Analise da função pulmonar no pré e pós operatóriode cirurgia superior do abdômen

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1 1 Analise da função pulmonar no pré e pós operatóriode cirurgia superior do abdômen Analysis of the pulmonary functions in pre and post operative of upper abdomen surgery Shyrley Moreira Bons Olhos 1, Giulliano Gardenghi 2 RESUMO: Aborda as complicações decorrentes da relação à cirurgia superior do abdômen e a redução da funções respiratórias e a utilização de ventilação mecânica. Objetivos: Analisar as alterações da caixa torácica, abdômen e da função pulmonar no período pré-operatório e no pósoperatório de cirurgias eletivas e analisar a correlação entre cirurgias do andar superior do abdômen e disfunções pulmonares. Materiais e métodos: Revisão de literatura que visou analisar a função pulmonar no pré e pós-operatório superior do abdômenpara a realização do levantamento bibliográfico se buscou o embasamento científico em artigos por meio de pesquisas na base de dados eletrônicos Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e LILACS, artigos padrão em periódicos acadêmicos em português, sendo utilizados 35 artigos. Os descritores ou palavras-chave usadas para identificar os artigos nas bases de dados serão: Cirurgia Abdominal Alta; Função Pulmonar; Pós-Operatório, utilizando os operadores booleanos AND eor para combinar mais de uma palavra na busca no período de 1998 a Resultados: Identificou-se que a anestesia e cirurgia superior do abdome são predisponentes devido a ocasionarem alterações na mecânica respiratória, nos volumes pulmonares e nas trocas gasosas. Apontou ainda, que pacientes submetidos à cirurgia com circulação extracorpórea podem ser acometidos por reações inflamatórias desencadeadas pelo procedimento em função da deterioração da função pulmonar no pós-operatório e aumento do tempo de internação,aumento dos custos hospitalares e ser importante causa de morbidade e mortalidade, apesar da modernização dos procedimentos cirúrgicos. A dependência de suporte ventilatório encontra-se diretamente associado à morbidade e ao tempo de internação. Considerações finais: Através dos resultados apresentados neste artigo, conclue-se que a fisioterapia respiratória demonstra-se efetiva no tratamento pósoperatório, diminuindo a incidência das complicações pulmonares nestes pacientes. Palavras Chave: Cirurgia Abdominal Alta; Função Pulmonar; Pós-Operatório. 1 Pós-graduanda da CEAFI do curso em VM - Ventilação Mecânica. shyrleymbo@hotmail.com Contato: (65) Fisioterapeuta; Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pósgraduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Hospital e Maternidade São Cristovão, São Paulo/SP Brasil. coordenacao.cientifica@ceafi.com.br.

2 2 ABSTRACT: Discusses the complications arising from the upper abdomen surgery ratio and reduction of respiratory functions and the use of mechanical ventilation. Objectives: to analyze the changes of the chest, abdomen and lung function in preoperative and postoperative period of elective surgeries and analyze the correlation between surgeries on the floor above the abdomen and lung disorders. Materials and methods:literature review that aimed to analyze the pulmonary function before and higher postoperative abdominal To perform the literature we sought the scientific basis for articles through research in the electronic database Scientific Electronic Library Online (SciELO) and LILACS, standard articles in academic journals in Portuguese, being used 35 articles. The descriptors or keywords used to identify articles in the databases will be: Abdominal Surgery High; Pulmonary function; Postoperative using the Boolean operators AND and OR to combine more than one word in the search from 1998 to Results: it was identified that the anesthesia and surgery of the upper abdomen is due to result in changes in predisposing respiratory mechanics, Lung volumes and in gas exchange. Pointed out that patients undergoing surgery with cardiopulmonary bypass can be affected by inflammatory reactions triggered by the procedure due to the deterioration of postoperative lung function and increased length of stay, increased hospital costs and be a significant cause of morbidity and mortality, despite the modernization of surgical procedures. The dependence of ventilatory support is directly associated with morbidity and length of stay. Final considerations: through the results presented in this article, that demonstrated effective respiratory physiotherapy in treating postoperative, decreasing the incidence of pulmonary complications in these patients. Keywords: Abdominal Surgery High; Lung function; Postoperative.

3 3 Introdução A intervenção cirúrgica aplicada à cura de diversos males é conhecida desde tempos remotos 1. O sucesso de uma cirurgia superior do abdômen depende da eliminação ou redução dos riscos de complicações respiratórias. Esse procedimento passa pela fisioterapia pré-operatória que se dá através da avaliação funcional, orientação de procedimentos a serem realizados e a relação destes com a capacidade respiratória para recuperação do paciente, bem como analisar as variáveis do paciente que podem levar a ocorrência de complicações respiratórias no pós-operatório ². A identificação das variáveis que o paciente apresenta poderá auxiliar na prevenção ao surgimento de complicações que são observadas em função de alterações pulmonares. Atribuiu-se o surgimento das complicações a quatro categorias: alterações de natureza mecânica; de padrão respiratório; de troca gasosa e dos mecanismos de defesa pulmonar. Consideram como fatores de risco para o desenvolvimento das complicações pós-operatórias a idade, o estado nutricional, as doenças respiratórias, o tabagismo e espirometria com resultados ruins 3. A avaliação pré-operatória se destina a estimar o risco de complicações pós-operatórias tendoa fisioterapia um papel preventivo na recuperação de pacientes como a preservação do tônus muscular e a redução do tempo de internação que da-se através do emprego de técnicas de propriocepção diafragmática, padrões ventilatórios insuflantes, técnicas de expiração forçada, retardo expiratório e tosse assistida. Durante o pós-operatório e se o paciente apresentar complicações respiratórias é viável a aplicação de técnicas como a cinesioterapia, padrões ventilatórios, ventilação não-invasiva, monitorização do Cuff, higiene brônquica, tosse assistida e terapia de expansão pulmonar, promovendo para a melhora do quadro geral do paciente.acrescenta-se ainda que devera ser empregada a deambulação desde que não haja contraindicacoes 4.A avaliação pré-operatória se destina a estimar o risco de complicações pós-operatórias, em procedimentos que envolvam portadores de doenças no sistema respiratório 5. Cada procedimento possui extensões e complexidade diversas. As complicações respiratórias no período pós-operatório podem contribuir para elevar o índice de mortalidade, determinar tempo prolongado de internação, inclusive naunidade de terapia intensiva. O tempo de internação no pós-operatório é duas vezes maior para os doentes que apresentam complicação, quando comparados aos que não a apresentam. O tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e o tempo em ventilação mecânica entre os pacientes que apresentam complicações são o triplo daqueles sem complicações 5. As complicações do sistema respiratório são as mais freqüentes e contribuem para o aparecimento e complicações de outras doenças e da mortalidade após a cirurgia 4. Nas situações onde o procedimento se destina a remover um foco junto ao sistema respiratório o risco de complicações se torna maior. Estima-se que aproximados 40% dos pacientes pós-cirúrgicos são acometidos por complicações pulmonares pós-operatórias, tais como, broncoespasmo, atelectasia com repercussão clínica, pneumonia, traqueobronquite purulenta e insuficiência respiratória aguda 3,7.

4 4 As complicações ocorrem em decorrência do sistema respiratório dos seres humanos serem interligados e dependentes aos demais sistemas e órgãos, mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos 5. Existem diversos fatores capazes de influenciar a mecânica respiratória e as trocas gasosas nas cirurgias. Entre os fatores decorrentes do ato cirúrgico que, por si só, podem alterar a função respiratória, destacam-se: a administração de drogas anestésicas e a própria anestesia, a manipulação das vísceras, a incisão cirúrgica, a imobilização no leito, os relaxantes musculares, a distensão abdominal e situações inadequadas decorrente da do 2,8. A cirurgia promove uma mudança uma redução do volume e da capacidade pulmonar, além da modificação do modelo ventilatório, alteração da relação ventilação/perfusão, diminuição da função diafragmática, diminuição da expansibilidade tóraco-abdominal, ineficácia dos mecanismos de defesa, como a tosse, a depressão do sistema imunológico, com conseqüente aumento do trabalho respiratório, taquicardia e hipoxemia. Todos estes, em conjunto ou isoladamente podem contribuir com grau maior ou menor para a ocorrência de complicações respiratórias 6. Função do sistema respiratório Na cirurgia do abdome superior a anestesia neutraliza esses movimentos e no pósoperatório a sensibilidade pelo trauma ou a dor pode inibir o retorno total da capacidade respiratória 10,11,13 O sistema respiratório é responsável pela manutenção dos níveis de oxigênio no organismo necessário para a manutenção da vida. Esse processo ocorre através da respiração com a entrada de oxigênio e a expiração que se caracteriza como a expulsão do dióxido de carbono. A respiração pode ser dividida em quatro eventos funcionais: ventilação pulmonar, difusão de oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e sangue, transporte de oxigênio e dióxido de carbono no sangue e nos líquidos corporais e regulação da ventilação 9,22,26. As atividades exigem movimentos de músculos para comprimir e expandir a área dos pulmões. Por sincronia a ventilação dos pulmões exige a movimentação do sistema respiratório, posto que para realizar a entrada e a saída das moléculas gasosas da árvore brônquica se faz necessário a resistência das forças de oposição. As forças desenvolvidas através do aparelho respiratório atuam sobre o fole torácico, produzindo modificações na pressão permitindo a movimentação dos gases. No processo de inspiração, a pressão alveolar passa a apresentar valor menor que a pressão atmosférica, desse modo, o ar (oxigênio) infla os pulmões 9,22,26. Na expiração, o processo é inverso, tendo a pressão alveolar maior que a atmosférica, com isso expelindo o dióxido de carbono para fora o ar invertendo o fluxo de gás. O processo de expansão e contração dos pulmões ocorre de dois modos: pelo movimento do diafragma para baixo e para cima, alongando ou encurtando a cavidade torácica e pela elevação e depressão das costelas, aumentando e diminuindo o diâmetro ântero-posterior da cavidade torácica. Quando em situação de repouso a respiração se processa quase totalmente pela movimentação do diafragma. Durante a inspiração, a contração do diafragma traciona para baixo a superfície inferior dos pulmões, em

5 5 seguida durante a expiração, o diafragma relaxa e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprime os pulmões 9,22,26. Pós-operatório O trauma ocasionado pela cirurgia promove o aumento da pressão intra-abdominal e podem gerar complicações tais como: broncoespasmo que necessite de intervenção terapêutica, atelectasia com repercussão clínica, pneumonia, traqueobronquite purulenta, insuficiência respiratória aguda, e necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica por período superior a 48 horas. As complicações são consideradas responsáveis pela elevação dos índices de mortalidade e tempo de internação 3,5,9,10. A intervenção cirúrgica é responsável pela ocorrência de modificações fisiopatológicas que começam na aplicação da anestesia e se prolongam após o procedimento podendo contribuir para o surgimento das complicações. A cirurgia apresenta como efeito residual o imobilismo no leito e a dor na área onde se realizou o procedimento tendo como conseqüência à redução dos volumes pulmonares e favorecendo ao desenvolvimento de atelectasia e hipoxemia devido à retenção de secreções pulmonares 10,14. O procedimento cirúrgico poderá afetar a capacidade dos músculos abdominais e da caixa torácica, induzindo à quadros de dor e redução da condução do nervo frênico. A alteração na musculatura respiratória que atinge o diafragma se inicia após a cirurgia e podem durar semanas, além de elevar a concentração de dióxido de carbono no sangue arterial, alteração da relação ventilação/perfusão, hipoxemia e insuficiência respiratória no pós-operatório 14. Programas de fisioterapia no pré-operatório são capazes de reduzir o tempo de internação hospitalar e prevenir as complicações respiratórias com alterações de volumes pulmonares e força muscular inspiratória. A realização de um programa pré-operatório poderá permitir o desenvolvimento de capacidades e condicionamentos que, no pós-operatório revela-se como método que pode evitar complicações respiratórias e reduzir o tempo de internação 15. Técnicas de fisioterapia no pós-operatório A fisioterapia no pós-operatório se destina a recuperação da capacidade respiratória ao nível igual ou próximo ao apresentado antes da intervenção mediante a aplicação de manobras que dependem da condição do paciente e da escolha do profissional e podem ser realizadas, manual ou através de aparelhos. As técnicas destinam-se a reduzir o nível de inibição psicológica ou de dor, seguidas sempre da aferição da evolução do nível de pressão1 6. A fisioterapia aplicada em pacientes acamados ocorre pela mudança de decúbitos, sempre considerando a área onde ocorreu a cirurgia. Desde que a condição do paciente permita, poderá se optar pela aplicação da conscientização diafragmática em paciente deitado ou sentado. Em paciente deitado é aplicável à técnica de propriocepção diafragmática. Exames complementares podem indicar a recomendação de padrões ventilatórios insuflantes, técnicas de expiração forçada, retardo expiratório e tosse assistida, cinesioterapia e deambulação 17. Deambulação

6 6 A deambulação é providencial para a retirada do paciente do imobilismo do leito. Inexistindo contra-indicações, a deambulação deve ser realizada sob a orientação do médico e do fisioterapeuta com observações sobre a fadiga, palidez, cianose, dispnéia, náusea, taquicardia, aumenta excessiva de pressão arterial, queda acentuada da pressão arterial sistólica e bradicardia durante ou após a realização de sessão. Essa técnica objetiva trazer ganhos ao sistema respiratório e reduzir os riscos de complicações e o tempo de internação do paciente 18. As técnicas de expansão pulmonar constam de manobras fisioterapêuticas destinadas a obter o aumento da ventilação alveolar e evitar a hipoventilação. As técnicas podem ser aplicadas por manobras manuais, manobras orientadas pelo fisioterapeuta e manobras com utilização de aparelhos. A eficácia das manobras esta vinculada a correta indicação e aplicação e se dirigem a prevenção e reversão de atelectasias ou de outras patologias que apresentam déficit da expansão pulmonar ou do da capacidade respiratória total 22,26,29.. Cinesiotearapia no pós-operatório A cinesioterapia respiratória é procedimento realizado mediante um conjunto de exercícios respiratórios destinados a promover o aumento do volume pulmonar, reduzir o trabalho respiratório e a sensação de dispnéia, redistribuir e/ou normalizar a ventilação pulmonar e melhorar as trocas gasosas, o controle ventilatório e fortalecimento dos músculos respiratórios 20,30,34. A cinesioterapia permite atuar sobre a região corporal comprometida e contribuir para a melhora do desempenho funcional através do ganho de força e redução dos riscos de atrofia, além da melhora da propriocepção do movimento e retirar o paciente do imobilismo. A escolha dos exercícios a serem aplicados depende das condições do paciente e da opção do fisioterapeuta podendo ser passivos, ativos, ativos assistidos e ativos resistidos 21,22,34. Os termos cinesioterapia respiratória, padrões ventilatórios e manobras reexpansivas designam técnicas e manobras fisioterapêuticas de expansão pulmonar, realizadas sem auxílio de aparelhos. Estas técnicas objetivam a expansão pulmonar através da elevação do volume pulmonar e do aumento dos volumes inspirados 22,29. No processo de recuperação pós-cirúrgico o paciente poderá ser orientado pelo fisioterapeuta para a realização de exercícios em domicílio até seu completo restabelecimento, prevenindo eventuais complicações decorrentes 23,36 As manobras mais utilizadas são a percussão pulmonar, a vibração, a tosse assistida, a estimulação expiratória, diafragmática e costal que são executadas em conjunto com exercícios respiratórios destinados a fortalecer a musculatura respiratória e melhorar a capacidade pulmonar 30,31. Metodologia Para elaboração do presente estudo foi adotado o método de revisão bibliográfica. Visou analisar a função pulmonar no pré e pós-operatório superior do abdômen. Para a realização do levantamento bibliográfico se buscou o embasamento científico em artigos por meio de pesquisas na base de dados eletrônicos Scientific Eletronic Library Online (SCIELO) e LILACS, artigos padrão em

7 7 periódicos acadêmicos em português, sendo utilizados 35 artigos. Os descritores ou palavras-chave usadas para identificar os artigos nas bases de dados serão: Cirurgia Abdominal Alta; Função Pulmonar; Pós-Operatório, utilizando os operadores booleanos AND eor para combinar mais de uma palavra na busca no período de 1998 a Resultados Permite-se compreender que através do tratamento com técnicas e manobras de fisioterapia é possível ajudar a resgatar a confiança do paciente que sofreu intervenção através de cirurgia do abdome superior para buscar a recuperação. As técnicas aplicadas se destinam a recuperar a capacidade dos músculos do sistema respiratório para respirar (inspiração e expiração), desde manobras fisioterapêuticas, pressão positiva contínua, pressão aérea positiva de dois níveis, pressão expiratória, respiração intermitente com pressão positiva e incentivador respiratório. Cada técnica possui uma ação específica para a recuperação da função pulmonar e da mecânica respiratória. O paciente não deve permanecer no imobilismo além do tempo extremamente necessário 14,17,25. A deambulação é indicada por permitir fortalecer a capacidade respiratória, retirar o paciente do imobilismo no leitodecorrente do medo de dor ou de prejudicar a recuperação da área onde ocorreu a cirurgia (psicoemocional), a perda da força muscular pelo desuso, a redução da circulação corpórea, a perda da propriocepção e as complicações respiratórias motivadas pelo tempo de permanência na posição de decúbito dorsal, que também é causa da redução da capacidade aeróbia e da resistência à exigência física 12. Se possível o atendimento ao paciente deve ser iniciado preliminarmente ao procedimento cirúrgico permitindo ao fisioterapeuta ter os referenciais da condição anterior. As atividades realizadascomo a deambulação e a cinesioterapia, entre outras, estão voltadas a recuperação das condições respiratórias anterior à cirurgia ou próximo disso. Assim, devem ser aplicadas para a recuperação da capacidade respiratória do paciente imediatamente após a cirurgia, tão logo a condição e o médico liberem 32,36. Os resultados da pesquisa indicam que o imobilismo é uma das causas das complicações e evitável mediante técnicas de fisioterapia. A aplicação de técnicas e manobras se processa com a troca de informações junto ao médico, respeitando a condição do paciente e a avaliação do fisioterapeuta. A anestesia é responsável pelas alterações da função muscular do sistema respiratório, exigindo ventilação controlada, favorecendo o surgimento de complicações decorrentes de seu uso. A fisioterapia aplicada com a menor brevidade poderá ajudar a restabelecer a força muscular e reduzir os riscos provocados pela anestesia e pela utilização da ventilação controlada naquele período. A anestesia geral, operações realizadas em caráter de emergência, o tempo de cirurgia prolongado e a necessidade de transfusão no perioperatórioforam identificados como fatores de risco adicionais 12,33. A fisioterapia respiratória se demonstra efetiva no tratamento pós-operatório, diminuindo a incidência das complicações pulmonares. A melhora das complicações se encontra relacionada à precocidade da abordagem, o combate ao imobilismo e a perda da força muscular. As complicações

8 8 pós-operatórias podem ter causas anteriores à intervenção cirúrgica, comprováveis através de exames pré-operatórios. No pós-operatório o paciente sente desconforto e dor, o que leva a reduzir o esforço para respirar. A limitação da ventilação e a tosse, por receio de dor, passam a ser fator para a complicação respiratória. A anestesia geral e os analgésicos paralisam ou inibem o trabalho muscular e alteram a produção de muco e os mecanismos de defesa. Quando a anestesia ou tratamento com analgésicos e relaxantes musculares de ação prolongada passam a interferir na sensibilidade e na capacidade de resposta muscular, também são responsáveis pela ventilação e o reflexo da tosse 12. O paciente submetido à operação e que necessita de ventilação poderá reabsorver ar e ser lesivo ao aparelho respiratório. As cirurgias do abdome superior rompem a integridade muscular e podem ser causa de disfunção da musculatura respiratória. A diminuição da função do diafragma significa a redução da capacidade aos impulsos nervosos sobre a musculatura respiratória 32. O processo de cicatrização demanda mais oxigênio e a limitação poderá levar a facilitação do aparecimento de fatores que favorecem as complicações, o retorno da atividade pulmonar atendendo a demanda pode ser auxiliado através de manobras de fisioterapia. Doenças preexistentes tendem a contribuir para a manifestação de complicações e as manobras e técnicas de fisioterapia produzemefeitos benéficos a redução dos riscos de complicações através da capacitação do organismo a dar respostas às demandas respiratórias 12,24,32. Discussão As complicações respiratórias se encontram vinculadas a diversos fatores, podendo ter origem em alterações de natureza mecânica, ser resultante de padrão respiratório, decorrente da troca gasosa ou em conseqüência dos mecanismos de defesa pulmonar. São contributivos para o surgimento de complicações pós-operatórias a idade, o estado nutricional, as doenças respiratórias, o tabagismo 3. A fisioterapia poderá ajudar a evitá-las e reduzir tempo de internação e recuperação do paciente. As complicações ocorrem em função da manipulação, da anestesia, da dor ou de trauma pós-cirúrgico que inibe ou impede a utilização de total da capacidade pulmonar. O medo da dor faz com que o paciente procure não expandir a caixa torácica com o enchimento dos pulmões através da atividade de respiração e inspiração afetando os níveis de oxigênio necessário para uma vida saudável. Em conseqüência da cirurgia ocorre um acréscimo na pressão intra-abdominal capaz de desencadear o broncoespasmo com a necessidade de ação terapêutica ou atelectasia com repercussão clínica, da pneumonia, da traqueobronquite purulenta, da insuficiência respiratória aguda, bem como, da intubação orotraqueal e a ventilação mecânica por período superior a 48horas. 3,5,9,10. A fisioterapia promove efeitos benéficos sobre a imobilidade característica do pósoperatório, reduzindo os riscos da necessidade de internação prolongada e reabilitando o organismo para a nova realidade decorrente da cirurgia.a fisioterapia aplicada em pacientes acamados os retira da situação de imobilismo, promove a conscientização diafragmática, sempre que exames

9 9 autorizarem a aplicação de padrões ventilatórios insuflantes, técnicas de expiração forçada, retardo expiratório e tosse assistida, cinesioterapia e deambulação 17. Considerações finais O estudo elaborado através de revisão de literatura com abordagem qualitativa, descritiva e método observacional de autores da atualidade apontou que os procedimentos cirúrgicos são acometidos por complicações pulmonares pós-operatórias, sendo causa de morbidade e mortalidade, aumentando o tempo de internação hospitalar, o uso de medicação e os custos hospitalares. Identificou-se que a anestesia e a cirurgia superior do abdome são predisponentes a complicações devido a ocasionarem alterações na mecânica respiratória, nos volumes pulmonares e nas trocas gasosas. Apontou ainda, que pacientes submetidos à cirurgia com circulação extracorpórea podem ser acometidos por reações inflamatórias desencadeadas pelo procedimento em função da deterioração da função pulmonar no pós-operatório e aumento do tempo de internação, aumento dos custos hospitalares e ser importante causa de morbidade e mortalidade, apesar da modernização dos procedimentos cirúrgicos. A fisioterapia é importante desde o pré-operatório e no pós-operatório para preparar o organismo a situação de estresse a que será submetido visando diminuir as conseqüências e complicações da cirurgia, reduzir as resistências por inibição da dor ou decorrente de medicação sobre a musculatura responsável pelo melhor funcionamento do sistema respiratório, possibilitando ao paciente que retorne o mais rápido possível às condições previas de cirurgias ou melhores, não existindo no entanto um protocolo de atendimento que vise condutas a evitar o agravamento e/ou aparecimento de conseqüências das cirurgias de abdômen superior. Referências 1. Rezende, JM. À sombra do plátano: crônicas de história da medicina [online]. São Paulo: Editora Unifesp, Breve história da anestesia geral ISBN Saad IAB, Zambom l. Variáveis clínicas de risco pré-operatório. Rev. Assoc. Med. Brasil Abril/Jun (2): Junior JFF, Paisani DM, Frances Hini J, Chiavegato LD, Faresin SM. Pressões respiratórias máximas e capacidade vital: comparação entre avaliação através de bocal e de máscara facial. J Bras Pneumol (6): Carneiro RMO, Silva FL. Incidência de complicações respiratórias em pacientes que realizaram laparotomia e a conduta fisioterapêutica da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um Hospital Público da Bahia Rev. Fisiobrasil, ano 12, edição 93,39-43, fev Stracieri LDS. Cuidados e complicações pós-operatórias. Medicina(Ribeirão Preto) 2012, 41 (4):

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