José Sabino de Oliveira Oswaldo Trindade Filho Marcus Angelus Jannuzzi de Oliveira Wagner Neder Issa Waldemar Henrique Fernal. Belo Horizonte, 2013

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1 Belo Horizonte, 2013 TERAPIA INTENSIVA NEONATAL E PEDIÁTRICA José Sabino de Oliveira Oswaldo Trindade Filho Marcus Angelus Jannuzzi de Oliveira Wagner Neder Issa Waldemar Henrique Fernal Editores Marcus Angelus Jannuzzi de Oliveira Luiz Eduardo Parreiras Tálamo

2 TERAPIA intensiva NEONATAL E PEDIÁTRICA Direitos exclusivos Copyright 2013 by Neocenter Neocenter Rua Domingues Vieira 587, Santa Efigênia Belo Horizonte, MG Brasil Telefone (31) Unineo MG LTDA Tel.: (31) Hospital Vila da Serra Tel.: (31) Unidade Octaviano Neves Tel.: (31) Unidade Felício Rocho Tel.: (31) Unidade São Camilo Tel.: (31) Capa e Projeto Gráfico: Folium Editorial Revisão: Magda Barbosa Roquette Taranto Ficha catalográfica T315 Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica / Marcus Angelus Januzzi de Oliveira... [Et al.] Belo Horizonte: Folium, p. Outros autores: José Sabino de Oliveira, Oswaldo Trindade Filho, Wagner Neder Issa, Waldemar Henrique Fernal. ISBN: Cuidados intensivos no período neonatal e pediátrico. I. Oliveira, José Sabino de. II. Trindade Filho, Oswaldo. III. Issa, Wagner Neder. IV. Fernal, Waldemar Henrique. CDU: CDD: Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº de 19 de fevereiro de É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem a permissão prévia, por escrito, do Neocenter.

3 Apresentação No inicio da década de 90 um grupo de médicos dedicados à Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica percebeu que os resultados observados e relatados nesse campo, em países ditos do "primeiro mundo", não se repetiam de forma sistemática em nosso meio, o que trazia uma frustração considerável para cada um de nós. Resolvemos então nos agrupar e organizar nossa atividade profissional objetivando a superação das dificuldades, tais como a impossibilidade de formar equipes dedicadas, de sistematizar as condutas, de ter acesso a tecnologias de ponta, de possuir autonomia administrativa e de estabelecer parcerias construtivas. Essas, umas vez superadas, facilitariam a maximização do benefício ao paciente. Em 1992 abrimos uma pequena unidade de UTI Neonatal com apenas seis leitos em um acordo com a Maternidade Octaviano Neves. Nos três anos seguintes essa unidade cresceu em tamanho e na qualidade de seus resultados, confirmando nossa crença de que era possível produzir resultados comparáveis aos obtidos na Europa e Estados Unidos. Trouxemos de forma pioneira diversas novas tecnologias: Ventilação de Alta Frequência, manuseio não invasivo no cuidados do RNPT, suporte extracorpóreo à vida, óxido nítrico. A visibilidade dos resultados ensejou o aparecimento de novas parcerias, possibilitando a implantação de mais três unidades em Belo Horizonte: uma UTI Pediátrica no Hospital Felício Rocho, uma UTI Neonatal na Maternidade Santa Fé em associação com a equipe de Neonatologia local, e uma terceira no Hospital São Camilo. O grupo que começara apenas com 17 pessoas já contava com mais de trinta colegas intensivistas. Ao mesmo tempo em que várias organizações hospitalares nos confiavam essa ati-

4 vidade específica como uma forma eficaz de responder às suas necessidades em terapia intensiva, observamos um crescimento do potencial do grupo Neocenter nas diversas áreas da pediatria pelo aumento do conhecimento e pela aglutinação de mais pediatras. Nesse contexto, surge no final dos anos 90 o Hospital Vila da Serra com foco na medicina da mulher e da criança, um empreendimento arrojado, liderado pelo Neocenter, contando com duas unidades de terapia intensiva para crianças: uma neonatal e outra pediátrica. Ao todo hoje superamos 130 leitos de terapia intensiva e contamos com um grupo de mais de 70 pediatras que atuam em diversas equipes, nas varias unidades. Fez-se necessário ao longo do tempo a implantação de protocolos atualizados e pautados pela Medicina Baseada em Evidências para padronização das condutas e o seguimento longitudinal das mesmas. O acompanhamento de trabalhos e meta-análises em periódicos, somados à prática do dia a dia nos milhares de pacientes já atendidos no Neocenter, nos possibilita difundir a experiência adquirida através desse Manual. Esperamos contribuir com comunidade médica e para a preservação e difusão da medicina intensiva pediátrica e neonatal. Esse livro se propõe a servir de manual prático para dia a dia do intensivista e para o médico que lida com emergências, dando respostas rápidas e linhas de condutas claras e pautadas em evidencias científicas. No final dos capítulos há um fluxograma que sistematiza o diagnóstico e conduta, facilitando a visualização. Não poderíamos deixar de homenagear aqui o colega Helder Machado Paupério, médico cardiologista brilhante, sócio fundador do Neocenter e do Hospital Vila da Serra, que muito contribuiu com a medicina. Foi acima de tudo uma pessoa de grande coração, que infelizmente já nos deixou. Coordenadores do Neocenter

5 Prefácio É uma honra prefaciar Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica do grupo Neocenter. É também uma felicidade ter acesso a obra tão cuidadosamente elaborada, que contou com a dedicação de tantos, em especial com a organização dos colegas Marcus Angelus Jannuzzi de Oliveira e Luiz Eduardo Parreiras Tálamo. O intensivista encontra aqui abordagem prática, mas suficientemente detalhada, dos pontos básicos aos mais complexos, como ventilação de alta frequência (recurso que o grupo Neocenter domina como poucos). O formato do livro, além dos temas escolhidos, faz com que seja de grande utilidade também para quem trabalha fora da UTI e se depara com paciente grave ou com risco de instabilidade. O grupo Neocenter tem nossa admiração desde sua fundação, resultado da impetuosidade de profissionais competentes e inovadores. Eles criaram mais que um grupo. Criaram uma Escola. Mas não formam intensivistas. Formam Médicos. Os médicos que queremos para nossos filhos (embora rezemos para que não precisem). Grupo que tem um conjunto de características profissionais e pessoais raras e distintas, que se complementam e impulsionam uns aos outros e aos mais jovens. Colegas que têm gosto pela assistência, pelo aprendizado constante, pelo ensino, pela produção de textos de qualidade e, tão importante quanto, pela atuação política, no que esta palavra tem de melhor para o convívio e para o desenvolvimento da terapia intensiva mineira e brasileira. Em nome dos pediatras brasileiros (e com sua licença), agradeço aos colegas do Neocenter pelo presente que é o Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica. Sérgio Diniz Guerra

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7 Lista de Autores e Editores EDITORES AUTORES Marcus Ângelus Jannuzzi de Oliveira Médico especialista em Terapia Intensiva Pediátrica. Secretário do comitê de Terapia Intensiva Pediátrica da SBP. Vice presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Diretor técnico do Neocenter. Chefe do Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal do Hospital Vila da Serra. Luiz Eduardo Parreiras Tálamo Médico especialista em Pediatria pela SBP/ AMB e em Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica pela AMIB/AMB. Plantonista do Neocenter Unidade São Camilo. Coordenador Assistente da Especialização em Terapia Intensiva e Neonatal do Neocenter. Professor do Curso de Pós Graduação em Urgências e Emergências em Pediatria e de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal Fundação Unimed. José Sabino de Oliveira Médico pediatra pela sociedade brasileira de pediatria habilitado em terapia intensiva pediátrica e neonatal. Mestre em Pediatria pela UFMG. Coordenador do Neocenter e da UTI Pediátrica do Hospital Vila da Serra. Presidente da Academia Mineira Pediatria. Marcus Ângelus Jannuzzi de Oliveira Médico especialista em Terapia Intensiva Pediátrica. Secretário do comitê de Terapia Intensiva Pediátrica da SBP. Vice presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Diretor técnico do Neocenter. Chefe do Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal do Hospital Vila da Serra.

8 Oswaldo Trindade Filho Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e Neonatal. Professor de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Secretário Geral da Sociedade Mineira de Pediatria. Coordenador Clínico do Neocenter Belo Horizonte. Coordenador Clínico da UTI Neonatal e Pediátrica do Hospital Vila da Serra Nova Lima. Membro da equipe do CTI pediátrico do Hospital Gov. Israel Pinheiro Belo Horizonte. Waldemar Henrique Fernal Médico pediatra titulado pela Sociedade Brasileira de Pediatria/AMB. Intensivista pediátrico e neonatal AMIB/AMB. Coordenador clínico do Neocenter e do CTI infantil do Hospital Vila da Serra. Pediatra do corpo clínico do Hospital Felício Rocho. Wagner Neder Issa Médico cirurgião pediátrico. Médico Attaché Etrangér e médico assistente do serviço de cirurgia pediátrica da Universidade Luiz Pasteur França. Especialista em Gestão da Qualidade, FPL-MG. Diretor Presidente do Hospital Vila da Serra, Nova Lima MG.

9 Lista de Colaboradores Adrieli de Souza Loureiro Médica Hematologista e Hemoterapeuta Diretora Técnica do HEMOSERVICE Hematologista do IPSEMG. Alessandra Cazetta Sinhoroto Médica Pediatra, Neonatologista e Intensivista Pediátrica. Membro do Corpo Clínico do Neocenter e do Hospital Vila da Serra. Amarilis Batista Teixeira Médica Pediatra, Neonatologista, Intensivista Pediátrica e Neonatal e Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral. Mestre e Doutora em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da UFMG. Preceptora da residência de Pediatria da FHEMIG. Coordenadora, Plantonista e Diretora Clínica do UNINEO. Alexandra Muzzi Médica cirurgiã geral e pediátrica. Cirurgiã pediatra do Hospital Vila da Serra, Hospital dia e Maternidade Unimed-BH e FHEMIG. Antônio Carlos Santos Pinto Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e Neonatal. Plantonista do CTI Infantil do Hospital Vila da Serra e do Neocenter. Aline Fonseca Leite Praça Médica Pediatra. Especializanda em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal no Neocenter (segundo ano). Bernardo Vinícius Gontijo de Moraes Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e Neonatal. Stage d interne no Hospital Clocheville em Tours França. Membro do Corpo Clínico do Neocenter e do Hospital Vila da Serra. Membro do Corpo Clínico da Pedilar.

10 Carla Lima Dias Duarte Medica pediatra e neonatologista do hospital do Ipsemg. Intensivista infantil do Hospital Vila da Serra. Plantonista do Neocenter. Membro da SMP e SBP e instrutora do Programa de Reanimação Neonatal SBP. Carlos Milton de Coutinho Ottoni Médico intensivista pediátrico no Neocenter e Hospital Vila da Serra. Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Doutorado pelo Curso de Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente / UFMG. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE/SBP. Carolina Andrade Bragança Capuruço Mestre, pediatra e cardiologista pediátrica pela UFMG. Titulada pela SBP e SBC. Cardiologista e ecocardiografista do HC UFMG. Coordenadora da cardiologia e ecocardiografia da Maternidade Santa Fé e da UNINEO. Caroline Máximo Batista Médica pediatra especialista em medicina intensiva pediátrica e neonatal pela sociedade brasileira de pediatria. Membro do Corpo Clínico do Neocenter/ Hospital Vila da Serra. Clara Cristina Rodrigues de Castro Alves Petrillo Médica pediatra. Especializanda em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal no Neocenter (segundo ano). Cristiane Reis Leonardo Médica cirurgiã geral e pediátrica. Mestre em Saúde da Criança e Adolescente UFMG. Residência de urologia Pediátrica no Royal Manchester British Council Inglaterra bolsa do The British Council. Cirurgiã e Urologista Pediátrica do HVS, Hospital dia e Maternidade Unimed-BH e FHEMIG. Cristina de Paula Tofani Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica e Neonatal. Membro do Corpo Clínico do Neocenter e do Hospital Vila da Serra. Cristina Sabbatini da Silva Alves Médica especialista em Pediatria pela SBP e em Teraia Intensiva Pediátrica e Neonatal pela AMIB/AMB. Membro do corpo clínico do Neocenter. Daniela Diotaiuti Gregory Médica pediatra e intensivista pediátrica. Plantonista do Neocenter São Camilo e do CTI Neonatal da Maternidade Municipal de Contagem. Dea Maria de Melo Iani Médica pediatra especialista em medicina intensiva pediátrica e neonatal pela sociedade brasileira de pediatria. Plantonista no CTI Infantil do Hospital Vila da Serra e Emergencista no pronto Atendimento da Unimed- -BH. Pós graduação em trauma na infância e adolescência e em Terapia Intensiva.

11 Débora Cristina Valeriano de Barros Médica Pediatra e Intensivista neonatal e Pediátrica. Plantonista do CTI pediátrico e Neonatal do Hospital Belo Horizonte. Plantonista do Hospital João XXIII. Eisler Cristiane Carvalho Viegas Médica Pediatra e Neurologista infantil. Neurologista infantil do Neocenter Unidade Felício Rocho. Preceptora da Residência Medica de Neurologia Infantil do Hospital João Paulo II FHEMIG. Hermílio José Carvalho Garcez Júnior Graduação em Farmácia (Habilitação Indústria) pela UFMG. Especialização em Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde AMF/ Universidade Estadual de Montes Claros. Farmacêutico do Neocenter S/A e Unineo MG LTDA. Hernani de Alvarenga Machado Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e Neonatal. Membro do corpo clínico do Neocenter, UNINEO e Hospital Vila da Serra. Inaldo Pacheco Dias Araújo Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e Neonatal. Plantonista do CTI do Hospital Infantil João Paulo II (FHEMIG), da UPA Venda Nova da Prefeitura de Belo Horizonte e do UNINEO. Isabella Corrêa Chaves Médica pediatra e intensivista pediátrica. Formada pela faculdade de Medicina da Universidade da UFMG. Residência médica de pediatria no IPSEMG e Especialização em Terapia Intensiva pediátrica e neonatal pelo NEOCENTER. João Silvério de Oliveira Médico pediatra e intensivista Pediátrico e Neonatal. Coordenador do CTI infantil do Hospital Vila da Serra e do UNINEO. Membro do corpo clínico do Neocenter, UNINEO e Hospital Vila da Serra. Jose Augusto Almeida Barbosa Médico pediatra, intensivista e cardiologista pediátrico. Mestre e doutor em saúde criança e do adolescente UFMG. Médico pediatra habilitado em cardiologia pediátrica no Neocenter, Hospital Vila da Serra e FHEMIG. José Maria Penido da Silva Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG; Doutor em Pediatria; Nefrologista Pediátrico; Membro da Unidade de Nefrologia Pediátrica do HCUFMG e da Nefrovila Hospital Vila da Serra. Juliana Senra Coelho Médica pediatra e intensivista pediátrica. Plantonista do Neocenter Otaviano Neves, do CTI do Pediátrico do Hospital Belo Horizonte e da Unidade Neonatal do Hospital Júlia Kubitschek. Lina Pinelli Magalhães Duarte Médica especialista em Pediatra. Intensivista pediátrica e neonatal no Neocenter e Hospital Vila da Serra.

12 Ludimila Peres Silva Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica e Neonatal. Plantonista do Neocenter Unidade São Camilo, da UTI Neonatal da Maternidade Municipal de Contagem e do CTI Pediátrico do Hospital Belo Horizonte. Márcia Cristina da Silva Médica neurocirurgiã. Mestrado (Master of Science) University of Toronto, Canadá. Clinical fellowship em neurocirurgia pediátrica The Hospital for Sick Children, Toronto, Canadá. Maria Letícia Maldonado Versiani Caldeira Médica Pediatra, Pneumologista e Intensivista Pediátrica. Mestre em Pediatria pela UFMG. Plantonista do CTI pediátrico do Hospital Odilon Behrens e do Vila da Serra. Maria Lucia Pessoa de Castro Médica Pediatra e Neonatologista UFMG. Neonatologista do Hospital das Clínicas UFMG e do Hospital Vila da Serra. Max Carsalad Schlobach Médico Cirurgião Pediátrico. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Pediátrica do Hospital Felicio Rocho. Ex-Médécin Attaché do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hôpital Clocheville Tours França. Membro do corpo clínico dos Hospitais Felicio Rocho e Vila da Serra Belo Horizonte e Hospitais Albert Einstein e Infantil Sabará São Paulo. Michelle Caroline Ferreira Abreu Moreira Médica Pediatra, especialista em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal. Plantonista do CTI Pediátrico do Hospital Belo Horizonte, do Neocenter Otaviano Neves, do Berçário do Hospital Vila da Serra e da UNCP do Hospital Odilon Beherens. Nassim Calixto Júnior Médico Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da UFMG. Professor voluntário do Departamento de Retina e Vítreo do Hospital São Geraldo UFMG. Maria Luiza Carvalho da Silveira Médica cirurgiã pediátrica, especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica.Cirurgiã pediátrica do Hospital Vila da Serra, Hospital dia e Maternidade Unimed-BH e FHEMIG. Marlice Hallak Martins da Costa Médica pediatra especialista em terapia intensiva pediátrica e neonatal. Médica Plantonista do Neocenter e coordenadora do CTI Pediátrico do Hospital Belo Horizonte. Nívio Tadeu Gil de Lima Especialista em Pediatria e Terapia Intensiva Pediátrica. Membro do corpo clinico do Neocenter. Coordenador do CTI neonatal e pediátrico do Hospital Vila de Serra. Patrícia Ramalho Fonseca Cruvinel Médica especialista em Pediatria pela SBP e em cardiologia pediátrica e ecocardiografia pela SBC. Hospital Vila da Serra, Maternidade UNIMED BH, Ecoar medicina diagnóstica.

13 Paulo Sérgio Farinha da Silva Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico e Neonatal. Intensivista do Neocenter Unidade Felício Rocho e do CTI Pediátrico e Neonatal do Hospital Vila da Serra. Priscila Sedassari de Souza Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica e Neonatal. Plantonista do CTI Infantil do Hospital Vila da Serra e do Neocenter. Tania Moreira Grillo Pedrosa Médica especialista em Clínica Médica e Medicina do Trabalho. Doutora em Medicina (UFMG) na área de gestão de riscos assistenciais. Professora do Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Coordenadora do Curso de Especialização em Acreditação e do curso de Especialização em Infecção Relacionada à Assistência FCMMG/IAG Saúde. Renata Maria Ada Ditta Médica pediatra e Intensivista Neonatal e Pediátrica. Plantonista do Neocenter Unidade Otaviano Neves e do Hospital Vila da Serra. Rosemary ribeiro Bahia Médica cirurgiã geral e pediátrica. Cirurgiã pediátrica do Hospital Vila da Serra, Hospital dia e Maternidade Unimed-BH e do Neocenter. Sérgio Diniz Guerra Médico Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica. Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG. Coordenador da UTI Pediátrica do Hospital João XXIII, Fhemig, BH/MG. Simone Cyrino Monteiro Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica e Neonatal. Plantonista no CTI Infantil do Hospital Odilon Behrens. Membro do Corpo Clínico do Neocenter e do Hospital Vila da Serra. Teresa Cristina Gontijo de Andrade Pediatra e Neonatologista titulada pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Presidente do Conselho Diretor e coordenadora médica da Maternidade Santa Fé. Diretora da qualidade da UNINEO. Thiago Silveira Jannuzzi de Oliveira Especialista em pediatria pela SBP. Médico intensivsita da UTI Pediátrica e Neonatal do Hospital Vila da Serra e do Neocenter. Tilza Tavares Médica Pediatria e Intensivista Pediátrica e Neonatal. Membro do corpo clínico do Neocenter e Hospital Vila da Serra. Vânia Nunes Viotti Parreira Médica especialista em Pediatria e Neonatologia pela SBP. Médica plantonista no CTI Pediátrico e Neonatal do Hospital Vila da Serra.

14 Wander Campos Farmacêutico Especialista em Farmácia Hospitalar AMF. Pós Graduado Nutrição Clínica GANEP. Especialista Terapia Nutricional SBNPE. Diretor Técnico Grupo Aporte/ Coordenador do Serviço de Farmácia Neocenter S/A. Wanessa Imaculada Ribeiro Arantes Médica pediatra e intensivista pediátrica. Plantonista no Neocenter São Camilo e no CTI pediátrico do Hospital Belo Horizonte.

15 Sumário 01 Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica Escores Preditivos em UTI Pediátrica e Neonatal Transporte do Paciente em Estado Grave Acesso Vascular Central Intubação Traqueal Monitorização em Terapia Intensiva Procedimentos Cirúrgicos de Emergência Reanimação Cardiorrespiratória (RCP) Ventilação Mecânica Choque Interações Medicamentosas Morte Encefálica Suporte Nutricional Parenteral

16 14 Suporte Nutricional Enteral Cuidados Especiais com o Recém-nascido Prematuro Extremo Apneia da Prematuridade Doença de Membrana Hialina Distúrbios Hidroeletrolíticos do Recém-nascido Sepse Neonatal Precoce e Tardia Persistência do Canal Arterial (PCA) Arritmias Displasia Broncopulmonar (DBP) Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido (HPPRN) Sedação e Analgesia no Recém-nascido Convulsão no Período Neonatal Enterocolite Necrosante (ECN) Retinopatia da Prematuridade Hemorragia Intraperiventricular Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Adrenal Insuficiência Hepática Fulminante IHF Cetoacidose Diabética Asma Aguda Grave Status Epilepticus Traumatismo Crânio-encefálico Trauma Abdominal Fechado Pós-operatório de Cirurgia Cardiovascular Sedação e Analgesia em Pediatria

17 39 Transfusão de Hemocomponentes Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) Meningoencefalites Bronquiolite

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19 Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica José Sabino de Oliveira Inaldo Pacheco Dias Araújo CONSIDERAÇÕES define-se unidade de terapia intensiva (UTI) como a dependência hospitalar destinada ao atendimento a pacientes graves ou com risco de instabilidade, potencialmente recuperáveis, que necessitam de vigilância contínua, pessoal e/ou tecnológica; paciente grave é aquele que apresenta instabilidade de algum de seus sistemas orgânicos devido a alterações agudas ou acutizadas ou necessidade de técnica especial para manutenção da vida. Ex.: ventilação mecânica. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ALTA DO CTI NEONATAL E PEDIÁTRICA Critérios de Admissão Unidade Neonatal de Cuidados Intermediários prematuridade (IG menor de 35 semanas), pelo menos por 24 horas; peso abaixo de g, pelo menos por 24 horas; sinais vitais anormais (ex. taquipneia, taquicardia, hipotensão, febre); malformações congênitas até estabilização clínica; Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal... 1

20 distúrbios hidroeletrolíticos ou glicêmicos até a estabilização; encefalopatia hipóxico-isquêmica leve (estágio 1 de Sarnat); necessidade de infusão venosa de fluidos, nutrição parenteral ou drogas, desde que estável clinicamente. instabilidade cardíaca (ex. hipo ou hipertensão, cianose, arritmia cardíaca, doença cardíaca congênita até estabilização, choque, insuficiência cardíaca); enterocolite necrosante; hidropisia fetal; sepse ou alto risco de sepse. CTI Neonatal prematuridade (IG menor de 34 semanas ou PN abaixo de g); condição que necessite de monitoração cardiopulmonar contínua; instabilidade de dados vitais; necessidade de ventilação mecânica ou CPAP; instabilidade de função respiratória (ex. taquipneia persistente, baixa saturação de O 2 persistente após 1 hora do nascimento, risco ou ocorrência de apneia, hérnia diafragmática congênita e outras malformações graves); pós-operatório de recém-nascidos, principalmente se submetidos à anestesia geral; condições que requeiram cirurgia em menos de 48 horas após o nascimento; alterações neurológicas ameaçadoras (ex. convulsões, hipotonia, hipertonia, letargia, apneia, hidrocefalia, coma, hemorragia em SNC); encefalopatia hipóxico-isquêmica grave (estágios 2 ou 3 de Sarnat); alterações metabólicas instáveis (ex. acidose, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, erro inato do metabolismo, distúrbios hidroeletrolíticos graves); necessidade de exsanguineotransfusão; Obs: prematuridade é definida como RN com idade gestacional menor de 37 semanas completas. CTI Pediátrico sistema respiratório: doença respiratória grave ou ameaçadora à vida, as condições incluem, mas não se limitam a: necessidade de ventilação mecânica ou sua potencial necessidade; insuficiência respiratória aguda ou crônica acutizada; barotrauma grave comprometendo vias aéreas superiores ou inferiores; doença de progressão rápida em pulmões ou vias aéreas com risco de insuficiência respiratória e/ou obstrução de vias aéreas; necessidade de obtenção de via aérea artificial; traqueostomia recém-implantada; necessidade de FiO 2 0,5; apneia não revertida espontaneamente; necessidade de tratamento de doença respiratória (como asma) com inalações medicamentosas mais frequentes do que seria considerado seguro em enfermaria ou uso de beta-2 agonista venoso contínuo. 2 Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

21 sistema circulatório: doenças cardiovasculares graves ou ameaçadoras à vida, as condições incluem, mas não se limitam a: choque que persiste após tratamento adequado com fluidos; pós-reanimação cardiopulmonar; necessidade de monitoração cardiovascular contínua; arritmias com instabilidade hemodinâmica; insuficiência cardíaca não compensada; doença cardíaca congênita instável; após procedimentos cardiovasculares ou torácicos invasivos de maior porte ou que apresentem risco de instabilidade após sua realização; necessidade de monitoração cardiovascular invasiva; necessidade de marca-passo temporário; necessidade aguda de suporte farmacológico ou mecânico da circulação; edema agudo pulmão. sistema nervoso: doenças neurológicas ameaçadoras à vida ou instáveis, as condições incluem, mas não se limitam a: estado de mal epilético; depressão neurológico-sensorial importante ou com probabilidade de piora e risco de comprometimento respiratório ou aspiração do conteúdo gástrico; alteração aguda no sensório; pós-operatório de procedimentos no SNC; no pré-operatório de condições com deterioração neurológica; inflamação ou infecção no SNC, com instabilidade metabólica, respiratória, circulatória, depressão sensorial, presença ou possibilidade de aumento da pressão intracraniana; TCE moderado ou grave; disfunção neuromuscular progressiva com possível necessidade de monitoração contínua e suporte respiratório; necessidade de monitoração invasiva da pressão intracraniana; derivação ventricular externa; compressão de medula espinhal presente ou iminente. sistema hemopoiético / oncologia: pacientes com doenças hematológicas ou oncológicas instáveis ou com hemorragia ameaçadora à vida. As condições incluem, mas não se limitam a: exsanguineotransfusão; plasmaférese ou leucoaférese com condição clínica instável; coagulopatia com o risco ou presença de hemorragias ameaçadoras; coagulação intravascular disseminada; anemia grave com instabilidade circulatória ou respiratória; complicações graves de crise falcêmica, como alterações neurológicas, síndrome torácica aguda, anemia aplástica com instabilidade hemodinâmica; início de quimioterapia com síndrome de lise tumoral esperada; tumores ou massas comprimindo ou ameaçando órgãos ou vasos vitais ou vias aéreas. Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal... 3

22 sistema endócrino / metabólico: pacientes com doenças metabólicas ou endócrinas instáveis ou ameaçadoras à vida. As condições incluem, mas não se limitam a: cetoacidose diabética moderada ou grave; distúrbios hidroeletrolíticos ou ácido-básicos graves que requeiram intervenção emergencial ou monitoração contínua; erros inatos do metabolismo com deterioração aguda e instabilidade, requerendo medidas de tratamento ou monitoração intensivos. sistema gastrointestinal: pacientes com doenças gastrointestinais instáveis ou ameaçadoras à vida. As condições incluem, mas não são limitadas a: hemorragia gastrointestinal grave com instabilidade hemodinâmica ou respiratória; após endoscopia de emergência para remoção de corpos estranhos; insuficiência hepática aguda levando a coma, instabilidade hemodinâmica ou respiratória; pancreatite aguda com instabilidade hemodinâmica ou respiratória. indicações cirúrgicas: pacientes em pós-operatório requerendo monitoração ou intervenções intensivas. As condições incluem, mas não se limitam a: cirurgia cardiovascular; cirurgia torácica; procedimentos neurocirúrgicos; cirurgia otorrinolaringológica; cirurgia crânio-facial; cirurgia ortopédica e da coluna; cirurgia geral com risco de instabilidade hemodinâmica ou respiratória; transplante de órgãos; traumas múltiplos com ou sem instabilidade hemodinâmica; choque hemorrágico após cirurgia; pós-operatórios com anestesia geral de ex-prematuros (nascidos com menos de 37 semanas completas) até 60 semanas de idade gestacional corrigida e RN a termo com menos de um mês de vida. sistema renal: pacientes com doenças renais instáveis ou ameaçadoras à vida, as condições incluem, mas não se limitam a: insuficiência renal aguda; necessidade de terapia de substituição renal em paciente instável; rabdomiólise aguda com insuficiência renal. sistemas múltiplos: pacientes com doenças instáveis ou ameaçadoras à vida envolvendo vários sistemas. As condições incluem, mas não se limitam a: intoxicação exógena com instabilidade orgânica presente ou com alta probabilidade de ocorrer dada a natureza da intoxicação; síndrome de disfunção de múltiplos órgãos; hipertermia maligna diagnosticada ou suspeita; injúria orgânica grave por eletricidade; choque séptico; 4 Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

23 queimaduras cobrindo mais de 10% da superfície corporal (pacientes referendados, em geral, para unidade especializada em queimados); paciente vítima de afogamento que necessite de FIO 2 0,4 ou com piora progressiva do padrão respiratório. Critérios de Alta Unidade Neonatal de Cuidados Intermediário capacidade de manutenção de temperatura corporal fora da incubadora; estabilidade de funções vitais; peso acima de g; ganho de peso estável na última semana (15-30 g/dia); idade gestacional 36 semanas; ausência de eventos ameaçadores à vida por sete dias (mínimo). CTI Neonatal peso > g ou IG > 34 semanas; estabilidade hemodinâmica; nutrição parenteral em transição para enteral (30% parenteral e 70% enteral); sepse controlada; oxigenoterapia de baixo fluxo, com FiO 2 < 0,4 em doença pulmonar crônica estável; monitorização após suspensão da cafeína por 7 dias; monitorização após suspensão da cafeína: RN com menos de 28 semanas ao nascer: 12 dias; RN entre 28 e 32 semanas ao nascer: 10 dias; RN com mais de 32 semanas ao nascer: sete dias; suspensão de drogas vasoativas e antiarrítmicos endovenosos (dopamina, dobutamina, etc.) há pelo menos 72 horas; os distúrbios hidroeletrolíticos, acido- -básicos e metabólicos, controlados e estáveis; estabilidade neurológica; alta aprovada pela equipe assistencial (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas); ter assegurada a continuidade dos cuidados e tratamentos. CTI Pediátrico O paciente será considerado apto para alta do CTI pediátrico quando a doença ou condição que tornou necessária sua admissão tiver sido revertida ou quando não forem mais necessários monitoração ou tratamento intensivos, indisponíveis fora do ambiente do CTI. Critérios para alta do CTI pediátrico: parâmetros hemodinâmicos estáveis; parâmetros respiratórios estáveis (paciente extubado, parâmetros gasométricos estáveis), via aérea patente; necessidade de O2 suplementar < FiO 2 = 0,5; drogas inotrópicas, vasodilatadoras ou antiarrítmicas não são mais necessárias; quando forem, são aplicadas em baixas doses e em paciente estável; arritmias cardíacas controladas; ausência de aparelhagem de monitoração da pressão intracraniana; controle de convulsões; ausência de monitoração hemodinâmica invasiva; Critérios para Admissão e Alta em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal... 5

24 pacientes em ventilação mecânica crônica cuja doença aguda tenha sido resolvida e que estejam estáveis para retorno à unidade semi-intensiva, enfermaria ou aos cuidados domiciliares; paciente em hemodiálise ou diálise peritoneal de rotina, com condição aguda resolvida e estabilidade clínica; pacientes com traqueostomia, estáveis, que não requeiram aspiração muito frequente. Prioridade 01 Pacientes criticamente enfermos e instáveis que necessitam de cuidados de terapia intensiva e monitoração que não pode ser provida fora de ambiente de UTI. Usualmente, incluem suporte ventilatório e drogas vasoativas contínuas. Prioridade 02 Pacientes que necessitam de monitoração intensiva e podem potencialmente necessitar de intervenção imediata. Prioridade 03 Pacientes criticamente doentes, mas que têm probabilidade reduzida de sobrevida pela doença de base ou natureza da sua doença aguda. Prioridade 04 Pacientes geralmente não apropriados para admissão em UTI. A admissão deve ser feita em base individual, em circunstâncias não usuais e de acordo com o discernimento do diretor clínico da UTI. Esses pacientes podem ser distribuídos em duas categorias: categoria A: benefício mínimo com os cuidados intensivos devido ao baixo risco de instabilidade (paciente muito bem para UTI); categoria B: doença terminal ou irreversível, com probabilidade de morte iminente. Figura 1.1 Critérios de priorização para internamento em unidade terapia intensiva. Referências 1 Carvalho W B Indicações de admissão e alta das UCI e CI Pediátricas Emergência e Terapia Intensiva Pediátrica ed São Paulo. Editora Atheneu American Academy of Pediatrics, Committee on Hospital Care and Pediatric Section of the Society of Critical Care Medicine Guidelines and levels of care for pediatric intensive care units. Pediatrics 1993;92: ; Crit Care Med 1993; 21: Santina AZ. et cols. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. article/ overview Robert M.Insolft, Capítulo 13, Página 130 do Manual de Neonatologia de John P. Cloherty, Eric C. E. E Ann R. Stark, 5ª ed, [Guideline] Committee on fetus and newborn, American Academy of Pediatrics and Committee on obstetric practice, American College of Obstetrics and Gynecology. Use and abuse of the APGAR score. Pediatr. 1996;98: [Guideline] American Academy of Pediatrics. Relation between perinatal factors and neurological outcome. In: Guidelines for Perinatal Care. 3rd ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 1992: Binda RE, Mestad PH, Perryman KM. Anesthetic considerations. In: Ashcraft KW, Holcomb GW, Muphy JP. Pediatric Surgery. 4 th ed. Philadelphia, PA: Sauderns; 2005: Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica

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