AUTOLIGADO EFEITOS DESEJÁVEIS E INDESEJÁVEIS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS AUTOLIGADO EFEITOS DESEJÁVEIS E INDESEJÁVEIS ANITA MONTEIRO DE SOUZA FURTADO Campinas, 2010

2 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca das Faculdades Unidas do Norte de Minas ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Campinas Furtado, A.M.S. Autoligado Efeitos Desejáveis e Indesejáveis / Anita Monteiro de Souza Furtado Campinas, 2010, 35 f Orientadora: Patrícia Marsola Co-orientador: Irene Moreira Serafim Monografia (Especialização) ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Campinas. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Bibliografia. 1.Ortodontia. 2. Braquetes Autoligados. 3. Inclinações Dentarias. 4. Expansão Alveolar. I. Serafim, Irene Moreira. II. Marsola Patricia. III. Faculdades Unidas do Norte de Minas. Programa de Pós- Graduação em Odontologia.

3 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS AUTOLIGADO EFEITOS DESEJÁVEIS E INDESEJÁVEIS ANITA MONTEIRO DE SOUZA FURTADO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE / SOEBRÁS NUCLEO CAMPINAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Prof a.ms.patrícia Marsola Co-Orientadora: Prof a Ms. Irene Serafim CAMPINAS SP 2010

4 Ao meu Marido ANTONIO Pela presença constante e atenciosa, tendo contribuído imensamente na elaboração deste trabalho, com muito zelo nas correções e comentários, quanto o apoio emocional com a nossa família preenchendo as lacunas da minha ausência. À minha filha ELISA Uma das maiores razões da minha vida, meu amor incondicional. Aos meus Pais EDUARDO e ELOISA Pelo esforço e exemplo de sempre lutarem frente a todas as dificuldades da vida a fim de me oferecerem o que de melhor puderam. Dedico este Trabalho

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS À Minha Orientadora Prof a.ms.patrícia Marsola Pela dedicação e carinho no desafio da realização deste trabalho, Meu muito obrigado. À Minha Co-Orientadora Prof a.ms.irene Serafim Agradeço pela imensa ajuda que me foi prestada, a fim de que pudesse atingir os objetivos deste estudo. Agradeço também, Aos Professores: Prof.Cláudio Azenha, pela competência na tarefa de ensinar e pelo muito que contribuíram à minha formação. Prof. Eduardo Macluf, foi uma honra ter sido sua aluna, seus ensinamentos ficarão guardados para sempre. Aos meus colegas da especialização Vou lembrar deste convívio com muitas saudades de todos os momentos.uma das melhores experiências foi a grande troca estabelecida neste período de convivência. Agradeço a cada um de vocês.

6 AGRADECIMENTOS Aos Funcionários do CEREO: Carmem Ângela, Mariana, Graziela: Vocês conseguem manter o ambiente de trabalho numa atmosfera de amizade e cumplicidade muito positivas, Sempre que precisei, pude contar com cada um de vocês.

7 Quando quiseram disseminar a virtude ilustre por todo o reino, os antigos primeiro ordenaram bem seus próprios Estados. Querendo ordenar bem seus Estados, primeiro regularam suas famílias. Querendo regular suas famílias, primeiro cultivaram suas pessoas. Querendo cultivar suas pessoas, primeiro emendaram seus corações. Querendo emendar seus corações, primeiro buscaram ser sinceros Em seus pensamentos. Grande Ensinamento, Confúcio ( a.c.)

8 SUMARIO RESUMO... x ABSTRACT... xi 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISAO DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 46

9 FURTADO, A.M.S. Autoligado Efeitos Desejáveis e Indesejáveis. Monografia de Especialização Especialização em Ortodontia, FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas, RESUMO Os braquetes autoligados têm ganhado popularidade nesses últimos anos. Várias vantagens são atribuídas ao sistema de braquetes e alguns ortodontistas consideram que este sistema tem a capacidade de expandir os arcos com pouca inclinação. O propósito deste trabalho foi avaliar, por meio de revisão de literatura, os braquetes autoligados quanto à eficiência, eficácia no tratamento, expansão da arcada, inclinações dentárias e estabilidade em comparação com os braquetes convencionais. O resultado deste estudo apontou que apesar das afirmações sobre as vantagens dos braquetes autoligados a prova é geralmente inexistente. Menor tempo de cadeira e menor vestibularização parecem ser as únicas vantagens significativas do sistema de aparelhos autoligados em relação aos sistemas convencionais, que são apoiados pelas evidências atuais. E quanto à eficiência, expansão e inclinações dentárias os resultados são similares aos braquetes convencionais. PALAVRA-CHAVE: Braquetes autoligados.inclinações dentárias.expansão alveolar. x

10 FURTADO, A.M.S. Autoligados Desejáveis e Indesejáveis. Monografia de Especialização Especialização em Ortodontia, FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas, 2010 ABSTRACT Selfligating brackets have gained popularity in recent years. Several advantages are attributed to the bracket system and a number of doctors feel that this system has the ability to expand the arches with little slope. The purpose of this study was to evaluate, through literature review, the selfligating brackets in efficiency, effectiveness in treatment, expansion of the arch slopes dental and stability compared to conventional brackets. The result showed that despite claims about the benefits of selfligating brackets evidence is generally lacking. Shorter course and lower buccal seem to be the only significant advantages of the system appliances selfligating compared to conventional systems that are supported by current evidence. What about efficiency, expansion and dental inclinations the results are similar to conventional braces. KEY WORDS: Selfligating brackets.tipping.expansion bone Xi

11 10 1. INTRODUÇÃO Os braquetes ortodônticos vêm sendo modificados com o objetivo de diminuir a resistência friccional entre o canal de encaixe e o fio ortodôntico, para tornar mais eficiente a mecânica de deslize e diminuir a força necessária para a movimentação dos dentes. Nos últimos 10 anos, observa-se a criação de vários braquetes autoligáveis. Essa idéia surgiu em 1930, pelo Dr. Stolzenberg, com o dispositivo de Russell, no qual era dispensado o uso de amarrilhos para fixação do arco. Esse dispositivo dispunha de um sistema de parafuso horizontal com rosca que fixava o arco, permitindo graduar sua pressão sobre o mesmo 48. Mas esse conceito caiu na escuridão até o começo de Em 1971, foi criado o primeiro braquete autoligado passivo. O Edgelock, que teve um corpo redondo com uma tampa deslizante rígida, que criava a quarta parede do slot. Dois anos depois, muito parecido com o Edgelock, surgiu o Mobil- Lock, que era necessário usar uma ferramenta para abrir e fechar um disco semicircular. Talvez com a introdução simultânea das ligaduras elásticas, nem o Edgelock nem o Móbil-Lock ganhou muitos seguidores 53. Em 1980, foi lançado no mercado o SPEED, que possui uma tampa que deslizava no sentido vertical para fechamento da canaleta. Originalmente era confeccionada com aço inoxidável e hoje com uma liga de níquel titânio fina e resiliente a torna muito flexível, chamada de spring clip, que forma a quarta parede flexível do slot do braquete, e não somente comprime o arco, evitando movimentações indesejadas subseqüentes de rotação, inclinação e torque durante qualquer tipo de movimentação dentária⁸. Dessas características partem o autoligado ativo. Em 1986, foi lançado o braquete Activa, desenhado pelo Dr. Erwin Pletcher ( A Company). Esse braquete apresentava-se de forma cilíndrica, com

12 11 uma tampa curva rígida que, por meio do giro ocluso-gengival abria e fechava na canaleta.quando fechado, a parede rígida externa converte o slot do braquete em um tubo.como o braquete Edgelock, a configuração passiva do Activa limitou a interação com o arco.inconvenientes, tais como a facilidade que os pacientes podem abrir o braquete levaram a suspensão da sua comercialização. Em 1995, outro modelo de autoligado entrou no mercado o TIME, é parecido na aparência ao SPEED, mas seu desenho e modo de ação são diferentes. Seu tamanho era semelhante ao dos braquetes convencionais e a tampa que abre na canaleta no sentido ocluso-gengival era curva e menos rígida 52. A rigidez do braço do braquete impede qualquer interação com o arco, tornando assim, um braquete passivo 52 Em 1996, a American lançou o braquete com tampa ativa chamado Sigma, na mesma época a Ormco lançou o sistema passivo DAMON SL I, e depois em 1999 o DAMON SL 2 que são braquetes edgewise geminados com uma tampa lisa e retangular deslizante entre as aletas.a A Company, em 1998, lançou mais um braquete passivo chamado Twin-Lock semelhante ao DAMON, porém com tampa que se move no sentido oclusal com o auxílio de um instrumenta universal.um dos últimos lançamentos foi o In-Ovation R, que combina o controle dos sistemas geminados tamanho mini, mas com formato rombóide e com as demais características dos autoligados. A vantagem básica dos braquetes autoligados é a eliminação das ligaduras metálicas e elásticas, que facilita a aplicação e manuseio da instalação do fio 26,27, além da eliminação do atrito causado pelo fio em contato com o braquete. O sistema de braquetes autoligados permite o uso de acessórios e reduz a fricção entre o braquete e o fio. Com uma sequência de arcos que permite aplicar uma força leve e contínua, o alinhamento e nivelamento ocorrem em menos tempo e aparentemente sem efeito nocivo às raízes, ossos ou tecido gengival. Além disso, com o emprego de fios leves, o nivelamento ocorre com a movimentação dos dentes para áreas de menor resistência, gerando uma expansão posterior nos casos sem extração, sem alterar de forma significativa a posição anteroposterior dos

13 12 incisivos. Ainda, espera-se que, na fase final do nivelamento, onde fios retangulares de aço são utilizados,o torque incorporado ao braquete seja lido, conferindo aos dentes as inclinações desejadas e planejadas no momento da escolha da prescrição. A literatura é muito rica em trabalhos que verificam o atrito gerado entre o fio e a canaleta durante as mecânicas de deslize, os quais relatam um menor valor nos braquetes autoligados, quando comparados com os convencionais.porém, são escassos os trabalhos com evidências científicas sobre as alterações dentárias e estabilidade devido à expansão posterior causada pelos braquetes autoligados, e sua mecânica ortodôntica nos diferentes tipos de má oclusão. Sendo assim, torna-se importante um estudo sobre os efeitos dos braquetes autoligados, considerando os efeitos dentários e estabilidade pós-tratamento.

14 13 2. PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho foi avaliar os efeitos dentários dos braquetes autoligados levando em considerações suas vantagens e desvantagens,avaliando: -Tempo total de tratamento. -Eficácia no alinhamento e fechamento de espaços. -Alterações ântero-posteriores dos incisivos centrais superiores e incisivos centrais inferiores. -Alterações das distâncias transversais. -Estabilidade e recidiva.

15 14 3. REVISAO DA LITERATURA STOLZENBERG 48, em 1935, descreve o dispositivo chamado de Russell Lock, como sendo o primeiro sistema de braquetes nos quais era dispensado o uso de amarrilhos para fixação do fio ao arco. Este sistema dispunha de um parafuso horizontal com rosca que fixava o arco, permitindo graduar sua pressão sobre o mesmo. STRANG 49,em 1946, considera dois fatores essenciais para assegurar um resultado estável no tratamento: primeiro evitar modificações em grande grau na largura dos arcos dentários, e segundo, não movimentar os incisivos para frente com o objetivo de ganhar espaço para seu alinhamento. Desta forma, o autor considera os caninos inferiores e os molares como unidades chaves na determinação dos limites da largura do arco dentário. Por último ele concluiu que: 1-cada má-oclusão representa arcos dentários que estão em equilíbrio com todas as estruturas associadas; 2-os procedimentos corretivos deverão preservar este equilíbrio, para que o resultado do tratamento permaneça estável; 3-a estabilidade requer que não somente os incisivos. Mas também os dentes posteriores sejam posicionados sobre bases de suporte ósseo, consequentemente, movimentos vestibulares excessivos (expansão) dos molares, pré-molares e caninos inferiores, a fim de permitir a recolocação dos incisivos nas suas bases ósseas, não conduzem à estabilidade; 4-uma forma predeterminada de arco que produza um resultado final, com o qual, tentaremos preservar o equilíbrio e harmonia presentes na mal oclusão, é um guia extraordinário de ajuda para o operador, tanto na análise como no tratamento do caso. SHAPIRO 46, em 1974, estudou a estabilidade do arco inferior em 80 casos tratados ortodonticamente com e sem extrações, nos períodos: pré-tratamento, final do tratamento e 10 anos sem contenção pós-tratamento. Examinou as mudanças nas

16 15 distância inter-caninos, inter-molares e comprimento do arco, e determinou se havia uma relação significante destas variáveis entre a classificação de Angle e o tratamento com e sem extrações dentárias. Baseado nas descobertas deste estudo, o autor chegou a conclusão que a distância inter-caninos inferior demonstrou uma forte tendência a voltar às suas dimensões pré-tratamento em todos os grupos. O autor relatou ainda que do período pré-tratamento para o período pós-contenção, a distância inter-molares inferiores, diminuiu mais nos casos com extrações do que nos casos sem extrações. Grande quantidade de expansão da distância inter-molares no tratamento foi mantida no grupo sem extrações, embora a tendência fosse o retorno à dimensão pré-tratamento. PROFFIT 42, em 1978, revisou a teoria do equilíbrio descrevendo os principais fatores que influenciam na posição dos dentes. O autor descreveu como quatro principais fatores primários no equilíbrio: 1. Forças intrínsecas da língua e lábios. 2. Forças extrínsecas: hábitos (chupar o dedo) e aparelhos ortodônticos. 3. Forças da oclusão dentária. 4. Forças da membrana periodontal. Segundo o autor, os dois principais fatores primários que estão envolvidos no equilíbrio são as pressões de repouso do lábio ou da bochecha e língua, e segundo, as forças produzidas pela atividade metabólica da membrana periodontal análogas as forças de erupção. Forças de oclusão, provavelmente também desempenham um papel na posição vertical dos dentes, afetando a erupção. A respiração tem influência na mandíbula e na postura da língua e, assim, altera o equilíbrio. Pacientes com falha da erupção foram reconhecidos e alterações no mecanismo de erupção podem ser mais importantes clinicamente do que tem sido reconhecido. Pressões extrínsecas também podem desempenhar um papel importante, desde que essas pressões estejam sustentadas por algumas horas por dia.

17 16 GERMANE, et al 23, em 1991, desenvolveram um modelo matemático para comparar quantitativamente os efeitos de vários tipos de expansão ortodôntica no perímetro do arco inferior. Começando com a média das dimensões do arco, largura inter-molares, largura inter-caninos, comprimento do arco e da linha média foram aumentados individualmente e em combinação com milímetros até 5 mm, e a conseqüente alterações no perímetro do arco foram medidos. Os autores concluíram que o aumento do comprimento do arco pelo avanço dos incisivos foi quase quatro vezes mais eficaz no aumento do perímetro do que com a expansão molar e a expansão do canino teve um efeito intermediário. Expansão combinada de molar-caninos criou um aumento no perímetro do arco que foram apenas um pouco menos do que a gerada pelo avanço sozinho do incisivo. SHIVAPUJA et al 47, em 1994, compararam a força máxima necessária para iniciar o movimento do arco ( resistência estática ) e a fricção dinâmica para mecânicas de deslizamento utilizando elástico em cadeia em cinco sistemas de braquetes ( braquete geminado de metal, geminado cerâmico, Edgelock, Activa e SPEED ). Não foram observadas diferenças nos valores iniciais da força necessária para resistir ao movimento de deslizamento ( resistência estática ) entre os três sistemas autoligados avaliados, porém houve diferença para os sistemas tradicionais, que mostraram resistência bem mais elevada. Em relação à resistência dinâmica, o braquete cerâmico ofereceu a maior resistência ao movimento, com uma força média de 308,15g. O sistema SPEED apresentou uma média de 87,26, seguido do Edgelock com 40,40g,tendo a menor resistência sido demonstrada pelo Activa com 35,91g.O autor comparou um sistema de braquetes convencionais e um sistema de braquetes autoligado baseado no aumento do uso dos autoligados por parte dos ortodontistas. As avaliações foram feitas in-vitro e clinicamente com os braquetes autoligados Activa, Edgelock e SPEED e comparados a sistemas convencionais de aço e cerâmicos. Os resultados demonstraram que os sistemas de braquetes autoligados dispõem de um baixo grau de fricção, menor tempo de cadeira para inserção e remoção do arco e um controle de

18 17 infecção maior quando comparado com elastômeros de poliuretano e ligaduras de braquetes de aço ou cerâmica. SADOWSKY 44, em 1994, avaliaram a estabilidade em longo prazo. Foi usada uma amostra de 22 casos tratados anteriormente, todos sem extrações com aparelho fixo edgewise e estavam sem contenção por no mínimo cinco anos. O tempo médio de contenção fixa inferior foi de 8,4 anos. O índice de irregularidade de prétratamento foi de 8,0 mm no arco superior e 5,2 mm no arco inferior; no final do tratamento, foi de 0,9 mm e 1,0 mm, respectivamente, e na fase pós-contenção foi de 2,0 mm e 2,4 mm, respectivamente. Resolução do índice de irregularidade inferior foi realizada sem a vestibularização dos incisivos ou movimento distal dos molares inferiores, entretanto, ambos os arcos foram expandidos transversalmente. Durante a fase pós-tratamento, todas as variáveis apresentaram recidivas, exceto para os caninos superiores e pré-molares expandidos. No entanto, o segmento inferior anterior demonstrou alinhamento relativamente bom em longo prazo, que pode ser um reflexo da contenção inferior prolongada. O autor concluiu que, o tempo de contenção prolongado pode ser um fator importante. E também, parece que a expansão do arco nas regiões de pré-molar particularmente no superior é relativamente estável. DE LA CRUZ et al 19, em 1995, avaliaram as alterações das formas dos arcos dentários superior e inferior, em pacientes tratados ortodonticamente por no mínimo 10 anos pós-contenção. A amostra constou de 45 pacientes com má-oclusão de Classe I, e 42 pacientes com má-oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com extrações de quatro primeiros pré-molares. Os modelos foram marcados no vértice das cúspides vestibulares dos molares, pré-molares, caninos e nos incisivos um ponto mais mesial, outro mais distal e outro no centro da borda incisal. Os modelos foram fotocopiados e digitalizados. Os resultados demonstraram um arredondamento da forma do arco com o tratamento, seguido de um estreitamento no período pós-contenção, confirmando que a forma do arco tende a retornar sua forma original, após o tratamento ortodôntico. Os autores concluíram que, quanto maior a alteração da forma do arco durante o tratamento, maior é a tendência de alteração no período pós-contenção. Também concluíram que a forma do arco pré-tratamento parece ser a melhor guia para a

19 18 estabilidade da futura forma do arco, mas alterações mínimas durante o tratamento não é indicativo de estabilidade no período pós-contenção. ACKERMAN & PROFFIT 1,em 1997, afirmaram que, o tecido mole è que mais define o tratamento. Os limites de compensação dentária para uma discrepância maxilar subjacente são estabelecidos por pressões exercidas sobre os dentes pelos lábios, bochechas e língua; limitações da inserção periodontal; influências neuromusculares na posição da mandíbula e os contornos dos tecidos moles do perfil facial. A capacidade dos tecidos moles para se adaptar às mudanças nas relações da mandíbula com os dentes são muito menores do que os limites anatômicos em corrigir as relações oclusais. As tolerâncias para a adaptação do tecido mole em equilíbrio periodontal, e pontos de vista o equilíbrio facial estão na faixa de 2 a 3 mm para a expansão do arco mandibular e até mesmo menos para as alterações na posição condilar. Assim, a análise dos tecidos moles é o passo crítico na tomada de decisão ortodôntica, e isso só pode ser realizado através da análise facial do paciente. Apesar de medidas quantitativas não poderem ser aplicadas com rigor, as orientações para a avaliação dos tecidos moles, com especial ênfase na estética facial, são propostas. A partir desta perspectiva, a filosofia contemporânea da prática ortodôntica é oferecida, com indicações gerais e contra-indicações para tratamentos sem extrações, com extrações e tratamento cirúrgico. BISHARA et al 10, em 1997, avaliaram num estudo longitudinal as mudanças no comprimento do arco mandibular e maxilar de 6 semanas a 45 anos de idade. Foram avaliados 28 homens e 33 mulheres na avaliação longitudinal de seis semanas, um ano e dois anos (depois da erupção dos dentes decíduos). Os autores demonstraram que os maiores aumentos do tamanho do comprimento do arco ocorrem durante o primeiro e segundo ano de vida. E que o comprimento do arco continua a crescer até os 13 anos na maxila, e até 8 anos na mandíbula. Em seguida, reduções significativas no comprimento do arco ocorreram até os 45 anos de idade.

20 19 DAMON 16, em 1998, apresentou o sistema de braquetes autoligados que satisfaz os critérios dos parelhos Straight-Wire, permitindo o uso de acessórios ortodônticos e reduz a fricção entre o braquete e o fio. Com uma sequência de arcos que permite aplicar uma força leve e contínua, o alinhamento e nivelamento ocorrem em menos tempo e aparentemente sem efeito nocivo às raízes, ossos ou tecido gengival. Além disso, com o emprego de fios leves, o nivelamento ocorre com a movimentação dos dentes para áreas de menor resistência, gerando uma expansão posterior nos casos sem extração, sem alterar de forma significativa a posição ântero-posterior dos incisivos. A associação dos braquetes Damon com a nova geração de fios termoativados permitiu esse mecanismo. E, espera-se, na fase final de nivelamento, quando fios retangulares de aço são utilizados, que o torque incorporado ao braquete seja lido, conferindo aos dentes as inclinações desejadas e planejadas no momento da escolha da prescrição. DAMON 17, em 1998, descreveu a evolução do aparelho autoligado Damon, suas particularidades e aplicações para Ortodontia moderna. Na sua pesquisa in-vivo, o autor comparou os sistemas convencionais de ligaduras elásticas e metálicas ao sistema Damon passivo. Após estudos minuciosos, ele concluiu que os sistemas autoligados, em especial os passivos, constituem na evolução do tratamento ortodôntico por tornarem as forças mais leves e biológicas. Disse também que o atrito provocado tanto pelos sistemas convencionais como os autoligados são, em parte, aumentados pela espessura do fio inserido na canaleta do braquete. Desta forma, para o autor, o Sistema Damon se apresenta como a melhor opção nos casos de deslize, pois mesmo com fios mais calibrosos, a folga da canaleta com o fio impede a perda de movimentação por atrito. BEGOLE et al 5, em 1998, analisaram 76 modelos de estudo de 38 casos tratados com e sem extração de primeiros pré-molares. Todos os casos apresentavam modelos de gesso do início, fim e após 6 a 8 anos de contenção. O ajuste cúbico foi usado para ajustar uma curva que representa a forma do arco. Foram estudadas, em ambos os arcos dentários, as distâncias entre caninos, primeiros e segundos pré-molares por meio de imagens fotocopiadas dos modelos de estudos. Houve expansão muito mais

21 20 no arco superior do que o arco inferior, durante o tratamento, independentemente da extração ou estratégias sem extrações. Nos casos sem extrações, uma maior quantidade de expansão líquida foi alcançada para as dimensões do arco superior em comparação com o arco inferior. Globalmente, uma estabilidade relativamente elevada em forma de arco foi encontrada. Expansão significativa pode ser adquirida em todas as regiões de pré-molares e pode vir a ser estável. A ordem de maior largura do arco líquida obtida foi para segundos pré-molares seguidos de primeiros pré-molares, molares, e depois os caninos. As larguras inter-caninos diminuíram para ambos os arcos em direção aos valores pré-tratamento, mas foram mais estáveis no arco superior em casos sem extrações. DAVIS & BEGOLE 18, em 1998, verificaram as mudanças nas distâncias inter-caninos, primeiros e segundos pré-molares e molares ocorridas durante o tratamento ortodôntico. Para isto, foram fotocopiados os modelos de gesso superiores e inferiores referentes à fase inicial e final de tratamento de cada um dos 72 pacientes. Nestes modelos de gesso foram demarcados pontos nas pontas das cúspides vestibulares dos pré-molares, na ponta de cúspide dos caninos e na ponta da cúspide mésiovestibular dos primeiros molares e, calculada as distâncias entre os dentes contralaterais. Os autores verificaram que existe um aumento estatisticamente significante para todas as distâncias mensuradas, sendo a distância entre os segundos pré-molares superiores a que apresentou um maior aumento (4,41mm). KUZY 30, em 2000, comentou que os braquetes autoligados devem conservar suas vantagens biomecânicas sobre os braquetes convencionais. Segundo o autor, as forças mecânicas que geram deposição e absorção de tecido ósseo, guiadas pelo mecanismo braquete-fio, não serão necessariamente da mesma magnitude das aplicadas hoje em dia, pelo ortodontista que utiliza técnicas convencionais.

22 21 BERGER 6, em 2000, fez uma avaliação retrospectiva sobre os estudos relacionados com a eficácia e eficiência dos aparelhos autoligados comparados com os aparelhos convencionais.. Após o estudo de mais de vinte trabalhos, ele concluiu que: os braquetes autoligados fornecem ao paciente um maior conforto, um menor tempo de tratamento, um menor tempo de cadeira e um melhor controle de translação dental. Estes sistemas, também, demonstraram uma incrível redução da fricção, o que se refletiria na diminuição do tempo total de tratamento, especialmente, nos casos de extração dentária. Os autores de diversos trabalhos relataram, em média, uma redução de quatro meses no tempo de tratamento e uma significante redução no tempo de cadeira devido às facilidades na troca de arcos. Os aparelhos autoligados também reduziram o risco de danos à mucosa e gengiva, bem como lacerações e infecções nestes tecidos provenientes da prática de corte de amarrilhos metálicos. As ligaduras elastoméricas não só aumentam a deformação e deteriorização das mesmas, como estão associadas a uma higiene pobre. Com a eliminação do uso de elásticos, os aparelhos autoligados podem melhorar a higiene de todos os pacientes. Por isso, nestes tempos em que os ortodontistas estão cada vez mais, abraçando o conceito dos autoligados, os sistemas de ligação convencionais (metálicos e elásticos) têm se tornados antiquados para o paciente, o profissional e seus funcionários. Os sistemas autoligados poderão se tornar o sistema convencional do século vinte e um. BERGER 7, em 2001, relatou dois estudos designados para testar a hipótese de que os braquetes autoligados podem reduzir o tempo de cadeira durante a mudança dos fios no arco. Em um estudo o autor enviou um questionário para 39 ortodontistas que já usavam o sistema SPEED há pelo menos um ano. Em outro estudo clínico comparou o tempo gasto para cada consulta, com cronômetro, de braquetes convencionais com ligaduras e amarrilhos com os autoligados. Este estudo confirmou as observações clínicas dos 39 ortodontistas usando o braquete SPEED onde o autoligado é uma técnica de tratamento de bom custo-benefício. O presente artigo também demonstrou a importância do fator tempo-custo antes da decisão da compra do tipo de braquete.

23 22 EBERTING et al 20, em 2001, compararam o sistema Damon com os braquetes convencionais quanto aos seguintes aspectos : qualidade de resultados, tempo de tratamento e satisfação do paciente.foram selecionados 215 pacientes tratados em três diferentes lugares:uma universidade e dois consultórios particulares.em 108 pacientes foi usado o sistema Damon e 107 com os braquetes convencionais.os autores chegaram aos seguintes resultados:pacientes tratados com o sistema Damon tiveram 6,33 meses a menos de tempo de tratamento e 7 consultas a menos que os pacientes tratados com o sistema convencional.os índices ABO Grading Criteria foram significativamente maiores (7,38) que aqueles tratados pelo sistema convencional.os pacientes tratados com o sistema Damon demonstraram maior satisfação do que os tratados com os braquetes convencionais.os autores concluíram que o sistema Damon Passivo é significantemente mais rápido e com melhores resultados que os demais aparelhos fixos de ligação convencional. HOUSLEY et al 29,em 2003, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças com o tratamento e contenção com o arco lingual expandido inferior em conjunto com o aparelho edgewise fixo. Os autores utilizaram 29 modelos iniciais, e modelos pós-tratamento de 6 anos e 3 meses em média de pacientes brancos. Verificaram que a expansão do arco inferior usado por menos de 6 meses com o aparelho fixo edgewise inferior causou um aumento em ambas as dimensões: transversal e sagital. Os autores concluíram que a expansão transversal foi mais estável na região posterior do que na região anterior e que aumentar a largura inter-canina inferior pode ser mantida apenas pela contenção fixa. Embora os incisivos superiores e inferiores tenham sido avançados e vestibularizados, a protrusão labial não ocorreu. HAIN et al 24,em 2003, investigaram, em um estudo in vitro, o efeito do método de ligação e avaliaram uma nova unidade elastomérica da TP Orthodontics, que segundo o fabricante, reduz a fricção na interface fio ortodôntico/elástico.foram comparados quatro tipos de braquetes:convencional (Victory ), miniatura ( Minitwin ), cerâmico ( Clarity ) e o SPEED.Os braquetes foram testados com fio ortodôntico

24 23 0,019 X0,025 e os elásticos comparados foram o cinza comum e a nova unidade elastomérica da TP.Os autores encontraram os seguintes resultados : o novo elástico da TP produziu significante menos fricção estática na interface elástico/fio do que o elástico comum;a redução da fricção foi consideravelmente maior quando os elásticos foram lubrificados com saliva humana; a amarração com formato em oito aumentou a resistência friccional;os braquetes SPEED produziram menos atrito em geral do que os outros tipos de braquetes amarrados com elástico comum ; o elástico da TP lubrificado com saliva produziu um atrito menor do que os braquetes SPEED e por fim, a amarração com ligadura de aço com folga ofereceu a menor fricção de todos os métodos de ligação testados. CACCIAFESTA 14, em 2003, avaliou o nível de resistência friccional gerada entre braquetes metálicos autoligados (Damon SLII, SDS Ormco, Glendora, Calif), braquetes autoligados de policarbonato (Oyster, Gestenco International, Göthenburg, Sweden), e braquetes metálicos convencionais (Victory Series, 3M Unitek, Monrovia, Calif) e três tipos de fios de diferentes ligas: Aço (Stainless Steel, SDS Ormco), niqueltitânio (Ni-Ti SDS Ormco), e beta-titânio (TMA, SDS Ormco). Todos os braquetes com 022 na canaleta e os fios ortodônticos com três diferentes espessuras e secções transversais: 016, 017 X 025, e 019 X 025. Foram testados 27 braquetes e suas possíveis combinações com os fios ortodônticos. Tanto as fricções estáticas como as dinâmicas foram avaliadas por um instrumento projetado. Segundo o autor, braquetes metálicos autoligados apresentaram, significativamente, menor fricção estática e dinâmica que os braquetes convencionais metálicos e autoligados de policarbonato, os quais não apresentaram diferença significante entre eles. Arcos de beta-titânio tiveram maior resistência friccional que arcos de aço e arcos de niquel-titânio. Não houve diferenças significantes entre os fios de aço e niquel-titânio. CHUNG & FONT 15, em 2004 investigaram as alterações dentárias e esqueléticas após rápida expansão da maxila Embora o objetivo da expansão rápida da maxila seja muitas vezes causar expansão óssea, alguma expansão dental também ocorre. Os autores verificaram que a quantidade de expansão dentária foi maior do que a

25 24 expansão óssea. Os autores concluíram que a maior quantidade de expansão dentária deveu-se à inclinação vestibular de pré-molares e molares. Eles concluíram que 9,7% (pré-molares) e 4,3% (molares), da expansão total deveram-se à inclinação. Em expansão dentária, os dentes são movidos de corpo e /ou depositados dentro do osso alveolar. Um método comum de expansão dental é o arco expansivo. Um arco de maior largura que o arco inicial é inserido para remodelar e ampliar o arco, com o objetivo de fornecer um perímetro maior para acomodar os dentes. BASSARELI et al, 4 em 2005, compararam as alterações na altura da coroa clínica da face vestibular dos dentes superiores de pacientes adultos em que a dimensão transversal foi aumentada com aqueles que não sofreram expansão. O propósito deste estudo foi de identificar os fatores que aumentam o risco de desenvolvimento de recessões gengivais. A amostra foi composta de dois grupos de 50 pacientes adultos. Em um grupo, uma expansão média transversal de 3 mm foi realizada enquanto que nenhuma mudança na largura do arco foi gerada durante o tratamento. A altura da coroa clínica dos dois grupos antes e após o tratamento foram comparados com um teste t de Student e análise de correlação foi utilizado para determinar se todos os parâmetros demográficos ou relacionados com o tratamento poderia ser aplicada para prever um aumento na altura da coroa clínica. O aumento da largura do arco foi maior no sexo masculino (2,4-3,4 mm) do que no feminino (1 0,8-2,5 mm), e maior ao nível dos prémolares do que nos molares. Os autores concluíram que não houve aumento significativo na altura da coroa vestibular puderam ser identificados. O aumento da largura, contudo, foi relacionado para vestibular tombamento como uma correlação positiva foi encontrada entre a quantidade de expansão e depósito. Nenhum efeito prejudicial da lenta expansão da maxila pode ser demonstrado. ZACHRISSON 55, em 2006, relatou que a filosofia de tratamento ortodôntico e técnicas que incorporam expansão lateral inferior e proclinação dos incisivos como parte da terapia não são susceptíveis de produzir resultados e assegurar tratamento estável.a informação disponível é suportada pelas pesquisas clínicas de diferentes autores que, demonstram que a distância intercanina deve ficar na sua normalidade ( 24 a 26mm) e a forma do arco inferior deve ser respeitada durante o

26 25 tratamento.a evidência clínica do momento indica que mais que 1 a 2 mm de proclinação dos incisivos inferiores que estão a frente da linha A-Po no início do tratamento pode ser esperado par levar o colapso pós-contenção e apinhamento acompanhado por redução do comprimento do arco. O autor conclui que, cuidado no plano de tratamento para estabelecer objetivos realistas de tratamento dentário, esquelético e tecido mole deve ser uma parte importante da ortodontia contemporânea. MILES 37, em 2006, compararam a eficácia e o conforto entre os braquetes Damon 2 e os convencionais, durante o alinhamento inicial. Foram analisados 60 pacientes com a boca dividida com os dois tipos de braquetes. O índice de irregularidade dental foi medido em três tempos :inìcio, 10 semanas e 20 semanas. Os pacientes relataram que quando inserido o primeiro arco, o desconforto era maior com os braquetes convencionais, mas sentiram o contrário quando inserido o segundo arco. De acordo com os autores, este desconforto pode ser causado pela maior dificuldade de inserir o segundo arco nos braquetes Damon 2, isto, devido a um maior desnivelamento dental ao final do uso do arco inicial.o autor concluiu que comparando os braquetes quanto a sua efetividade, nos fios iniciais, os autoligados não foram mais efetivos que os convencionais, mas no segundo arco 0.016x0.025, os autoligados foram melhores YARED et a l 54 em 2006, avaliaram a condição periodontal de incisivos centrais inferiores que foram vestibularizados durante o tratamento ortodôntico A amostra foi composta por 34 adultos que completaram o tratamento por períodos de 7 meses a 3 anos e 11 meses. A vestibularização e movimento vertical desses dentes foram analisados por seis medidas em telerradiografias laterais tomadas antes e após o tratamento. A espessura e a altura da sínfise foram gravadas a partir de pré-tratamento de telerradiografias laterais. Os seguintes parâmetros clínicos periodontais foram avaliados: a placa e gengival de sangramento, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e retirada dos dentes selecionados e dos incisivos centrais inferiores. Os autores concluíram que a inclinação final (95 ) e espessura da margem de gengiva livre (0,5 mm) apresentaram maiores e mais grave recessão nos incisivos centrais inferiores.

27 26 No entanto, ao comparar a espessura da gengiva com a inclinação final, tinham maior relevância para a recessão. PANDIS et al 39, em 2007, realizaram um estudo com o intuito de verificar os efeitos do tratamento ortodôntico com braquetes convencionais e autoligados nas inclinações dos incisivos centrais inferiores e nas distâncias inter-caninos e intermolares da arcada inferior. Os autores utilizaram uma mostra de 54 pacientes tratados sem extração dentária, erupção de todos os dentes, índice de apinhamento dentário maior do que 2 mm e sem intervenção de qualquer dispositivo intra ou extra oral. Os braquetes utilizados foram do tipo Damon 2 e convencionais do tipo Roth, com prescrição de -6 e -1 para os incisivos inferiores, respectivamente. Os resultados encontrados, demonstraram para os braquetes Damon, um aumento nas distâncias intercaninos de 1,08 mm e 2,04 mm nas distâncias inter-molares; na medida do IMPA houve um aumento de 7,41. Para os braquetes convencionais houve um aumento de 1,58 mm nas distâncias inter-caninos, 0,43 mm nas distâncias inter-molares e 6.22 na medida do IMPA. Os autores concluíram que, o aumento nas distâncias inter-caninos e intermolares foi associado com a correção do apinhamento, e que não houve aumento da inclinação dos incisivos associado com a correção do apinhamento. MILES 36, em 2007, comparou os braquetes autoligados com os convencionais durante o fechamento de espaços.foram avaliados 19 pacientes que sofreram extração de primeiro pré-molar pelo menos em pelo menos um arco. O autor concluiu que não há diferença significante na taxa de fechamento de espaço entre os braquetes autoligados SMARTCLIP e os braquetes convencionais com amarrilhos. MALTAGLIATI 34, em 2007, relatou que, o movimento ortodôntico tem capacidade de gerar menores efeitos colaterais com forças mais suaves. A autora relatou que os movimentos dentários são mais controlados, pois não há o efeito binding (de apreensão do fio) e que, portanto, o dente se movimenta com mais liberdade e o fio se 16retifica sem forçar demais o nivelamento. Clinicamente, isto é traduzido por nivelamento e alinhamento sem descontrole das inclinações dentárias, abertura de mordida e de diastemas, mesmo que na ausência de espaços no arco. Isso se explica

28 27 pelo mínimo atrito produzido pela ausência de ligadura e pela grande liberdade do no braquete, que permite seu deslize conforme os dentes se nivelam. RINCHUSE 43, em 2007, escreveu sobre as diferenças entre o sistema passivo e ativo dos braquetes autoligados, suas vantagens e desvantagens e apresentou ainda, novos conceitos entre sistemas de braquetes. Para o autor, os braquetes mais conhecidos são: Damon, TIME, SPEED, SMARTCLIP e In-Ovation. O sistema ativo é aquele que consiste de braquetes no qual o springclip exerce pressão do fio contra a canaleta do braquete. Ex: In-Ovation, SPEED ; e os passivos são aqueles em que o passive slide não exerce qualquer pressão do fio contra a canaleta do braquete. Ex: Damon, SMARTCLIP. O artigo questiona a validade dos estudos dos aparelhos autoligados. Segundo o autor,estes estudos são duvidosos porque a maioria deles foram feitos in-vitro onde as respostas biológicas não podem ser reproduzidas. O autor afirma também que comparações entre sistemas passivo e ativo são como comparar laranjas com maçãs. In-vitro, o autor diz que os braquetes autoligados oferecem baixa fricção apenas em fios mais finos e que com fios mais grossos a diferença de fricção é a mesma que a dos braquetes convencionais; além disso, existe várias variáveis que são ignoradas nos trabalhos sobre autoligados, o que afetaria nos resultados, como o fato dos estudos não serem prospectivos randomizados.o autor defende o uso do sistema Damon em casos com maior apinhamento devido à facilidade que este braquete apresenta no deslize do fio que, segundo ele, se dá pela redução do controle de torque no sentido lábio-lingual ou o controle de rotação dado pelo fio pressionado pelo clip ativo. Já o sistema ativo por possuir uma parede gengival menor que a parede oclusal acaba por produzir o mesmo atrito que sistemas convencionais em fios mais pesados. Por fim, o autor sugere que o futuro dos braquetes autoligados seja a combinação destes passivos e seus correspondentes ativos. Assim, onde se deseja menos atrito usa-se o sistema passivo, em regiões onde se deseja mais atrito usa-se o sistema ativo. Sugere também que o Sistema Damon seja usado nas fases iniciais de tratamento e os ativos quando se quer um controle de torque maior. Outra forma seria usar um sistema híbrido com braquetes convencionais e autoligados com o mesmo tamanho de slot para todos os dentes.

29 28 PANDIS 38, em 2007, discutiu o efeito do ambiente intra-oral na força aplicada durante a interação do fio dentro do slot do braquete autoligado ativo. Foram utilizados In-Ovation e SPEED. Foram usados dez braquetes de incisivos do In- Ovation e dez do SPEED. Estes braquetes foram montados em um sistema de simulação e tratados por no mínimo quinze meses. O spring clip foi sujeito a tensão induzidas pela deflexão do fio da ordem de 1.5 mm na temperatura corporal. O autor constatou que as forças iniciais e as condições intra-orais pareciam variar sobre a rigidez do clip apresentando potenciais implicações no funcionamento do arco com os slots dos braquetes. Pandis avaliou o tempo de tratamento com dois tipos de braquetes. Um autoligado e um convencional para avaliar a correção de um apinhamento mandibular. Cinqüenta e quatro pacientes foram escolhidos com critérios específicos e divididos em dois grupos: Um grupo tratado com autoligado Damon System II e um grupo tratado com aparelho Edgewise convencional. Telerradiografias foram usadas para assegurar a posição do incisivo inferior antes e depois do apinhamento. As conclusões deste trabalho foram que não existe diferença significante no tempo de tratamento entre Damon II e o Edgewise convencional. Entretanto, em casos de apinhamentos moderados, o sistema Damon proporcionou um tratamento mais rápido que o aparelho convencional. A diferença não foi significante em casos de apinhamentos severos. Concluiu-se também que o tempo de tratamento aumenta de acordo com a severidade do apinhamento e que aumentos nas distâncias intercaninas e intermolares aconteceram em ambos os sistemas. Damon II aumentou a distância intermolar estatisticamente em relação ao aparelho convencional; e por fim, houve inclinação do incisivo inferior em ambas as técnicas não havendo diferenças entre elas. ZACHRISSON 56, em 2007, questionou sobre o uso do novo sistema de mecânica dos braquetes autoligados mesmo em casos com apinhamento acentuado onde os incisivos já estão vestibularizados e toma-se uma abordagem sem extração. O uso de arcos superelásticos leva a necessidade de expansão lateral dos caninos inferiores e prémolares e o aumento da vestibularização dos incisivos inferiores. Outro problema comum com os braquetes autoligados é a pouca correção das rotações devido à folga do arco no braquete, e isto é importante porque será o ponto de partida para a recidiva do

30 29 apinhamento. O autor afirma que não existe nenhuma evidência em longo prazo de que o tratamento produz resultados estáveis. E enquanto a introdução de arcos superelásticos e aparelhos pré-programados são aclamados pelos clínicos e pela indústria ortodôntica para representar o progresso na Ortodontia, o oposto pode bem ser verdade e a qualidade dos serviços prestados pode ser diminuída.o autor conclui que apresentar argumentos sem base científica tem desafiado muitas das novas tendências populares e isso tem sido enfatizado que a boa qualidade ortodôntica depende de um plano de tratamento cuidadoso com uso de mecânicas personalizadas. BURROW 11, em 2008, debateu em um artigo sobre o tema: extração X nãoextração levando em conta a estética do sorriso, estado periodontal e a estabilidade póstratamento. O autor comenta que o uso dos braquetes autoligados e arcos supereláticos que expandem, não levam em conta a posição vertical dos dentes e ignoram a estabilidade, que levou à era da extração nos anos 1950 e BIRNIE 9, em 2008, em um extenso trabalho sobre o braquete autoligado Damon comentou que quando este é comparado aos braquetes convencionais, podemos obter significante redução no uso de dispositivos de ancoragem, pequenas expansões podem ser realizadas pelo fio, ao invés de quadrihélices, diminuindo as extrações para o alinhamento dos dentes e menor vestibularização dos incisivos sem perder o controle de torque, isso devido à adequada profundidade e largura do braquete, menores níveis de fricção e uma ligação rígida devido ao fechamento do slot pela trava deslizante. O autor comentou ainda que as respostas dos tecidos moles da face pelo movimento dentário, em particular os de inclinação, é imprevisível, pois o tônus muscular, posição e postura labial diferem a cada paciente, sendo assim, o ortodontista deve planejar a movimentação dentária visualizando os objetivos do tratamento, ou prevenindo que o tecido mole da face não sofra muitas alterações. HARRADINE 28, em 2008, observou a vantagem básica dos braquetes autoligados que envolve a eliminação das ligaduras metálicas e elásticas, facilitando a aplicação e manuseio da instalação do fio, pelo próprio ortodontista, além da eliminação do atrito causado pelo fio em contato com o braquete. Segundo o autor, a combinação

31 30 de baixo atrito e encaixe seguro do fio no slot do braquete atualmente só é possível comos braquetes autoligados e é provável que esta seja a maior vantagem desses braquetes. PANDIS 40 em 2008, demonstrou em seu artigo que, as forças geradas pelas correções de primeiras e segundas ordens nos aparelhos autoligados não mostraram um consistente modelo e o mesmo depende diretamente do fio, da direção do movimento e do design do componente de ligação. Para esta conclusão, o autor usou três tipos de braquetes: Orthos2 (Ormco, Glendora, Calif), Damon II (Ormco), e In-Ovation-R (GAC, Bohemia, NY). Os braquetes foram colados com resinas em um modelo-réplica de um arco mandibular e o fio X de cooper-níquel-titânio (Ormco) foi usado. Correções de primeira e segunda ordem (movimentos buco-lingual e intrusão e extrusão) foram simuladas em um sistema de mensuração ortodôntica. Um erro de posição de 2 milímetros foi acrescido no eixo x do sistema e um erro de 1 milímetro acrescido no eixo z, ambos entre um intervalo de 0.1 mm. Foram realizadas cinco repetições do experimento para avaliar o desempenho de cada combinação fio-bráqueteintervalo. As forças geradas pela manipulação do braquete nas duas direções foram gravadas diretamente no software de simulação e mensuração ortodôntica e estatisticamente analisados com o método ANOVA. Grupos diferentes também foram analisados pelo método Turkey com um erro sistemático de Segundo o autor, nas correções de primeira ordem, a direção do movimento mostrou efeito na magnitude da força, com o movimento para lingual exercendo menos níveis de força para o braquete In-Ovation. Não houve diferença significante entre os braquetes convencional e autoligado neste tipo de movimento. No modelo com erros de segunda ordem, não houve diferença entre os dois braquetes autoligados em termos de magnitude de força; porém, os braquetes convencionais demonstraram níveis de força mais altos com acréscimos de 20% na força. O efeito da direção do movimento (intrusão X extrusão) na variação de força não produziu efeito significativo. SCOTT 45 et al, em 2008, comparou a eficiência no alinhamento dos dentes inferiores e a eficácia clínica do aparelho autoligado e o aparelho convencional edgewise. Sessenta e dois pacientes (32 do sexo masculino, 30 feminino, com idade

32 31 média de 16 e 27 anos) com irregularidades incisivo inferior de 5 a 12 mm e um padrão de extração de primeiros pré-molares inferiores foram distribuídos aleatoriamente para tratamento com Damon3 autoligado Nenhuma diferença significativa foi observada na taxa inicial de alinhamento para qualquer sistema de braquete. O alinhamento foi associado com um aumento na largura inter-caninos, uma redução no comprimento do arco, e vestibularização dos incisivos inferiores para ambos os aparelhos, mas as diferenças não foram significativas. Reabsorção radicular dos incisivos não foi clinicamente significativa e não diferiu entre os sistemas. Os autores concluíram que os braquetes autoligados Damon3 não são mais eficientes do que os braquetes convencionais durante o alinhamento dos dentes. ARAÚJO 3, em 2008, analisou a expressão dos torques em pacientes tratados com aparelhos ortodônticos fixos com braquetes autoligados, utilizando tomografia computadorizada. Foram selecionados 10 pacientes com dentição permanente e com todos os dentes presentes, com apinhamento igual ou superior a 4 mm, tratados sem extração. Foi utilizado o braquete Damon 2 na prescrição padrão, e foram realizadas medições das inclinações dos dentes anteriores de canino a canino, superiores e inferiores por meio de tomografia computadorizada, obtidas antes e depois do tratamento. A autora verificou que as inclinações encontradas nos dois tempos se apresentaram diferentes, porém, não estatisticamente significante, apenas os dentes incisivo lateral inferior e canino inferior esquerdo denotaram aumento no valor da inclinação vestibular PECK 41, em 2008, alertou sobre o uso do aparelho fixo Damon com seu efeito expansivo da arcada questionando a estabilidade pós-tratamento. O autor também questiona a manutenção da cortical óssea baseada nos exames de tomografia computadorizada, os quais consideram não confiáveis. LENZA 32, em 2008, questionou o uso generalizado de braquetes autoligados para todos os indivíduos, independente do grau de apinhamento, em detrimento da estabilidade pós-tratamento. A expansão transversal que pode ocorrer gera dúvidas, pois