Aatriz Luciana Vendramini, meses atrás, abriu o coração e desabafou

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1 Transtorno obsessivo-compulsivo Walmir Monteiro Transtorno obsessivo é um quadro caracterizado pela presença tanto de obsessão como de compulsão e ainda por atos repetitivos realizados pelas pessoas para controlar a ansiedade Aatriz Luciana Vendramini, meses atrás, abriu o coração e desabafou com jornalistas sobre um drama que marcou sua vida durante alguns anos, sua atitude foi importante para esclarecer a muitas pessoas sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, assunto deste artigo... Fiquei quatro anos sem sair de casa. Foi um inferno, morte em vida. Se na minha mente se abrisse o ciclo de que para desligar a água quente do chuveiro eu tinha de ouvir o barulho de um lápis caindo, enquanto não ouvisse mentalmente esse barulho eu não fechava a torneira. Ninguém conseguia me tirar dali. Se alguém tentasse à força, eu ficava histérica. Certa vez fiquei dez horas sob a água, queimei o meu corpo. Chegava a desmaiar. Minha irmã, minha querida irmã, ficava sentada no vaso sanitário fechado, cuidando como podia de mim. Eu não aceitava psicólogos, nem médicos, nem medicamentos. Se eu achasse que algo na tevê era para o mal, eu permanecia diante dela até surgir algo que eu achasse que fechava o ciclo para o bem. Ficava 12 horas estática. Quando esse ciclo se fechava, abria-se outro. Meu Deus, como sofri. Ficamos três anos sem ligar a tevê. Em restaurantes, eu sentava e levantava 100 vezes seguidas, 1

2 até me sentar de vez à mesa. Dormia na garagem, não conseguia subir ao meu apartamento porque os ciclos mentais iam se abrindo. Eu tinha problemas com a cor azul. Se visse táxi com algum detalhe azul, dormia na garagem. Cheguei a pesar 32 quilos e fui internada (depoimento da atriz à Revista Isto É). O que é É um quadro caracterizado pela presença tanto de obsessão como de compulsão, e se caracteriza por pensamentos, idéias ou imagens persistentes na consciência, e ainda por atos repetitivos realizados pelas pessoas para controlar a ansiedade. Para o diagnóstico desse quadro, tais pensamentos e comportamentos devem tomar um tempo considerável, e criar um incômodo tal, que seja capaz de dificultar o funcionamento psicossocial global da pessoa. Essas idéias e pensamentos obsessivos são experimentados como intrusivos, impositivos, inapropriados ou estranhos ao sujeito, e lhe causam ansiedades e desconfortos bastante acentuados. O paciente com TOC tenta resistir buscando suprimir essas idéias com algum ato substitutivo ou pensamento diferente. O comportamento compulsivo, em si, visa ao alívio da ansiedade e da angústia causada por idéias obsessivas; todavia, mesmo objetivando alívio, as compulsões são mal adaptadas, porque não se adaptam ao bem-estar mental pleno e ao conforto físico e social. E também porque se caracterizam como repetitivos e extremamente cansativos. Um paciente com TOC percebe o caráter irracional das suas compulsões e obsessões e as experimenta egodistônicas. 2

3 O critério de egodistonia para firmar um diagnóstico de sintoma, e o de egossintonia, como característico do traço de personalidade, nem sempre são claros. Sabemos que os pacientes com TOC podem apresentar um gradual abrandamento da crítica e mesmo resistência aos seus sintomas no curso do transtorno, o que torna esse paciente mais compatibilizado com os mesmos, que, por sua vez, passam a se integrar à personalidade, cristalizando-se como uma superestrutura cognitivo-afetiva egossintônica. Por outro lado, se os traços obsessivo-compulsivos de personalidade são reconhecidos pelo indivíduo como instâncias constitucionais de sua identidade (e inicialmente integrados aos seus projetos pessoais e, ainda mais, possibilitadores de seu desenvolvimento existencial), podem, até mesmo por sua rigidez, insidiosamente consistir em fatores desadaptativos frente a determinadas formas e exigências da vida cotidiana. Assim, uma atitude, hábito ou comportamento do que eram egossintônicos, deixam de sê-lo, ainda que não consiga deixar de realizá-los, posto que, por tão confundidos com a própria personalidade, adquirem caráter automático, inercial. Critérios diagnósticos F Transtorno Obsessivo-Compulsivo A. Obsessões ou compulsões: Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4): (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados, e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real. (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos). 3

4 Compulsões, definidas por (1) e (2) (1) comportamentos repetitivos (por exemplo, lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por exemplo, orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas; (2) os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos. B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças. C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de uma hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo. D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito a ele (por exemplo, preocupação com alimentos na presença de um transtorno alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de transtorno dismórfico corporal; preocupação com drogas na presença de um transtorno por uso de substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de uma parafilia; ruminações de culpa na presença de um transtorno depressivo maior). E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. Especificar se, com insight pobre, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais. Fonte: DSM-IV 4

5 Sintomatologia O transtorno obsessivo-compulsivo é classificado como um transtorno de ansiedade por causa da forte tensão que sempre surge quando o paciente é impedido de realizar seus rituais. Mas a ansiedade não é o ponto de partida desse transtorno como nos demais transtornos dessa classe: o ponto de partida são os pensamentos obsessivos ou os rituais repetitivos. Há formas mais brandas desse distúrbio nas quais o paciente tem apenas obsessões ou as compulsões são discretas, sendo as obsessões pouco significativas. Os sintomas obsessivos mais comuns são: Medo de contaminar-se por germes, sujeiras etc. Imaginar que tenha ferido ou ofendido outras pessoas. Imaginar-se perdendo o controle, realizando violentas agressões ou até assassinatos. Pensamentos sexuais urgentes e intrusivos. Dúvidas morais e religiosas. Pensamentos proibidos. Os sintomas compulsivos mais comuns são: Lavar-se para se descontaminar. Repetir determinados gestos. Verificar se as coisas estão como deveriam, porta trancada, gás desligado etc. Tocar objetos. Contar objetos. Ordenar ou arrumar os objetos de uma determinada maneira. Rezar. Causa / etiologia A possível causa do TOC deve resultar da interação de fatores genéticos, am- 5

6 bientais e bases neurobiológicas (alterações em circuitos cerebrais e seus neurotransmissores) com fatores próprios do funcionamento psicológico do indivíduo (tendência ao pensamento mágico, perda da delimitação entre o que é pensamento e o que é realidade). Não existe uma causa única específica para o TOC. Há estudos que mostram a importância dos fatores genéticos (elevada incidência em parentes próximos), de fatores cerebrais (alterações específicas em determinados circuitos cerebrais) e estudos sobre componentes psicológicos específicos dos portadores do TOC. Costuma iniciar antes dos 25 anos de idade, freqüentemente na infância ou adolescência, havendo inclusive relato de presença de sintomas em crianças de até 2 anos de idade (Bland 1988, Koran, 1999). Curso e prognóstico Estudos sobre o transtorno obsessivo-compulsivo têm demonstrado que, para os adultos em tratamento, o curso tende a ser crônico. Com 560 pacientes, o estudo de Rasmussen e Eisen, 1988, identificou 85% de seus pacientes com curso crônico e sintomas flutuantes, 10% apresentavam deterioração e apenas 2% com curso episódico, consistindo de um curso com remissões que duravam no mínimo seis meses. Já Lensi et al. (1995) verificaram que 64% dos pacientes tinham um curso crônico; 26% tinham um curso episódico e 9% evoluíam para deterioração. Mesmo com novos tratamentos disponíveis, a cronicidade e o alto índice de refratariedade deste transtorno têm sido observados em diversos trabalhos (Leonard et al, 1993; Rasmussen e Eisen, 1997). Num estudo prospectivo, 100 pacientes diagnosticados como portadores de TOC foram acompanhados durante cinco anos. Aproximadamente, 20% tiveram remissão completa, enquanto que 50% tiveram uma remissão parcial. Preditores significativos de remissão parcial foram o fato de ser casado e ter uma severidade de sintomas menor no início. O uso adequado de medicação serotonérgica esteve associado com um prognóstico pior, assim como a pre- 6

7 sença de depressão, mas os autores consideram estes dois achados espúrios (Steketee G et al. 1999). O prognóstico de crianças e adolescentes em tratamento parece ser melhor. Em 1993, Leonard et al, de Bethesda, avaliou 54 crianças e adolescentes depois de 2 a 7 anos após o início do tratamento com Clormipramina e terapia comportamental, onde apenas 10% destes permaneciam inalterados ou em pior estado. Apenas seis pacientes (11%) ficaram livres dos sintomas, contudo três destes não estavam tomando nenhuma medicação. Em um estudo com 200 pacientes, 29 relataram que um fator precipitante serviu como gatilho para a doença, mais freqüentemente o aumento de responsabilidade, como o nascimento de um filho, perdas significativas, ou o falecimento de um familiar (Rasmussen e Eisen, 1988). Qualidade de vida Assim como outras doenças crônicas, os pacientes com TOC têm seu sofrimento decorrente de mais do que apenas seus sintomas, pois sua qualidade de vida é afetada. Apesar de não haver uma definição única de qualidade de vida, universalmente aceita, a qualidade de vida relacionada à saúde é considerada como o funcionamento físico, o desempenho de um papel social, as relações interpessoais, o bem-estar mental, compreensão da própria saúde e o grau de dor física. Também foi observado recentemente que quanto mais severo o TOC, maior o prejuízo do funcionamento social do paciente, mesmo após o controle dos sintomas de uma depressão concomitante (Koran, 1996). Outro indicador de prejuízo da qualidade de vida em pacientes com TOC é a menor incidência de casamentos estáveis (Rasmussen e Eisen, 1992; Lensi, 1996). Os familiares dos pacientes de TOC acabam inevitavelmente envolvendo- 7

8 se com os rituais do TOC: discórdias conjugais, divórcio, separação, abuso de álcool e desempenho pobre na escola são eventos comuns. Praticamente todas as crianças envolvem de alguma forma seus pais e eventualmente seus irmãos nos rituais. Isto pode ocorrer por meio de repetidas solicitações de reasseguramentos, ou de cooperação em rituais demorados, de controle das atividades da casa, eventualmente com brigas e agressões físicas caso forem contrariados. Os sintomas dos pacientes com TOC podem criar desarmonia, raiva ou angústia nos familiares em função do envolvimento nos rituais, dependência, restrição ao acesso de cômodos da casa, dificuldade de ter momentos de férias e interferência com obrigações de trabalho. Tratamento A maior dificuldade para o tratamento do TOC está, exatamente, em convencer o paciente que o que ele sente é uma doença (que existe em outras pessoas) e que é possível tratá-la. A grande maioria desses pacientes tem constrangimento em relatar seus sintomas a outras pessoas, incluindo aos médicos e psicólogos, com medo de que pensem que ele é louco. A terapia comportamental associada à farmacoterapia são consideradas hoje as primeiras opções de tratamento. Foi a resposta parcial aos psicofármacos que nos recomenda a associação de farmacoterapia com a terapia comportamental como tratamento de escolha para os sintomas obsessivo-compulsivos. Felizmente, na maioria das vezes essa associação terapia-farmacologia consegue atenuar ou eliminar completamente os sintomas. O procedimento psicoterápico empregado é conhecido como Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC). Este tipo de terapia tem como finalidade compreender como ocorrem os sintomas e, por meio de exercícios específicos, eliminar ou pelo menos diminuir a freqüência e a intensidade deles. Devemos assinalar que uma parcela importante dos pacientes apresenta redução significativa dos sintomas, com conseqüente melhora na qualidade de vida, mas não 8

9 podemos nos esquecer que o tratamento costuma ser longo e sua interrupção precoce pode levar a recaídas, o que vem reforçar a necessidade de um acompanhamento especializado e por tempo prolongado. 9