Folha de Apresent ação

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1 Folha de Apresent ação Título do Artigo: Por uma Comp o siç ã o Técnica do Trab alh o em Saú d e centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanç as para os modelos tecnoassistenciais. Autores: Emerson Elias Merhy Médico Sanitarista, prof. livre docente da Unicamp Departamento de Medicina Preventiva, Unicamp. emerhy@fcm.unicamp.b r Túlio Batist a Fran c o Psicólogo sanitarista, doutor em Saúde Coletiva pela Unicamp. Assessor da Secret a ria Municipal de Saúde de Belo Horizonte tuliofranco@uol.com.br

2 Por uma Composição Técnica do Trabalho em Saúde centr ada no campo relacion al e nas tecnologi a s leves. Emerson Elias Merhy Médico Sanitarista, prof. livre docente da Unicamp Túlio Batista Fran c o Psicólogo sanitarista, doutor em Saúde Coletiva pela Unicamp. Resumo A idéia cent r al do artigo suge r e que ao realiz a r o cuida d o, o trabalha dor opera um núcleo tecnológico no seu processo de trabalho, composto por Trabalho Morto (instrument al) e Trabalho Vivo em ato. Os dois formam uma certa razão entre si, à qual chama mos de Composição Técnica do Trabalho (CTT), que pode trazer a hegemonia do Trabalho Morto, quando o modelo assistencial se caracteriza como médico hegemônico, produtor de procedime ntos. A mudanç a do modelo assistencial pressupõe impacta r o núcleo do cuidado, compondo uma hegemonia do Trabalho Vivo sobre o Trabalho Morto, quando então se caracteriza uma Transição Tecnológica, que no conceito aqui trabalha do, significa a produção da saúde, com base nas tecnologias leves, relacionais, e a produção do cuidado de forma

3 integralizada, operando em linhas de cuidado por toda extensão dos serviços de saúde, centra do nas necessidades dos usuários. Introdu ç ã o: Model o s Tecn o a s s i s t e n c i a i s na Saúde. Há algum tempo se tem observado que a mudanç a do modelo tecnoassistencial para a saúde depende menos de normas gerais, e mais da produção da saúde que se dá no espaço da micropolítica de organização dos processos de trabalho. Os estudos que têm se dedicado a observar e analis a r a form a como se prod uz saúd e, indica m que esse é um luga r onde os sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos, agem de forma inte r e s s a d a, isto é, de acor do com projetos próprios, sejam estes de uma dada corpora ção, ou mesmo da pessoa que ocupa um certo espaço de trabalho. É um lugar de perman e nte tensão na medida em que os interess es podem ser diversos e como é um espaço de produç ão, por naturez a há o encontro de diferentes vontades, como os dos próprios trabalhadores, dos usuários, do governo instituído, dos mercados que se entrecruza m na esfera da saúde, entre outros. Todos os ator e s que se coloca m em cena, implica do s com a prod u ç ã o da saúde, governa m certos espaços, dado o grau de liberda de que existe no agir cotidiano do trabalho em saúde. Isso pressupõe que o modelo assistencial se constitui sempr e, a partir de certas contratualidades entre

4 este s ato r e s sociais e políticos, mes m o que esta pact u a ç ã o se dê sob forte tensão, a forma de organização da assistência é produto dela (MERHY, 2003). No âmbito da reforma sanitária brasileira e nos primórdios da construção do Siste m a Único de Saú d e (SUS), nas déca d a s de 70 e 80, o mod elo assistencial, entendido como a forma de organização da assistência, organizou- se para a distribuição dos serviços de saúde, de forma estrutural hierar quiza da, organizando uma intervenção sobre o território. Neste cenário, o debate se organizava muito em torno da oferta e demanda por serviços, com um processo de trabalho que operava centrado no conhecimento da vigilância à saúde, instrum e nt alizada pela epidemiologia, e com pouca intervenç ão sobre as práticas desenvolvidas no campo da clínica (M ENDES, 1994; F RANCO E M ERHY, 1999). Temos buscado compre e n d e r os modelos assistenciais, como formas de organização da produção de serviços a partir de um deter minado arranjo de sab e r e s da áre a (M ERHY, 199 1; CAMPOS, 199 2). Esta prod u ç ã o está associada, portanto, aos processos e tecnologias de trabalho, um certo modo de agir no sentido de ofert a r certos prod ut o s e deles obte r res ult a d o s cap az e s de melho r a r a situ a ç ã o de saú d e do usu á r io, individ u al e coletivo. Assim, entendemos que o campo de saber es e práticas da clínica é parte fundamental no debate em torno da organização da produç ão da saúde, associ a d o aos outr os sabe r e s, sem excluir nenhu m cam po espe cífico, visto a complexid a d e dos proble m a s de saúd e, só torn a possível resolvê- los, contando també m com multiplicidade de saberes e fazeres. Para melhor

5 compreender a dimensão do problema que temos, recupe r a m os as contribuições de Cecílio (1999) em torno da questão das necessidades, onde os autores aprese nta m uma taxonomia organizada em quatro grandes conju n t o s: Em se ter boas con diçõ e s de vida [...] ter aces so e se pode r consu mi r toda tecnologia de saúd e cap az de melho r a r e prolon g a r a vida [...]criaç ã o de vínculos (a)efetivos ent r e cad a usuá rio e uma equipe e/ou um profissional [...] necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de auto n o mi a no seu modo de leva r a vida. Identificamos o campo da saúde coletiva como o lugar privilegiado de fazer est a discuss ã o, visto que cong r e g a em torno de si os sabe r e s da áre a, como a clínica, epide miologi a, plan eja m e n t o, a psica n ális e, filosofia, estando ainda aberta a incluir outros como o saber da análise institucional, que recente m e n t e vem sendo incorporado ao campo de debate em torno da saúde (L ABBATE, 2003). A Microp olítica de organizaçã o do trabalh o na constit ui ç ã o do Mod elo Assiste n c i al. Olhando sobre a conform ação dos modelos assistenciais, com foco na micropolítica de organização dos processos de trabalho, temos como primeira referência as contribuições de Ricardo Bruno Mendes Gonçalves (199 4) que troux e par a o este cam p o de anális e, os conc eito s de

6 tecnologias materiais para os instrum e ntos e tecnologias não materiais para o conhecimento técnico usados na produção da saúde. Nossas observações têm concluído que para além dos instrum e ntos e conhecimento técnico, lugar de tecnologias mais estrutur a d a s, há um outro, o das relações, que tem se verificado como fundament al para a produção do cuidado. Partimos do pressuposto que o trabalho em saúde é sempre relacional, porque dependente de Trabalho Vivo em ato, isto é, o trabalho no mom e n t o em que este está produzin do. Esta s relaçõ e s pode m ser de um lado, sumárias e burocr áticas, onde a assistência se produz centra da no ato prescritivo, compondo um modelo que tem na sua natureza, o saber médico hegemônico, produtor de procedime ntos. Por outro lado, estas podem se dar como relações inters eçoras 1 estabelecidas no trabalho em ato, realizado no cuidado à saúde (MERHY, 2002). A estas, chama mos de tecnologias leves, pelo seu car á t e r relacion al, que a coloca como form a de agir ent r e sujeitos trabalha dores e usuários, individuais e coletivos, implicados com a produção do cuidado. Às tecnologias inscritas nos instrumentos, identificamos como tecnologias duras, porque já estão estruturadas para elabora r certos produtos da saúde, e ao conhecime nto técnico, identificamos uma parte dura (estruturada e outra leve, que diz respeito ao 1 interseçor a s está sendo usado aqui com sentido semelhan te ao de Deleuze, no livro Conversações, que discor r e sobre a inter s e ç ã o que Deleuz e e Guatt a ri constit uí r a m quan do prod uzi r a m o livro Antiedipo, que não é um som a tó rio de um com outro e produt o de quat r o mãos, mas um inter, inte rve n t o r. Assim, uso esse ter m o par a design a r o que se prod uz nas relaçõ e s entr e sujeitos, no espa ço das suas inter s e ç õ e s, que é um produ t o que existe par a os dois em ato e não tem existê nci a sem o mom e n t o da relaç ão em proc es so, e na qual os inter se coloca m como instituint e s na busc a de novos proc e s s o s, mes m o um em relaç ã o ao outro (MERHY, 2002: ).

7 modo singula r como cad a profission al aplica seu conhe ci m e n t o par a produzir o cuidado (MERHY, 1997). Historicamente a formação do modelo assistencial para a saúde, esteve centrado nas tecnologias duras e leve- duras, visto que, aquele se deu a partir de interess es corporativos, especialmente dos grupos econômicos que atu a m na saúd e. No plano da orga niz a ç ã o micropolític a do trab al h o em saúde, este modelo produziu uma organização do trabalho com fluxo voltado à consulta médica, onde o saber médico estrutura o trabalho de outros profissionais, ficando a produção do cuidado dependente de tecnologias duras e leve- duras. Observando o fazer cotidiano de um trabalhador da saúde, no seu micro- esp a ço de trab a lh o, em esp ecial a micro p olític a que ali se des e n v olv e, temos constat ado que ao realizar o cuidado, ele opera no seu processo de trab al h o um núcleo tecnoló gico comp o s t o de Trab a lh o Morto (TM) e Trab al h o Vivo (TV) (F RANCO, 2003). No caso, Trab al ho Morto são os instr u m e n t o s, e é definido assim porq u e sobr e eles já se aplicou um trabalho pregre sso para sua elaboraç ão. Trabalho Vivo é o trabalho em ato, cam p o pró p rio das tecnolo gi a s leves (M ARX, 200 1; M ERHY, 200 3). Este encontro em TM e TV no interior do processo de trabalho reflete uma certa correlação entre eles, no núcleo tecnológico do cuidado. À esta correlação, cha m a m o s de Composiç ã o Técnic a do Trab al ho (CTT), isto é, a CTT é a razão entr e TM e TV.

8 Inferi mos daí que a Compo siç ã o Técnica do Trab al ho, qua n d o favorável ao Trabalho Morto, reflete um processo de trabalho, tecnologias duras dependent e, voltado à produção de procedimentos e quando, ao contrário, houver predominâ ncia do Trabalho Vivo em ato, haverá uma produção do cuidado centra do nas tecnologias leves. Como exemplo, utilizamos o trabalho de um profissional da saúde, para atender à necessidade do usuário, no cuidado à hipertens ão arterial. Aqui podemos dizer que pode ter duas alternativas de projeto terapêutico: 1 a.) ele cuida do problema de saúde, utilizando quase exclusivamente dos exames e medicamentos, e tem um processo de trabalho centr ado no ato prescritivo. Nes te caso, o núcleo tecnoló gico do cuid a d o est á cent r a d o no Trab al h o Morto (instrumental). 2 a.) ele trabalha um projeto terapêutico mais relacional com o usuário, que mesmo utilizando do instrum e nt al (exames e medicamentos), reconhece que aquele usuário é além de se apresentar com um proble m a de saúde, traz consigo uma cert a orige m social, relaçõ e s sociais e familiar e s, uma dad a subjetivid a d e que exp re s s a sua histó ri a e portanto, este conjunto deve ser olhado. Aqui ele trabalha com a transferê ncia de conhecimentos para o auto- cuidado, formas diversas de intervir sobre sua subjetividade, valorizando- o e aumentando sua autoestima e assim de forma criativa o projeto terapêutico deve ter o objetivo de realizar ganhos de autonomia para viver a vida. No segundo caso, há um processo de trabalho cujo núcleo de tecnologias está centrado no Trabalho Vivo, formas de aborda gens mais

9 relacionais, operando dentro da idéia de que no encontro entre trabalhador e usuário, este é també m sujeito da produção da saúde e pode desta forma, ser també m protagonista de atos cuidadores, geradores de autonomia. Esta form a de agir par a a prod u ç ã o do cuida do, é cap az de intervir sobr e os quatro campos de necessidades relacionados acima. Observa mos que o instrumental e Trabalho Vivo estão juntos no processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, TV exerce hegemonia sobre o TM. Importa registra r, que a CTT não é mensur ável, é um analisador qualitativo das tecnologias de cuidado present es no processo de trabalho (FRANCO, 2003). Se a razão existe n t e aí estive r cent r a d a no Trab al ho Vivo, é indicador que a relação entre trabalhador e usuário, para a produção da saúde, se dá sob parâm et r os de implicação mútua, no reconhecimento que ali há o encontro de sujeitos que têm juntos protagonismos na produção da saúde e sobretudo, estão presentes diretrizes de intervenção/r elaç ão de acolhimento, estabelecimento de vínculo e respons abilização. O modelo assistencial que advoga mos portanto, deve ofertar todos recursos tecnológicos aos cuidado dos usuários e mesmo que este, necessite para sua assistência, de insumos de alta tecnologia, o processo de trabalho pode ainda ter no seu núcleo de cuida d o, a hege m o ni a do Trab al h o Vivo, desde que aquela seja a necessidade real do usuário e o acesso à mesma e sua utilização é sustentada pelo encaminha m e n to seguro e trânsito tranqüilo em uma dada linha do cuidado que garant a a integr alidade da

10 atenç ão 2, isto é, o seu caminhar na rede assistencial acompanhado pelo profission al ou equipe com a qual formou seu vinculo, onde esta se responsabiliza pelo encaminha m e n to do seu projeto terapêutico. É como se houvesse um lastro de cuidado, sustentando todos atos assistenciais ao usuário, o que pressupõe a freqüent e presença do Trabalho Vivo, a sustentar o princípio da integralidade da assistência e a operação das linhas de cuidado. Reestr u t u r a ç ã o Produtiva e Transição Tecn ol ó g i c a: pen s a n d o a mudan ç a na saúde, a partir da micropolítica do proc e s s o de trabalh o. O debate em torno da reestruturação produtiva da saúde vem se colocando em torno da discuss ão dos modelos tecnoassistenciais. Entendemos que Reestrut uração Produtiva é caracterizada por um modo produzir saúde, diferente de um certo modelo adotado em momento anterior, em uma dada unidade produtiva de saúde, que impacta processos de trabalho, sem no entanto operar uma mudança na Composição Técnica do Trabalho (CTT). Identificamos que há vários processos de Reestruturação Produtiva da saú d e, em curso no Brasil. Par a ficar mo s em três exe m plo s, de lugar e s diferentes, menciona mos o trabalho de Pires (1998) que relata o processo de incorpor ação de novas tecnologias na produção da assistência em dois 2 Sobre Integralida de e Linhas do Cuidado ver Cecílio e Merhy (2003); Franco e Magalhães Jr. (2003).

11 hospit ais, um público e outro privado. No caso analis a d o, é notório o impacto que causa a incorpor ação tecnológica no hospital, mudando o proc e s s o de trab al h o, mas ao mes m o tem po, o núcleo tecnológico do cuidado permanece inaltera do, isto é, centrado no trabalho morto, pouco relacional, o que revela a captura do Trabalho Vivo pelo instrum e nt al, a não valor aç ã o da tecnologia leve no proc e s s o prod utivo. Outro processo de Reestrutur a ç ã o Produtiva pode ser verificado no Prog r a m a s Saú d e da Família, que em muito s casos, mud a m a form a de produzir, sem no entanto alterar o processo de trabalho centrado nas tecnologias duras. A formação da equipe, o deslocamento do trabalho para o ter ritó rio e o incen tivo ao trab al h o de vigilânci a à saúd e, dão uma idéia de que há mudança do modo de produzir saúde, no entanto, a micropolítica de organização do trabalho revela, especialmente na atividade clínica, um núcleo do cuidado que continua operando um processo centrado na lógica instrumental de produç ão da saúde (FRANCO E MERHY, 2003). A saúde suplementar tem reestrut u r a d o sua produção, com objeto de impac t a r os custos da assis tê n ci a à saúde. Isto vem sendo feito, introduzindo no campo da micro- regulação do trabalho, diretrizes do managed care, que pres s u p õ e o cont r ole do ato presc ri tivo do médico, com bas e em protocolos técnicos e a audito ri a de um adminis t r a d o r, ao qual, muitas vezes, é delegado o poder de autorizar procedimentos que fogem à norma previamente estabelecida. No entanto, a produç ão do cuidado continua tendo a hege monia das tecnologias duras, apesar de haver impacto

12 importante no processo de trabalho do médico, especialmente pela captura do seu micro proc e s s o decisó rio. (IRIART, 1999; M ERHY, 2002). Em todos estes casos, observa mos que há mudanç as em curso, a partir da alteração verificada no processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, a Composição Técnica do Trabalho, isto é, a razão entre Trabalho Vivo e Trabalho Morto, no núcleo do cuidado, perman ec e sob hegemonia do segundo, nos revelando que não há uma alteraç ão estrutural no modo de produzir saúde. O trabalho executa do a partir da relação entre sujeitos, acolhedor e produtor de vínculo com responsabilização sobre a clientela, acompanhando projetos terapêuticos cuidadores, é subsumido por uma lógica instrumental, tecnologias duras centr ad a, realizado a partir do ato prescritivo. A mudança verificada nestes casos, não chega a alterar de fato as estruturas do modelo assistencial vigente, médico hegemônico produtor de procedimentos. A reestruturação produtiva pode vir a produzir mudanç as no núcleo tecnológico do cuidado, compondo uma hegemonia do Trabalho Vivo, e neste caso então, passamos a trabalha r com outro conceito, que ajuda a pens a r a mud a n ç a nest e nível, no modo de prod uzir saúde, que é o de Transição Tecnológica. Esta é caracterizada por mudanças no modo de produzir saúde, impacta processos de trabalho, alterando a correlação das tecn olo gi a s existe n t e s no núcleo tecnoló gico do cuid a d o, a Compo siç ã o Técnica do Trabalho.

13 É sempre um processo de construção social, política, cultural, subjetiva e tecnologicamente determinado. Assim deve configura r um novo sentido para as práticas assistenciais tendo como conseqüência o impacto nos res ult a d o s a ser e m obtidos, junto dos usuá rio s e na resoluç ã o dos seus proble m a s. À prim eir a vista, pode- se imagin a r que há uma tênu e linha divisória entre os dois conceitos (Reestruturação Produtiva e Transição Tecnológica), mas ao debruçarmos sobre os efeitos que têm no cuidado ao usuário, um processo produtivo guiado por uma lógica instrument al e outro, por Trab al h o Vivo em ato, que pres s u p õ e uma lógica relacio n al, tecnolo gia s leves dependent e, observa mos que são dois mundos muito distintos. O Trabalho Vivo como potê n c i a instit ui n t e para a Mudança do Mod el o Assist e n c i a l. O debate em torno da organização da assistência à saúde, ocupou- se até o momento, principalmente da discussão em torno do equipamento hospitalar, pela flagrante hege monia do hospital na história da formação do mod elo assist e n ci al, e de outro lado, a aten ç ã o básic a sur gi u como um projeto contra hegemônico, ao qual se dedica grande parte dos estudos e da literatura disponível. Entre estes dois pólos, a atenção secundária não teve o mesmo trata me n to por parte dos formuladores das políticas de saúde, tendo as formulações para gestão deste nível de cuidado, centr ado sua atenç ão na questão da oferta e demanda, sem no entanto avança r para

14 imagin a r um cená r io de const r u ç ã o de um modelo mais inter a tivo com os outros equipamentos. A integralidade pressupõe e portanto exige um esfor ço em ente n d e r este outro conjunto de sabe r e s e prátic a s no cuida do à saú d e. Ao mes m o tem p o este s serviços têm sido um nó crítico par a gesto r e s e usuá rio s, onde esse s têm o seu caminh a r na red e dificulta d o por falta de integração destes recursos assistenciais. O tema da integr alidade da atenção à saúde ganha relevância e vem se produzindo em torno de uma imagem de construção de linhas do cuid a d o, que significa m a constituiç ã o de fluxos segu r o s a todo s serviços que venham atender às necessidades dos usuários (CECÍLIO E MERHY, 2003; F RANCO E M AGALHÃES JR., 2003). Sur g e como um tem a que é tran sv e r s a l ao conjunto de necessidad es de saúde, já mencionados neste texto. Assim, a integralidade aparece em todo núcleo de competências que se estruturam em unidades produtivas que oferta m cuidados à saúde. A linha do cuidado dispo nibiliza d a aos usu á r io s, se movime n t a acion a d a por cer to s projeto s terapêuticos que requisitam recursos para a assistência aos usuários, e aí forma- se o encontro entre o mundo das necessidades com o das intencionalidades dos trabalhadores protagonistas de certas cartogr afias que vão se desenhando e dando forma à integralidad e na saúde. Este agir na saúde, traz consigo inúmeros elementos, inclusive os das tecnologias de cuidado, as quais sugerimos que tenha m a hegemonia do Trabalho Vivo em ato, calça n d o um trab al ho mais relacion al, tecnologi a s leves cent r a d o. Isto

15 significa romp e r com a lógica presc r i tiva da ativida d e assist e n ci al, que a captura do Trabalho Morto exerce, em todos os níveis da assistência. Entendemos que para conseguir operar satisfatoriam e nt e a integralidade, nos campos de necessidad es descritos aqui, o espaço da micropolítica do processo de trabalho, como vimos, aparece com evidência na medid a que este é um luga r por excelê n ci a de encont r o entr e os sujeitos trabalha dores e usuários, portanto, onde se dá o agir no cotidiano do cuidado à saúde. Uma pergunt a que surge freqüent e m e n t e em coletivos de trab al h a d o r e s e gesto r e s dos serviços de saúd e, é como isto se dá, ou seja, como oper a r par a constit ui r linhas de cuida do que age m interess ada m e n t e em defesa da vida, centradas nas necessidad es dos usuários? Aqui aparece como fundam e n tal, a necessária pactuação entre os diversos gestores dos serviços implicados em ofertar os recursos em prod u zi r o cuid a d o aos usu á rio s. A definiçã o dos fluxos entr e unid a d e s produtivas em diversos níveis de atenção depende fundament alm e n t e, do esfor ço e vonta d e polític a em integ r a r estes serviços. Em outro nível, aparec e m como fundament ais a rede de conversas que se estabelece em cad a serviço dest e, que vão compo r a linh a do cuida d o. Esta deve ocorr e r entre os trabalha dores, como parte integrante de uma rede de petição, onde há mútua implicação com o processo produtivo que é por natureza formado a partir dos saberes e fazeres, que vão se expressar em atos como o do acolhimento em cada serviço deste, a vinculação de clientela e

16 responsabilização com seu cuidado e sobretudo, para um trânsito seguro na linha do cuidado, é necessária uma gestão eficaz por parte da equipe de saúde, à qual o usuário está vinculado, do seu projeto terapêutico. Isto se dá, com objetivo de gar a n ti r que os atos cuida d o r e s seja m de fato eficaz e s para conseguir os resultados de autonomização, fazendo da integralidade um importante dispositivo para a abertur a de muitos processos de mudanç a em toda red e assis te n ci al. Sobr e t u d o, age assim como dispo sitivo instituin t e do processo de trabalho e da produção do cuidado em saúde. REFERÊ N CIA S BIBLIOGRÁFICAS CAMPOS, G.W.S.; A Saúde Pública e a Defesa da Vida; S. Paulo, Hucite c, CECÍLIO, L.C.O.; As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Equidade na Atenção em Saúde; Rio de Janeir o; UERJ, IMS: ABRASCO; FRANCO, T.B. E MAGALHÃES, JR.; Atenção Secundária e a Organização das Linhas de Cuidado in Merhy et al O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidia n o ; São Paulo, HUCITEC, FRANCO, T.B.; Processos de trabalho e transição tecnológica na saúde; Tese de Doutorado, Campinas (SP); Unicamp, GONÇALVES, R.B.M.; Tecnologia e Organização Social das Práticas de Saúde; São Paulo, HUCITEC, IRIART, A.C.; Atenção Gerenciada: Instituinte a Reforma Neoliberal; Tese (Doutorado) Campinas São Paulo, Unicamp, 1999.

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