Postoperative Residual Paralysis

Transcrição

1 Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 3: SPECIAL ARTICLE SPECIAL ARTICLE Postoperative Residual Paralysis Ligia Andrade da Silva Telles Mathias 1, Ricardo Caio Gracco de Bernardis 2 Summary: Mathias LAST, Bernardis RCG Postoperative Residual Paralysis Elsevier Editora Ltda. All rights reserved. DESCRIPTION OF THE EVIDENCE COLLECTION METHOD Multiple searches were carried out in the PubMed database to identify articles with better methodological design, followed by critical evaluation of their contents and classification according to the strength of evidence. According to the recommendations of the Oxford Centre for Evidence Based Medicine, literature systematic reviews and randomized clinical trials were preferred. Searches were carried out between January 2009 and July For the search in PubMed, different keywords combinations were used (random*; neuromuscular; postanesthesia; care; residual; paralysis; complications; blockade; curarization) as well as controlled vocabulary terms (Anesthesia, Perioperative Complications [MeSH]; Residual Neuromuscular Blockade [MeSH]; Postanesthesia Care Unit [MeSH]; Monitoring Neuromuscular blockade [MeSH]; and Randomized Controlled Trial, Guidelines, Task force [Publication Type]). Were selected studies that evaluated the incidence, diagnostic tests, complications and prevention of postoperative residual paralysis in animals, conscious volunteers and patients submitted to surgical procedures, without distinction. D: Opinion without critical evaluation, based on consensuses, physiological studies or animal models. OBJECTIVE To evaluate incidence, diagnostic tests, complications and prevention of postoperative residual paralysis (PORP). INTRODUCTION Definition Postoperative residual paralysis (PORP), also known as residual postoperative neuromuscular blockade, is defined as postoperative paralysis or muscle weakness due to incomplete or absent antagonism of nondepolarizing neuromuscular blockers (NMB) 1 (D). The T4/T1 ratio of 0.9 was assessed using the train-of-four stimuli (TOF). It is currently considered the gold standard of complete reversal of neuromuscular blockade 1 (D). RECOMMENDANTIO DEGREE AND STRENGTH OF EVIDENCE A: Experimental or observational studies of best consistency. B: Experimental or observational studies of least consistency. C: Case Reports (non-controlled studies). Received from the Brazilian Society of Anesthesiology, Brazil. 1. PhD, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP); Adjunct Professor, Head of the Discipline of Anesthesiology, Faculdade Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) 2. PhD, Surgery, FCMSCSP; Medical Director, Surgical Center, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Correspondence to: Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes, 36 Botafogo Rio de Janeiro, RJ, Brazil rba@sba.com.br Incidence PORP after the end of anesthesia has been reported in several studies, with an incidence ranging from 5% to 88%, considering PORP as T4/T1 ratio < (B), 3 (A), 4 (B), 5 (A). What are the factors that alter the incidence of postoperative residual paralysis? The great variability is due to different methods: use of T4/T1 ratio of 0.7, 0.8 or 0.9 as PORP criterion 6,7 (B); use of different NMB of short, intermediate and long-term duration 3 (A), 6,7 (B); use of single or repeated doses, or continuous infusion of NMB 3 (A), 6,7,8 (B); assessment method of the residual NMB 1 (D), 9 (A); with or without reversal of neuromuscular blockade at the end of anesthesia with anticholinesterase drugs, with dose and interval between the anticholinesterase Revista Brasileira de Anestesiologia 439 Vol. 62, N o 3, May-June, 2012

2 MATHIAS, BERNARDIS drugs and degree assessment of neuromuscular blockade 3 (A), 4,6-8 (B); age 10 (B); presence of kidney, cardiac or neuromuscular dysfunction 11 (D); drug use that can alter the pharmacodynamics and/or pharmacokinetics of NMB (calcium channel blockers, magnesium, lithium, antibiotics, local anesthetics, inhaled anesthetics, opioids, benzodiazepines) 11 (D); and electrolyte abnormalities, metabolic or respiratory acidosis and hypothermia 1,11,12 (D). The comparison of the PORP incidence and duration after multiple doses of cisatracurium and rocuronium showed that, at the end of surgery, the PORP incidence is significantly lower with rocuronium (44%) than with cisatracurium (57%). However, the time to achieve a T4/T1 ratio < 0.9 after the last dose of NMB is significantly higher with rocuronium 2 (B). The T4/T1 ratio measured 5 minutes after the end of the surgical procedure is significantly higher in the rocuronium group in comparison to cisatracurium, but at the end of 10 minutes there is no further significant difference between the T4/T1 ratio values for the two NMBs 5 (A). When long-term NMB is used, the PORP incidence is significantly lower in patients being monitored, while there is no significant difference for those using short and mid-term NMB 13 (A). The incidence of PORP upon entering the post-anesthetic care unit (PACU) also shows great variability 4,14-16 (B). The relationship between PORP and time in the PACU using mid-term NMB shows that age and T4/T1 ratio < 0.9 are independent variables associated to the length of stay in the PACU, but not to the type of NMB (vecuronium and cisatracurium) 15 (B). Recommendation: As PORP can occur after any general anesthesia that used NMB, neuromuscular blockade monitoring is recommended during and after general anesthesia and throughout post-anesthesia recovery. Diagnostic tests What are the diagnostic tests of Postoperative Residual Paralysis? The diagnostic tests are clinical, qualitative and quantitative. Clinical tests Several clinical tests have been recommended to assess the reversal of neuromuscular blockade, such as: capacity to hold up the head for 5 seconds or to elevate an arm or a leg; eye opening when requested; protrusion or capacity to remove the tongue when held manually; maintenance of hand grip strength (measured with a dynamometer); maximal inspiratory pressure > 25 cm H 2 O, and vital capacity > 15 ml.kg -1 - all of them in conscious and cooperative patients 2,6,8 (B), 17 (D). Qualitative or subjective tests They consist in visual and/or tactile observation of the response evoked by electrical stimulation of the peripheral motor nerve. The number of responses and fatigue are assessed after TOF, or double burst stimulation (DB) of the ulnar nerve adductor pollicis muscle, or the presence of fatigue after tetanic stimulation (TS) at 50 Hz or 100 Hz, or post-tetanic count (PTC) that consists in the use of a continuous standard single stimulation 1 to 3 seconds after tetanic stimulation, counting the number of muscle contractions (D). Quantitative or objective tests These are tests in which a quantitative evaluation of TOF (T4/ T1 ratio) is carried out using as standard the assessment of the ulnar nerve adductor pollicis muscle through acceleromyography, electromyography, kinemyography, phonomyography and mechanomyography. The TOF and PTC monitoring allows the classification of neuromuscular blockade according to its depth: intense blockade is the period with no response of PTC (PTC = 0) and T4/T1 (0); deep blockade is the period with PTC 1 and no response of the T4/T1 ratio (0); and moderate blockade occurs when the T4/T1 ratio is between T1 and T3. From T4 return to the normal pattern of T4/T1 ratio (> 0.9), the period is called recovery (Chart 1) 20 (D). Recommendation: Quantitative analysis is always better than the qualitative one for the PORP diagnosis. What is the validity and correlation between the different PORP diagnostic tests? Clinical tests have shown the following values of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values 19 (D): Capacity to keep the head up for 5 seconds: 0.19; 0.88; 0.51; 0.64; Capacity to hold up the arm or the leg for 5 seconds: 0.25; 0.84; 0.50; 0.64; Protrusion or capacity to remove the tongue: 0.22; 0.88; 0.52; 0.64; Maintenance of hand grip strength: 0.18; 0.89; 0.51; None of the available clinical trials showed a positive correlation with the T4/T1 0.9, or ruled out the possibility of PORP 7,8,19 (B) 21 (C). 440 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, N o 3, May-June, 2012

3 POSTOPERATIVE RESIDUAL PARALYSIS Chart 1 Levels of Neuromuscular Blockade After Administration of Non-Depolarizing NMB at a Single Intubation Dose 20 (D). NMB: neuromuscular blockade, TOF: T4/T1 ratio; PTC: post-tetanic counting NMB injection Neuromuscular blockade Start Intense Blockade TOF = 0; PTC = 0 Deep Blockade TOF = 0; PTC 1 Moderate blockade TOF = T1 to T3 T4 Onset Recovery Qualitative tests were not superior to clinical trials 19 (D), 22 (A) and the use of DB did not eliminate the possibility of PC 19 (D), 23 (B). There is no significant correlation between subjective and objective evaluation of the evoked response, considering T4/ T1 0.9 as the standard for PORP absence 24 (B), 25 (C). There is no consensus that quantitative tests of neuromuscular function are superior to qualitative ones. Regarding neuromuscular monitoring and PORP, there is also no consensus that the use of quantitative tests of neuromuscular function promote a reduction in PORP incidence 9,13 (A), 17 (D). Regarding the clinical and scientific use of acceleromyography compared to signals and/or symptoms of PORP and to pulmonary function, clinical or qualitative tests of neuromuscular function, one can concluded that accelerometry is the best test to diagnose PORP (Table I) 26 (B) and intraoperative monitoring with acceleromyography improves PORP detection, being as sensitive as mechanomyography. There is not sufficient evidence that when accelerometry is used uncorrected (without normalization), the value of the T4/T1 ratio should be increased above 0.9 to exclude clinically significant PORP 9 (A). Recommendation: Acceleromyography is recommended for monitoring the NMB degree in intraoperative and post-anesthetic periods. Table I Comparison of Sensitivity, Specificity, Positive and Negative Predictive Value of Tests with Double Burst Stimulation of the Adductor Pollicis Muscle of the Ulnar Nerve, Tetanic stimulation at 100 Hz and Acceleromyography to Detect Postoperative Residual Paralysis 26 (B) DB Acceleromyography TS Sensitivity 29 (13-45) 70 (54-86) 74 (59-89) Specificity 100 ( ) 88 (67-100) 54 (23-88) NPV 29 (13-45) 47 (23-71) 38 (12-64) PPV 100 ( ) 95 (86-100) 85 (72-99) Values shown in percentage and 95% confidence interval. DB: double burst stimulation; TS: tetanic stimulation with 100 Hz; NPV: Negative Predictive Value; PPV: Positive Predictive Value. PORP Complications PORP can lead to several complications. There is association between T4/T1 ratio < 0.9 and the following complications: Impaired coordination between the lower pharyngeal constrictor muscle contraction and relaxation of the upper esophageal sphincter; difficulty in swallowing and delay on the start of swallowing reflex 27,28 (B); decreased tonus of the upper esophageal sphincter 27,28 (B); and increased risk of passive regurgitation 27,29 (B); Decreased volume of the upper airways; muscle dilating function impairment of the upper airways; decreased retropalatal and retroglossal inspiratory volume of upper airways; attenuation of the normal increase of posterior airway diameter during forced inspiration; and decreased activity of the genioglossus muscle during maximum voluntary tongue protrusion 30 (B); Decreased ventilator response to hypoxia in hypocapnia (B); Decrease in forced inspiratory volume in one second and of the inspiratory flow, upper airway obstruction, and incapacity to keep the patent airways 28 (B); muscle weakness symptoms such as diplopia, difficulty to speak and drink, facial muscle weakness, incapacity to hold up the head for 5 seconds and generalized weakness 2 (B); At the end of the anesthesia, either at the PACU or the Intensive Care Unit (ICU), it is known that: There is increased risk of postoperative hypoxemia 3 (A), 34 (B); There is an incidence increase of upper airway obstruction during transportation to PACU 35 (B); There are symptoms and signs of deep muscle weakness 3 (A); There is an incidence increase of critical respiratory events in the PACU 34,35 (B); Revista Brasileira de Anestesiologia 441 Vol. 62, N o 3, May-June, 2012

4 MATHIAS, BERNARDIS There is delay in PACU discharge 3 (B); There is an increase in ventilator weaning and intubation time in patients undergoing cardiac surgical procedures 36 (A); There is an increased incidence of postoperative pulmonary complications (atelectasis and pneumonia) 10 (B). PORP prevention How can PORP be prevented? The prevention of PORP is based on the complete reversal of the nondepolarizing NMB effects. It can be attained by waiting for the spontaneous termination of NMB effect, which is not predictable 6 (B) or by pharmacological reversal, ensuring the safety of the effect end 11,37 (D). The quantitative monitoring of neuromuscular blockade is the only sure way to evaluate its complete reversal 28,38,39 (B). Reversal may be accomplished through the use of anticholinesterase agents (ACAs), or a specific reversal agent for vecuronium and rocuronium 11,37 (D). The ACAs used in anesthesia are neostigmine and edrophonium, administered intravenously at doses of 0.04 mg.kg -1 and 1.0 mg.kg -1, with peak action occurring at 7-11 minutes and 1-2 minutes, respectively 11,37 (D). Both have very variable latency to complete reversal of neuromuscular blockade 11,37 (D), reaching up to 80 minutes 37 (D), depending on the blockade degree. ACAs have several limitations: they depend on the degree of neuromuscular blockade 40 (B); they have adverse effects on different organs and systems due to the antimuscarinic action; they have a ceiling effect 41 (D); they can lead to unpredictable reversal of neuromuscular blockade when used in patients with other comorbidities, or in situations such as hypothermia, or when using certain drugs such as calcium-channel blockers, aminoglycosides and magnesium sulphate 37 (D); and they can promote blockade by desensitization, with increased muscle weakness when used at high doses, or when used after complete recovery of neuromuscular blockade or without previous use of NMB 43 (C), 42,44 (D). They can also decrease the activity of the upper airway dilating muscles, if used after recovery of neuromuscular blockade induced by rocuronium 45 (B). When administered, ACAs should be associated with anticholinergic agents to reduce secondary muscarinic effects, with atropine being the most frequently used 37 (D), 40 (B). The uncertainty regarding anticholinesterase drugs effectiveness in the neuromuscular blockade reversal, in addition to the incidence of their adverse effects has resulted in the use of sugammadex 37 (D). Due to its selectivity, sugammadex reverses the neuromuscular block induced by vecuronium and rocuronium and does not inhibit the effects of NMB belonging to the class of benzylisoquinoline alkaloids 46 (A), 47,48 (B), 49 (A). The sugammadex-rocuronium complex is eliminated by the kidney 50 (B). However, the comparative use between patients with chronic renal failure and with normal renal function, associated with rocuronium, shows that the time to reach T4/ T1 of 0.9 is similar in both groups and there is absence of recurarization or of adverse effects 50 (B). Sugammadex has a higher reversal rate of rocuroniuminduced neuromuscular blockade when compared with neostigmine in situations of moderate or deep blockade 51-54,56 (A) 55 (B). The same situation occurs in the reversal of neuromuscular blockade induced by vecuronium 57 (A). After rocuronium or vecuronium use, sugammadex at a dose of 2 mg.kg -1 completely reverses (T4/T1 ratio 0.9) the moderate neuromuscular blockade and at a dose of 4 mg.kg -1 it reverses deep neuromuscular blockade 58 (A), 59,60 (B). The use of sugammadex at doses < 2 mg.kg -1 is related to transient return of the neuromuscular blockade 61 (D). In no ventilation, no intubation situations, which often occur shortly after anesthetic induction and failed tracheal intubation attempt, sugammadex at a dose of 16 mg.kg -1 promotes immediate reversal of the neuromuscular blockade induced by rocuronium at a dose 1.0 to 1.2 mg.kg (A), 60 (B). In this situation, the reversal time of neuromuscular blockade with the association rocuronium 1.2 mg.kg -1 and sugammadex 16 mg.kg -1 (3 minutes after the NMB) is lower than of succinylcholine 1 mg.kg (A). Sugammadex was successfully used in children between 2 and 11 years old at a dose of 2 mg.kg -1, without adverse events 63 (A), as well as in patients with heart disease (coronary ischemic disease, arrhythmia and congestive heart failure) to be submitted to noncardiac procedures 64 (A), in patients with history of pulmonary disease 11,37 (D), in pregnant women who underwent a C-section 65 (C), and in obese patients with body mass index (BMI) > 30 kg.m (D). In elderly patients (age > 64 years), the use of sugammadex at a dose of 2 mg.kg -1 results in reversion of the neuromuscular blockade within a shorter time than in young adult individuals (difference of 42 seconds) 66,67 (B). The sugammadex interaction has been experimentally demonstrated with flucoxacillin, fusidic acid and toremifene, with a delay in the reversal time of neuromuscular blockade. However, the interaction with flucoxacillin has not been proven clinically and no drug has been shown to promote recurarization or reversal of neuromuscular blockade 68 (C). Adverse events due to sugammadex use are rare, including nausea, vomiting, headache, neck pain, back pain, coughing, dysgeusia, constipation, and pyrexia, most likely related to drugs used during anesthesia 46 (A). Movements can also be observed before the end of the anesthesia, due to superficial anesthesia 11 (D), 49 (A). The onset of spontaneous evolution of allergic reaction following the use of sugammadex has been reported in only six patients 37,11 (D), 46 (A). Recommendation: PORP prevention after nondepolarizing NMB can be attained by using anticholinesterase agents associated with anticholinergics, or sugammadex if vecuronium or rocuronium are administered. Sugammadex is recommended whenever rocuronium or vecuronium is used, as it is the only specific reverser. 442 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, N o 3, May-June, 2012

5 POSTOPERATIVE RESIDUAL PARALYSIS FINAL RECOMMENDATIONS The PORP shows high incidence and may lead to adverse events with increased postoperative morbidity and mortality. Monitoring of the neuromuscular blockade is recommended by quantitative tests such as acceleromyography. The use of cholinesterase inhibitors for pharmacological reversal of neuromuscular blockade is not free of adverse effects. Therefore, we recommend the use of sugammadex for reversal of neuromuscular blockade induced by rocuronium or vecuronium. Revista Brasileira de Anestesiologia 443 Vol. 62, N o 3, May-June, 2012

6 Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 3: ARTIGO ESPECIAL ARTIGO ESPECIAL Paralisia Residual Pós-Operatória Ligia Andrade da Silva Telles Mathias 1, Ricardo Caio Gracco de Bernardis 2 Resumo: Mathias LAST, Bernardis RCG Paralisia Residual Pós-Operatória Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA Foram realizadas múltiplas buscas na base de dados Pub- Med para identificação de artigos com melhor desenho metodológico, seguida de avaliação crítica de seu conteúdo e classificação de acordo com a força da evidência. De acordo com as normas do Oxford Centre for Evidence Based Medicine, deu-se preferência às revisões sistemáticas da literatura e aos ensaios clínicos randomizados. As buscas foram realizadas entre janeiro de 2009 e julho de Para as buscas no PubMed, foram utilizadas diferentes combinações de termos abertos (random*; neuromuscular; postanesthesia; care; residual; paralysis; complications; blockade; curarization) e termos do vocabulário controlado (Anesthesia, Perioperative Complications [MeSH]; Residual Neuromuscular Blockade [MeSH]; Postanesthesia Care Unit [MeSH]; Monitoring Neuromuscular blockade [MeSH]; e Randomized Controlled Trial, Guidelines, Task force [Publication Type]). Foram selecionados os estudos que avaliaram incidência, testes diagnósticos, complicações e prevenção da paralisia residual pós-operatória em animais, voluntários conscientes e pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, sem distinção. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência; B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência; C: Relatos de casos (estudos não controlados); D: Opinião desprovida de avaliação crítica, com base em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. Recebido da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Brasil. 1. Doutora, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP); Professora Adjunta, Responsável, Disciplina de Anestesia, Faculdade Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) 2. Doutor, Cirurgia, FCMSCSP; Diretor Médico, Centro Cirúrgico, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Correspondência para: Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes, 36 Botafogo Rio de Janeiro, RJ, Brasil rba@sba.com.br OBJETIVO Avaliar incidência, testes diagnósticos, complicações e prevenção da paralisia residual pós-operatória (PRPO). INTRODUÇÃO Definição Paralisia residual pós-operatória, também conhecida como bloqueio neuromuscular residual pós-operatório, é definida como paralisia ou fraqueza muscular pós-operatória decorrente de antagonismo incompleto ou ausente dos bloqueadores neuromusculares (BNM) adespolarizantes 1 (D). A relação de T4/T1 de 0,9 foi avaliada pela sequência de quatro estímulos (SQE) e é considerada atualmente padrão-ouro de reversão completa do bloqueio neuromuscular 1 (D). Incidência A PRPO após o final da anestesia tem sido relatada em vários estudos, com incidência variando de 5% a 88%, considerando-se PRPO como a relação T4/T1 < 0,9 2 (B), 3 (A), 4 (B), 5 (A). Quais são os fatores que alteram a incidência de paralisia residual pós-operatória? A grande variabilidade deve-se aos diferentes métodos utilizados, tais como: utilização de valor da relação T4/T1 de 0,7; 0,8 ou 0,9 como critério de PRPO 6,7 (B); uso de diferentes BNM de curta, intermediária e longa duração 3 (A), 6,7 (B); uso de doses únicas, doses repetidas ou infusão contínua de BNM 3 (A), 6,7,8 (B); método de avaliação do BNM residual 1 (D), 9 (A); reversão ou não do bloqueio neuromuscular ao final da anestesia com anticolinesterásicos, com dose e intervalo entre o uso de anticolinesterásicos e a avaliação do grau do bloqueio neuromuscular 3 (A), 4,6-8 (B); idade 10 (B); presença de disfunção renal, hepática, cardíaca ou neuromuscular 11 (D); utilização de fármacos que podem alterar a farmacodinâmi- 444 Revista Brasileira de Anestesiologia

7 PARALISIA RESIDUAL PÓS-OPERATÓRIA ca e/ou farmacocinética dos BNM (bloqueadores de canal de cálcio, magnésio, lítio, antibióticos, anestésicos locais, anestésicos inalatórios, opioides, benzodiazepínicos) 11 (D); e alterações eletrolíticas, acidose metabólica ou respiratória e hipotermia 1,11,12 (D). A comparação de incidência e duração da PRPO após administração de doses múltiplas de cisatracúrio e rocurônio constatou que ao final do procedimento cirúrgico, a incidência de PRPO é significativamente menor com rocurônio (44%) do que com cisatracúrio (57%), mas o tempo para atingir relação T4/T1 < 0,9 após a última dose do BNM é significativamente maior para o rocurônio 2 (B). A relação T4/T1 avaliada 5 minutos após o final do procedimento cirúrgico é significativamente maior no grupo rocurônio comparado ao grupo cisatracúrio, mas ao final de 10 minutos já não há mais diferença significativa entre os valores de relação T4/T1 para os dois BNM 5 (A). Quando utilizados os BNM de longa duração, a incidência de PRPO é significativamente menor em pacientes sob monitoração, enquanto entre os BNM de duração curta e intermediária não há diferença significativa 13 (A). A incidência de PRPO na entrada da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) apresenta também grande variabilidade 4,14-16 (B). A relação entre PRPO e o tempo de permanência na SRPA, utilizando BNM de duração intermediária evidencia que idade e relação T4/T1 < 0,9 são variáveis independentes associadas ao tempo de permanência na SRPA, e não ao tipo de BNM (vecurônio e cisatracúrio) 15 (B). Recomendação: Como a PRPO pode ocorrer após qualquer anestesia geral em que foi utilizado BNM, recomenda-se a monitoração do bloqueio neuromuscular durante e após toda anestesia geral e na recuperação pós-anestésica. Testes qualitativos ou subjetivos Constituem na observação visual e/ou tátil da resposta evocada à estimulação elétrica do nervo motor periférico. São avaliados o número de respostas e fadiga após SQE, ou estimulação com double burst (DB) do músculo adductor pollicis do nervo ulnar, ou presença de fadiga após estimulação tetânica (ET) com 50 Hz ou 100 Hz, ou contagem pós-tetânica (CPT) que consiste na aplicação de estímulo simples padronizado contínuo, 1 a 3 segundos após a estimulação tetânica, contando-se o número de contrações musculares (D). Testes quantitativos ou objetivos São testes em que se realiza avaliação quantitativa da SQE (relação T4/T1), utilizando-se como padrão a avaliação do músculo adductor pollicis do nervo ulnar, por meio da aceleromiografia, eletromiografia, cinemiografia, fonomiografia e mecanomiografia. A monitoração com a SQE e a CPT permite a classificação do bloqueio neuromuscular de acordo com a sua profundidade: bloqueio intenso é o período em que não há resposta da CPT (CPT = 0) e da relação T4/T1(0); bloqueio profundo é o período em que a resposta da CPT é maior ou igual a 1 (CPT 1) e não há resposta da relação T4/T1(0); e bloqueio moderado ocorre quando a relação T4/T1 situa-se entre T1 e T3. A partir da volta de T4 até o padrão normal da relação T4/T1 (> 0,9), o período é denominado de recuperação (Quadro 1) 20 (D). Recomendação: A avaliação quantitativa é sempre superior à qualitativa para o diagnóstico de PRPO. Testes diagnósticos Quais são os testes diagnósticos de Paralisia Residual Pós-Operatória? Os testes diagnósticos são os clínicos, qualitativos e quantitativos. Testes clínicos Vários testes clínicos foram preconizados para avaliar a reversão do bloqueio neuromuscular todos em pacientes conscientes e cooperativos 2,6,8 (B), 17 (D), tais como: capacidade de manter por 5 segundos a cabeça erguida, um braço ou uma perna elevados; abertura dos olhos sob comando; protrusão ou capacidade de retirar a língua quando aprendida manualmente; manutenção da contração muscular da mão (aferida com dinamômetro); pressão inspiratória máxima maior que 25 cm H 2 O; e capacidade vital maior que 15 ml.kg -1. Qual é a validade e a correlação entre si dos diferentes testes diagnósticos de PRPO? Os testes clínicos mostraram os seguintes valores de sensibilidade, especificidade, e valores preditivos positivo e negativo 19 (D): Capacidade de manter a cabeça erguida por 5 segundos: 0,19; 0,88; 0,51; 0,64; Capacidade de manter o braço ou a perna elevados por 5 segundos: 0,25; 0,84; 0,50; 0,64; Protrusão ou capacidade de retirar a língua: 0,22; 0,88; 0,52; 0,64; Manutenção da contração muscular da mão: 0,18; 0,89; 0,51; 0,63. Nenhum dos testes clínicos disponíveis apresentam correlação positiva com a relação T4/T1 0,9, ou exclui a possibilidade de PRPO 7,8,19 (B), 21 (C). Os testes qualitativos não se mostraram superiores aos testes clínicos 19 (D), 22 (A) e o uso do DB não eliminou a possibilidade de PC 19 (D), 23 (B). Revista Brasileira de Anestesiologia 445

8 MATHIAS, BERNARDIS Quadro I Níveis de Bloqueio Neuromuscular após Administração de BNM. Não Despolarizante em Dose Única de Intubação 20 (D). BNM: bloqueio neuromuscular, SQE: relação T4/T1; CPT: contagem pós-tetânica. Injeção do BNM Início do bloqueio Neuromuscular Bloqueio Intenso SQE = 0; CPT = 0 Bloqueio Profundo SQE = 0; CPT 1 Bloqueio moderado SQE = T1 a T3 Recuperação aparecimento de T4 Não há correlação significativa entre avaliação subjetiva e objetiva da resposta evocada, considerando a relação T4/ T1 0,9 como padrão de ausência de PRPO 24 (B), 25 (C). Não há consenso de que os testes quantitativos da função neuromuscular sejam superiores aos testes qualitativos. Sobre monitoração neuromuscular e PRPO, também não há consenso de que o uso de testes quantitativos da função neuromuscular promovam redução da incidência de PRPO 9,13 (A), 17 (D). Sobre uso clínico e científico da aceleromiografia, comparado a sinais e/ou sintomas de PRPO e aos testes de função pulmonar, clínicos ou qualitativos da função neuromuscular, conclui-se que a aceleromiografia é o melhor teste para o diagnóstico de PRPO (Tabela I) 26 (B) e que a monitoração intraoperatória com a aceleromiografia aumenta a detecção de PRPO, sendo tão sensível quanto a mecanomiografia nesse sentido. Não existem evidências suficientes de que quando utilizada aceleromiografia não corrigida (sem normalização), o valor da relação T4/T1 deva ser aumentado acima de 0,9 para exclusão de PRPO clinicamente significante 9 (A). Recomendação: Recomenda-se a utilização da aceleromiografia para monitoração do grau de bloqueio neuromuscular nos períodos intraoperatório e pós-anestésico. Complicações da PRPO A PRPO pode levar a diferentes complicações. Há associação entre a relação T4/T1 < 0,9 e as seguintes complicações: Tabela I Comparação de Sensibilidade, Especificidade, Valor Preditivo Positivo e Negativo dos Testes de Estimulação com Double Burst do Músculo Adductor Pollicis do Nervo Ulnar, Estimulação Tetânica com 100 Hz e Aceleromiografia para Detectar Paralisia Residual PO 26 (B) DB Aceleromiografia ET Sensibilidade 29 (13-45) 70 (54-86) 74 (59-89) Especificidade 100 ( ) 88 (67-100) 54 (23-88) VPN 29 (13-45) 47 (23-71) 38 (12-64) VPP 100 ( ) 95 (86-100) 85 (72-99) Valores apresentados em porcentagem e intervalo de confiança de 95%. DB: estimulação com double burst; ET: estimulação tetânica com 100 Hz; VPN: Valor Preditivo Negativo; VPP: Valor Preditivo Positivo. Prejuízo da coordenação entre a contração do músculo constritor faríngeo inferior e o relaxamento do esfíncter esofágico superior; dificuldade de deglutição e retardo do início do reflexo de deglutição 27,28 (B); redução do tônus do esfíncter esofágico superior 27,28 (B); e risco aumentado de regurgitação passiva 27,29 (B); Redução dos volumes das vias aéreas superiores; prejuízo da função dilatadora muscular das vias aéreas superiores; diminuição do volume inspiratório retropalatal e retroglossal das vias aéreas superiores; atenuação do aumento normal do diâmetro das vias aéreas posteriores durante a inspiração forçada; e redução da atividade do músculo genioglosso durante protrusão máxima voluntária da língua 30 (B); Redução da resposta ventilatória à hipoxia em hipocapnia (B); Diminuição do volume inspiratório forçado em 1 segundo, diminuição do fluxo inspiratório, obstrução das vias aéreas superiores e inabilidade de manter as vias aéreas patentes 28 (B); Sintomas de fraqueza muscular como diplopia, dificuldade de falar e beber, fraqueza muscular facial, incapacidade de manter por 5 segundos a cabeça erguida e fraqueza generalizada 2 (B); Ao final da anestesia, seja na SRPA ou na unidade de terapia intensiva (UTI), sabe-se que: Há risco aumentado de hipoxemia pós-operatória 3 (A), 34 (B); Há aumento da incidência de obstrução das vias aéreas superiores durante o transporte para SRPA 35 (B); 446 Revista Brasileira de Anestesiologia

9 PARALISIA RESIDUAL PÓS-OPERATÓRIA Há sintomas e sinais de fraqueza muscular profunda 3 (A); Há aumento da incidência de eventos respiratórios críticos na SRPA 34,35 (B); Há retardo na alta da sala SRPA 3 (B); Há aumento do tempo de desmame do ventilador e do tempo de intubação em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos 36 (A); Há aumento da incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (atelectasia e pneumonia) 10 (B). Prevenção da PRPO Como pode ser realizada a prevenção da PRPO? A prevenção da PRPO tem como base a completa reversão dos efeitos dos BNM adespolarizantes. Isto pode ser alcançado aguardando o término espontâneo do efeito do BNM, que não é previsível 6 (B) ou por meio da reversão farmacológica dos mesmos, garantindo a segurança do término da ação 11,37 (D). A monitoração quantitativa do bloqueio neuromuscular é o único meio seguro de avaliar a reversão completa do mesmo 28,38,39 (B). A reversão pode ser obtida por meio do uso de agentes anticolinesterásicos (ACE), ou de agente reversor específico do rocurônio e vecurônio 11,37 (D). Em anestesia, os ACE utilizados são a neostigmina e o edrofônio, administrados por via venosa, nas doses de 0,04 mg.kg -1 e 1,0 mg.kg -1, com pico de ação de 7 a 11 minutos e de 1 a 2 minutos respectivamente 11,37 (D). Ambos apresentam latência para reversão completa do bloqueio neuromuscular muito variável 11,37 (D), podendo chegar a 80 minutos 37 (D), dependendo do grau de bloqueio. Os ACE possuem várias limitações: dependem do grau de bloqueio neuromuscular 40 (B); têm efeitos adversos em diferentes sistemas e órgãos devido à ação antimuscarínica; apresentam efeito teto 41 (D); podem levar à reversão não previsível do bloqueio neuromuscular quando utilizados em pacientes com outras comorbidades ou em situações como hipotermia, ou ainda em uso de determinados fármacos como bloqueadores do canal de cálcio, aminoglicosídeos e sulfato de magnésio 37 (D); e podem promover bloqueio por dessensibilização, com aumento da fraqueza muscular quando empregados em altas doses, ou quando usados após recuperação completa do bloqueio neuromuscular ou sem uso prévio de BNM 43 (C), 42,44 (D). Podem também diminuir a atividade da musculatura dilatadora das vias aéreas superiores, se utilizados após recuperação do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio 45 (B). Em sua administração, os ACE devem ser associados a anticolinérgicos para reduzir os efeitos secundários muscarínicos, sendo a atropina o mais frequentemente utilizado 37 (D), 40 (B). A insegurança quanto à eficácia dos anticolinesterásicos na reversão do bloqueio neuromuscular, aliada à incidência de efeitos adversos com o uso dos mesmos, tem levado ao uso do sugamadex 37 (D). Devido à sua seletividade, o sugamadex reverte o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio e vecurônio e não inibe os efeitos dos BNM da classe dos benzilisoquinoleínicos 46 (A), 47,48 (B), 49 (A). O complexo sugamadex-rocurônio é eliminado por via renal 50 (B), no entanto, o uso comparativo entre pacientes com insuficiência renal crônica e com função renal normal, associado ao rocurônio, demonstra que o tempo para atingir relação T4/T1 de 0,9 é similar em ambos os grupos e há ausência de recurarização ou de efeitos adversos 50 (B). O sugamadex apresenta maior velocidade de reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio quando comparado com a neostigmina em situações de bloqueio moderado ou profundo 51-54,56 (A) 55 (B). A mesma situação ocorre na reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo vecurônio 57 (A). Após uso de rocurônio ou vecurônio, o sugamadex na dose de 2 mg.kg -1 reverte completamente (relação T4/T1 0,9) o bloqueio neuromuscular moderado e na dose de 4 mg.kg -1 reverte o bloqueio neuromuscular profundo 58 (A), 59,60 (B). O uso de sugamadex em doses menores que 2 mg.kg -1 está relacionado com retorno transitório do bloqueio neuromuscular 61 (D). Na situação denominada não ventilo, não intubo, que ocorre muitas vezes logo após a indução anestésica e tentativa frustrada de intubação traqueal, o sugamadex, na dose de 16 mg.kg -1 promove reversão imediata do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio na dose de 1,0 a 1,2 mg.kg (A), 60 (B). Nessa situação, o tempo de reversão do bloqueio neuromuscular da associação rocurônio 1,2 mg.kg -1 e sugamadex 16 mg.kg -1 (3 minutos após o BNM) é menor do que o da succinilcolina 1 mg.kg (A). O sugamadex foi usado com sucesso em crianças entre 2 e 11 anos na dose de 2 mg.kg -1, sem eventos adversos 63 (A), assim como em pacientes portadores de doenças cardíacas (doença isquêmica coronariana, arritmia e insuficiência cardíaca congestiva) a serem submetidos a procedimentos não cardíacos 64 (A), em pacientes com história de doença pulmonar 11,37 (D), em gestantes submetidas a cesárea 65 (C), e em obesos com índice de massa corporal (IMC) > 30 kg.m (D). Em pacientes idosos (idade > 64 anos), o uso de sugamadex na dose de 2 mg.kg -1 produz reversão do bloqueio neuromuscular em um tempo maior do que em adultos jovens (diferença de 42 segundos) 66,67 (B). A interação do sugamadex foi demonstrada experimentalmente com flucoxacilina, ácido fusídico e toremifeno, com retardo do tempo de reversão do bloqueio neuromuscular. No entanto, a interação com flucoxacilina não foi comprovada clinicamente e não foi evidenciado nenhum fármaco que promova recurarização ou volta do bloqueio neuromuscular 68 (C). Os eventos adversos por uso de sugamadex são raros, entre eles, náuseas, vômitos, cefaleia, dor de garganta, dor nas costas, tosse, disgeusia, constipação e pirexia, mais provavelmente relacionados aos fármacos utilizados durante o ato anestésico 46 (A). Podem também ser observados movimentos antes do final da anestesia, devidos à anestesia superficial 11 (D), 49 (A). O aparecimento de reação alérgica de evolução espontânea, após o uso de sugamadex foi relatado em apenas seis pacientes 37,11 (D), 46 (A). Revista Brasileira de Anestesiologia 447

10 MATHIAS, BERNARDIS Recomendação: A prevenção da PRPO após uso de BNM adespolarizantes pode ser feita com o uso de anticolinesterásicos associados aos anticolinérgicos ou, no caso do uso do rocurônio ou vecurônio, utilizando-se o sugamadex. Recomenda-se o uso do sugamadex sempre que o BNM for o rocurônio ou vecurônio, por ser o único reversor específico. RECOMENDAÇÕES FINAIS A PRPO apresenta incidência elevada e pode levar a eventos adversos, com aumento da morbimortalidade pós-operatória. Recomenda-se a monitoração do bloqueio neuromuscular por meio de testes quantitativos como aceleromiografia. O uso de anticolinesterásicos para reversão farmacológica do bloqueio neuromuscular não é isento de efeitos adversos. Sendo assim, recomenda-se o uso do sugamadex na reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio ou vecurônio. REFERÊNCIAS/REFERENCES 1. Murphy GS, Brull SJ Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg, 2010;111: (D) 2. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology, 1997;86: (B) 3. Murphy GS, Szokol JW, Franklin M, Marymont JH, Avram MJ, Vender JS Postanesthesia care unit recovery times and neuromuscular blocking drugs: A prospective study of orthopedic surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Anesth Analg, 2004;98: (A) 4. Baillard C, Clec h C, Catineau J et al. Postoperative residual neuromuscular block: a survey of management. Br J Anaesth, 2005;95: (B) 5. Maybauer DM, Geldner G, Blobner M et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia, 2007;62: (A) 6. Hayes AH, Mirakhur RK, Breslin DS, Reid JE, McCourt KC Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia, 2001;56: (B) 7. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology, 2003;98: (B) 8. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Franklin M, Avram MJ, Vender JS Residual paralysis at the time of tracheal extubation. Anesth Analg, 2005;100: (B) 9. Claudius C, Viby-Mogensen J Acceleromyography for use in scientific and clinical practice: a systematic review of the evidence. Anesthesiology, 2008;108: (A) 10. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand, 1997;41: (B) 11. Srivastava A, Hunter JM Reversal of neuromuscular block. Br J Anaesth, 2009;103: (D) 12. Eriksson LI The Effects of Residual Neuromuscular Blockade and Volatile Anesthetics on the Control of Ventilation. Anesth Analg, 1999;89: (D) 13. Naguib M, Kopman AF, Ensor JE Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarisation: a meta-analysis. Br J Anaesth, 2007;98: (A) 14. Morais BS, Castro CHV, Teixeira VC, Pinto AS Bloqueio Neuromuscular Residual após o Uso de Rocurônio ou Cisatracúrio. Rev Bras Anestesiol, 2005;55: (B) 15. Butterly A, Bittner EA, George E, Sandberg WS, Eikermann M, Schmidt U Postoperative residual curarization from intermediateacting neuromuscular blocking agents delays recovery room discharge. Br J Anaesth, 2010;105: (B) 16. Yip PC, Hannam JA, Cameron AJ, Campbell D Incidence of residual neuromuscular blockade in a post-anaesthetic care unit. Anaesth Intensive Care, 2010;38: (B) 17. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology, 2010;112: (D) 18. Fuchs-Buder T, Schreiber JU, Meistelman Monitoring neuromuscular block: an update. Anaesthesia, 2009;64(suppl 1): (D) 19. Brull SJ, Murphy GS Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part II: methods to reduce the risk of residual weakness. Anesth Analg, 2010;111: (D) 20. Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta Anaesthesiol Scand, 2007;51: (D) 21. Beemer GH, Rozental P Postoperative neuromuscular function. Anaesth Intensive Care, 1986;14: (B) 22. Pedersen T, Viby-Mogensen J, Bang U, Olsen NV, Jensen E, Engboek J Does perioperative tactile evaluation of the train-of-four response influence the frequency of postoperative residual neuromuscular blockade? Anesthesiology, 1990;73: (A) 23. Fruergaard K, Viby-Mogensen J, Berg H, el-mahdy AM Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but does not eliminate, the problem of postoperative residual paralysis. Acta Anaesthesiol Scand, 1998;42: (B) 24. Baurain MJ, Hennart DA, Godschalx A et al. Visual evaluation of residual curarization in anesthetized patients using one hundred-hertz, five-second tetanic stimulation at the adductor pollicis muscle. Anesth Analg, 1998;87: (B) 25. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, Ording H, Skovgaard LT, Chraemmer-Jorgensen B Tactile and Visual Evaluation of the Response to Train-of-four Nerve Stimulation. Anesthesiology, 1985;63: (C) 26. Samet A, Capron F, Alla F, Meistelman C, Fuchs-Buder T Single acceleromyographic train-of-four, 100-Hertz tetanus or double-burst stimulation: which test performs better to detect residual paralysis? Anesthesiology, 2005;102: (B) 27. Eriksson LI, Sundman E, Olsson R et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralysed humans. Anesthesiology, 1997;87: (B) 28. Eikermann M, Groeben H, Hüsing J, Peters J Accelerometry of Adductor Pollicis Muscle Predicts Recovery of Respiratory Function from Neuromuscular Blockade. Anesthesiology, 2003;98: (B) 29. Sundman E, Witt H, Olsson R, Ekberg O, Kuylenstierna R, Eriksson LI The incidence and mechanism of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans Anesthesiology, 2000;92: (B) 30. Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F et al. The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med, 2007;175:9-15. (B) 31. Eriksson LI, Lennmarken C, Wyon N, Johnson A Attenuated ventilatory response to hypoxaemia at vecuronium-induced partial neuromuscular block. Acta Anaesthesiol Scand, 1992;36: (B) 32. Eriksson LI, Sato M, Severinghaus JW Effect of a vecuronium-induced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response. Anesthesiology, 1993;78: (B) 33. Eriksson LI Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralysed man. A new property of muscle relaxants? Acta Anaesthesiol Scand, 1996;40: (B) 34. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg, 2008;107: (B) 35. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular 448 Revista Brasileira de Anestesiologia

11 PARALISIA RESIDUAL PÓS-OPERATÓRIA blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology, 2008;109: (B) 36. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH et al. Recovery of neuromuscular function after cardiac surgery: pancuronium versus rocuronium. Anesth Analg, 2003;96: (A) 37. Hogg RM, Mirakhur RK Reversal of neuromuscular blockade: current concepts & future developments. J Anaesth Clin Pharmacol, 2009;25: (D) 38. Mortensen CR, Berg H, El-Mahdy A, Viby-Mogensen J Perioperative monitoring of neuromuscular transmission using acceleromyography prevents residual neuromuscular block following pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand, 1995;39: (B) 39. Gätke MR, Viby-Mogensen J, Rosenstock C, Jensen FS, Skovgaard LT Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used. Acta Anaesthesiol Scand, 2002;46: (B) 40. Magorian TT, Lynam DP, Caldew JE, Miller RD Can early administration of neostigmine, in single or repeated doses, alter the course of neuromuscular recovery from a vecuronium-induced neuromuscular blockade? Anesthesiology, 1990;73: (B) 41. Bartkowski RR Incomplete reversal of pancuronium neuromuscular blockade by neostigmine, pyridostigmine, and edrophonium. Anesth Analg, 1987;66: (D) 42. Paine JP, Hughes r, Al Azawi S Neuromuscular block by neostigmina in anaesthetized man. Br J Anaesth, 1980;52: (B) 43. Goldhill Dr, Wainwright AP, Stuart CS, Flynn PJ Neostigmine after spontaneous recovery from neuromuscular blockade. Effect on depth of blockade monitored with train-of-four and titanic stimuli. Anaesthesia, 1989;44: (B) 44. Yost CS, Maestrone E Clinical concentrations of edrophonium enhance desensitization of the nicotinic acetylcholine receptor. Anesth Analg, 1994;78: (D) 45. Eikermann M, Zaremba S, Malhotra A, Jordan AS, Rosow C, Chamberlin NL Neostigmine but not sugamadex impairs upper airway dilator muscle activity and breathing. Br J Anaesth, 2008;101: (B) 46. Chambers D, Paulden M, Paton F et al. Sugammadex for the reversal of muscle relaxation in general anaesthesia: a systematic review and economic assessment. Health Technol Assess, 2010;14: (A) 47. Epemolu O, Bom A, Hope F, Mason R Reversal of neuromuscular blockade and simultaneous increase in plasma rocuronium concentration after the intravenous infusion of the novel reversal agent Org Anesthesiology, 2003;99: (B) 48. Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, van Iersel T First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology, 2005;103: (B) 49. Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB et al. Reversal of rocuroniuminduced neuromuscular block by the selective relaxant binding agent sugammadex: a dose-finding and safety study. Anesthesiology, 2006;104: (A) 50. Staals LM, Snoeck MM, Driessen JJ, Flockton EA, Heeringa M, Hunter JM Multicentre, parallel-group, comparative trial evaluating the efficacy and safety of sugammadex in patients with end-stage renal failure or normal renal function. Br J Anaesth, 2008;101: (B) 51. Sacan O, White PF, Tufanogullari B, Klein K Sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade: a comparison with neostigmine-glycopyrrolate and edrophonium-atropine. Anesth Analg, 2007;104: (A) 52. Flockton EA, Mastronardi P, Hunter JM et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with sugammadex is faster than reversal of cisatracurium-induced block with neostigmine. Br J Anaesth, 2008;100: (A) 53. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, Soto RG Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology, 2008;109: (A) 54. Blobner M, Eriksson LI, Scholz J, Motsch J, Della Rocca G, Prins ME Reversal of rocurium induced nm blockade with sugammadex compared with neostigmine during sevoflurane anaesthesia: results of a randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol, 2010;27: (A) 55. Illman HL, Laurila P, Antila H, Meretoja AO, Alahuhta S, Olkkola KT The duration of residual neuromuscular block after administrationm of neostigmine or sugammadex at two visible twitches during train-offour monitoring. Anesth Analg, 2011;112: (A) 56. Schaller SJ, Fink H, Ulm K, Blobner M Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallow residual neuromuscular block. Anesthesiology, 2010; 113:1-7. (A) 57. Khuenl-Brady KS, Wattwil M, Vanacker BF, Lora-Tamayo JI, Rietbergen H, Alvarez-Gómez JA Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine: a multicenter, randomized, controlled trial. Anesth Analg, 2010;110: (A) 58. de Boer HD, Driessen JJ, Marcus MA, Kerkkamp H, Heeringa M, Klimek M Reversal of rocuronium-induced (1.2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugammadex: a multicenter, dose-finding and safety study. Anesthesiology, 2007;107: (A) 59. Suy K, Morias K, Cammu G, Hans P et al. Effective reversal of moderate rocuronium or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex: a selective relaxant binding agent. Anesthesiology, 2007;106: (B) 60. Pühringer FK, Rex C, Sielenkämper AW et al. Reversal of profound, high-dose rocuronium-induced neuromuscular blockade by sugammadex at two different time points: an international, multicenter, randomized, dose-finding, safety assessor-blinded, phase II trial. Anesthesiology, 2008;109: (A) 61. Eleveld DJ, Kuizenga K, Proost JH, Wierda JM A temporary decrease in twitch response during reversal of rocuronium-induced muscle relaxation with a small dose of sugammadex. Anesth Analg, 2007;104: (D) 62. Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, Warriner B, Zornow MH, Naguib M Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a comparison with spontaneous recovery from succinylcholine. Anesthesiology, 2009;110: (A) 63. Plaud B, Meretoja O, Hofmockel R et al. Reversal of rocuroniuminduced neuromuscular blockade with sugamadex in pediatric and adult surgical patients. Anesthesiology, 2009;110: (A) 64. Dahl V, Pendeville PE, Hollmann MW, Heier T, Abels EA, Blobner M Safety and efficacy of sugammadex for the reversal of rocuroniuminduced neuromuscular blockade in cardiac patients undergoing noncardiac surgery. Eur J Anaesthesiol, 2009;26: (A) 65. Pühringer FK, Kristen P, Rex C Sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular block in Caesarean section patients: a series of seven cases. Br J Anaesth, 2010;105: (C) 66. Suzuki T, Kitajima O, Ueda K, Kondo Y, Kato J, Ogawa S Reversibility of rocuronium-induced profound neuromuscular block with sugammadex in younger and older patients. Br J Anaesth, 2011;106: (B) 67. McDonagh DL, Benedict PE, Kovac AL et al. Efficacy, safety, and pharmacokinetics of sugammadex for the reversal of rocuroniuminduced neuromuscular blockade in elderly patients. Anesthesiology, 2011;114: (B) 68. Zwiers A, van den Heuvel M, Smeets J, Rutherford S Assessment of the potential for displacement interactions with sugammadex - a pharmacokinetic-pharmacodynamic modelling approach. Clin Drug Investig, 2011;31: (C) Resumen: Mathias LAST, Bernardis RCG Parálisis Residual Postoperatoria. DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE LA EVIDENCIA Se realizaron múltiples búsquedas en el banco de datos PubMed para la identificación de los artículos con un mejor formato metodológico, seguidas de una evaluación crítica de su contenido y clasificación de acuerdo con la fuerza de la evidencia. De acuerdo con las normas del Oxford Centre for Revista Brasileira de Anestesiologia 449