Cinesioterapia na Síndrome do Impacto do Ombro Revisão de literatura. Kinesiotherapysyndrome In the sholder impact.

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1 Cinesioterapia na Síndrome do Impacto do Ombro Revisão de literatura Kinesiotherapysyndrome In the sholder impact Literature Review Ione Vieira Castilho 1, Érika Chediak Mori 2 1. Fisioterapeuta pela Universidade de Alfenas MG, Fisioterapeuta no Centro de reabilitação municipal de Barra do Garças. 2. Fisioterapeuta, Mestre em Ensino na Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG) Fisioterapeuta no Hospital de Urgências Governador Otávio Lage de Siqueira (HUGOL) e professora orientadora da XVII turma de Fisioterapia Traumato-Desportiva do CEAFI.

2 2 Resumo Introdução: O uso exagerado e recursivo em atividades potentes e traumatismos constantes podem induzir ao aparecimento da síndrome do impacto do ombro (SIO), um dos problemas mais frequentes da articulação do ombro, ocasionando dor e restrição funcional. A intervenção fisioterapêutica através da cinesioterapia é a alternativa inicial no tratamento da síndrome do impacto por ser efetiva na evolução do balanceamento muscular e redução da algia. Objetivo: Definir a eficácia da cinesioterapia na Síndrome do Impacto do Ombro, avaliando os tratamentos empregados através de uma revisão bibliográfica. Metodologia: Foi realizada uma revisão bibliográfica de revisões sistemáticas e ensaios clínicos, randomizados ou não, publicados entre os anos de 2006 a 2016 relacionados ao tratamento da SIO através da cinesioterapia. Resultados/Considerações finais: A cinesioterapia se mostrou eficaz na maioria dos estudos analisados, sobretudo quando associada a outras técnicas. Descritores: Síndrome do Impacto do Ombro, Condutas Terapêuticas.

3 3 Abstract Introduction: The overuse and recursive in powerful activities and constant trauma can induce the onset of shoulder impingement syndrome, one of the most frequent problems of the shoulder joint, which is the origin of pain and functional restriction. The fisioterapêutica intervention through therapeutic exercise is the first alternative in the treatment of impingement syndrome because it is effective in the evolution of muscular balancing and reducing pain. Aim: To define the effectiveness of therapeutic exercise in Shoulder Impingement Syndrome, evaluating treatments used through a literature review. Methodology: a literature review of systematic reviews and clinical trials, randomized or not, published between the years 2006 to Results / Final considerations: Kinesiotherapy was effective in most of the studies analyzed, especially when associated with other techniques. Key words: Shoulder Impingement Syndrome, Therapeutic Pipelines, Randomized Controlled Clinical Trial.

4 4 INTROUÇÃO O complexo articular do ombro possui 5 articulações: escapulotorácica, acromioclavicular, esternoclavicular, subdeltoidea e escapuloumeral, sendo a última mais importante no ponto de vista biomecânico denominada glenoumeral. Acontecem luxações por volta de 1,5 a 2,0% na população em geral, sendo que das 45% delas são na articulação glenoumeral¹, ². A instabilidade do ombro não ocorre por um fator isolado, pode estar relacionada a traumas, idade, função muscular e por alterações congênitas e anatômicas. A atuação dos fatores estáticos e dinâmicos no equilíbrio do ombro esta sujeito ao posicionamento do braço e em que direção o torque é aplicado a esse. Deste modo, o ombro está vulnerável a diversos graus de estresse, por causa de práticas específicas do cotidiano e nos esportes. Assim, a possibilidade de surgir uma inconstância está absolutamente incluída aos fatores de risco e é proporcional a condição dos fatores estáticos e dinâmicos¹. As cinco articulações agregadas aos seus elementos são responsáveis por gerar os movimentos indispensáveis para que o ombro funcione corretamente. É necessário que as articulações atuem de forma conexa para existir um movimento natural e coeso. A função do ombro consiste em unir o tronco ao membro superior e para a função de dispor a mão no espaço de modo eficiente o ombro age unido ao cotovelo³. A articulação gleno-umeral é mais fundamental no complexo do ombro, onde a componente côncavo fica situada na borda superior e lateral da escápula, restringindo anterior, lateral e superiormente. Tem ainda o lábio glenóide que amplia a profundidade da fossa para atenuar a incongruência e gerar adequado nível de firmeza. O componente convexo consiste na cabeça do úmero, contudo somente uma parte pequena da cabeça do úmero permanece em contato com a cavidade glenóide durante atividade do ombro, o que faz desta articulação virtualmente instável, porém admite um movimento amplo 4.

5 5 O conjunto de músculos formados pelo manguito rotador oferece estabilidade e movimentação ao ombro. São quatro importantes músculos que formam o manguito rotador sendo o subescapular que evita os deslocamentos posteriores da cabeça do úmero com sua ação básica de rotação medial do braço; o supraespinal impede os deslocamentos superiores com seu principal papel de abdução do braço; o infraespinal impede os deslocamentos anteriores do úmero, sua atuação é a rotação lateral do úmero; o redondo menor impede os deslocamentos anteriores com a rotação lateral do úmero. Assim, pode-se dizer que, embora haja pouca estabilidade ocasionada pela forma de sua estrutura óssea e de suas fixações passivas, os músculos citados acima sustentam a equilíbrio desta articulação, porém, uma ingênua inadequação pode provocar dor 5. A articulação do ombro é essencial na realização de atividades cotidianas fundamentais, assim como nutrição autônoma, higiene pessoal, atividades funcionais, exercícios esportivos e outros desempenhos, demandando firmemente nas várias Atividades de Vida Diárias (AVDs). O uso exagerado e recursivo em atividades potentes e traumatismos constantes podem induzir ao aparecimento da síndrome do impacto do ombro, um das dificuldades mais frequentes na articulação do ombro, que é origem de dor e de restrição funcional. Nesta conjuntura, a fisioterapia tem função formidável com os pacientes que buscam atendimento no programa de reabilitação devido ao comprometimento corporal conexo ao distúrbio de movimento ocasionado pelo dano, o qual intervém absolutamente na função durante a efetivação de ocupações relevantes 4. A Síndrome do Impacto do Ombro tem origem geralmente em sujeitos que elevam acima da cabeça os membros superiores de modo recorrente. Os sintomas da Síndrome do Impacto consistem em algia quando o braço é elevado, em decúbito horizontal se agrava, irradiando para a lateral do braço, diminuição da eficácia de abdução e rotação externa. Na análise corporal existe dificuldade para elevar o braço, algia quando o braço é elevado de forma brusca (teste de Neer) já quando o braço for abduzido em 90º observa-se algia e diminuição na eficácia da rotação externa (teste de Jobe) 6.

6 6 Se estiverem comprimidos dentre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial considera-se a síndrome do impacto como injúria do tendão supraespinhoso e da bursa subacromial subdeltoidea. O pinçamento pode proceder de osteófitos determinados pela osteoartrose acrômio clavicular, hipertrofia do ligamento coracoacromial e adulterações morfológicas do acrômio 6. Assegura-se que os fatores determinantes para a origem da Síndrome do Impacto do Ombro consistem em dois, sendo o primeiro um fator extrínseco ocasionado por impacto mecânico em população jovem, que realizam atividades de modo repetitivo com os membros superiores acima da cabeça. Essa lesão parece ocorrer com uma compressão sobre o manguito rotador forçando a cabeça do úmero e o lábio glenoidal póstero-superior enquanto é realizada a rotação interna e elevação, e o espaço subacromial aparentemente permanece normal; o segundo fator é intrínseco e trata da hipovascularização tendínea. Acontece devido ao contato atípico dentre o manguito rotador na sua face inferior e a borda glenoidal póstero-superior, determinando abrasão mecânica induzindo à irritação, inflamação e ruptura 7. A reabilitação fisioterapêutica é a alternativa inicial no tratamento da síndrome do impacto, porque é efetiva na evolução do balanceamento muscular, redução da algia e com isso o paciente volta mais breve para o seu cotidiano, melhorando suas funções, sua qualidade de vida 8. Assim como a reabilitação fisioterapêutica é o tratamento conservador de opção inicial também em diversas ocasiões também é associado à injeção de corticóide ou distintos métodos fisioterapeuticos. Entretanto, há estudos que relatam que pode ser eficaz o procedimento terapêutico por meio da cinesioterapia específica, porém a quantidade reduzida de pesquisas nessa linha enfraquece esse conceito. Por volta de 30% de pessoas entre todos pacientes realizam a cirurgia porque o tratamento conservador não foi eficaz. Pesquisas fizeram analogia entre programas distintos de exercícios e a cirurgia e chegaram a consideração final de que ambos procedimentos apresentam resultados equivalentes. A medida da evolução de 65-80%, melhor função do ombro e redução da algia vem sendo descritos depois de um ano.

7 7 Os resultados obtidos provocam a necessidade da cirurgia e demostram a carência de mais estudos 9. Dessa forma, justifica-se a importância deste estudo, provendo conhecimento a respeito da patologia e a cinesioterapia no tratamento, contribuindo para a reabilitação dos indivíduos acometidos pela a Síndrome do Impacto do Ombro. Portanto, o objetivo dessa pesquisa consistiu em definir a eficácia da cinesioterapia na Síndrome do Impacto do Ombro, avaliando os tratamentos empregados através de uma revisão bibliográfica almejando colaborar para a sistematização do conhecimento deste tema de maneira a originar um exercício clínico segundo evidências científicas. Metodologia O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica sobre cinesioterapia na síndrome do impacto do ombro. Foram utilizadas as seguintes bases de dados: Scielo, Medline e Lilacs e incluídas referências nos idiomas português e inglês, publicadas entre os anos de 2006 a Foram utilizadas as seguintes palavras chaves: Síndrome do Impacto do Ombro, Condutas Terapêuticas. Os critérios de inclusão foram: serem publicados nos últimos dez anos, todos os artigos que incluíssem intervenções de cinesioterapia ou exercícios terapêuticos; estudos controlados randomizados; estudo selecionados em idioma português e inglês; Foram excluídos os anteriores a 2006 ou que ao menos uma das intervenções não fossem consideradas cinesioterapia ou exercícios terapêuticos.

8 8 Resultados Foram selecionados 12 estudos que atenderam aos critérios de inclusão. A análise desses estudos permitiu acessar os estudos na tabela a seguir: Resultado da investigação de artigos relacionados à cinesioterapia na síndrome do impacto do ombro Referência Objetivos Métodos Resultado Mullingan al, 2016 Granviken Vasseljen, 2015 et e Determinar se existe uma diferença na dor ou na função em pacientes com síndrome do impacto do ombro comparando antes e após a exercícios de estabilização da escápula e exercícios de fortalecimento do manguito rotador. Observar se existe efeitos diferentes dos exercícios em casa e supervisionado mediante dor e incapacidade em pessoas com síndrome do impacto do ombro. A amostra foi de 26 homens e 14 mulheres diagnosticados com sindrome do impacto; idade média: 51; distribuídos aleatoriamente em dois grupos para programa de reabilitação padronizada em seis visitas ao ambulatório ortopédico; 1º grupo: 4 semanas de exercícios de estabilização escapular; 2º grupo: exercícios de fortalecimento do manguito rotador. 46 pacientes com síndrome do impacto do ombro distribuídos em dois grupos. O grupo de exercícios em casa tinha um tratamento de exercícios supervisionados seguido de exercícios para 6 semanas. O grupo de exercício supervisionado tinham até 10 tratamentos de exercícios supervisionados, além de exercícios de casa para 6 semanas. Independentemente da ordem em que os exercícios foram introduzidos no tratamento ambos os grupos obtiveram reduções significativas na dor e melhora da função Um regime de exercícios de 6 semanas não causou diferenças significativas na dor e incapacidade em pessoas com sindrome do impacto do ombro. Struyf 2013 et al, Simsek et al, 2013 Comparar a eficácia de um tratamento com ênfase escapular em pacientes com síndrome do impacto do ombro. Determinar a eficácia da aplicação Kinesio taping adicionada ao tratamento cinesioterapeutico da síndrome do impacto do ombro. A amostra foi de 22 pacientes, com síndrome do impacto do ombro, distribuídos em dois grupos. 1º grupo: tratamento com ênfase escapular incluindo alongamento e treinamento de controle motor escapular; 2º grupo: grupo controle que a terapia incluiu massagem, alongamento e treinamento muscular excêntrico no manguito rotador. A amostra foi de 38 (25 do sexo feminino, 13 do sexo masculino) pacientes com sindrome do impacto do ombro foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Todos os pacientes receberam cinesioterapia igualmente além da aplicação Kinesio taping para um dos grupos em intervalos de 3 dias durante 12 dias. Os grupos foram comparados por pontuações de acordo com a dor, amplitude de movimento, força muscular constantes antes do tratamento e no 5º e 12º dias de tratamento. Apenas o grupo com ênfase escapular mostrou um efeito significativo após nove sessões no questionário shoulder disability. Concluiu-se que quando administrado com o exercício a Knesio Taping é eficiente na reabilitação da sindrome do impacto do ombro.

9 9 Referência Objetivos Métodos Resultado Holmgren al, 2012 et Østerås, Torstensen e Østerås 2010 Lombardi al, 2008 et Avaliar se uma estratégia de exercício específico visando os estabilizadores do manguito rotador e escápula melhora função do ombro e dor mais do que exercícios inespecíficos em pacientes com síndrome do impacto do ombro. Comparar o efeito de dois programas de exercícios: 1) de alta dosagem (HD) exercício terapia médica contra; 2) Programa de baixa dosagem (LD) terapia de exercícios para indivíduos com sindrome do impacto do ombro longo prazo. Avaliar a dor, função, qualidade de vida, e a força muscular em pacientes com síndrome do impacto do ombro que participou em exercícios de fortalecimento muscular A amostra foi de 102 pacientes persistencia de mais de seis meses de síndrome do impacto do ombro em que anteriormente o tratamento conservador falhou. A estratégia de exercícios específicos consistia em: 1º grupo: protocolo de exercícios excêntricos de fortalecimento para rotadores e excêntricos/concêntricos para os estabilizadores da escápula com a combinação de mobilização manual; 2º grupo: protocolo de exercícios inespecíficos para o ombro e cervical. Os pacientes em ambos os grupos receberam 5-6 sessões de tratamento individual supervisionada durante 12 semanas. Os participantes também realizaram exercícios em casa uma ou duas vezes por dia durante 12 semanas. 61 indivíduos foram aleatoriamente divididos em dois grupos sendo: 1º grupo: elevada dosagem de exercícios terapêuticos (três séries de 30 repetições); 2º grupo: baixa dosagem de exercícios terapêuticos (duas séries de dez repetições). A Dor foi avaliada pela escala visual analógica (EVA) e a função pelo questionario S h o u l d e r R a t i n g Q u e s t i o n n a i r e na inclusão e no final do tratamento e aos 6 e 12 meses de acompanhamento. Foram 60 pacientes com síndrome do impacto do ombro distribuídos aleatoriamente em dois grupos sendo o experimental e controle. Os pacientes foram avaliados em relação à dor, função, qualidade de vida, a força muscular, e o número de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos ingeridos. Em seguida, participaram do programa de treinamento de resistência progressiva para a musculatura do ombro, que era realizada duas vezes por semana durante 2 meses, primeiro determinou-se a carga máxima suportável e depois foi imposto 2 séries de 8 repetições, a primeira série com 50 % e a segunda série com 70 % da carga máxima, respeitando o limiar de dor. Os exercícios foram flexão, extensão, medial rotação e a rotação lateral do ombro. Enquanto o grupo controle permaneceu em uma lista de espera. Verificou-se que os pacientes do programa de exercícios específicos apresentaram uma melhoria significativa na Constant- Murley score em relação ao outro grupo. Apesar de ambos os grupos apresentarem bons resultados, verificou-se uma diferença significativa (p < 0,05) nas melhorias de dor e funcionalidade do ombro no programa de exercícios de dosagem elevada em relação ao outro. Os resultados mostraram que os exercícios terapêuticos são eficazes em um programa de treino progressivo para os músculos do ombro em pacientes com síndrome do impacto do ombro.

10 10 Referência Objetivos Métodos Resultado Freitas et al, 2014 Moezy et al, 2014 Calis, Berberoglu e Calis 2011 Kachingwe et al, (2008) Avaliar as implicações do campo eletromagnético pulsado (CEMP) combinados com exercícios em pacientes com síndrome do impacto do ombro na diminuição da dor e melhora da função e força muscular. Comparar a eficácia de duas abordagens de tratamento terapia de exercícios com base estabilização escapular e fisioterapia em pacientes com síndrome do impacto do ombro. Definir e comparar a eficácia do ultrassom, laser e exercícios na síndrome do impacto do ombro. Comparar a eficácia de quatro intervenções de fisioterapia no tratamento da síndrome do impacto do ombro. Amostra de 56 pacientes, com idades entre 40 e 59 anos, com síndrome do impacto do ombro, aleatoriamente divididos em dois grupos: 1º grupo: CEMP ativo; 2º grupo: exercícios e placebo para CEMP. Foram mensurados a amplitude de movimento de rotação interna, externa e elevação, e força muscular dos músculos rotadores internos e externos por meio do questionário University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA), escala de constante Murley, EVA. 68 pacientes com sindrome do impacto do ombro foram divididos aleatoriamente em dois grupos: 1º grupo: protocolo de exercícios: aquecimento, flexibilidade, fortalecimento, estabilização escapular e exercícios posturais; 2º grupo: exercícios para amplitude de movimento (ADM) e pêndulo, infravermelho, ultrassom e Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS). Receberam 18 sessões. Foram avaliados pré e pós intervenção a dor, abdução e rotação externa, protração de ombro, rotação escapular, simetria dos ombros, a avaliação postural e função do peitoral menor. 52 pacientes com síndrome do impacto do ombro divididos aleatoriamente em três grupos, sendo: 1º grupo: bolsa quente, ultrassom e exercícios; 2º grupo: com bolsa quente, laser e exercícios e o 3º grupo: com bolsa quente exercícios. cinco dias por semana em três meses. Avaliouse ADM, dor e função antes e depois do tratamento. 33 indivíduos diagnosticados com impacto no ombro foram distribuídos aleatoriamente para quatro grupos: 1) único exercício supervisionado, 2 exercício com mobilizações glenoumerais) supervisionado, 3) exercício supervisionado com uma técnica de mobilização com-movimento, ou 4 ) um grupo de controle receberam apenas orientação médica. Ferramentas para mensurar variáveis de dor, amplitude de movimento e função do ombro: EVA, testes de Neer e Hawkins- Kennedy, shoulder active range of motion (AROM), Shoulder Pain And Disability Index (SPADI). O grupo que recebeu CEMP ativo e exercícios realizados mostraram melhorias para força muscular em rotadores mediais e laterais, e o grupo que recebeu o CEMP placebo, e exercícios não apresentaram alterações na força muscular Significativas diferenças entre pré e pós intervenções, 1º grupo: na EVA, abdução, rotação externa, translação do ombro a frente, comprimento do peitoral menor; no 2º grupo: Todas as variáveis apresentaram significativa diferenças, exceto rotação escapular. A comparação entre os grupos não revelou superioridade Não foi encontrado diferenças estatisticamente significativa (p <0,05) entre os quatro grupos. Embora não seja significativa, os grupos de mobilizações glenoumerais e técnica de mobilização com movimento tiveram um percentual maior de mudança do pré ao póstratamento em todas as três medidas de dor (EVA, Neer, Hawkins-Kennedy). Os três grupos de intervenção tiveram uma maior percentagem de mudança na SPADI. O grupo técnica de mobilização com movimento teve a maior porcentagem de mudança na AROM, e o grupo mobilização teve a menor. Referência Objetivos Métodos Resultado

11 11 Senbursa, Baltaci e Atay 2007 Comparar a eficácia de duas abordagens fisioterapêuticas para síndrome do impacto do ombro, sendo: técnica de mobilização dos tecidos das articulações e ou por um programa de exercícios não supervisionados. 30 pacientes com o diagnóstico de uma síndrome do impacto do ombro foram tratados através: Grupo 1: 12 sessões de um programa de exercícios supervisionados combinado com mobilização articular e de tecido mole;grupo 2: foram orientados para fazem em casa exercícios não supervisionados de ADM, alongamento e fortalecimento com um elástico em casa sete vezes por semana durante minutos.ferramentas para mensurar variáveis de: dor - EVA, ADM - goniômetro e função do ombro questionário de avaliação funcional (Neer). Os autores concluíram que todos os grupos obtiveram melhorias significativas na redução da dor e melhoria da funcionalidade (p < 0,05). Contudo, o grupo que recebeu terapia manual foi o que apresentou mais melhorias na funcionalidade. Discussão A patologia Síndrome do Impacto do Ombro consiste em uma das principais a ocasionar algia no ombro, podendo induzir a diminuição da funcionalidade desta articulação e da condição de vida 10. No Brasil, a SIO ocorre com frequência,e para Hebert et al 11 o acréscimo da perspectiva de vida é a razão desse fato, ampla evolução dos esportes que usam os membros superiores, progresso nas tecnologias diagnósticas clínicas e radiológicas modernas, mais informação das técnicas de reabilitação e aumento do entendimento da patologia. A cinesioterapia é utilizada em grande parte dos protocolos de tratamento fisioterapêutico, deste modo o exercício terapêutico é uma importante ferramenta na reabilitação do ombro. Assim pode-se notar sucesso nos processos de reabilitação usando a cinesioterapia, melhorando a funcionalidade, diminuindo algia e em alguns casos descartando a necessidade de cirurgia que foi o caso do estudo a seguir onde se averiguou que uma pequena percentagem de pacientes submetidos aos exercícios específicos, propostos pela pesquisa, necessitou de cirurgia, o oposto do outro grupo de exercícios inespecíficos (20% versus 63%). Holmgren et al 9 confrontaram a melhora da dor e da função em pacientes diagnosticados com síndrome do impacto do ombro que concretizaram um protocolo de exercícios excêntricos de fortalecimento para rotadores e excêntricos/concêntricos para os estabilizadores da escápula com a combinação de mobilização manual e um protocolo de exercícios

12 12 inespecíficos para o ombro e cervical. Averiguou-se que os pacientes submetidos aos exercícios específicos exibiram um progresso expressivo na Constant-Murley score comparados aos do outro grupo (24 pontos versus Nove pontos respectivamente). No estudo de Struyf et al 12 em que investigaram se um programa cinésioterápico para escapula baseado na premissa que um insuficiente controle motor pode aumentar o risco da síndrome do impacto no ombro. Em um grupo realizou-se tratamento com ênfase escapular incluindo alongamento e treinamento de controle motor escapular; e no grupo controle incluiu-se massagem, alongamento, e treinamento muscular excêntrico no manguito rotador, mensurando parâmetros por meio do questionário shoulder disability, testes de diagnóstico para o síndrome do impacto do ombro, os testes clínicos para posicionamento escapular, e para dor escala visual analógica. O grupo com ênfase escapular mostrou um efeito significativo após nove sessões no questionário shoulder disability. A união da cinesioterapia a outras técnicas pode ser benéfica e consiste em um tema que tem sido objeto de estudo. De tal modo a respeito da associação da cinesioterapia com a técnica de Knesio Taping tem-se o um estudo em que se concluiu que a Knesio Taping é eficaz na reabilitação da Síndrome do Impacto do Ombro quando administrado com o exercício. Neste estudo de Simsek et al 13 foram dois grupos formados sendo os dois com intervenção de cinesioterapia, porém um grupo com adição da técnica de Knesio Taping. Os pacientes receberam seis exercícios para fortalecer o manguito rotator; movimentos de estabilização escapular usando um Thera- Band vermelho, todos os exercícios foram iniciados com cinco repetições e aumentou para 15 repetições, conforme tolerado. O Treinamento foi realizado uma vez por dia, durante cinco dias por semana sob supervisão de um fisioterapeuta e durou duas semanas. A ordem em que se aplicam os tipos de exercícios cinesioterapêuticos também foi alvo de estudo e a conclusão dos autores foi que independentemente da ordem em que os exercícios foram introduzidos no tratamento ambos os grupos obtiveram reduções significativas na dor e

13 13 melhora da função. Este estudo se propôs a avaliar a eficácia de um programa de reabilitação dependendo da ordem de inserção de exercícios, de tal modo, um grupo iniciando a partir da estabilização escapular (EE) com exercícios de fortalecimento em comparação com um grupo iniciando a partir da manguito rotador (MR) com exercícios de fortalecimento. Ao grupo do MR foram atribuídos quatro exercícios intensivos para manguito rotador nas primeiras quatro semanas e mais quatro de estabilização escapular nas próximas quatro semanas. O grupo EE começou com um programa de exercícios intensos de estabilização escapular nas primeiras quatro semanas e mais e mais quatro de estabilização escapular nas próximas quatro semanas. O estudo foi finalizado com 40 pacientes e os autores observaram que não houve diferenças significativa entre os grupos e ainda é digno de nota que nos dois grupos havia uma prevalência muito semelhante de fraqueza na cintura escapular 14. Também houve investigação sobre diferentes intensidades aplicadas em exercícios em outro estudo. Østerås, Torstensen e Østerås 15 compararam as implicações de dois protocolos, com os mesmos 11 exercícios terapêuticos cada um, porém com intensidades díspares, sendo: dosagem elevada de exercícios terapêuticos (três séries de 30 repetições); dosagem baixa de exercícios terapêuticos (duas séries de dez repetições). Ainda que os dois grupos tenham exibido bons resultados, averiguou-se uma diferença expressiva (p < 0,05) nos progressos de funcionalidade e dor do ombro no protocolo de exercícios de intensidade elevada em comparação ao o outro. Ainda sobre intensidade, observou-se outro estudo que aplicou resistência progressiva na investigação de Lombardi et al 16, foram atribuídos aos pacientes um programa para a musculatura do ombro com treinamento de resistência progressiva, efetivado durante dois meses em duas vezes por semana, e o grupo controle esteve em uma lista de espera. Os resultados mostraram que os exercícios terapêuticos são eficazes em um programa de treino progressivo para os músculos do ombro em pacientes com Síndrome do Impacto do Ombro sendo que conforme foi havendo diminuição da dor, melhora da função melhorou-se também a qualidade de vida.

14 14 Um estudo se propôs a comparar um programa de exercícios em casa e um supervisionado para verificar se haveria diferença nos resultados de cada método, de tal modo, com quarenta e seis pacientes divididos em dois grupos: grupo de exercícios em casa; grupo de exercício supervisionado. Semanalmente a dor foi avaliada e todos os efeitos foram analisados em 6 semanas com Shoulder Pain e Disability Index (SPADI). Ambos os grupos melhoraram expressivamente não havendo diferença significativa na SPADI depois da intervenção. Não existiram divergências entre os grupos para a dor em nenhum momento. Sobre efeitos restantes não houve também diferença expressiva. Chegando a uma conclusão final que não houve diferenças expressivas entre os grupos na dor e funcionalidade em pessoas com sindrome do impacto 17. A cinesioterapia complementada com a eletrotermofototerapia comparada a eletrotermofototerapia aplicada de forma singular, leva a conclusão que é um tratamento elegível na síndrome do impacto do ombro pois se mostra eficaz conforme o que se averiguou nos estudos a seguir. Em um estudo de Calis, Berberoglu e Calis 18 comparou-se a eficácia do ultrassom, laser e exercícios terapêuticos no tratamento de 52 pacientes portadores da síndrome do impacto do ombro. Os pacientes foram tratados cinco dias por semana em três semanas sendo o primeiro grupo com bolsa quente, ultrassom e exercícios; o segundo grupo com bolsa quente, laser e exercícios e o terceiro grupo com bolsa quente exercícios. Os resultados póstratamento dos grupos comparados aos resultados de pré-tratamento, mostrou progresso estatisticamente expressivo em cada um dos três grupos, na dor, na amplitude de movimento e na melhoria funcional do ombro. No entanto, a comparação entre os grupos não revelou superioridade para nenhum tratamento na síndrome do impacto do ombro. Em outro estudo observou-se uma intervenção com campo eletromagnético pulsado (CEMP) ativa em um grupo e noutro com placebo por três meses. Após três semanas de CEMP activo ou placebo, todos os sujeitos iniciaram um programa de exercícios terapêuticos que continha exercícios de amplitude de movimento e músculo relaxamento, como exercícios pendulares e

15 15 de alongamento, bem como exercícios para fortalecer os músculos do manguito rotador e estabilizadores escapular. O grupo que recebeu CEMP ativo e exercícios realizados mostraram melhorias para força muscular em rotadores mediais e laterais, e o grupo que recebeu o CEMP placebo e exercícios, não apresentaram alterações na força muscular 19. A finalidade do seguinte estudo constituiu em confrontar a eficiência de ambos os enfoques de tratamento em exercícios terapêuticos com embasamento em fisioterapia e estabilização escapular e em pacientes com síndrome do impacto do ombro. Foram divididos 68 pacientes em dois grupos e analisados aleatoriamente: de fisioterapia (F) e exercícios terapêuticos (ET) e receberam 18 sessões de terapia. O grupo ET foi submetido a um protocolo de exercícios de: 10 minutos andar e aquecer em uma escada rolante, flexibilidade, fortalecimento, estabilização escapular e exercícios posturais. Para o grupo F a intervenção fisioterapêutica foi uma combinação de modalidades físicas e exercícios de amplitude de movimento. Seu protocolo incluiu pêndulo e exercícios para ADM, infravermelho, ultrassom e TENS três vezes por semana durante seis semanas. Os resultados obtidos indicaram que a intervenção de exercícios com base estabilização escapular foi bem sucedida aumentando a ADM do ombro, flexibilidade ombros e peitoral menor e diminuindo a cabeça protusa 20. A propósito da cinesioterapia combinada com terapia manual observouse que pode ser uma boa ferramenta na reabilitação na síndrome do impacto do ombro considerando os bons resultados obtidos nos estudos citados logo abaixo em que um julgamento mais extenso e comparativo entre tipo de tratamento e dor pode averiguar que quando comparados com cinesioterapia os métodos de massoterapêuticos, mobilização e manipulação sem qualquer tratamento diferente associado alcançaram efeitos inferiores. Em contrapartida quando combinados alcançaram efeitos elevados. Em 2007, Senbursa, Baltaci e Atay 21 pesquisaram a respeito do efeito da terapia manual sindrome do impacto do ombro. Dividiu-se em três grupos o estudo, sendo: programa de exercícios supervisionados conjugado com mobilização articular e de tecido mole; programa de exercícios

16 16 supervisionados; programa de exercícios não supervisionados. Concluíram que houve melhoramento em todos os grupos de forma expressiva na diminuição da dor e melhora da funcionalidade (p < 0,05). Entretanto, o grupo que ganhou terapia manual foi o que exibiu maiores avanços na funcionalidade, de tal modo os pesquisadores recomendaram realizar terapia manual em pacientes com Síndrome do Impacto do Ombro. No estudo, de Kachingwe et al 22 investigou-se a terapia manual combinada com exercícios terapêuticos no tratamento da Síndrome do Impacto do Ombro seria eficaz. Chegou se a uma conclusão final que levou à diminuição acentuada da dor e a uma melhoria da funcionalidade em pessoas com sindrome do impacto. Segundo os estudos angariados pôde-se observar que a cinesioterapia pode ser aplicada de formas, que irão levar ao sucesso terapêutico em pessoas com a síndrome do impacto do ombro nas seguintes configurações: os exercícios específicos se sobressaíram aos inespecíficos, um programa cinésioterápico aplicado a escapula especificamente contendo também estabilização da escápula teve resultados promissores, a associação da cinesioterapia com a técnica de Knesio Taping se mostrou eficaz, intensidades superiores ou progressivas comparadas à baixa intensidade teve um efeito melhor, os exercícios cinesioterapêuticos complementados com a eletrotermofototerapia foram eficientes bem como a cinesioterapia combinada com terapia manual. E notou-se ainda que a ordem em que se aplica um protocolo de exercícios não altera o resultado e que exercícios não supervisionados podem igualmente aos exercícios supervisionados promover melhora mediante a síndrome do impacto do ombro.

17 17 Conclusão A cinesioterapia se mostrou eficaz na maioria dos estudos analisados, sobretudo quando associada a outras técnicas, consistindo, portanto em uma técnica recomendada para tratamento da síndrome do impacto do ombro, pois é capaz de restabelecer funcionalidade e força, atenuar a dor e assim permitir breve regresso às atividades de vida diária, consequentemente levando a uma melhor qualidade de vida das pessoas com essa patologia.

18 18 Referências 1. Cohen M, Mattar Jr R, Jesus-Garçia FR. Tratado de ortopedia. São Paulo: Roca; Sousa AF. Exercícios de Codman no pós- operatório imediato na lesão de Bankart [Trabalho de conclusão de curso]. Manaus: Faculdade FAIPE/ Biocursos Manaus; f. 3. Nordim M, Frankel VH. Biomecânica básica do sistema musculoesquelético. 3ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5 a ed. São Paulo: Manole; Calais-germain B. Anatomia para o movimento: introdução à análise das técnicas corporais. 4ª Ed. Barueri: Manole; Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Dor relacionada ao trabalho: lesões por esforços repetitivos (LER): distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort) / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador [online]. Brasília (DF): MS; [citado 2016 jul 11]. Disponível em: _lesoes_ler.pdf. 7. Dutton M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed; Lima GCS, Barbosa EM, Alfiere FM. Análise da funcionalidade e da dor de indivíduos portadores de síndrome do impacto, submetidos à intervenção fisioterapêutica. Fisioterapia em movimento. 2007;20(1): Holmgren T, Hallgren HB, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ. 2012;344: Marcondes FB. Rosa SG, Vasconcelos RA, Basta A, Freitas DG, Fukuda TY. Força do manguito rotador em indivíduos com síndrome do impacto comparado ao lado assintomático. Revista Acta Ortopédica Brasileira. 2011;19(6): Hebert S, Barros T, Xavier R, Pardini A. Ortopedia e Traumatologia: princípios e práticas. 4a Ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.

19 Struyf F, Nijs J, Mollekens S, Jeurissen I, Truijen S, Mottram S, Meeusen R. Scapular-focused treatment in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized clinical trial. Clin Rheumatol. 2013; 32: Simsek HH, Balki S, Keklik SS, Öztürk H, Elden H. Does Kinesio taping in addition to exercise therapy improve the outcomes in subacromial impingement syndrome? A randomized, double-blind, controlled clinical trial. Acta Orthop Traumatol Turc. 2013;47(2): Mulligan EP, Huang M, Dickson T, Khazzam M. The effect of axioscapular and rotator cuff exercise training sequence in patients with subacromial impingement syndrome: a randomized crossover trial. The International Journal of Sports Physical Therapy. 2016;11(1): Østerås H, Torstensen TA, Østerås B. High-dosage medical exercise therapy in patients with long-term subacromial shoulder pain: a randomized controlled trial. Physiother Res Int. 2010;15(4): Lombardi IJR, Magri AG, Fleury AM, da Silva AC, Natour J. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2008;59 (5): Granviken F, Vasseljen O. Home exercises and supervised exercises are similarly effective for people with subacromial impingement: a randomised trial. Journal of Physiotherapy.2015;61: Calis HT, Berberoglu N, Calis.M Are ultrasound, laser and exercise superior to each other in the treatment of subacromial impingement syndrome? A randomized clinical trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47: Freitas DG, Marcondes FB, Monteiro RL, Rosa SG, Fucs PMMB, Fukuda TY. Pulsed Electromagnetic Field and Exercises in Patients With Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2014;95: Moezy A, Sepehrifar S, Solaymani Dodaran M. The Effects of Scapular Stabilization Based Exercise Therapy on Pain, Posture, Flexibility and Shoulder Mobility in Patients with Shoulder Impingement Syndrome: A Controlled Randomized Clinical Trial. Med J Islam Repub Iran 2014;28: Senbursa G, Baltaci G, Atay A. Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(7):

20 Kachingwe AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW. Comparison of manual therapy techniques with therapeutic exercise in the treatment of shoulder impingement: a randomized controlled pilot clinical trial. J Man Manip Ther. 2008;16(4): Endereço para correspondência: ionecastilhov@hotmail.com