Até o início dos anos 80 considerava-se o Transtorno Obsessivoompulsivo

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1 Transtorno Obsessivo- Compulsivo: epidemiologia Aristides Volpato Cordioli Doutor em Psiquiatria. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Coordenador do PROTAN (Ambulatório de Transtornos de Ansiedade do Hospital de Clínicas de Porto Alegre). Renata Rodrigues de Oliveira Médica pela UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul). Especialista em Psiquiatria pela UFRGS. Professora Adjunta da Faculdade de Psicologia da ULBRA (Universidade Luterana do Brasil) Campos Guaíba, RS. Até o início dos anos 80 considerava-se o Transtorno Obsessivoompulsivo (TOC) uma doença rara com uma prevalência na população ao redor de 0.05% apenas. Várias razões eram responsáveis por esta baixa estimativa: 1) a relutância dos pacientes em informar seus sintomas; 2) a falta de reconhecimento da diversidade de sintomas do TOC por parte dos profissionais; 3) dificuldades de diagnosticar a doença; e 4) o fato de os profissionais rotineiramente não fazerem perguntas sobre os sintomas (Rassmusen e Eisen, 1990). Até esta época não havia estudos epidemiológicos bem desenhados e, na verdade, levava-se em conta no estabelecimento de estimativas da incidência ou prevalência o pequeno número de pacientes que procuravam atendimento especializado. Contribuía ainda para esta falta de conhecimento a concepção até então vigente de que o TOC era um transtorno grave, crônico, resultante de conflitos de natureza inconsciente para o qual a abordagem psicodinâmica, que embora indicada em função do modelo teórico explicativo, era ineficaz. Como conseqüência, até bem pouco tempo atrás havia uma falta de interesse em estudá-lo, levantando novas hipóteses quanto a sua etiologia e abrindo novas perspectivas de tratamento, o que só veio a ocorrer a partir do início dos anos 80. 1

2 Estudos epidemiológicos 1. Prevalência Foi a partir de estudos epidemiológicos mais bem desenhados e realizados nas últimas duas décadas que se passou a ter uma idéia mais exata da incidência e prevalência do transtorno em diferentes populações. Um destes estudos de grande impacto ficou conhecido como ECA - Epidemiologic Catchment Área, e foi publicado em Karno et al durante 4 anos avaliaram a prevalência de TOC em mais de pessoas. Foi verificada uma prevalência para toda a vida em média de 2,5% (1,9% a 3,3%) e uma prevalência em 6 meses em média de 1,6% (0,7% a 2,2%), sem considerar os critérios de exclusão do DSM III. Considerando-se estes critérios, a prevalência para toda a vida foi estimada em 1,7% (1,2% a 2,4%). Essas taxas eram cerca de 25 a 60 vezes maiores do que o que se calculava até então. Uma entrevista estruturada baseada nos critérios diagnósticos do DSM III foi utilizada para avaliar os participantes, o DIS - Diagnostic Interview Schedule. Entretanto, muitas críticas foram feitas a este estudo, colocando em dúvida sua validade. Ele falhou em avaliar cuidadosamente o grau de prejuízo devido a sintomas psiquiátricos, desta forma possivelmente superestimando a real prevalência de muitas doenças. Os entrevistadores não eram médicos especialistas, mas leigos treinados, o que permitiu a ocorrência de discrepâncias significativas no diagnóstico de TOC (Nelson e Rice, 1997; Stein et al, 1997). De acordo com Nelson e Rice, menos de 20% (56 de 291 casos) dos casos identificados como portadores de TOC preencheram critérios diagnósticos quando reintrevistados um ano depois. Na reavaliação foi verificado que em torno de 0.6% tinham TOC clínico e 0.6% subclínico (prevalência para um mês). Um estudo posterior multicêntrico, envolvendo mais de indivíduos em 7 países diferentes verificou que os índices de prevalência bastante homogê- 2

3 neos, com exceção de Taiwan. Abstraindo-se esta exceção, a prevalência para o período de um ano nos demais países variou de 1.1% a 1.8%, e para toda vida de 1.9 a 2.5% (Weissmann et al., 1994). Em 1992, foi realizado um estudo epidemiológico sobre morbidade psiquiátrica em três grandes cidades do Brasil: Brasília, São Paulo e Porto Alegre. Este estudo tem grande valor por procurar estimar a prevalência das doenças psiquiátricas em nosso País, refletir as diferenças socioculturais e os distintos níveis de desenvolvimento de cada região e por apresentar estimativas de demanda potencial, úteis em projeções epidemiológicas da saúde da população. Neste trabalho, foi verificada uma prevalência para o TOC de 0,7 a 2,1% (Almeida Filho et al, 1992). O DSM-IV estima a prevalência para toda a vida ao redor de 2.5% e de entre 1.5 a 2.1% a prevalência para o período de um ano. A incidência é maior em classes sociais baixas, entre indivíduos com conflitos conjugais, divorciados ou separados e desempregados. É maior entre os familiares de 1º grau (3 a 7%). É igual entre homens e mulheres, mas é maior em adolescentes masculinos (75%). Há um intervalo de aproximadamente 7,5 anos entre o início dos sintomas e a procura do tratamento (Jenicke, 1992). Este autor estimou ainda que ao redor de 10% de todos os pacientes que ingressam numa clínica privada de pacientes psiquiátricos apresentavam sintomas obsessivo-compulsivos importantes. E a Organização Mundial da Saúde inclui o TOC entre as 10 principais causas de incapacitação (em 4º lugar). 2. Incidência Um estudo de Coorte, realizado com sujeitos na área de Boston, durante um período entre 12 a 15 anos, verificou uma incidência do TOC de 0.55% por pessoas/ano. Observaram uma incidência mais elevada em mulheres mais velhas (Nestadt et al. 1998). 3. Idade de início 3

4 O Transtorno Obsessivo-Compulsivo costuma iniciar antes dos 25 anos de idade, freqüentemente na infância ou adolescência, havendo inclusive relato de presença de sintomas em crianças de até dois anos de idade (Bland 1988, Koran, 1999). Um estudo mostrou que a idade média de início parece ser menor em homens do que em mulheres (21 e 24 anos, respectivamente), sendo que às mulheres estão freqüentemente associados transtornos alimentares e depressão. Os homens têm um início mais precoce, entre os cinco e os 15 anos. Já as mulheres têm duas vezes ou mais que os homens um início tardio entre os 25 e os 35 anos, sendo o pico de idade de início para ambos os sexos entre os 16 e os 25 anos. Os homens também apresentavam a doença por mais tempo do que as mulheres: 14 para 10 anos, e a relação entre sexos foi de 1:1. Os autores concluíram ainda que os que apresentavam verificações, mais comuns em homens, tinham um início precoce do transtorno, enquanto que os que apresentavam rituais de lavagem, apresentavam um início mais tardio. Aparentemente, o início mais precoce poderia estar associado a uma gravidade maior da doença, e poderia ser um indicador de mau prognóstico. Estes autores acreditam que o início tardio esteja relacionado com a maior incidência de depressão em mulheres, sugerindo que exista uma relação entre este transtorno e o TOC (Noshirvani et al. 1991). Um estudo realizado por autores italianos encontrou dados semelhantes: um início precoce dos sintomas e de forma insidiosa, e um curso crônico em homens. Já as mulheres tinham mais freqüentemente um início agudo, um curso episódico da doença; referiam com mais freqüência um evento estressor no ano que precedeu o início da doença. Verificaram ainda que os homens tinham com mais freqüência uma história de transtornos de ansiedade (fobias e ou tics) precedendo o TOC e episódios hipomaníacos durante o TOC, enquanto que as mulheres tinham mais história de transtornos alimentares (Bogetto et al, 1999). 4

5 Em um grupo de 70 crianças e adolescentes avaliados pelo National Institute of Mental Health (NIMH), a idade média de início foi de 9,6 anos para os meninos e de 11,0 anos para as meninas (Swedo et al, 1989).Os sintomas principais começam antes dos 15 anos de idade em cerca de um terço, antes dos 25 anos, em dois terços e após os 35 anos, em menos de 15% dos casos (Koran, 1999). 4. Curso e Prognóstico Estudos sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo têm demonstrado que, para os adultos em tratamento, o curso tende a ser crônico. Com 560 pacientes, o estudo de Rasmussen e Eisen, 1988, identificou 85% de seus pacientes com curso crônico e sintomas flutuantes, 10% apresentavam deterioração e apenas 2% com curso episódico, consistindo de um curso com remissões que duravam no mínimo 6 meses. Já Lensi et al. (1995) verificaram que 64% dos pacientes tinham um curso crônico; 26% tinham um curso episódico e 9% evoluíram para deterioração. Mesmo com novos tratamentos disponíveis, a cronicidade e o alto índice de refratariedade deste transtorno têm sido observados em diversos trabalhos (Leonard et al, 1993; Rasmussen e Eisen, 1997). Num estudo prospectivo, 100 pacientes diagnosticados como portadores de TOC foram acompanhados durante 5 anos. Aproximadamente 20% tiveram remissão completa, enquanto que 50% tiveram uma remissão parcial. Preditores significativos de remissão parcial foram o fato de serem casados e ter uma severidade de sintomas menor no início. O uso adequado de medicação serotonérgica esteve associado com um prognóstico pior, assim como a presença de depressão, mas os autores consideram estes dois achados espúrios (Steketee G et al. 1999). O prognóstico de crianças e adolescentes em tratamento parece ser melhor. Em 1993, Leonard et al, de Bethesda, avaliou 54 crianças e adolescentes depois de 2 a 7 anos após o início do tratamento com Clormipramina e Terapia Comportamental, no qual apenas 10% destes permaneciam inalterados ou em pior estado. Apenas 6 pacientes (11%) ficaram livres dos sintomas, contudo 3 destes não estavam tomando nenhuma medicação. 5

6 Em um estudo com 200 pacientes, 29 relataram que um fator precipitante serviu como gatilho para a doença, mais freqüentemente aumento de responsabilidade, como o nascimento de um filho ou perdas significativas, ou o falecimento de um familiar (Rasmussen e Eisen, 1988). 5. Qualidade de vida e impacto na família Assim como outras doenças crônicas, os pacientes com TOC têm seu sofrimento decorrente de mais do que apenas seus sintomas, pois sua qualidade de vida é afetada. Apesar de não haver uma definição única de qualidade de vida universalmente aceita, a qualidade de vida relacionada à saúde é considerada como o adequado funcionamento físico, o desempenho de um papel social, as relações inter-pessoais, o bem-estar mental, compreensão da própria saúde e o grau de dor física. Também foi observado recentemente que quanto mais severo o TOC, maior o prejuízo do funcionamento social do paciente, mesmo após o controle dos sintomas de uma depressão concomitante (Koran, 1996). Outro indicador de prejuízo da qualidade de vida em pacientes com TOC é a menor incidência de casamentos estáveis (Rasmussen e Eisen, 1992; Lensi, 1996). Os familiares dos pacientes de TOC acabam inevitavelmente envolvendose com os rituais do TOC: discórdias conjugais, divórcio, separação, abuso de álcool e desempenho pobre na escola são eventos comuns. Mais de 80% dos cônjuges acabam de alguma forma acomodando-se aos sintomas do paciente (Calvocoressi, 1995; 1999; Black, 1998). Mais de 80% dos indivíduos referem rupturas na sua vida pessoal e na vida social da família. Praticamente, todas as crianças envolvem de alguma forma seus pais e eventualmente seus irmãos nos rituais. Isto pode ocorrer através de repetidas solicitações de reasseguramentos, ou de cooperação em rituais demorados, de controle das atividades da casa, eventualmente com brigas e agressões físicas se forem contrariados. Os sintomas dos pacientes com TOC podem criar desarmonia, 6

7 raiva ou angústia nos familiares em função do envolvimento nos rituais, dependência, restrição ao acesso de cômodos da casa, dificuldade de ter momentos de férias e interferência com obrigações de trabalho (Calvocoressi, 1995; Cooper, 1995; Black, 1998). Em 1996, Hollander publicou um estudo que avaliou 419 pacientes com TOC, onde 73% consideraram que sua doença interferia nos relacionamentos familiares. Referências bibliográficas: BOGETTO F., Venturello S., Albert U, Maina G. Ravizza L. Gender related differences in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 14(8): ,1999. COOPER M. Applying the codependency model to a group for families of obsessive-compulsive people. Health & Social Work 20: , FILHO, N. A; Mari, J.J.; Coutinho, E.; et al. Estudo multicêntrico de morbidade psiquiátrica em áreas urbanas brasileiras (Brasília, São Paulo, Porto Alegre). Revista ABP-APAL 14(3):93-104, KORAN, Lorrin M. Obsessive-compulsive and related disorders in adults. A comprehensive clinical guide. Cambridge, LEONARD, H.L.; Swedo, S.E., Lenane, M.C., et al. A 2- to 7-year follow-up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 50:429-39, NESTADT G., Bienvenu OJ, Samuels, CG, Eaton SJ. Incidence of obsessivecompulsive disorder in adults. J Nerv. Mental Dis. 186(7): , STEKETEE G, Eisen J.,Dyck I, Warshaw M, Rasmussen S. Predictors of course of obsessive-compulsive disorder. Psych. Res. 89(3):229-38,1999. WEISSMANN M.M.; Bland R. C., Canino G.J. et al. The cross national epidemiology of obsessive compulsive disorder. The Cross National collaborative Group. J clin Psychiatry. 55:(suppl 3) 5-10,