Avalição da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL Avalição da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Assis Filipe Medeiros Albuquerque Natal/ RN 2014

2 2 Assis Filipe Medeiros Albuquerque Avalição da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Monografia apresentada à COREMU como requisito para a conclusão do curso de Residência em Área Profissional de Saúde com Concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Faciais.. Orientador: Prof. Dr. José Sandro Pereira da Silva Natal/RN 2014

3 3 DEDICATÓRIA A Deus por todas as oportunidades que me concedeu, pela saúde, paz e força que tem me feito levantar a cada dia em busca de meus sonhos e principalmente por ter me concedido durante a minha vida uma família a qual me orgulho e agradeço todos os dias e amigos que sempre me fizeram aguentar as dificuldades. Ao meu pai Paulo Airton Albuquerque Filho e minha mãe Ana Lúcia Medeiros Albuquerque, a quem devo tudo o que hoje sou, por serem para mim um exemplo tanto na forma pessoal quanto profissional, mostrando sempre o valor das pequenas coisas e que quando se quer pode ser chegar lá. É em vocês que me espelho em minha vida pessoal e profissional, sempre com muita garra, determinação e vontade de vencer e fazer o bem. E agradeço por todos os sonhos que por vezes abdicaram para fazer com que eu e meus irmão pudéssemos trilhar nossa vida de uma forma mais tranquila. Aos meus irmãos Paulo Edson e Rodrigo Bardon, que mesmo estando esses três anos distantes sempre nos mantemos em íntimo contato. Vocês me proporcionaram grandes lições durante a vida, as quais agradeço, e pela a lição de vida que vocês mostram a cada dia, Obrigado por todo o apoio. A Mayra Viana e família Tio Tarcísio, Tia Beth, Mayara e Assis, que foram para mim uma segunda família durante oito anos da minha vida, que sempre me deram força mesmo antes de entrar na residência e apoio para suportar a distância durante todo esse tempo. Muito Obrigado.

4 4 AGRADECIMENTOS Agradecimento especial ao Prof. Dr. José Sandro Pereira da Silva, pela orientação neste trabalho e durante a minha vivência em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial no decorrer desses 3 anos de residência, em que pude aprender muito, enriquecendo minha formação técnica e acadêmica que seguirão comigo por toda a vida. Além de tantos outros momentos que me foi proporcionado, agregando valores pessoais que também seguirão sempre comigo tendo sua pessoa como exemplo. Muito Obrigado. Agradecimento especial ao Prof Dr. Adriano Rocha Germano, por todos os ensinamentos a mim passados durante esses três anos de residência, enriquecendo minha formação profissional e pessoal, no qual aprendi o valor dos pequenos gestos e de como tratar os pacientes da melhor maneira visando sempre o bem estar dos mesmos e será sempre um exemplo a ser seguido e por ter aceito o convite para contribuir com seus conhecimentos da avaliação do presente trabalho. Muito Obrigado. Agradecimento Especial aos Professores André Gondim, Wagner Dantas, que puderam agregar novas experiências em minha vida profissional, por todos os momentos vividos seja em cirurgias e pelas brincadeiras que pudemos compartilhar. Agradecimentos aos professores Dr. Francisco Wagner Freire Filho e Dr. Eliardo Silveira Santos que me acompanharam durante meus primeiros passos ainda no curso de Odontologia na Universidade de Fortaleza UNIFOR e me estimularam a escolher a especialidade de CTBMF a qual se dedicam com tanto afinco até os dias atuais. Aos professores Dr. Eduardo Costa Studart, Dr. Alexandre Nogueira, Dr. Fábio Wildson, Dr. Rodrigo Tavares, Dr. Marcelo Ferraro, Dr. Saulo Batista que

5 5 puderam contribuir com minha formação inicial quando ainda estava na luta para ser um residente em cirurgia e sempre me motivaram e dividiram experiências as quais sou grato. Aos meus amigos pessoais e da área da Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Carlos Bruno, Rômulo Carneirinho, Diego Esses, Carlos Diego, Ernest Pouchain, Rafael Linard e Gabriel que pudemos dividir tantos momentos durante a residência mesmo a distância. Aos cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais que compõem o corpo clínico do Hospital Walfredo Gurgel, pelo acompanhamento durante os plantões e ensinamentos passados, contribuindo para a minha formação profissional. Ao Hospital Universitário Onofre Lopes e Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte por fornecer uma estrutura de qualidade, determinando uma boa formação profissional. Ao Ministério da Saúde pelo apoio financeiro, permitindo tranquilidade para a realização da residência. A toda a equipe que faz parte do centro cirúrgico do HUOL em especial as enfermeiras Benádia Nunes, Fátima Haryanny e Maria da Conceição e Ênia, pelo companheirismo e apoio durante toda a residência. Aos anestesistas Dr. Antônio Carlos, Dr. Leandro Orth, Dr. Cristiano Maduro, pelo excelente trabalho realizado permitindo aos pacientes receberem um tratamento de qualidade. As funcionárias do Hospital Onofre Lopes, Monica, Augusta e Venina por ser sempre solicitas e procurar o melhor para os nossos pacientes. Aos funcionários do setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Odontologia Ana Cristina, quem permite o bom funcionamento e estar sempre a disposição em atender bem os pacientes, com sua simpatia; Márcia, pela alegria e

6 6 organização do material cirúrgico e dedicação ao que realiza; Zenaide, Fátima e Inácia cuidando do bem estar de todos do setor. Aos funcionários do setor de Radiologia do DOD Cláudia, Lauro e Paulo, que sempre estiveram a disposição para realizar os exames dos nossos pacientes. Aos amigos e companheiros de residência Giordano Campos, Victor Diniz, Marcio Novaes, Haroldo Abuana e Danielle Clarice por termos compartilhado tantas alegrias e dificuldades durante o curso, desejo a vocês todo o sucesso e que sempre terão um grande amigo e irmão em Fortaleza. Ao meu amigo e companheiro de residência Gleysson Mathias de Assis, que pudemos compartilhar dessa etapa juntos, e de tantas experiências e momentos durante esses três anos. Aos amigos da área de Odontologia em Fortaleza, Bernardo Aguiar, Gildenio Estavam, Arthur BB, Roberto Aguiar, Marcos Danilo e demais amigos de infância Diego Mingal, André Farinha, Rafael Alencar, Davi Medeiros, Iuri, José David, agradeço a companhia e apoio de todos durante todos esses anos. Aos amigos da Odontologia em Natal todos os estagiários que passaram durante esses três anos, mestrandos e amigos pessoais, obrigado pela companhia nesses três anos. Ao amigo João Marcelo que sempre me deu um apoio especial em Natal durante toda minha estadia. E ao amigo Salomão, que me ajudou na realizaçãoo da estatística deste trabalho. Aos pacientes que confiaram a mim seus medos e angustias. Farei o possível no decorrer da minha trajetória profissional que seja voltados sempre para amenizar seus medos e dores e poder proporcionar-lhes uma saúde adequada.

7 7 "A vida é como uma peça de teatro que não permite ensaios. Por isso, cante, chore, dance, ria e viva intensamente, antes que a cortina se feche e a peça termine sem aplausos. Charles Chaplin

8 8 RESUMO A náusea e o vômito constituem duas das complicações frequentes observadas no período pós-operatório, apresentando uma incidência em torno de 20 a 30%. O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia do uso de dois antieméticos (Ondansetrona e Metoclopramida) e a dexametasona na prevenção da NVPO, determinar os principais fatores de risco e a taxa incidência de NVPO em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF). As informações foram obtidas a partir de 207 pacientes submetidos a cirurgias Buco-Maxilo-Faciais divididos em três grupos, GI) Ondansetrona 8mg, GII) Metoclopramida 10mg e GIII) Dexametasona 10mg. Como resultado foi observado que os principais fatores de risco relacionado a maior incidência da NVPO foram o sexo feminino, uso de medicações opióides, histórico de náusea ou vômito e a realização de acessos intra-bucais. Dentre os grupos do estudo, foi observado uma maior incidência no grupo da dexametasona (30,5%) quando comparado com o grupo da metoclopramida (21,5%) e ondansetrona (20%), apresentando uma incidência total de 24,5% de NVPO em Cirurgia Buco-Maxilo- Facial. Concluindo que a utilização da profilaxia antiemética em cirurgia bucomaxilo-facial é eficaz, diminuindo a incidência de NVPO. Palavras chaves: Profilaxia; Antiemético; Náusea; Vômito; NVPO

9 9 ABSTRACT Nausea and vomit form the most common complications observed in the postoperative period remains about 20% and 30%. This research aims to evaluate the efficacy of the use of anti-emetics (ondansetron and metoclopramide) and dexamethasone in the prevention of PONV determine the main risk factors, and the incidence rate of PONV in Maxillofacial surgery. The information was obtained from 207 patients who went through surgery by the Oral and Maxillofacial Surgery. As a result, it was observed that the main risk factors related to the major incidence of PONV were the female gender, use of opioid medications, history of nausea or vomit, and intraoral access. Other risk factors were evaluated as well. Comparing the study groups, it was observed that major incidence occurred in the group of dexamethasone (30,5%) when compared with the group of metoclopramide (21,5%) and ondansetron (20%) presenting total incidence of 24,5% of PONV. Concluding that the use of antiemetic prophylaxis in oral and maxillofacial surgery is effective, reducing the incidence of PONV. Key- words: prophylaxis, anti-emetics, nausea, vomit, PONV.

10 10 SUMÁRIO 1. Introdução Revisão de Literatura 2.1 Definição Fisiopatologia do vômito Identificação dos fatores de risco Terapêutica Medicamentosa Profilaxia antiemética (Como evitar a NVPO) Cuidados em CTBMF Objetivos Metodologia Resultados Discussão Conclusão Referência Bibliográficas Anexo Apêndice... 59

11 11 1- INTRODUÇÃO A náusea e o vômito são duas das complicações mais comuns no pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgias. Essas complicações possuem uma alta taxa de incidência, acometendo cerca de 20 a 30% dos pacientes, gerando alguns transtornos, tais como uma significativa morbidade pós-operatória, custo mais elevado ao hospital devido a utilização inadequada de medicamentos e o aumento dos dias de internação hospitalar, além da insatisfação do paciente em relação ao procedimento realizado (SILVA AC et al., 2006; LAGES N et al., 2005). Com o advento das novas tecnologias e com a experiência dos profissionais, a incidência de NVPO vem diminuindo. Na época em que se utilizava o éter como agente anestésico, a prevalência de NVPO era cerca de 70 a 80%. Com o advento de drogas anestésicas de curta duração, melhores equipamentos de monitoramento do paciente, drogas com finalidade antiemética e o desenvolvimento técnico dos cirurgiões, a incidência de NVPO tem sido menor (JOKINENA J et al., 2012). A NVPO nas cirurgias Buco-Maxilo-Faciais ocorrem em sua maioria, cerca de 75%, nas primeiras duas horas de pós-operatório. A persistência dos episódios eméticos podem trazer alguns agravantes ao paciente, como a deiscência da ferida cirúrgica, desidratação, a ruptura esofágica, hematoma, hemorragia, aspiração do conteúdo gástrico, aumento da pressão intracraniana e intra-ocular, podendo em alguns casos evoluir ao óbito (KOVAC AL, 2006; SILVA AC et al., 2006). Alguns fatores tem sido relacionados com a alta incidência dessa complicação, tais como os fatores relacionados ao paciente(idade, sexo, tabagismo, histórico de NVPO anteriores, problemas do TGI e etc), a anestesia (duração, tipo, uso de agentes inalatórios, uso de opióides, hidratação e etc). e ao procedimento cirúrgico realizado

12 12 (duração e o tipo de cirurgia) (KOVAC AL, 2005; EBERHART LHJ et al., 2007; HABIB AS & GAN TJ, 2009). A náusea e o vômito são tratados com o uso de drogas antieméticas, que tem como mecanismo de ação o bloqueio dos quimiorreceptores na zona quimiorreceptora de gatilho (ZQG), que ativam o centro do vômito, principalmente a dopamina e serotonina (CRUTHIRDS D, 2012). No mercado atual, há uma gama de antieméticos com mecanismos de ação e indicações clínicas específicas. Muitos medicamentos estão envolvidos no tratamento da NVPO, desde antieméticos clássicos, assim como outras medicações que possuem um efeito antiemético secundário como é o caso dos anti-histamínicos, o propofol e a dexametasona. Este último é frequentemente citado na literatura pelo seu efeito antiemético, embora o mecanismo de ação e sua aplicação não estejam bem estudados (APFEL CC et al., 2005; LIPP A & KALLIAPAN A, 2007). Considerando a alta incidência de NVPO em procedimentos cirúrgicos da face e cavidade oral, o presente estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da profilaxia utilizando medicações antieméticos (Ondansetrona e Metoclopramida) comparado ao uso da Dexametasona isoladamente na prevenção da náusea e vômito no pósoperatório (NVPO) em Cirurgias Buco-Maxilo-Faciais.

13 13 2- REVISÃO DE LITERATURA 2.1Definição Náusea é a sensação desagradável, com desconforto abdominal, associado a vontade de vomitar. Pode ser causada pela estimulação de receptores mecânicos do trato gastrointestinal e no sistema vestibular. Estão ainda envolvidos a zona quimiorreceptora de gatilho (ZQG) na área postrema no assoalho do IV ventrículo, estimulado principalmente por receptores dopaminérgicos D2 (dopamina) e receptores 5-HT3 (serotonina). Habitualmente pode estar acompanhado de sintomas autonômicos como sudorese fria, sialorréia, hipotonia gástrica, refluxo do conteúdo intestinal para o estômago, dentre outros (WATCHA MF, 2002; PLEUVRY BJ, 2012). O Vômito é a expulsão rápida e forçada do conteúdo gástrico através da boca, causada por uma contração forte dos músculos abdominais e do diafragma e sustentada pela parede torácica e abdominal (WATCHA MF, 2002; PLEUVRY BJ, 2012). Definem-se náusea e vômito no pós-operatório (NVPO), como o desenvolvimento de qualquer episódio emético (náusea e/ou vômito) decorrente de procedimentos cirúrgicos realizados. A utilização de agentes medicamentosos ou não com a finalidade de evitar a náusea ou vômito no pós-operatório, é chamado de profilaxia antiemética (PLEUVRY BJ, 2012). Profilaxia é um termo utilizado na medicina e na odontologia, que significa medidas para prevenir ou atenuar doenças. O termo profilaxia é de origem grega prophýlaxis e significa precaução/cautela (Dicionário Michaelis, 2013).

14 Fisiopatologia do Vômito A náusea corresponde à primeira fase da êmese, onde o estômago relaxa e ocorre a inibição da secreção do ácido gástrico (Fase pré-ejeção). Durante a náusea, a pressão intratorácica diminui e a pressão abdominal aumenta. Então na fase de ejeção, o reflexo do vômito compreende uma grande contração retrógrada do intestino delgado para o estômago, contrações dos músculos abdominais e do diafragma tornam-se coordenados, aumentando a pressão no tórax e no abdome, comprimindo o estômago e forçando seu conteúdo através da boca e nariz (PLEUVRY BJ, 2012). O reflexo do vômito parece se originar no centro do vômito localizado na na região do tronco encefálico. O centro do vômito é constituído pelo trato solitário e pela formação reticular do bulbo, mediado pelos receptores H1 (Histamina) e M1 (Muscarínico) e a atividade parassimpática (GONDIM CRN et al., 2009). O ato e o reflexo do vômito são controlados pelo centro do vômito, localizado próximo ao quarto ventrículo e ao bulbo (Fig. 1) (PLEUVRY BJ, 2012). O ato de vomitar não é um ato isolado de apenas um nervo, e sim, de um conjunto de pares de nervos cranianos que fazem com que ocorra o ato e estimulo do vômito (n. V, VII, IX, X, XII) (SILVA, AC et al. 2006; WATCHA MF, 2002). Existem várias áreas sensoriais envolvidas no reflexo do vômito, incluindo o nervo vago (X nervo craniano), o nervo vestibular (VIII nervo craniano), o sistema límbico, e a zona quimiorreceptora de gatilho (ZQG). O nervo vago retransmite estímulos sensoriais, principalmente através da serotonina (5-HT3), a partir dos mecanorreceptores e quimiorreceptores no trato gastrointestinal, trato respiratório e sistema cardiovascular. O nervo vestibular retransmite a entrada do labirinto auditivo, com os neurotransmissores primários (histamina e acetilcolina). O sistema límbico desempenha um papel na resposta antecipatória da náusea e vômito. A ZQG é exposta

15 15 ao sangue e fluido cerebroespinhal, podendo reagir com essas substâncias. Vários neurotransmissores e neuromodulares estão envolvidos nesta área, incuindo a serotonina, dopamina, histamina, acetilcolina, substâncias P e adrenalina. A ZQG identifica as substâncias estimuladoras para o centro do vômito (CV), que então ativa as vias motoras eferentes iniciando a resposta do vômito. A Estimulação sensorial inclui a estimulação tátil da região posterior da faringe, bem como o alongamento e inflamação ou lesão da via aérea (CRUTHIRDS D et al., 2012). A cascata vômito é complexa e inclui várias etapas. O ato de vomitar pode ser conduzido a partir de duas vias eméticas principais. A primeira ocorre a partir da ingestão de toxinas, no trato gastrointestinal (TGI) é estimulado liberando a serotonina, que estimula diretamente o nervo aferente do vago provocando estímulo no centro do vômito. Já a segunda via emética inicia também a partir da ingestão de toxinas e liberação de serotonina no TGI. No entanto, a serotonina é transportada através da circulação sanguínea atingindo a área dos quimiorreceptores (ZQG) que irão ativar o centro do vômito (Fig. 02) (GRUNBERG SM, 1996; SCHMIDT & BAGATINI, 1997; LAGES N et al., 2005). O centro do vômito pode ser ativado também de outras maneiras como a partir do córtex cerebral (medo, memoria, emoções, estresse, cheiro, gosto), fatores endócrinos (sexo feminino, gravidez), aparelho vestibular (movimentos intempestivos, uso de opióides), quimiorreceptores (acetilcolina, serotonina, dopamina), inervação do glossofaríngeo e trigêmeo (ato de escovar os dentes e língua, trauma nas amigdalas), irritantes locais no TGI que estimulam o nervo aferente do vago provocando estímulo diretamente ao centro do vômito (Fig 1) ( SILVA AC et al., 2006; PLEUVRY BJ, 2012).

16 16 As estruturas centrais envolvidas na resposta do vômito são ricas em receptores dopaminérgicos, muscarínicos, serotoninérgicos, histamina, e os receptores de opióides. O mecanismo de ação dos fármacos antieméticos é através do bloqueio destes receptores (Watcha MF, 2002). FIG 1: Localização do centro do vômito (CV) e principais fatores etiológicos da NV. (Adaptado de PLEUVRY BJ, 2012). FIG 2: Vias eméticas. (Adaptado de Grunberg SM et al, 1996)

17 Identificação dos Fatores de Risco Os fatores de riscos relacionados a NVPO podem ser classificados em três categorias principais, associados ao próprio paciente, ao procedimento cirúrgico e à anestesia realizada. Assim como fatores relacionados também ao pós-operatório (GONDIM CRN et al., 2009; KEYES M, 2013) Fatores Relacionados ao Paciente: - Idade: A idade é um fator de risco independente, já que há maior incidência de NVPO é observado em crianças e o risco é reduzido em 10% por década vivida. Há uma correlação entre a idade e a incidência de NVPO, no qual, com o passar da idade, a incidência diminui (SINCLAIR DR et al., 1999). A NVPO é mais comum em crianças após a idade de três anos, com um pico no grupo de anos de idade (HABIB AS et al. 2009). - Gênero: Um dos principais fatores de risco identificado para NVPO é o gênero feminino. Até a puberdade, a incidência de NVPO parece ser igual entre pacientes do sexo masculino e do sexo feminino. Após a puberdade, os pacientes do sexo feminino têm de 2-3 vezes maior probabilidade de apresentarem a NVPO que o sexo masculino, o que sugere associação com fatores hormonais (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BL, 2012). - Equilíbrio Hormonal: Em pacientes do sexo feminino, após a puberdade e quando os procedimentos são realizados próximos ao ciclo menstrual tem um risco acrescido de PONV (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BL, 2012). - Peso: Pacientes com obesidade mórbida (2 vezes o seu peso corporal ideal) têm uma maior incidência de NVPO em procedimentos de longa duração (>3h) do que pacientes não obesos. Isto pode ser relacionada com o tempo mais longo necessário

18 18 para eliminar os anestésicos do corpo, por conta da afinidade do tecido adiposo aos agentes utilizados durante a anestesia (THOMPSON HJ, 1999; CRUTHIRDS D et al., 2012). - Conteúdo gástrico: O estômago cheio, aumenta o risco de náuseas e vômitos durante a indução e recuperação pós-opratória. A ingestão de alimento sólido aumenta o risco de NVPO por distensão do intestino e pela liberação de hormônios gastrointestinais que podem sensibilizar o reflexo do vômito. O ideal é o jejum a partir da ingestão de líquidos claros > 2 horas antes de procedimentos eletivos que requerem sedação moderada e profunda. O jejum a partir de ingestão de refeições leves ou leite, deve ser em torno de 6h para procedimentos eletivos sob anestesia geral ou sedação. Já para alimentos fritos ou gordurosos, que prolongam o tempo de esvaziamento gástrico, deve prolongar o jejum para em torno de 8h. O jejum ideal deve ser levado em consideração a quantidade e o tipo de alimentos digeridos. (CRUTHIRDS D et al., 2012; THOMPSON HJ, 1999). A aspiração do conteúdo gástrico após o procedimento cirúrgico é uma importante manobra que pode ser realizada afim de diminuir a incidência de NVPO. - História Prévia de NV: Há um aumento de 3 vezes na incidência de náusea e vômito em pacientes que têm uma histórico de NV anterior ou doença do movimento (CRUTHIRDS D et al., 2012; GAN TS et al, 2007). - Tabagismo: Pacientes tabagistas apresentam menor incidência de NVPO que os pacientes não tabagistas. SWEENEY BP (2002) sugeriu a possibilidade de que a inibição dos acontecimentos eméticos por cigarros pode ser devido ao aumento das enzimas hepáticas, em especial o citocromo P450 (HABIB AS et al., 2009). - Outros: Problemas relacionados ao trato gastrointestinal (TGI) e pior avaliação do escore da American Society of Anesthesiology (ASA) sugerem um risco mais elevado

19 19 da NVPO (SILVA AC et al., 2006) Fatores Relacionados ao Ato Cirúrgico - Duração da Cirurgia: Quanto maior for a duração do procedimento, maior será o risco de NVPO. Isto ocorre devido ao aumento da manipulação cirúrgica e da maior quantidade de agentes anestésicos necessários, bem como o aumento do tempo de eliminação dos diferentes agentes utilizados para anestesia (CRUTHIRDS D et al., 2012). O Tempo cirúrgico é fator de risco independente para NVPO. A cada 30 minutos a mais no tempo cirúrgico, pode aumentar o risco de NVPO em cerca de 60% (ACOSTA-VILLEGAS F et al., 2010). - Tipo de Cirurgia: é considerado um importante fator de risco independente. Sabese que cirurgias intra-abdominais, laparoscópicas, ortopédicas, ginecológicas, plásticas, otorrinolaringológicas, cirurgias de tireóide e cirurgias de mama, têm risco aumentado em relação a outros procedimentos (SILVA AC et al., 2006; GAN TS et al., 2007; HABIB AS et al., 2009). Os procedimentos realizados na cavidade oral, orofaringe, tonsilas e adenoides apresentam um risco maior do que o normal, devido à ingestão de sangue, que é um forte estímulo para a NVPO (CRUTHIRDS D, 2012). Nos casos da Cirurgia Buco- Maxilo-Facial, outro fator relevante ainda nào relatado na literatura é o tipo de acesso utilizado (intra e extra-bucal), haja visto que ao utilizar acessos cirúrgicos intra-bucais há uma maior incidência de NV decorrente do procedimento e da ingestão de líquidos no trans-operatório Fatores Relacionado à Anestesia Múltiplas variáveis relacionadas à anestesia foram associadas ao maior risco de NVPO. O uso de anestésicos inalatórios e óxido nitroso aumentam o risco de NVPO em cerca de 30% (APFEL CC et al., 2005). O uso de altas doses (acima de 2,5mg) do

20 20 reversor neostigmina também é considerado fator de risco. (HABIB AH et al., 2009; CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013). - Tipo de Anestesia: O tipo de anestesia utilizada tem uma influência significativa sobre o risco de NVPO. A partir da técnica anestésica escolhida: anestesia geral, sedação e/ou anestesias regionais (bloqueios), o risco de NV pode aumentar. No qual há maior incidência nos casos em que são utilizados a anestesia geral, devido principalmente a utilização dos gases anestésicos inalatórios e o tipo de intubação utilizada (orotraqueal ou nasotraqueal) também é outro fator que pode favorecer a NVPO (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013). - Utilização de Opióide: Está comprovado que a utilização dos opióides no período intra e pós-operatório aumentam risco de desenvolvimento de NVPO. Administração venosa, subcutânea ou espinhal está associada à ocorrência da síndrome. Existe relação dose-resposta entre opióides e risco de NVPO. O Tramadol apresenta risco relativamente maior de NVPO que outros opióides, de qualquer forma, medicações analgésicas adjuvantes devem ser tentadas, no intuito de reduzir ou evitar a utilização dos opióides (APFELL CC, 2005; GAN TJ et al., 2007; SMITH HS & LAUFER A, 2014). Deve ser reduzido ou evitado o uso de opióides em pacientes que estão em alto risco de náuseas e vómitos, pois estes aumentam a incidência de NVPO através de vários mecanismos: estimulação direta da área postrema, diminuição da motilidade gastrointestinal com prolongamento de tempo de esvaziamento gástrico e sensibilização das áreas óticas e vestibulares de movimento que após a cirurgia com a estimulação do ouvido interno aumentar a frequência de pacientes com êmese (APFELL CC, 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012; SMITH HS & LAUFER A, 2014).

21 Fatores relacionados ao Pós-Operatórias: - Dor: A Dor pós-operatória é uma das principais causas de NVPO, principalmente quando a dor necessita da utilização de medicações opiódes para controle, o que aumenta ainda mais a incidência de NVPO. (CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013; SMITH HS & LAUFER A, 2014) - Hipotensão: A hipotensão ortostática secundária a desidratação pode contribuir para a ocorrência de NVPO em procedimentos de longa duração. Os analgésicos opióides, possui efeitos vasodilatadores e eméticos, devido ao seu bloqueio dos receptores adrenérgicos na vasculatura periférica, podem contribuir para este hipotensão (THOMPSON HJ, 1999; CRUTHIRDS D et al., 2012; SMITH HS & LAUFER A, 2014). - Desidratação: As crianças são particularmente suscetíveis a NVPO contribuindo para a desidratação. Por isso durante o trans e pós-operatório deve ser administrado hidratação adequada para evitar esse tipo de complicação (CRUTHIRDS D et al., 2012). 2.4 Terapêutica Medicamentosa As diferentes classes de agentes antieméticos comumente utilizados para NVPO incluem os anticolinérgicos, antihistaminicos, fenotiazinas, sedativos/ansiolíticos, butirofenonas, antagonistas da dopamina, antegonista do receptor de serotonina e corticosteróides. Essas medicações podem ser utilizadas isoladamente ou em combinações. (JOKINEM J et al., 2012; KEYES M, 2013) As drogas que podem ser eficazes como medicação profilática para NVPO, podem ser ineficazes para o tratamento do vômito ativo. Os vários medicamentos antieméticos, apresentam diferentes afinidades de ligação disponíveis e agem em diferentes neurorreceptores eméticos na área postrema, nos

22 22 quimiorreceptores (ZQG), no núcleo do trato solitário e no centro do vômito (CV). Portanto, nenhuma medicação antiemético isoladamente é 100% efetiva para todos os pacientes. No caso da combinação de medicamentos a partir de diferentes classes devem ser escolhidas para otimizar os efeitos (HABIB AS et al., 2009; CRUTHIRDS D et al., 2012 JOKINEM J et al., 2012) Anticolinérgico As drogas anticolinérgicas bloqueiam a ação da acetilcolina no sistema nervoso parassimpático. A maioria dos fármacos anticolinérgicos muscarínicos, interage com receptores colinérgicos no cérebro, glândulas secretoras, coração e do músculo liso, são também chamados agentes antimuscarínicos alcalóides de beladona (atropina e a escopolamina), que são bem absorvidos a partir do trato gastrointestinal. O Benefício é devido à alta concentração de H1 e receptores colinérgicos muscarínicos no sistema vestibular, são mais comumente utilizados para o enjoo em viagem. O seu uso é contraindicado em crianças com idade inferior a 2 anos de idade. Dentre as desvantagens do uso de anticolinérgicos incluem sedação, visão turva, midríase, xerostomia, perda de memória, retenção urinária, alucinações, confusão e desorientação. A dose recomendada de escopolamina para a prevenção de NVPO é 0,3-0,6 mg intramuscular (IM), intravenosa (IV) ou subcutânea (SC) (CRUTHIRDS D et al, 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013). No tratamento da NVPO, os receptores muscarínicos, presentes na medula rombencéfalo são alvos importantes. Os dois antagonistas muscarínicos utilizados como antieméticos em anestesia são a escopolamina e a atropina. Ambos são lipossolúveis e penetram o cérebro para alcançar o centro do vômito. A administração intramuscular de escopolamina, geralmente é mais eficaz como um antiemético do

23 23 que a atropina intramuscular, mas foi associada a um aumento da sonolência e atraso na recuperação da anestesia (PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013) Os Anti-Histamínicos Possuem efeito sobre os receptores H1 da histamina e receptores muscarínicos. Estão presentes no centro do vômito e no núcleo vestibular. Os anti-histamínicos que são usados no tratamento de náuseas e vômitos também têm atividade antimuscarínico e por isso, sua propriedade é mais importante por sua ação antiemética. A medicação mais utilizada para este fim é a Prometazina, que é uma fenotiazina antagonista do receptor D2 da dopamina (LE TP & GAN TJ, 2010; PLEUVRY BJ, 2012). Na êmese induzida por fármaco citotóxico, os fármacos antagonistas muscarínico ou anti-histamínicos são úteis no tratamento da êmese provocada pela quimioterapia (PLEUVRY BJ, 2012) Antagonistas do Receptor de Dopamina As fenotiazinas (prometazina), benzamidas (metoclopramida) e butirofenonas (droperidol) são fortes antagonistas da dopamina (D2). As Fenotiazinas abrange a maior das cinco classes principais de drogas antipsicóticas neurolépticas. Historicamente, as fenotiazinas (Ex. prometazina) estão entre as medicações antieméticas mais amplamente utilizadas por exercerem o bloqueio direto do receptor D2 e bloqueando efeito no ZQG, com ações anti-histamínicas e anticolinérgicas moderadas, e são especialmente eficaz na luta contra os efeitos dos opióides no ZQG. Eles não têm nenhum efeito sobre o esvaziamento gástrico. Estes fármacos têm efeito adrenérgico e a atividade bloqueadora pode causar hipotensão profunda quando a epinefrina é administrada (HABIB AS et al., 2009; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

24 24 A Prometazina (Fenergan ) é uma fenotiazina alifática, por vezes utilizado na indução da anestesia. É um antiemético profilático eficaz, mas que produz sedação e um período de recuperação prolongado. É um antagonista do receptor H1 de primeira geração, bloqueando competitivamente os receptores de histamina H1, sem bloquear a secreção de Histamina. Atua também como antagonista dos receptores muscarinicos. Ele exibe forte sedação e moderados a fortes efeitos colaterais extrapiramidais. Possui uma meia-vida de horas, está disponível em apresentação oral e parenteral. Não é recomendado em pacientes pediátricos (CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013) Benzamidas A metoclopramida e domperidona têm atividade pró-cinética adicional (acelera o esvaziamento gástrico, evitando a distensão abdominal e consequentemente o estímulo neurovegetativo no centro do vômito; inibem a liberação de serotonina e histamina), o que pode contribuir para os seus efeitos antieméticos. A ação procinética foi atribuído a uma ação agonista da metoclopramida sobre os receptores 5- HT4. A metoclopramida tem também alguns efeitos antagonista dos receptores 5- HT3, em doses mais elevadas ( CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012). A Metoclopramida (Plasil ) serve como um antiemético para o antagonismo dos receptores D2 e dos quimiorreceptores no SNC, no trato GI, e na área postrema CV. Isto evita náuseas e vómitos desencadeada por mais estímulos. Possui também antagonismo misturado do receptor de 5-HT3 e agonismo do receptor 5-HT4. Em doses mais elevadas, a atividade antagonista de 5-HT3 pode contribuir para a sua ação antiemética. A metoclopramida não está relacionado com as fenotiazidas e não tem propriedades anti-histamínicas. Como um antiemético, a metoclopramida é reservada para pacientes de baixo risco emético. A metoclopramida aumenta o tônus do

25 25 esfíncter esofágico e promove o esvaziamento gástrico, o que pode impedir o atraso no esvaziamento gástrico causado pelos analgésicos opiódes, sendo indicada como terapia adjuvante com opióides para prevenir a NVPO. Possui uma curta duração de ação (2-4h) e, portanto, pode não ser eficaz para NVPO quando utilizada antes de procedimentos longos. No entanto, ela promove o esvaziamento gástrico durante o procedimento, o que reduz o potencial do estímulo através do acúmulo de sangue ingerido no estômago durante o procedimento cirúrgico. Para fornecer concentrações plasmáticas adequadas para a eficácia antiemética, a metoclopramida é melhor administrado no final da cirurgia, e tem uma eficácia melhor no período pósoperatório imediato, quando administrado a pacientes que tomam opióides para controle da dor. Possui poucos efeitos adversos, quando utilizado em doses baixas e não afetam a estabilidade hemodinâmica (LE TP $ GAN TJ, 2010; CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013) Butirofenonas O Domperidona (Droperidol ) tem um perfil farmacológico e antiemético semelhante a fenotiazina. É um antagonista do receptor D2 (dopamina), que atua na área postrema e ZQG. O inicio da ação antiemética para o droperidol é lenta, mas a duração do efeito é longa (até 24 h após a administração). O Droperidol é um B- bloqueador, com efeitos adversos de hipotensão, um anticolinérgico, com efeitos adversos de sedação,. Além disso, o droperidol pode causar prolongamento no intervalo de quimioterapia (QT). O Droperidol apresenta um custo mais baixo quando comparado aos demais medicamentos com efeito antiemético (CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012; KEYES M, 2013).

26 Antagonistas dos Receptores da Serotonina (5-HT3) O 5-HT é liberado por agentes citotóxicos e contribui para náuseas e vômitos por ações no trato gastrointestinal e no cérebro. Além disso, os agonistas da dopamina podem ser ineficazes na êmese induzida por quimioterapia grave. Estas observações levaram à tentativa bem sucedida da criação de um antagonista de 5-HT3 para tratamento da êmese induzida por quimioterapia. Geralmente, os efeitos adversos são leves e com menores sintomas extrapiramidais ou boca seca observados com antieméticos alternativos. (JOKINEN J et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012) O receptor da serotonina 5-HT3 é altamente específico e seletivo para a náusea e vômito. O antagonista do receptor 5-HT3 por si só ou em combinação com outros agentes são os protocolos mais utilizados para evitar a NVPO. Estes agentes bloqueiam seletivamente os receptores de 5-HT3 em sua periferia e no cérebro (ZQG). A estimulação dos receptores 5-HT3 está localizada nos terminais nervosos vagais periféricos, que estão ligadas ao centro do vômito (CV) através do núcleo do trato solitário e são responsáveis por iniciar nos receptores 5-HT3 o reflexo do vômito. (JOKINEN J et al., 2012; CRUTHIRDS D et al., 2012; KEYES M, 2013) Estes medicamentos podem bloquear o início do reflexo do vómito causados pelo estímulo hemetogênico. O seu efeito antiemético é maior do que o efeito antináuseante com esta classe de fármacos. Embora inicialmente desenvolvida para o tratamento de NV induzidas por quimioterapia (QT) e radioterapia (RT), a ondansetrona (Zofran ) foi o primeiro antagonista do receptor 5-HT3 avaliado e aprovado para NVPO. Ondansetrona administrado a uma dose de 4mg por via intravenosa no final da cirurgia verificou-se ser eficaz na prevenção de NVPO e impedindo a NVPO induzida por opióides. Embora outros antagonistas dos receptores 5-HT3 estejam disponíveis, incluindo dolasetrona, a ondansetrona tem o menor efeito

27 27 adverso. Quando comparado com a fenotiazina, a sedação não é tipicamente observada. O custo dos antagonistas do receptor 5-HT3 é maior do que o das fenotiazinas, mas o perfil de segurança é maior, e seus efeitos adversos (dor de cabeça, constipação e tontura) são baixos e conhecidos. Diferentemente das fenotiazinas, os antagonistas do receptor 5-HT3 não reduz a eficácia dos vasoconstritores utilizados com a anestesia local. São indicados para a profilaxia de pacientes de alto risco (CRUTHIRDS D et al., 2012; PLEUVRY BJ, 2012) Corticosteróides: A dexametasona é um glicocorticóide e antiinflamatório de ação prolongada. É utilizado no período pré-operatório com a finalidade de reduzir o edema pósoperatório. Embora seu mecanismo de ação não seja completamente conhecido, acredita-se que os esteróides inibem a síntese das prostaglandinas e levam a liberação endorfina (KEYES M, 2013). Isoladamente ou em combinação, a dexametasona é útil na prevenção das náuseas e vómitos induzidos por quimioterapia (PLEUVRY BJ, 2012). A menor dose possível de esteróides deve ser usada para evitar efeitos colaterais. Os efeitos secundários comuns incluem a irritação gastrointestinal, perturbações psiquiátricas, hipertensão, a retenção de fluido e sódio, e um aumento da pressão intraocular podem ser observados. A dexametasona pode diminuir NVPO após o uso de sedação e anestesia geral e é comummente utilizada por cirurgiões Buco-Maxilo- Faciais para controle do edema pós-operatório, que também pode ser uma boa escolha para ajudar a prevenir a NVPO (PLEUVRY BJ, 2012) Benzodiazepínicos Os Benzodiazepínicos (alprazolam, diazepam, lorazepam, triazolam, midazolam) usados para sedação, podem diminuir a incidência de NVPO por diminuir os níveis

28 28 plasmáticos de catecolaminas. Os Benzodiazepínicos aumentam o efeito do neurotransmissor GABA, o que resulta em efeitos sedativos e ansiolíticos. São frequentemente administrados antes da cirurgia para controle da ansiedade (SPLINTER WM, 1995; CRUTHIRDS D et al., 2012). Em crianças, o lorazepam apresentou um bom efeito antiemético. (KHALIL SN, 1992) O midazolam apresentou ser eficaz na prevenção de vómitos após a amigdalectomia em crianças (SPLINTER WM, 1995). Doses hipnóticas de benzodiazepínicos não afetam a respiração em indivíduos adultos normais, mas podem, em crianças e em pessoas com disfunção hepática, tal como alcoolismo. Além disso, doses hipnóticas podem agravar distúrbios respiratórios relacionados ao sono, afetando adversamente o controle dos músculos das vias aéreas superiores ou diminuindo resposta ventilatória ao CO2, o que pode causar hipoventilação e hipoxemia em pacientes com DPOC, causando apneia. Em doses mais elevadas, os benzodiazepínicos deprimir a ventilação alveolar, como resultado de uma diminuição da hipóxia em vez hipercapnia (KHALIL SN et al., 1992; CRUTHIRDS D et al., 2012) Propofol O propofol é um agente hipnótico potente usado em sedação profunda e em técnicas de anestesia geral. Tem excelentes propriedades antieméticas e pode ser usado juntamente com um benzodiazepínico para produzir sedação profunda em pacientes com história de NVPO, como uma alternativa às técnicas que usam agentes inalatórios e opióides (APFEL CC et al., 2005; CRUTHIRDS D et al., 2012). A utilização da anestesia venosa total com propofol, diminui cerca de 19% a incidência de NVPO (APFELL CC, 2005 et al.; KEYES M, 2013).

29 Profilaxia para Náusea e Vômito Pós-Operatório Cerca de 25% a 30% dos pacientes cirúrgicos experimentam a NVPO, portanto, podem se beneficiar da profilaxia antiemética. Os pacientes devem ser avaliados em relação aos fatores de risco para a NVPO inerentes ao próprio paciente, relacionadas com a cirurgia e anestesia, e identificar pacientes que podem se beneficiar da profilaxia antiemética, evitando o uso inadvertido das medicações que podem gerar efeitos extrapiramidais, acarretando em um mal estar pós-operatório ao paciente (LE TP, 2010; APFEL CC et al, 1999). Em geral, os pacientes com baixo risco de NVPO não são beneficiados com a profilaxia e seriam postos há um risco desnecessário por causa dos efeitos colaterais das medicações antieméticas. Pacientes de baixo risco para NVPO não devem receber profilaxia se não houver risco de seqüelas médica quando do efeito emético. Profilaxia antiemetica deve ser preconizada para os pacientes que têm um risco moderado e alto para NVPO (KOVAC AL, 2005). Atualmente há duas escolas de pensamento a respeito do manuseio de NVPO, a primeira realiza o tratamento antiemético profilático (preemptivo), com o intuito de evitar os episódios eméticos, já a segunda realiza o tratamento do episódio emético ja instalado e suas possíveis complicações sintomáticas, como a aspiração do vômito e asfixia (CRUTHIRDS D et al., 2012). Em geral, a profilaxia universal não é garantida/indicada e estratégias não farmacológicas para reduzir o risco de NVPO devem ser primeiramente consideradas. (HABIB AS et al., 2009; ALEXANDER M et al., 2009) Uma estratégia que vem demonstrando bons resultados é a utilização da acupuntura (ponto P6) (NUNLEY C, 2008). No concenso publicado pelos maiores estudiosos no assunto relacionado a NVPO, TONG J. GAN, TRICIA A. MEYER, CHRISTIAN C. APFEL Apfel CC e

30 30 colaboradores em 2007 publicaram uma diretriz mais atualizada sobre a gestão de NVPO. Recomendou que uma estratégia adaptada em relação aos fatores de risco para a profilaxia para NVPO devem ser adaptadas para cada serviço, usando uma ou duas intervenções em adultos com risco moderado para NVPO, e mais de duas intervenções ou uma abordagem multi-modal para pacientes considerados de alto risco para NVPO. Para o tratamento da NVPO ja instalada, um agente a partir de uma classe farmacológica diferente do agente utilizado para a profilaxia deve ser usado (GAN TJ, 2007). Por exemplo, uma dose baixa de prometazina (6,25 mg) foi demonstrado ser mais eficaz para o tratamento de NVPO, após falha de ondansetrona em comparação a uma dose repetida de ondansetrona. Se nenhuma profilaxia foi realizada, o tratamento com uma dose baixa de um antagonista do receptor 5-HT3 é recomendada. As doses do antagonista dos receptores 5-HT3 para o tratamento são menores do que as utilizadas para a profilaxia (HABIB AS et al., 2009). 2.6 Cuidados em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial / NVPO Ativação do centro do vômito após a cirurgia ou a sensação de náusea, pode resultar da estimulação dos quimiorreceptores (ZQG), do aparelho vestibular, de alterações aferentes viscerais e centros corticais, através de estímulos psíquicos (odores, cenas desagradáveis). Pelo menos três pares de nervos e 7 neurotransmissores estão envolvidos no estímulo do vômito. Um importante estímulo para a NVPO em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial é o efeito do sangue ingerido para o estômago. O estômago é um dos mais fortes estímulos periféricos de ação hemetogênicos e é difícil de tratar somente com medicação antiemética, a aspiração trans-operatória da cavidade oral para remover secreções e sangue é importante (CRUTHIRDS D et al., 2012). Dois procedimentos comummente realizados por

31 31 cirurgiões Buco-Maxilo-Faciais durante a cirurgia realizada sob anestesia geral, que ajudam na diminuição do sangue da cavidade bucal de entrar para o estômago, incluem a colocação de um tampão orofaríngeo e colocação de uma sonda nasogástrica para aspirar o conteúdo do estômago após a conclusão de cirurgia. O acúmulo de sangue no estômago muitas vezes resulta em náuseas e vômitos e deve ser removido para se obter alívio completo (SILVA AC, 2006; ALEXANDER M, 2009). Em contrapartida, APFEL CC et al. em 2005, mostra alguns estudos em seu trabalho, no qual os dados relativos ao efeito de melhora da NVPO com a utilização da sonda nasogástrica são controversos.

32 32 3- OBJETIVO 3.1- Objetivo Geral - O presente estudo tem como objetivo avaliar a eficácia da profilaxia utilizando medicações antieméticos (Ondansetrona e Metoclopramida) comparado ao uso da Dexametasona na prevenção da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgias Buco-Maxilo-Faciais realizada no Hospital Universitário Onofre Lopes HUOL e avaliar os fatores de risco envolvidos no desfecho.

33 33 4- METODOLOGIA 4.1- Aprovação no Comitê de Ética A pesquisa se desenvolveu em conformidade com a Resolução 196/96, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP, do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre pesquisas envolvendo seres humanos e do Código de Ética Odontológico (1991). A pesquisa foi submetida a apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital Universitário Onofre Lopes - HUOL, tendo recebido o parecer favorável em Dezembro de 2011, para o desenvolvimento do estudo sob o registro 620/ Desenho do Estudo: Ensaio clínico, Prospectivo, Randomizado, Duplo Cego - Randomização: a partir da amostra de conveniência prevista pelo número de cirurgias e as datas estipuladas para finalização do trabalho, foi realizado a aleatorizacão dos pacientes a partir de sorteio nos três grupos do estudo, mantendo todos com o número final de 69 pacientes. - Cegamento: após o sorteio, o médico anestesiologista responsável por administrar as drogas no período pré-operatório fazia a administração da medicação, o paciente, o operador (cirurgião) e os avaliadores não sabiam qual fármaco foi utilizado Amostra: Consistiu de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do HUOL/DOD - UFRN, sob anestesia geral no Hospital Universitário Onofre Lopes-HUOL, no período de Dezembro de 2011 a Janeiro de 2014.

34 Critérios de Inclusão: Pacientes de ambos os sexos, qualquer faixa etária, submetidos a Cirurgia Buco-Maxilo-Facial no HUOL, sob anestesia geral, ASA I e II (Classificação do risco anestésico, segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia - ASA, 1963). E que não relataram alergia as medicações utilizadas na pesquisa Critérios de Exclusão: Foram excluídos os pacientes que tiveram algum problema durante o trans ou pós-operatório relacionado aos fármacos administrados, que possam vir a comprometer os resultados da pesquisa Coleta dos Dados: Realizado a partir de formulário padronizado da pesquisa (Apêndice 1) Consentimento Livre e Esclarecido: Todos os pacientes que concordaram em participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento sendo incluídos no estudo (Apêndice 2) Protocolo medicamentoso para NVPO Para a presente pesquisa foram utilizados os antieméticos: Ondansetrona (Zofran ) e Metoclopramida (Plasil ), no qual o primeiro é antagonista da serotonina (5-HT3), e o segundo é antagonista da dopamina (D2). Será também avaliado o efeito antiemético do uso da Dexametasona, que é um anti-inflamatório esteroidal que atua no controle da velocidade da síntese de proteínas. Nos casos em que serão utilizados os antieméticos, a dexametasona não poderá ser utilizada, pois a mesma possui também ação antiemética, então, como corticoide será utilizada a metilprednisolona succinato de sódio 50 mg para controle do edema (ANEXO 1).

35 35 As medicações utilizadas na pesquisa terão seu uso apenas enquanto estiver em ambiente hospitalar, cerca de horas do pós-operatório. Essas medicações foram administradas 15 minutos antes da indução anestésica, seguindo desta maneira, a finalidade de avaliação profilática a todo procedimento realizado, desde os procedimentos anestésicos (intubação e extubação), assim como o procedimento cirúrgico. Todos os pacientes fizeram uso de tampão orofaríngeo no decorrer da cirurgia e não foi realizado esvaziamento gástrico em nenhum paciente, nem a utilização de medicação reversora da anestesia Medicações Utilizadas * Protocolo Anestésico: - Indução anestésica: Fentanil (5ml) (opióide) + Propofol (20ml) + Relaxante muscular (cisatracúrio) + Sevoflurano (agente inalatório) - - O 2 a 60% (Trans-operatório) Medicação Transoperatória (protocolo): Cefazolina (2g) + Dipirona Sódica (1g) + Tenoxicam (20mg) + metilprednisolona succinato de sódio 50 mg (nos casos em que forem utilizado as medicações antieméticas G1 e G2) Grupos do Estudo: GI - Ondansetrona 8mg + Metilprednisolona succinato de sódio 50 mg G2 - Metoclopramida 10mg + Metilprednisolona succinato de sódio 50 mg G3 - Dexametasona 10mg - Medicação de Resgate será utilizado nos casos em que haja necessidade durante o pós-operatório: Ondansetrona: 4mg (2mg/ml) 08/08h (S/N) Metoclopramida: 10mg (5mg/ml) 08/08h (S/N)

36 36 Dexametasona: 4mg - 08/08h (S/N) * Opióides: Tramal (100mg) - Os opióides serão utilizados nos casos de dor não controlada com analgésicos convencionais (ex: dipirona sódica), ou caso haja necessidade a depender do porte da cirurgia (consentimento do cirurgião). * Todos os pacientes passaram por um jejum pré-operatório em torno de 8h para alimentos sólidos e 6 horas para líquidos Análise dos Resultados (Estatística): A análise descritiva das variáveis independentes foram realizadas, considerando: 1) Fatores inerentes ao paciente (idade, o sexo, classificação ASA, histórico de náusea ou vômito anterior, problemas do trato gastrointestinal, peso e o hábito de fumar); 2) Fatores relacionados a Anestesia (Tipo de intubação, duração e drogas administradas Antieméticos/Opióide) e 3) Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico (duração, acessos cirúrgicos utilizados e procedimento realizado). A avaliação pós-operatória foi avaliada considerando as primeiras 24-48h de pós-operatório, durante o internamento hospitalar. Foi avaliado a presença ou não do episódio emético (náusea/vômito), o intervalo de tempo do pós-operatório ao episódio, a relação com o uso de opióide e a duração do internamento hospitalar. Para obtenção de dados estatísticos utilizou-se do software SPSS 17 (SPSS Inc. ). A descrição da amostra foi realizada, e testes de associação do tipo Pearson Chi-Square e Fisher foram utilizado. Para verificar diferença significativa o teste utilizado foi ANOVA e t de Student. Para todos os testes, o nível de significância foi 5% (p: 0,05). Realizado análise de regressão logística binária para avaliar as variáveis que interferen no desfecho.

37 37 5. RESULTADOS A amostra do trabalho foi composta de 207 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral no Hospital Universitário Onofre Lopes, pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, durante o período de Dezembro de 2011 a janeiro de Ao final do estudo, a amostra resultou em três grupos com 69 pacientes cada, que receberam a medicação (Ondansetrona, Metroclopramida e Dexametasona), que foram distribuídos de forma aleatória a partir de sorteio, com uma distribuição das variáveis que podem interferir no desfecho final equivalentes entre si e passíveis de comparação, possibilitando assim, resultados estatísticos mais fiéis quando comparase a efetividade das medicações na profilaxia antiemética (Tabelas I e II). Os resultados mostraram que houve uma incidência de NVPO de 24,2% (50/207) dos casos. Entre os pacientes que apresentaram NVPO, 60% (30/50) ocorreram na SRPA (sala de recuperação pós-anestésica), correspondente as primeiras duas horas de pós-operatório, enquanto 40% dos casos (20/50) ocorreu na enfermaria. O primeiro episódio aconteceu em 49% dos pacientes nos primeiros 60 minutos de pós-operatório (Apêndice 3) Em relação às características demográficas houve predominância de pacientes operados do sexo masculino 146 (70,5%) em relação ao feminino 61 (29,5%), dos quais 26 (17,8%) pacientes do sexo masculino e 24 (39,3%) do sexo feminino apresentaram algum episódio de NVPO, apresentando maior incidência no sexo feminino P=0,001 e RP=1,35 (Tabela III). A média de idade dos pacientes foi de 33,56 anos (±13,23), sendo a segunda e a quarta década de vida a de maior incidência de NVPO, apresentando uma redução dos eventos eméticos com o aumento da idade

38 38 (Tabela IV). A raça predominante foi a parda com 56,0% dos casos, não apresentando correlação estatística com os episódios eméticos. TABELA I: Caracterização da amostra em relação as características demográficas, fatores pré-operatórios, fatores cirúrgicos e anestésicos relacionados a náusea e vômito. Variáveis Grupos Ondansetro na (A) Dexametason a (B) Metroclopramid a (C) n % N % n % p Sexo Mas 53 25, , ,2 0,242 Fem 16 7,7 20 9, ,1 Cor Branco 25 12,1 20 9,7 19 9,2 0,609 Pardo 35 16, , ,8 Negro 9 4,3 11 5,3 7 3,4 ASA I 64 30, , ,4 AxB e CxB: II 5 2,4 6 2,9 6 2,9 1,000 Acessos Intra-Bucal 46 22, , ,9 0,085 Extra-Bucal 23 11, , ,4 Anestesia Orotraqueal 12 5,8 16 7, ,6 0,135 Nasotraqueal 57 27, , ,7 Cirurgia Problema s TGI Hábito de Fumar Trauma 51 24, , ,6 0,580 * Patologia 10 4,8 16 7,7 7 3,4 Cirurgia 6 2,9 5 2,4 6 2,9 Ortognática Cirurg. Oral 2 1,0 5 2,4 5 2,4 Sim 4 1,9 7 3,4 7 3,4 AxB:0,320 /Cx Não 65 31, , ,9 B: 1,000 Sim 23 11,1 20 9,7 19 9,2 0,741 Não 46 22, , ,1 NV Anterior Sim 7 3,4 11 5,3 5 2,4 0,254 Não 62 29, , ,9 NV: náusea e vômito, IB: Intrabucal, EB: extrabucal. TGI: trato gastro intestinal Obs: Qui-quadrado pra >5 e Fisher para 5.

39 39 TABELA II: Distribuição das variáveis quantitativas segundo os grupos do estudo. Variáveis Grupos n Média Desvio padrão LI-LS IC (95%) Mediana Q25-75 p Idade Ondansetrona 69 31,71 12,557 28,69-34, Dexametasona 69 34,64 13,106 31,49-37, Metroclopramida 69 34,33 13,996 30,97-37, Total ,56 13,234 31,75-35, ,362 Peso em Kg Ondansetrona 69 66,54 10,460 63,90-68, Dexametasona 69 66,46 10,927 63,65-68, Metroclopramida 69 66,37 12,543 63,15-69, Total ,46 11,288 64,73-67, ,996 Tempo de Anestesia em min Ondansetrona ,26 92, ,05-200, Dexametasona ,17 94, ,57-204, Metroclopramida ,77 98, ,02-182, Total ,07 95, ,01-186, ,304 Tempo de Ondansetrona Dexametasona ,58 140,14 83,787 87, ,45-155,45 119,16-161, Cirurgia Metroclopramida ,51 90,168 98,85-142, em min Total ,08 87, ,14-144, n: numero de casos; LI: limite inferior; LS: limite superior; IC: intervalo de confiança; Q: quartis. 0,385

40 40 TABELA III: Fatores que podem interferir no desfecho de náusea e vomito pós-operatório NV Anterior Náusea ou Vômito Sim Não n % n % p RP IC (95%) Sim 16 7,8 7 3,4 <0,001 3,765 2,507-5,652* Não 34 16, ,4 Uso de opioides Sim 10 5,3 8 3,7 0,001 2,678 1,626-4,410* Não 36 18, Sexo Masc 26 12, ,001 1,355 1,092-1,6881* Femin 24 11, ,9 IB 39 18, ,6 0,006 2,233 1,216-4,101* Acesso EB 11 5, ,3 Hábito de Fumar Sim 13 6, ,7 0,484 0,822 0,471-1,435 Não 37 17, ,2 Prob TGI Sim 7 3,4 11 5,3 0,126 1,709 0,905-3,228 Não 43 20, ,5 Patologias de Base Sim 5 2,4 12 5,8 0,597 0,805 0,369-1,756 Não 45 21, ,1 Nasal 42 20, ,5 0,122 1,672 0,842-3,320 Intubação Oral 8 3, ,3 RP: Razão de prevalência; IC: Intervalo de confiança para 95%. * Demonstra resultado estatisticamente significativo.

41 41 Em relação aos fatores relacionados à saúde do paciente e aos fatores predisponentes da náusea ou vômito, 17 pacientes apresentaram alguma patologia de base (Diabetes, Hipertensão e etc). Os problemas gastrointestinais prévios estavam presentes em 18 pacientes. Os resultados não mostraram relação estatística entre a co-morbidade e a incidência de NVPO. Em relação ao uso de opióides, 18 (8,7%) pacientes fizeram uso para controle da dor pós-operatória, apresentando correlação estatística com os episódios de NVPO com P=0,001 e RP: 2,678 (Tabela III). O Trauma foi à causa mais frequente das cirurgias 145 (70,0%), seguida de patologia 33 (15,9%), ortognática 17 (8,2%) e cirurgia oral 12 (5,8%). E para a realização destas cirurgias, as formas de acessos realizadas foram intra-bucal 65 (31,4%), extra-bucal 80 (38,6%) e as duas associadas 62 (30,0%), no qual foi encontrado uma maior incidência de NVPO nas cirurgias que estão destinadas principalmente aos acessos intra-bucais (Ortognática 47,2% e Oral 41,7% dos casos com NVPO), que apresentou uma correlação significativa em relação ao tipo de cirurgia e ao acesso utilizado com a NVPO (Tabela III e V). As intubações se dividiram em 157 (75,8%) nasotraqueal e 50 (24,2%) orotraqueal. Com relação ao hábito de fumar 62 (30,0%) pacientes eram fumantes, com uma incidência de NV de 26,5% nos pacientes fumantes e 34,2% nos pacientes não fumantes, não gerando significância estatística. O peso do paciente, tempo de anestesia, tempo de cirurgia, tempo de internação e tempo para o primeiro episódio de náusea e vomito tiveram médias respectivamente de 66,27 (±11,23) quilos, 173,07 (±95,25) minutos, 132,08 (±87,12) minutos, 1,62 dias e 113,37 (±108,50) minutos (Tabela VI). Avaliando os três grupos (Ondansetrona 8mg, Dexametasona 10mg e Metoclopramida 10mg), foi observado que estes são semelhantes e consequentemente passiveis de comparações, não sendo verificada associação e diferença significativa entre eles e as variáveis descritas anteriormente (Tabela VII).

42 42 TABELA IV: AVALIAÇÃO DA NVPO DE ACORDO COM A IDADE. Idade (Anos) Pacientes com NVPO Pacientes sem NVPO Total n % n % n % , , , , , , , , , , , , , ,3 15 7,3 Total 50 24, , TABELA V: Avaliação da NVPO em relação ao procedimento cirúrgico realizado. Procedimento cirúrgico realizado Pacientes com NVPO Pacientes sem NVPO Total n % n % n % Trauma 29 20, , ,1 Patologia 8 24, , ,9 Cirurgia Oral 5 41,7 7 58,3 12 5,8 Cirurgia Ortognática (Deformidade Dentofacial) 8 47,1 9 52,9 17 8,2 Total 50 24, , A náusea esteve presente em 32 (15,5%) dos casos, o vomito em 31 (15,0%), sendo que 50 (24,2%) pacientes apresentaram algum episódio de náusea ou vômito não sendo verificada associação significativa entre os grupos avaliados (Tabela VII). Foi verificada associação significativa entre náusea ou vomito com a presença de episódios anteriores de NV, uso de opióides e o sexo feminino e acesso cirúrgico intra-bucal (Tabela VIII). Quando feito à analise de regressão logística binária encontramos que o sexo, acesso intra-bucal, uso de opióide e NV anterior permanecem no modelo (Valores de p: <0,05) (Tabela IX). Foi observado também

43 43 Variáveis diferença significativa, em relação ao desfecho de náusea ou vômito, quando se avaliou peso, tempo de anestesia, tempo de cirurgia e tempo de internação hospitalar (Tabela VI). TABELA VI: Avaliação de variáveis quantitativas segundo a ocorrência de NVPO. NVPO n Media Desvio padrão LI-LS IC (95%) Mediana Q25-75 p Peso em Kg Sim 50 63,38 12,247 59,90-66,86 62, Não ,19 10,765 65,49-68, ,036 Tempo de Anestesia em min Tempo de Cirurgia em min Sim ,90 112, ,59-231, ,027 Não ,84 87, ,06-178, Sim ,70 104, ,94-188, ,033 Não ,60 79, ,11-136, Tempo de Internação em dias Sim 50 2,46 0,862 2,21-2, <0,001 Não 157 1,35 0,608 1,25-1, Total ,46 11,288 64,73-67, numero de casos; LI: limite inferior; LS: limite superior; IC: intervalo de confiança; Q: quartis TABELA VII: Distribuição dos episódios de náusea, vomito e náusea/vomito de acordo com os grupos do estudo. Ondansetrona 8mg Grupos Dexametasona 10mg Metoclopramida 10mg n % n % n % Náusea Sim ,4 0,772 Não ,6 p Vomito Sim 10 14, ,7 8 11,5 0,486 Não 59 85, , ,5 Náusea e/ou Vomito Sim 14 20, , ,7 0,322 Não 55 79, , ,3

44 44 TABELA VII: Avaliação dos fatores que podem interferir no desfecho de náusea e vomito pós-operatório separadamente NV Anterior Náusea Vômito Sim Não Sim Não n % n % n % n % p Náusea p Vomito RP Náusea RP Vomito IC (95%) Sim 10 4,8 13 6,3 10 4,8 13 6,3 <0,001 3,636 1,978-6,686 Não 22 10, , , ,7 <0,001 3,810 2,058-7,052 Sim 5 2,4 13 6,3 9 4,4 9 4,4 0,114 2,009 0,879-4,588 Uso de opióides Não 26 12, , , ,0 <0,001 4,476 2,425-8,264 Acesso Cirúrgico Intra , , , ,3 0,085 1,890 0,890-3,999 Bucal Extra - Bucal 8 3, ,8 4 1, ,7 0,001 4,252 1,546-11,699 Mas 18 8, ,8 15 7, ,3 0,054 0,537 0,286-1,010 Sexo Fem 14 6, ,7 16 7, ,7 0,003 1,216 1,037-1,426 RP: Razão de prevalência; IC: Intervalo de confiança para 95%. Em relação ao tempo do procedimento cirúrgico e anestesia, a incidência de NVPO aumenta com o aumento do tempo de procedimento (Apêndice 4 e 5). Foi avaliado também o número de fatores de risco e sua correlação com o episódio emético. Foram avaliados como os principais fatores de risco o sexo feminino, o histórico de náusea e vômito anterior, o hábito de fumar, a utilização de opióide e a realização de acesso intra-bucal. No qual foi observado que quanto maior o número de fatores de risco associado ao paciente, maior será a probabilidade do mesmo em ter NVPO (Tabela X).

45 45 Tabela IX: Análise de regressão logística binária dos fatores de risco para NVPO. NVPO Sim Não n % n % P Odds ratio LI IC 95% Sexo Mas 26 12, ,9 0,043 2,209 1,027 4,752 Fem 24 11, ,8 Acessos Intra-Bucal 39 18, ,6 0,011 0,326 0,137 0,775 Extra-Bucal 11 5, ,3 Opioide Sim 10 4,9 8 3,9 0,001 0,154 0,049 0,479 Não 39 18, ,4 NVAnterior Sim 16 7,7 7 3,4 <0,001 0,118 0,042 0,333 Não 34 16, ,5 LS TABELA X: RELAÇÃO NÚMERO DE FATORES DE RISCO X INCIDÊNCIA DE NVPO. Quantidade de Fatores de Risco Sim NVPO Não n % n % n % Total p RP (IC: 95%) 0 3 8, , , , , ,763 1,023(0,904-1,166) , , ,015 1,333(1,101-1,610) ,001 1,822(1,190-2,812) ,7 1 14, <0,001 6,400(1,045-39,399) Total 50 24, , RP: Razão de prevalência

46 46 6. DISCUSSÃO Alguns estudos apontam a NVPO como o pequeno grande problema no pósoperatório. Apresenta sua prevalência em torno de 20 a 30% dos casos em pacientes submetidos a cirurgia e anestesias (KEYES M, 2013; LAGES N 2005). No presente estudo, houve uma incidência de 24,2% (50/207) de NVPO com maior ocorrência em pacientes submetidos a cirurgia ortognática (47,1%), denotando que as osteotomias maxilo-mandibulares estão frequentemente associadas com a NVPO (PIPER SN et al., 2008; TALESH KT et al., 2011; MANAA EM & SEIF SA, 2012). Embora as taxas destas complicações sejam baixas, em torno de 20 a 30%, os pacientes avaliam a náusea e o vômito pós-operatório como uma sensação pior do que a dor no pós-operatório. Esta complicação específica pode atrasar a alta hospitalar e é uma das principais causas de internação inesperada após cirurgia (CRUTHIRDS D et al., 2012). A prevalência de NVPO é bem descrita na literatura no que diz respeito a cirurgias abdominais, ginecológicas, nariz, garganta, ouvido e outros tipos de cirurgia (KOVAC AL, 2005 e 2006; APFEL CC et al., 2005; HABIB AS et al., 2009). No entanto, há pouca investigação analisando especificamente a prevalência de NVPO e fatores de risco relacionados em pacientes submetidos a cirurgia Buco-Maxilo-Facial (PIPER SN et al., 2008; TALESH KT et al., 2011; MANAA and SEIF, 2012). No presente estudo os procedimentos cirúrgicos mais associados com a NVPO foram as cirurgias ortognáticas (47,1%), seguido de cirurgias bucais (41,7%), patologias (24,4%) e trauma (20%) apresentando uma alta incidência do episódio. Alexander M et al (2009) observou uma distribuição diferente com uma maior ocorrência nas cirurgias oncológicas (33,3%), seguidas das cirurgias da ATM (30,85%), cirurgia ortognática (12,5%) e as demais em menor número de um total de 167 pacientes

47 47 operados, muito embora não tenha sido avaliado nenhum fator de risco ou protocolo de medicamentos antieméticos, o que torna difícil a comparação com o presente trabalho. Uma característica peculiar das cirurgias Buco-Maxilo-Faciais, assim como de todas as cirurgias executadas na cavidade oral, é a presença de líquido e sangue no campo operatório que, em parte, pode ir para o estômago durante o trans e pósoperatório. O sangue é uma substância hemetogênica, e quando presente no estômago causa grande desconforto, ativando as vias eméticas (via aferente do n. Vago) e causando uma maior ocorrência de NVPO (GROUNBERG SM. ET AL, 1996; PLEURY BJ, 2012). Uma medida que pode ser realizada no trans-operatório visando diminuir esse fluxo de sangue para o estômago, é a colocação de um tampão orofaríngeo e uma criteriosa aspiração da cavidade oral durante o procedimento cirúrgico (SILVA CC et al., 2006). Outros autores preconizam como forma paliativa de diminuir a incidência de NVPO, a realização da aspiração do conteúdo gástrico ao final da cirurgia ou após episódios eméticos não controlados com medicamentos (Alexander M et al., 2009). Nos casos de cirurgia ambulatorial realizado sob anestesia local e/ou sedação, a colocação do tampão orofaríngeo não é indicada, haja visto, a possibilidade de obstrução da via aérea. Na população avaliada, todos os pacientes foram operados sob anestesia geral e foi realizado a colocação do tampão orofaríngeo com aspiração constante da cavidade oral como medida de prevenção, não sendo realizado o esvaziamento gástrico ao final das cirurgias. Historicamente, uma variedade de fatores têm sido associados com NVPO. Geralmente, os fatores de risco podem ser divididos em relacionados ao paciente, ao procedimento cirúrgico, a anestesia e ao pós-operatório. Para ajudar os profissionais de saúde a determinar o risco de NVPO, APFEL C. e colaboradores (1999) em seu

48 48 trabalho clássico, desenvolveu uma escala de risco simplificado para a NVPO a partir de quatro principais fatores de risco: sexo feminino, estado não fumantes, história prévia de NVPO e/ou enjôo, e o uso de opióides no intra e/ou pós-operatório. A incidência de NVPO com a presença de 0, 1, 2, 3 ou todos estes fatores de risco, foi de aproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% e 80%, respectivamente. Os resultados obtidos nesta pesquisa demonstraram uma correlação estatisticamente semelhante ao obtido por APFEL em 1999, com excessão apenas dos pacientes fumantes que não mostrou diferença estatisticamente significativa (Tabela IX). Há estudos que mostram que pacientes não fumantes são mais suscetíveis a NVPO do que os fumantes, especialmente quando outros fatores de risco são considerados (APFEL CC et al., 1999 E 2007). APFEL CC em 1999, sugeriu que fumar pode ter um efeito sobre o sistema dopaminérgico, diminuindo a NVPO. Da mesma forma, SWEENEY BP (2002) sugeriu a possibilidade de que a inibição dos acontecimentos eméticas por cigarros pode ser devido ao aumento das enzimas hepáticas, em especial o citocromo P450. No presente trabalho, não foi observada correlação estatística dos pacientes não fumantes diretamente com o episódio de NVPO, isto pode ser devido ao pequeno número (n=62) de fumantes na amostra estudada, embora tenha havido uma incidência de 25,5% de NVPO em pacientes não fumantes, em comparação aos pacientes fumantes (20,9%). Dentre outras características do paciente que podem influenciar na maior incidência de NVPO, podemos citar: a idade e o peso. Na amostra estudada, foi encontrado uma relação estatisticamente significativa entre a idade e a NVPO. Quanto mais jovem o paciente, maior a probabilidade de ocorrer NVPO, observando uma redução de NVPO a medida que a idade do paciente aumenta. SINCLAIR DR (1999)

49 49 descreveu resultados semelhantes, apontando que a idade diminui a uma probabilidade de NVPO em torno de 13% para cada aumento de 10 anos. Em relação ao peso, embora alguns estudos tenham sugerido que pacientes obesos têm uma maior prevalência de NVPO, especialmente após cirurgias de longa duração (maior de 3 horas) (SILCA CC, 2006). Alguns pesquisadores relatam a hipótese de que o tecido adiposo em pacientes obesos pode atuar como uma área de armazenamento a longo prazo, prolongando assim os efeitos adversos de algumas drogas de efeito eméticos solúveis. Nosso estudo mostrou uma tendência de maior de NVPO com o aumento do peso. Quando considerados os fatores relacionados ao procedimento cirúrgico, algumas variáveis foram relacionadas com a maior incidência do episódio emético, como o tipo de cirurgia, o tempo de cirurgia e o tipo de acesso/incisão realizada. Com o aumento do tempo cirúrgico houve um aumento da incidência de NV, o que é observado também no estudo de SINCLAIR DR (1999), que determinou que a cada 30 minutos de aumento no tempo da cirurgia, o risco de NVPO aumenta em aproximadamente 60%. Assim, uma linha de base de risco de NVPO de 10% é aumentada para 16% após 30 minutos de anestesia (KOVAC AL, 2005). Na literatura atual, pouca atenção é dispensada sobre a via de acesso e sua relação com a incidência de NVPO. Nesse estudo foi observado uma maior incidência quando realizado incisões intra-bucais, comparado aos acessos extra-bucais (p=0,006 e RP:2.3). Esse fato pode estar diretamente ligado com a possibilidade de ingestão de sangue para o estômago, advindo das incisões e divulsão tecidual característico dessa via de acesso cirúrgico, o que suporta a associação de uma maior incidência de NVPO com a cirurgia ortognática e cirurgias orais, uma vez que este procedimento é

50 50 realizado exclusivamente por via intra-oral com grande divulsão de tecidos com rica vascularização. Entre os principais fatores anestésicos que podem influenciar a incidência de NVPO, os mais comummente avaliados são o tipo de anestesia, os agentes inalatórios e o tipo de intubação. Quando realizado a anestesia regional em conjunto com sedação e analgesia intravenosa, não é comum a ocorrência de NVPO em comparação com a anestesia geral (WATCHA MF, 2002; APFELL CC et al., 2005). No presente trabalho todos os pacientes foram anestesiados com o propofol, apenas durante a indução, e a manutenção anestésica foi realizada com anestésico inalatório (sevoflurano). Dados da literatura demonstram que o uso do propofol na indução e na manutenção da anestesia é capaz de produzir um efeito antiemético e é indicado principalmente para procedimentos de curta duração. Deste modo o uso do propofol como único agente anestésico poderia interferir na avaliação da eficácia de medicamentos antieméticos, o que definiu a utilização do sevoflurano como anestésico de manutenção, sem prejuízo na qualidade da anestesia ( KEYES M, 2013). Em estudo que compara o tipo de anestesia geral em relação a incidência de NVPO, foi encontrado um maior número entre os pacientes que fizeram uso de anestésicos voláteis em comparação com aqueles em que foi utilizado anestesia geral IV (33% vs 18%, respectivamente), creditado principalmente a utilização de agentes anestésicos inalatórios (APFEL CC et al., 2005). Um outro fator inerente ao procedimento anestésico, mas que não é relatado na literatura, é a correlação do tipo de intubação (naso ou orotraqueal) e a NVPO. Nesse estudo não foi observado correlação estatisticamente significativa (p=0,122), mas foi observado uma tendência maior do episódio emético quando utilizado a intubação nasotraqueal (26,8%) do que quando comparado a intubação orotraqueal (16%). Um

51 51 fator importante a ser levado em consideração nesse aspecto, é que a intubação orotraqueal gera estímulo no nervo glossofaríngeo que estimula o CV podendo levar a uma maior incidência de NVPO. Os resultados encontrados nessa pesquisa, pode ser creditado ao maior número da amostra de pacientes com intubação nasotraqueal (157) em relação as intubações orotraqueais (50). Em relação as medicações antieméticas utilizadas para profilaxia e controle da NVPO, a literatura é vasta em relação as modalidades terapêuticas. Em nosso estudo foi avaliado duas drogas antieméticas puras (Ondansetrona 8mg e a Metoclopramida 10mg) antagonistas da serotonina e da dopamina respectivamente, e a dexametasona 10mg. Essas drogas foram avaliadas separadamente, com a finalidade de avaliar a eficácia da profilaxia de náusea e vômito pós-operatório. Os resultados demonstraram não haver diferença significativa na incidência de NVPO entre os três fármacos utilizados. Entretanto é possível observar uma maior frequência no percentual de pacientes que utilizaram a dexametasona (Tabela VII). Na área de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial há um número escasso de publicações relativas ao tema proposto, mais ainda quando se considera a avaliação dos medicamentos de forma separada (RODRIGO MRC et al., 1994; PIPER SN et al., 2008; TALESH KT et al., 2011; MANAA EM & SEIF SA, 2012). Talesh KT em 2011, comparou as medicações ondansetrona 0,15mg/kg e metoclopramida 0,5mg/kg para profilaxia de NVPO em cirurgia ortognática (osteotomia mandibular), com uma amostra de 100 pacientes, avaliando as primeiras 24h de pós-operatório e encontrou uma incidência em 11% nos pacientes que receberam ondansetrona em comparação aos que receberam metoclopramida (28%). Em 5% dos pacientes que utilizaram ondansetrona, houve necessidade de medicação

52 52 adicional para controle da NVPO e em 10 % no grupo da metoclopramida. No entanto, as medicações foram aplicadas somente 30 minutos antes da extubação. Já no presente estudo, foi considerado como a profilaxia ideal, a utilização das medicações avaliadas antes mesmo da aplicação de qualquer fármaco ou procedimento realizado que pudesse estimular as zonas de gatilho. Realizado de forma preempitiva, o efeito esperado é a não sensibilização das zonas quimiorreceptoras de gatilho (ZGQ) e o consequente aumento do limiar para que ocorra o efeito emético. As medicações que são administradas após o acordar do paciente não deveriam ser consideradas profiláticas uma vez que o estímulo emético já foi ativado, mas sim, usadas para o tratamento da complicação. Rodrigo MRC (1994) em seu estudo relacionado a NVPO em cirurgia oral menor (exodontia dos terceiros molares) realizado sob anestesia geral, avaliou o uso da ondansetrona versus placebo, apresentando uma incidência de 21,1% e 48,7% respectivamente. Observou que pacientes que vomitaram duas vezes ou mais pertenciam ao grupo placebo, e que os pacientes que necessitaram de antiemético de resgate foi significativamente menor no grupo da ondansetrona em comparação com um placebo. Já em 1996, estes mesmos autores avaliaram a utilização da ondansetrona 4mg em outros tipos de cirurgias maxilo-faciais, nos quais não foram encontrados resultados satisfatórios quando comparados ao grupo placebo. Esse resultado foi creditado a realização de cirurgias mais complexas, que requerem um maior tempo operatório e que a profilaxia ineficaz pode ter sido observada pela dose inadequada para a manutenção do fármaco em um nível sanguíneo suficiente para prevenir a NV no pós-operatório. MANAA EM. em 2012 avaliou a utilização da dexametasona e da metoclopramida isoladamente ou em associação, em cirurgia buco-maxilo-facial sob

53 53 anestesia geral. Não foi encontrado beneficio na associação das medicações, comparado ao uso isolado. O autor preconizou a utilização da dexametasona isoladamente para a profilaxia, e se necessário em casos de paciente com maior risco associar o uso da metoclopramida, diminuindo assim também os efeitos extrapiramidais causados por esta medicação. Mais recentemente, SANDHU T (2008) encontrou uma incidência de vômitos de 20% para a metoclopramida e 2,5% para a ondansetrona, e concluíram que ondansetron 4mg por via intravenosa no final da cirurgia, foi eficaz para prevenir o vômito após colecistectomia laparoscópica. Quando essa dose é menor, o resultado não se mostra tão eficaz em cirurgias ambulatoriais (ortopédica, ginecológica e cirurgia geral), como avaliado por MAESTRE JM et al. (1997) que demonstraram que a ondansetrona 2mg e o droperidol, apresentaram maior incidência de NVPO quando comparado com a metoclopramida 10mg e ondansetrona 4mg. Alguns autores sugerem que a metoclopramida, assim como a dexametasona, não são tão eficazes quanto a ondansetrona para profilaxia de NVPO (MANAA EM & SEIF SA, 2012; PLEUVRY BJ, 2013). No estudo atual, foi observado um maior número de episódios eméticos nos pacientes que fizeram uso da dexametasona isoladamente (30%). Tanto na náusea como para o vômito, a dexametasona apresentou mais episódios do que as outras medicações, embora não tenha sido possível observar diferenças significativas em relação a incidência de NVPO entre os grupos estudados (Apêndice 6).

54 54 7. CONCLUSÃO Nas cirurgias Buco-Maxilo-Faciais, algumas estratégias para reduzir NVPO devem ser consideradas, especialmente nos pacientes de médio e alto risco. Antes da cirurgia, os pacientes devem ser identificados e submetidos a profilaxia antiemética visando minimizar o desconforto pós-operatório e possíveis complicações advindas destes episódios.! Nas cirurgias Buco-Maxilo-Faciais, os medicamentos avaliados nessa pesquisa emonstraram uma efetividade na incidência da NVPO quando comparado com os achados na literatura, mas não tiveram diferença estatisticamente significativa entre os grupos.! As cirurgias Ortognáticas (47,5%) e cirurgia bucais (41,7%) apresentaram maior incidência de NVPO que os demais procedimentos Buco-Maxilo-Faciais. Com um total de 24,2% de incidência de NVPO em CTBMF.! Identificação dos principais fatores de risco é de suma importância para a correta indicação da profilaxia antiemética, dentre os principais achados no presente estudo estão: - Relacionado ao paciente: sexo feminino, presença de histórico de náusea e vômito anterior e o hábito de fumar. - Relacionado a anestesia: Maior tempo de cirurgia e uso de opióides - Relacionado a cirurgia: utilização de acesso intra-bucal e tempo de cirurgia.

55 55 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS SILVA AC, O RYAN F, DAVID B: Postoperative Nausea and Vomiting (PONV) After Orthognathic Surgery: A Retrospective Study and Literature Review. J Oral Maxillofac Surg 64: , 2006 LAGES N, FONSECA C, NEVES A, LANDEIRO N, ABELHA FJ: Postoperative Nausea and Vomiting: A Review of the Minor-Major Problem. Rev Bras Anestesiol; 55(5): , JOKINENA J, SMITHB AF, ROEWER N, EBERHART LHJ, KRANKE P: Management of Postoperative Nausea and Vomiting How to Deal with Refractory PONV. Anesthesiology Clin 30: , 2012 KOVAC AL: Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: controversies in the use of serotonin 5-hydroxytryptamine subtype 3 receptor antagonists. Journal of Clinical Anesthesia 18: , KOVAC AL: The Prophylactic Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting in Oral and Maxillofacial Surgery. J Oral Maxillofac Surg 63: , 2005 EBERHART L.H.J., MORIN AM, KRANKE P, MISSAGHI N.B, DURIEUX M.E, HIMMELSEHER S: Prevention and control of postoperative nausea and vomiting in post-craniotomy patients. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 21(4): , HABIB AS, GAN TJ: Evidence-Based Update and Controversies in the Treatment and Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting. Advances in Anesthesia 27: , 2009 CRUTHIRDS D, SIMS PJ AND LOUIS PJ. Review and recommendations for the prevention, management, and treatment of postoperative and postdischarge nausea and vomiting Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 115(5):601-11, 2013 APFEL CC, STOECKLEIN K, LIPFERT P: PONV: A problem of inhalational anaesthesia? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 19(3): , LIPP A, KALIAPPAN A: Focus on quality: Managing pain and PONV in day surgery. Current Anaesthesia & Critical Care 18: , WATCHA MF. Postoperative nausea and emesis. Anesthesiology Clin N Am 20: , PLEUVRY BJ. Physiology and pharmacology of nausea and vomiting. Anaesthesia And Intensive Care Medicine 13:12; 2012 DICIONÁRIO MICHAELIS. Dicionário escolar da lingua portuguesa. Ed. Melhoramentos, 2013.

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57 57 APFEL CC, ESA LA, KOIVURANTA M, CLEMENS-A. GREIM, ROEWER N: A Simplified Risk Score for Predicting Postoperative Nausea and Vomiting. Conclusions from Cross-validations between Two Centers. Anesthesiology, 91(3), 1999 ALEXANDER M, KRISHNAN B AND V. YUVRAJ: Prophylactic Antiemetics in Oral and Maxillofacial Surgery A Requiem? J Oral Maxillofac Surg 67: , NUNLEY C, WAKIM J, GUINN C: The Effects of Stimulation of Acupressure Point P6 on Postoperative Nausea and Vomiting: A Review of Literature Journal of PeriAnesthesia Nursing, 23(4): , PIPER SN, ROHM K, BOLDT J, KRANKE P, MALECK W, SEIFERT R, SUTTNER S: Postoperative nausea and vomiting after surgery for prognathism: Not only a question of patients comfort. A placebo-controlled comparison of dolasetron and droperidol. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 36: , 2008 TALESH KT, MOTAMEDI MH, KAHNAMOUII S. Comparison of ondansetron and metoclopramide antiemetic prophylaxis in maxillofacial surgery patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 111(3):275-7, 2011 MANAA EM and SEIF SA. Postoperative nausea and vomiting management in maxillofacial procedures: Dexamethasone combined with metoclopramide. Egyptian Journal of Anaesthesia 28: , RODRIGO M. R. C., CAMPBELLt R. C. H.,. CHOW.K. A. TONG, E. HUI, S. LUEVESWANIJ: Ondansetron For Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting Following Minor Oral Surgery: A Double-blind Randomized Study Anaesth Intens Care 22: , 1994 RODRIGO C, CAMPBELL RCH, CHOW J, TONG A. The effect of a 4mg preoperative intravenous dose of ondansetron in preventing nausea and vomiting after maxillofacial surgery. J Oral Maxil- lofac Surg 54:1171-5, SANDHU T, TANVATCHARAPHAN P, CHEUNJONGKOLKUL V. Ondansetron versus metoclopramide in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy: a prospective double-blind randomized study. Asian J Surg 31:50-4, MAESTRE JM, PUENTE J, DIERSSEN T. Prevention of postoperative nausea and vomiting with metoclopramide, droperidol and ondansetron: a randomized, doubleblind comparison with placebo in ambulatory surgery. Ambulatory Surgery 5: , 1997.

58 58 ANEXO 1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES DIRETORIA DE FARMÁCIA CENTRO DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS Data: 15 / 06 / Solicitante: Assis Filipe M. Albuquerque. Pergunta: Qual a alternativa terapêutica para a dexametasona a fim de evitar/diminuir edema e que não possua efeito antiemético? Resposta: De acordo com a literatura consultada, dentre as alternativas terapêuticas que podem substituir a dexametasona para redução do edema, sem efeito antiemético são: betametasona (utilizada no tratamento do edema cerebral) 2, metilprednisolona e metilprednisolona succinato de sódio (utilizada na profilaxia de edema laríngeo pós-extubação) 2, prednisona (utilizada em estados edematosos, incluindo síndrome nefrótica) 1 e acetato de prednisolona (utilizado em estados edematosos) 1,2. Referências: 1- ROSE, B.D; RUSH, J. UpToDate Inc. Disponível em: acesso em 15/06/ Hutchison TA & Shahan DR (Eds): DRUGDEX System. MICROMEDEX, Inc., Greenwood Village; Disponível em acesso em 15/06/2011. Farmacêutico Responsável

59 59 APÊNDICE 1 FICHA DE AVALIAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPRES - HUOL RESIDÊNCIA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL PROJETO: Avalição da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial Nome: Idade: Prontuário: Raça: Endereço: Cidade: Data de Nasc.: / / ( ) Tel: ( ) I) Fatores relacionados ao paciente: - Fumante ( ) - NV anterior ( ) - Problemas no TGI ( ) - Sexo: - IMC: - ASA: - Outro: - OBS: II) Fatores relacionados a anestesia (Trans-operatório): - Tipo: ( ) Sedação ( ) Geral (orotraqueal / nasotraqueal) - Duração da anestesia: - Drogas administradas : * ( ) Protocolo: Propofol + Fentanil + Cisatracúrio + Sevoflurane + Cefazolina Sódica (2g) + Dipirona Sódica (1g) + Tenoxicam (20mg) * Grupo: ( ) A ( ) B ( ) C * Protetor gástrico: ( ) Omeprazol ( ) Ranitidina ( ) Nenhum *Opióide: ( ) Sim ( ) Não Qual: Tramal 100mg OBS:.

60 60 III) Fatores relacionados a cirurgia: - Duração: Data da cirurgia: / / - Tipo: - Acesso: ( ) Intra-Oral: ( ) Extra-Oral: - Procedimento Realizado: - Medicação PO: OBS: " GRUPO: GI) ( ) A GII) ( ) B GIII) ( ) C " AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA: 1) CRO (pós-operatório imediato) - Náusea/Vômito: ( ) Sim ( ) Não Hora: - Antiemético: ( ) Sim ( ) Não Qual: - Opióide: ( ) Sim ( ) Não 2) Enfermaria - Náusea/Vômito: ( ) Sim ( ) Não Hora: - Antiemético: ( ) Sim ( ) Não Qual: - Opióide: ( ) Sim ( ) Não 3) Duração do Internamento Hospitalar:

61 61 APÊNDICE 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPRES - HUOL RESIDÊNCIA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PACIENTE: RG TELEFONE: ( ) CIDADE: Residente: Assis Filipe Medeiros Albuquerque Orientador: Prof. Dr. José Sandro Pereira da Silva Pesquisa: Avalição da náusea e vômito no pós-operatório (NVPO) em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial DECLARO: 1- Que me foi informado a natureza exata do procedimento e da administração de drogas (remédios) antieméticas (para evitar a náusea e o vômito) no período pósoperatório, o qual me submeterei e a sua necessidade. Tive a oportunidade de discutir como vai ser realizado, seu propósito, as alternativas, as possíveis consequências de não efetuar o tratamento e todos os riscos e possíveis complicações que podem ocorrer. 2- Que participo voluntariamente do presente estudo, o qual me foi informado quanto aos seus objetivos, e que o procedimento operatório não será mudado em relação ao que se encontra aprovado na literatura científica mundial. 3- Que me foi explicado como será realizado a pesquisa (metodologia) e os benefícios em relação ao uso de drogas (remédios) com a finalidade de evitar e tratar a náusea e o vômito no pós-operatório, assim como, os riscos inerentes a esta complicação.