhecido. Não é considerado um anestésico completo, embora seja analgésico e amnésico. Não é hipnótico, e pode ter ação hilariante. Pode produzir excitação atuando como depressor em áreas do SNC que tem função inibidora, liberando outras áreas que tem ação estimuladora, desencadeando uma reação tipicamente extra-piramidal. COSTA & SARAIVA (2002). O óxido nitroso produz uma ativação da córtex cingular anterior, que também está envolvida com a analgesia opióide. ADLER et al, em 1994, demonstraram que existe uma relação direta entre a ativação da córtex e o alívio da dor. De acordo com PARBROOK, 1968, o óxido nitroso atua também produzindo uma desativação a nível de córtex cingular posterior e visual associativa, que participa na indução do déficit da função cognitiva e nas alterações visuais presentes no indivíduo sob sedação consciente com óxido nitroso. O óxido nitroso inibe parcialmente a memória, através da depressão produzida sobre a zona do hipocampo e sobre o girus do hipocampo. Estudos demonstram que o N 2 O possui propriedades analgésicas e ansiolíticas. MENERICK (1998), BERKOVITZ (1977). 10

11 A técnica é eficaz em 98% dos pacientes que a ela se submetem. MALAMED (2003). O N 2 O interfere na transmissão da dor alterando a síntese, liberação ou metabolismo dos neurotransmissores. altera também os receptores ou o mecanismo neurofisiológico pós-sinapse no cérebro. O N 2 O poderia estimular a liberação endógena de substâncias analgésicas com propriedades semelhantes aos opiáceos. Concentrações sub-anestésicas de N20, podem atuar diretamente sobre os receptores opióides, e/ou ativarem a liberação de opióides endógenos GILMAN (1986) Pode produzir analgesia residual após ter cessado a administração, refletindo a ocupação dos receptores cerebrais com os analgésicos endógenos. Existe uma semelhança entre os efeitos analgésicos do N 2 O e dos opiáceos. O N 2 O pode reduzir a dor ocasional ou mesmo freqüente envolvida com os procedimentos operatórios rotineiros. (BERKOWITZ 1977). HAMMOND & FULL (1984) desenvolveram um estudo cujo propósito foi o de investigar as propriedades analgésicas do óxido nitroso no estagio 1, plano 2 de Guedel, durante o preparo de cavidade de classe 1 na dentição decídua, assinalando que estes procedimentos podem ser exeqüíveis apenas com a sedação consciente por via inalatória, sem a necessidade de complementação anestésica. De acordo ainda com o autor, as publicações anteriores têm evidenciado que o N 2 O apresenta propriedades analgésicas em animais e seres humanos, porém a maioria dos estudos tem acontecido em outras áreas, e não na odontologia. Esse estudo foi direcionado exclusivamente para a odontologia e para as crianças. Os autores concluíram que a analgesia com óxido nitroso diminui significativamente a intensidade da dor durante o preparo de cavidade e tem papel importante na redução da necessidade do anestésico local. MOREIRA & FREITAS em 1999, enunciaram as vantagens da analgesia em perda da sensibilidade dolorosa devida à cessação de contato 11

12 entre as vias nervosas cerebrais e epidérmicas ou a perda da sensação ao estímulo doloroso sem produzir a perda da consciência, mas com sedação. O óxido Nitroso, é um potente e seletivo inibidor das correntes ativadas pelos receptores N metil-d aspartato (NmDa) do neuro transmissor excitatório glutamato, sugerindo que possam causar sedação por meio de ação nestes receptores, que interferem a médio prazo na modulação das sinapses MENERICK (1998), OGATA (2006). A sensação de relaxamento pode reduzir a ansiedade que muitos pacientes relatam associada ao tratamento. De acordo com RECHIBÉ et al. em 2005, o óxido nitroso, pode ser um antagonista do neurotransmissor glutamato no receptor N-metil-Daspartato. De acordo com CHAPMAN et al,(1943) e GILMAN (1986), a mistura com a percentagem de 20% de óxido nitroso em 80% de oxigênio equivalem a 15mg de morfina. A morfina, é um derivado opióide exógeno, sendo considerada uma droga com potente ação analgésica, utilizada no controle da dor intensa. Foi demonstrado de acordo com SINGI em 2005, que as células nociceptivas da substância cinzenta da medula, e os seus axônios, ascendentes que formam as vias da dor podem ser inibidos pela estimulação de diferentes áreas do tronco cerebral, provocando acentuada analgesia. Dentre as áreas mais efetivas nesta função estão a substância cinzenta periaquedutal, os núcleos peri-ventriculares, localizados no mesencéfalo, e o núcleo magno da rafe situado na porção superior do bulbo e inferior da ponte. As terminações das fibras da substância cinzenta peri-aquedutal e dos núcleos peri-ventriculares quando estimulados, liberam encefalina (um opióide endógeno), no núcleo da rafe. As fibras deste núcleo, liberam serotonina em suas terminações localizadas nas lâminas da substância cinzenta da medula. A serotonina, estimula neurônios inibitórios da medula, os quais secretam também encefalina, que produz inibição pré e pós-sináptica dos neurônios transmissores da dor. O trabalho realizado por Chapman et al em 1943, 12

13 teve por objetivo demonstrar que o óxido nitroso possui propriedades analgésicas, comparando-o com a potência do analgésico mais conhecido na década de quarenta, que era a morfina. Óbviamente, naquela época, embora se soubesse das propriedades analgésicas do óxido nitroso, as hipóteses quanto ao mecanismo da ação analgésica produzido pelo mesmo ainda não eram conhecidas. O trabalho de Gilman em 1986, apenas reproduziu os resultados encontrados no trabalho proposto por Chapman et al em Diante dos fatos, é lícito afirmar que tanto as propriedades farmacocinéticas quanto as propriedades farmacodinâmicas do óxido nitroso, são totalmente diferentes das apresentadas pela morfina. O primeiro tem como um dos mecanismos de ação, estimular a produção de opiáceos endógenos, ( BERKOVITZ 1977, GILMAN 1986, HODGES 1999, CAHHIL 2000, CLARK & BRUNICK 2003) enquanto a morfina, de acordo com GOODMAN & GILMAN em 2003 é tida como uma droga analgésica potente, sendo um opiáceo hidrofílico natural exógeno de efeitos colaterais indesejáveis importantes, tais como a dependência química, as alucinações, e a toxidade. Fig. 1 Clark & Brunick (2003). Fig. 2 Clark & Brunick ( 1999). As hipóteses dos mecanismos de ação analgésica do óxido nitroso. FIG. 1 CLARK & BRUNICK 2003 FIG 2 CLARK & BRUNICK

14 De acordo com em HODGES em 1994, estudos demonstraram que existe a hipótese do óxido nitroso induzir a produção e a liberação de opiáceos endógenos, tais como as encefalinas e as endorfinas. Entretanto, o próprio HODGES ( 1994) conclui em seu trabalho, que o óxido nitroso não possui efeito neuronal na liberação das beta-endorfinas. CAHILL et al. Em 2000, concluiu que a dose de administração DE 50, de óxido nitroso, produz efeito antinociceptivo significativamente elevado nas dinorfinas ( DYNs) e nas metionina-encefalinas ( ME), mas não nas beta endorfinas. Dinorfinas, são neuropeptideos potentes que possuem ligante aos opióides endógenos, possui 17 resíduos de aminoácidos e contêm leu 5 encefalinas na terminação NH 2 terminal. Encefalinas, são penta-peptídeos que se ligam, dentre outros, aos opiáceos relacionados com a dor. São considerados neurotransmissores endógenos e analgésicos que não viciam ou causam dependência De acordo ainda com CAHILL et al, o óxido nitroso está envolvido na liberação neuronal de DYNs e ME, na medula espinal Estudos propostos por PARBROOK (1968). demonstram que existem quatro efeitos centrais do N 2 O: psíquico, amnésico, analgésico e cognitivo em diferentes concentrações: 5% a 25%, 26% a 45%, 46% a 65% e 68% a 85%, respectivamente A análise biospectral do eletroencefalograma (BIS) vem sendo usada como método para averiguar os efeitos de agentes inalatórios sobre a profundidade anestésica NUNES (2001) e o nível de sedação e de hipnose determinado por drogas venosas, como o propofol KEASE (1998), midazolam e opióides GLASS (1997) e agonistas 2 alfa adrenérgicos NUNES (1999). Ao utilizarmos o equipamento de monitoração através de eletroencefalografia com análise bioespectral BIS, cedido pela Berkeley, em 200 sedações durante nossos cursos de habilitação na técnica ministrados através da Puc-Rio IOPUC, pudemos observar que o óxido nitroso como 14

15 agente único de sedação provoca uma pequena redução no BIS, se comparado com a leitura basal, compatíveis com uma discreta ação hipnótica. Em nossas leituras médias basais, do BIS, os valores obtidos foram semelhantes aos encontrados por Costa e Saraiva em 2002, ou seja média de 97. As leituras encontradas em nossos pacientes quando estes atingiram seus níveis ideais de sedação com a droga titulada onde cada paciente recebeu apenas a percentagem de N 2 O compatível com a resposta clínica que o mantivesse no plano 2 estágio I de Guedel, (GUEDEL 1953) as leituras encontradas em nossas sedações, foram diferentes das leituras encontradas por Costa e Saraiva. No trabalho proposto por COSTA & SARAIVA, todos os pacientes da amostra, foram submetidos a percentagens não tituladas de N 2 O ou seja: todos foram submetidos a 30%, posteriormente progressivamente a 50%, 60% e 70%. As leituras foram do BIS foram realizadas quando o paciente estava sendo submetido a cada uma dessas concentrações. Nas sedações realizadas por nós a percentagem variou individualmente de 25% a 70% de N 2 O, porem de acordo com a variabilidade biológica dos pacientes sedados, ou seja a droga foi administrada apenas na percentagem suficiente para produzir o plano ideal de sedação para cada paciente e de maneira individual. Nestas condições as leituras reduzidas obtidas, permaneceram entre 80 e 85, enquanto os valores apurados nas leituras encontradas pelo autor permaneceram entre 74 a

16 O estudo de BARR (1999), mostrou que os pacientes da amostra foram todos submetidos a percentagens pré-estabelecidas em 70% de óxido nitroso, não considerando portanto a percentagem necessária do fármaco para que o nível de sedação ideal fosse atingido ( titulação). O estudo de BARR, demonstrou que não houve nenhuma alteração significativa no BIS, que pudesse caracterizar um efeito hipnótico importante, mesmo considerando-se que independentemente da percentagem necessária para que se atingisse o grau de sedação ideal de cada paciente, todos receberam 70% de N 2 O, ou seja a percentagem máxima de óxido nitroso que pode ser dispensada pelos fluxômetros dos aparelhos de sedação consciente, o que trouxe como conseqüência uma resposta a sedação, além daquela clinicamente necessária e desejável para alguns pacientes da amostra, sem que este fato se traduzisse por uma leitura BIS compatível com um aprofundamento da sedação e conseqüente diminuição de atividade cerebral. Concluímos, que mesmo que o paciente seja submetido a percentagens de óxido nitroso, além das necessárias para que se produzam os efeitos analgésicos e sedativos clinicamente desejados, não existe o risco de se aprofundar a sedação, de maneira que se produza significante diminui,cão dos valores BIS, ou diminuição de atividade cerebral, identificada no EEG, compatível com o aprofundamento do nível de sedação. 16

17 O N 2 O promove ação acentuada nas estruturas corticais, CAVALCANTI (2004). Em concentrações de 30, 50 e 60% o óxido nitroso não desenvolve ação nas estruturas nervosas que possam inibir ou liberar determinados neurotransmissores autonômicos capazes de promover alterações cardiovasculares importantes e tão pouco inibir o automatismo respiratório causando hipoventilação alveolar, EGER (1995), COSTA & SARAIVA (2002). O estudo de Eger em 1995, de Barr em 1999, e de Costa & Saraiva em 2002 demonstram, que não há justificativa e embasamento cientifico, que sustente a proposta contida na portaria CVS- N 0 14 DE , e posteriormente na RESOLUÇAO SS- N DE 08 DE SETEMBRO DE Ambas contêm em seu bojo, a limitação da dispensação da percentagem máxima de óxido nitroso em 50%. Tal medida adotada pela CVS, não atinge o objetivo de tornar a técnica mais segura, mas sim, o de diminuir a sua efetividade. Apenas 0.04% do oxido nitroso inalado é metabolizado no trato gastro-intestinal, pelas bactérias pseudomonas e produz radicais livres tóxicos. Esta quantidade de radicais livres liberados é muito pequena e não produz efeito nocivo ao organismo. HONG (1980) PROPRIEDADES QUÍMICAS: O óxido nitroso é estável sob condições normais de temperatura e pressão. Contudo o NO é formado quando o N 2 O é aquecido acima de C. Comercializado em cilindros como líquido pressurizado (pressão de vapor de 50 atm) o N 2 O retorna para o estado gasoso assim que é liberado do cilindro. As paredes do cilindro se tornam frias, e em alguns casos, congelamentos podem ser evidenciados ao redor da válvula de saída do gás. Isto ocorre porque N 2 O líquido necessita de calor para retornar ao estado gasoso. O aquecimento necessário à vaporização é obtido das paredes do cilindro e do ar ao redor do cilindro metálico, como resultado o cilindro se torna frio ao toque. PROPRIEDADES FÍSICAS: O óxido nitroso é um gás não-irritante, de cheiro adocicado e é incolor. Ele é o único composto inorgânico, além do CO 2, 17

18 com propriedade de deprimir o SNC e é o único gás inorgânico usado para produzir anestesia em humanos. O peso molecular de N 2 O é 44 e sua gravidade específica de 1.53: comparado com a do ar que é 1. O N 2 O é convertido em um líquido límpido e transparente na temperatura de C e na pressão de 50 atm. O ponto de ebulição do N 2 O é 89 0 C. SOLUBILIDADE : O óxido nitroso é relativamente insolúvel no sangue com coeficiente de solubilidade ou partição sangue-gás é de 0.47 a 37 0 C e cérebro sangue de 1/1 EGER (1964). É transportado pelo sangue como solução física pura, sem se combinar com qualquer elemento. O oxigênio na molécula de N 2 O não está disponível para uso pelos tecidos porque N 2 O não é decomposto no organismo. O N 2 O e o Ciclopropano são exemplos de gases anestésicos com baixa solubilidade sanguínea. Durante a inalação, estes gases rapidamente se difundem através da membrana alvéolo-capilar para o sangue. Por causa da sua baixa solubilidade no sangue somente uma pequena quantidade é absorvida e a concentração alveolar aumenta rapidamente de modo que a concentração sanguínea também se eleva. Por causa do rico suprimento de sangue que vai para o cérebro, a concentração destes gases dentro do cérebro também aumenta e os efeitos clínicos tornamse rapidamente presentes. Do mesmo modo, a velocidade de recuperação da sedação ou anestesia produzidas por estes agentes é igualmente rápida uma vez que a oferta do anestésico cesse. Inversamente, os gases com alta solubilidade sanguínea, a semelhança dos gases halogenados orgânicos, utilizados em anestesia geral, com potência suficiente para por si só inibirem o movimento, necessitam de períodos de tempo maiores para que seus efeitos farmacológicos se estabeleçam. Grandes volumes de gás são absorvidos primeiramente pelo sangue de tal modo que a concentração alveolar se eleva lentamente, conseqüentemente, a concentração sanguínea do gás também se eleva na 18

19 mesma velocidade e a indução do estado de sedação ou de anestesia é mais lento assim como o retorno do paciente ao estado pré-anestésico, após interrupção da administração. O óxido nitroso não é inflamável, nem explosivo, no entanto, ele alimentará combustão de outros agentes até mesmo na ausência de oxigênio, porque acima de C, o N 2 O se decompõe em N 2 e O 2 POTÊNCIA: O óxido nitroso é o menos potente dos gases anestésicos, entretanto, ele é o mais freqüentemente administrado, em associação a um potente gás anestésico. O N 2 O é 35 vezes mais solúvel que o Nitrogênio e 100 vezes mais solúvel que o O 2. A CAM, concentração alveolar mínima é um método de se quantificar a potência de um gás anestésico. A CAM permite a definição do índice terapêutico de vários anestésicos. Ela é definida em termos do percentual de uma atmosfera ( 1 ATM), se traduzindo por uma pressão parcial do anestésico alveolar, o que significa dizer que ela será a mesma, tanto ao nível do mar, quanto em regiões conhecidas como as de maior altitude no mundo. Como as pressões parciais de anestésicos serão iguais em todos os tecidos orgânicos, (alvéolo, sangue, cérebro) em equilíbrio, a CAM representará em equilíbrio, a pressão parcial do anestésico, e não a sua concentração, em seu principal local de ação: o cérebro. MILLER (2000). Na obtenção da CAM de um agente anestésico inalatório, um estímulo padrão, (incisão cirúrgica da pele por exemplo) é aplicado a um grupo de pacientes, que foram previamente submetidos a uma concentração pré determinada do anestésico inalatório do qual se deseje obter a potência, dentro de um protocolo de administração padrão, e após um determinado período de tempo, que foi o entendido como ideal para que a concentração do agente inalatório estivesse equilibrada entre o alvéolo, o sangue e o cérebro. Imediatamente após transcorrido este tempo, são observadas as respostas dos pacientes quanto aos movimentos e a falta destes que cada um 19

20 apresenta em resposta ao estímulo doloroso padrão previamente aplicado, e na leitura final, conclui-se que 50% dos pacientes respondem com a falta de movimentos ao estimulo doloroso padrão. MILLER (2000) Para o óxido nitroso, a CAM obtida, foi de 104/105%, o que significa que o N 2 O é incapaz de produzir anestesia adequada, exceto se administrado em condições hiperbáricas DEJONG RH & EGER EI II (1975). Mas realisticamente, anestesia de profundidade cirúrgica seguida da imobilidade, principal propriedade que os gases anestésicos inalatórios halogenados possuem não é rotineiramente obtida, exceto com um gás inalatório mais potente ou com um anestésico intravenoso associados ao N 2 O. Tais agentes intravenosos incluem hipinóticos ou indutores da anestesia geral tais como: tiopental sódico, etomidato, midazolan, propofol ou dexamedetomidina; os opióides tais como; fentanil alfentanil, sufentanil e remifentanil e os agentes inalatórios que incluem o halotano, enflurano, isoflurano, sevofluorano e desfluorano. Concentração Alveolar Mínina dos agentes Óxido Nitroso Desfluorano Sevofluorano Enfluorano Isofluorano Halotano Metoxifluorano CAM 104 % 4,6% 1,7% 1,6% 1,2% 0,75% 0,16% O óxido nitroso, administrado em doses sub-anestésicas ou seja em condições de pressão atmosférica normais, induz a analgesia e sedação, que produzem uma alteração nos níveis de ansiedade e na percepção de dor do paciente, através da depressão do S.N.C, a nível da córtex cerebral, EPSTEIN et al (1964),DEVINE (1974), EGER (1990). 20

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