OS BENEFÍCIOS E COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) EM PACIENTES COM DPOC: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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1 OS BENEFÍCIOS E COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) EM PACIENTES COM DPOC: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA THE BENEFITS AND COMPLICATIONS OF NONINVASIVE VENTILATION IN PATIENTS WITH COPD Denise Pereira Ximendes¹, Fabíola Maria Ferreira da Silva² 1 Fisioterapeuta pelo Centro Universitário FEEVALE, Novo Hamburgo/RS ; Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás/CEAFI Pós Graduação/GO 2 Fisioterapeuta pela Universidade do Triângulo UNITRI, Uberlândia/MG; Especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes HNSL e Especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação pela UNIFESP, São Paulo/SP, Docente do CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO Goiânia 2015

2 2 RESUMO INTRODUÇÃO: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das causas principais de morbidade e mortalidade em todo mundo e resulta em um impacto econômico e social que é substancial e crescente. A ventilação mecânica não invasiva é uma alternativa de tratamento para pacientes com exacerbação da DPOC. OBJETIVO: Verificar os benefícios e as complicações da ventilação não invasiva em pacientes com exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica. MÉTODO: Foi realizada a revisão bibliográfica da literatura científica nas bases de dados online LILACS, PubMed, Bireme e Scielo, entre o ano de 2001 a 2014, e foram selecionados somente artigos e periódicos em língua portuguesa e inglesa. CONCLUSÃO: A presente revisão bibliográfica reforça o entusiasmo com o uso da VNI, contudo, para que sua taxa de sucesso se eleve e sem que haja comprometimento da evolução dos pacientes nos casos de falha, sua implementação deve seguir critérios rigorosos quanto a indicação, seleção dos pacientes e seu modo de uso. Palavras-Chaves: Ventilação não invasiva; Doença pulmonar obstrutiva crônica; tolerância ao exercício. ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a major cause of morbidity and mortality worldwide and results in an economic and social impact is substantial and growing. Noninvasive mechanical ventilation is an alternative treatment for patients with exacerbation of COPD. To assess the benefits and complications of noninvasive ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. METHOD: a literature review of scientific literature was conducted in the online databases LILACS, PubMed, Bireme and Scielo from 2001 to Selected articles in Portuguese and English. CONCLUSION: This literature review reinforces the enthusiasm for the use of NIV, however, that their success rate rises and without compromising the outcome of patients in cases of failure, its implementation must follow strict criteria for the nomination, selection of patients and their way of use. Key words: Non-invasive ventilation; tolerance to exercise. chronic obstructive pulmonary disease;

3 3 INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das causas principais de morbidade e mortalidade em todo mundo e resulta em um impacto econômico e social que é substancial e crescente ¹, ². É considerada uma entidade clínica que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica do fluxo aéreo, apresentando progressão lenta e irreversível. No Brasil, ela ocupava em 2004 a quinta posição em causa de morte e 290 mil pacientes são internados anualmente, trazendo um gasto enorme ao Sistema de Saúde do país. Tão importante quanto os gastos diretos são os gastos indiretos, computados como dias perdidos de trabalho, aposentadorias precoces, morte prematura e sofrimento familiar e social ³. O diagnóstico deve ser feito considerando a presença de tosse, produção de secreção pulmonar, dispnéia e/ou história de exposição a fatores de risco para o desenvolvimento da doença, como tabagismo, poluição ambiental, e exposição ocupacional a gases ou partículas tóxicas 11. Uma das características é, limitação do fluxo aéreo e seu sintoma mais comum é a dispnéia (a percepção de desconforto respiratório). A limitação do fluxo aéreo deve-se à combinação da redução do recolhimento elástico pulmonar e ao aumento da resistência das vias aéreas 4. A dispnéia é o sintoma primário da limitação do exercício físico em pacientes com a doença mais avançada e, frequentemente leva à limitação das atividades de vida diária, consequente ao descondicionamento muscular periférico 5. A hiperinsuflação pulmonar dinâmica (HD) é considerada um importante mecanismo ventilatóriopulmonar que pode contribuir para o prejuízo ou incapacidade ao realizar exercícios físicos. Durante os exercícios físicos, com o incremento da demanda ventilatória nos pacientes com limitação do fluxo aéreo, torna-se inevitável o progressivo aumento do aprisionamento aéreo 5. O uso da ventilação não invasiva (VNI) consiste na técnica de ventilar o paciente de forma não invasiva, isto é, sem a necessidade de prótese ventilatória. Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007), este tipo de suporte ventilatório não invasivo utiliza a pressão positiva nas vias aéreas por meio da interface aplicada, sendo máscaras faciais, nasais, prong nasal ou full face. Sua escolha é de total importância para uma boa adaptação e conforto dos pacientes, seguindo suas contra indicações 6. (Quadro I) e indicações (Quadro II)

4 4 Quadro I Contra-Indicações para o uso da VNI 1. Parada Cardiorespiratória 2. Encefalopatia Grave 3. Instabilidade hemodinâmica 4. Cirurgia Facial ou Trauma 5. Obstrução da via aérea superior 6. Incapacidade de Drenagem de Secreções Traqueo-Brônquicas 7. Incapacidade de proteção da Via Aérea com Risco de Aspiração Ambrosino N, Vagheggini G, Quadro II Fatores que contribuem para o sucesso da VNI 1. Ausência de Pneumonia 2. Menor Gravidade Inicial 3. Secreções Escassas 4. Menor Idade 5. Capacidade de Cooperação Sincronismo Paciente/Ventilador 6. Menor Score Neurológico 7. Boa Adaptação à Interface (sem fugas) mmhg<paco2> 45 mmhg 9. 7,35<pH sangue arterial > 7, Melhora Clinica e das Trocas Gasosas nas Primeiras duas Horas de VNI Ambrosino N, Vagheggini G, Estudos comprovaram que a VNI, é um método de ventilação mecânica que garante mais conforto para o paciente, pois o seu uso é seguro e eficaz podendo ser utilizado de forma intermitente, com isso o paciente poderá conversar e alimentar-se minimizando as lesões na via aérea como o tubo endotraqueal. Os mecanismos de defesa das vias aéreas ficam livres possibilitando a eliminação de secreções de forma fisiológica ocasionando menor risco de infecções nasocomial, diminui o tempo de internação, oferece menores custos, proporciona maior facilidade no desmame e possibilita menor taxa de mortalidade 7. Com a utilização dessa técnica pode se esperar os mesmos objetivos da ventilação mecânica, que são a melhora da ventilação alveolar e as trocas gasosas, aumento do volume pulmonar, melhora da complacência, diminuição do trabalho respiratório, diminuição do tempo de ventilação mecânica, evitando novas intubações abreviando, assim, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) 8.

5 5 MÉTODO Foi realizada a revisão bibliográfica da literatura científica nas bases de dados online: LILACS, PubMed, Bireme e Scielo entre o ano de 2001 a 2014, as palavras chaves utilizadas foram: Ventilação não invasiva; Doença pulmonar obstrutiva crônica e Tolerância ao exercício. Selecionados somente os artigos e periódicos em língua portuguesa e inglesa de interesse para o estudo, ou seja, aqueles que faziam referência em seus dados, aspectos fisiológicos, técnicas relacionados ao uso da terapia VNI demonstrando seus benefícios e complicações. Foram encontrados 50 artigos dos quais foram selecionados 31 artigos. RESULTADOS Os estudos analisados, após esta revisão, demonstraram que os principais benefícios encontrados foram melhora nas trocas gasosas pulmonares, diminuição da dispnéia e aumento da tolerância ao exercício físico, menor trabalho muscular respiratório, diminuição de entubação e do suporte ventilatório invasivo, redução do tempo de internação e redução da mortalidade 5, 6-7. As principais complicações encontradas foram eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax, aerofagia, hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e a não adaptação do paciente. Como demonstrado na tabela TABELA 1 AUTOR OBJETIVO GRUPO ESTUDO CONCLUSÃO Verificar a influência do 24 pacientes com Pires (2003) treinamento físico (TF), e do muscular respiratório (TMR), associados à ventilação não invasiva (VNI) pelo BIPAP, sobre PI max. E PE max. Distância percorrida e escala de Borg no teste de caminhada de 6 min. E no esforço da avaliação para reavaliação. DPOC grave Com VEF¹ <40% Ambos sexos Idade: 57/69 anos Moreno (2007) Analisar a fundamentação científica, opinião de autores ou consenso sobre VNI e seus efeitos adicionais à Reabilitação Pulmonar. Revisão das modalidades mais utilizadas durante o exercício em pacientes com DPOC (CPAP, Binível, PS e PAV Observou-se que o TF e o TMR, associados ao BIPAP, têm efeitos positivos e reabilitadora. Embora não tenham sido constatadas alterações significativas da EB e do DP em todos os grupos. A modalidade ventilação proporcionalmente assistida, associada ao treinamento físico, mostrou maior eficácia pela magnitude do efeito em reduzir a dispnéia e melhorar a tolerância ao

6 6 Rocha (2008) Azevedo (2010) Sclauser 2012 Passarini 2012 Khialani 2014 Munoz 2014 Verificar os benefícios e as complicações da ventilação mecânica não invasiva em pacientes com exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica. Analisar os efeitos do CPAP (pressão positiva nas vias áreas) 10 cmh 2 O por 30 dias em pacientes com insuficiência cardíaca. Verificar se existe hiperinsuflação dinâmica e dispnéia durante a realização de uma atividade com MMSS, a qual simula uma AVD, com e sem o uso da VMNI em pacientes com DPOC. Analisar casos de insuficiência respiratória aguda decorrente de edema agudo de pulmão e de agudização da DPOC submetidos à ventilação mecânica não invasiva. Identificar biomarcadores associados à hospitalização em pacientes exarcebações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica (AECOPD) e para determinar se a gestão no departamento de emergência (ED) foi concordante com as diretrizes de DPOC locais. Descrever as práticas de desmame ventilatório em UTI adulta na cidade de Gali. 367 pacientes Idade <40 anos Sexo ambos 10 pacientes ±54 anos 6 sexo masculino 32 pacientes com DPOC de moderada a muito grave. Idade: 54 a 87 anos Estudo descritivo e analítico prospectivo. 152 pacientes Idades: de 18 anos Com quadro de insuficiência respiratória secundária a edema agudo de pulmão ou agudização da DPOC 122 pacientes 51% sexo masculino Idade média 71 anos 88 fisioterapeutas da UTI responderam de forma anônima um questionário com 32 questões sobre a prática de desmame. exercício. Em contra-partida, a pressão positiva contínua nas vias aéreas foi a menos expressiva em termos de benefícios. A VNI pode ser efetiva e as complicações diminuídas pela utilização de adequada interface e experiência do fisioterapeuta. O CPAP proporcionou aumento na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e no tempo de exercícios, diminui o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono no repouso. Portanto, os resultados sugerem que modalidade binível de pressão, com IPAP e EPAP de 10 e 4 cmh 2 O, respectivamente, não foram suficientes para evitar a HD e a dispnéia durante AVD com os MMSS em pacientes com DPOC de moderada a grave. A VMNI pode ser utilizada em serviços de urgência/emergência para casos de IRPA decorrente de edema agudo de pulmão e exacerbação da DPOC, com cuidado especial na monitorização dos pacientes com variáveis relacionadas à maior porcentagem de entubação endotraqueal. Identificou-se vários fatores de análise univariada que foram associados com hospitalização. A consciência destes fatores servirá nas futuras orientações de gestão nas AECOPD trazendo benefícios ao paciente. Há uma grande variabilidade, porém o mais utilizado foi a pressão positiva nas vias e a pressão de suporte com o desmame de volume corrente e a frequência respiratória.

7 7 DISCUSSÃO O uso da VNI tem expandido nos últimos anos, isso deve em parte à publicação de estudos controlados que documentaram as vantagens e desvantagens da VNI sobre a abordagem convencional no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica e diversas etiologias, como a insuficiência respiratória aguda, bem como a técnica de desmame da ventilação mecânica O efeito da VNI sobre a função ventilatória, no treinamento muscular respiratório (TMR), e a sensação de bem-estar de paciente com DPOC moderada à grave têm sido discutidos em vários estudos a fraqueza dos músculos respiratórios podendo contribuir para a limitação ao exercício nos pacientes DPOC, sugerindo que o treinamento de força pode diminuir a dispnéia e melhora a tolerância ao exercício físico Brochard e cols.(1995) investigaram a eficácia da VNI no tratamento de exacerbações agudas da DPOC em estudo aleatório, multicêntrico, realizado em 85 pacientes com DPOC exacerbada, comparando o tratamento padrão (oxigenioterapia e fármacos) com a VNI do qual verificou que os pacientes que utilizaram a VNI diminuíram o tempo de internação hospitalar e o número de óbitos Em um estudo aleatório, compararam o uso da VNI com o grupo controle, realizado em 30 pacientes, divididos em 2 grupos no grupo VNI houve melhora significativa da FR, PO 2, a PCO 2, o ph. Quando comparado com o grupo do tratamento padrão houve melhora somente da FR. Seis pacientes do grupo tratamento padrão tiveram piora no quadro clínico e foram submetidos à VNI, que obteve sucesso em quatro pacientes e os outros dois foram intubados. (Celikel, 1998) Brochard e Hess (1995/2004) relataram que a VNI leva a uma melhora rápida do transtorno fisiológico, reduz à necessidade de entubação, melhora a sobrevivência e diminui as complicações infecciosas Em contrapartida,( Matuska,2006) relata que houve apenas diminuição da entubação traqueal no grupo que utilizou a VNI e não houve diferença relacionada à mortalidade entre os grupos VNI e o grupo tratamento padrão 18. Colaborando com o estudo de ( Carratu, 2005) que afirma em seu estudo a redução na necessidade de intubação em 80% a grave falência respiratória hipercápnica

8 8 da DPOC 19.. Bem como ( Yosefy, 2003) que demonstra a efetividade da utilização do BIPAP sendo bem tolerada em pacientes com desordens respiratórias, havendo diminuição da intubação traqueal Neme e Col (2007) relatam que a utilização de CPAP em pacientes com DPOC exacerbada com a pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de cmh 2 O, diminui o trabalho respiratório e a dispnéia Para (Cavalheiro, 2005), a pressão de suporte deve ser ajustada em níveis que determinem volume corrente de 7 ml/kg 24. Estudos feitos por Lien e Col.(1996), comprovaram que o uso precoce do BIPAP em exacerbações graves de DPOC diminuiu a atividade dos músculos acessórios e melhora do drive respiratório, diminui a frequência respiratória, melhorou a troca gasosa e a assincronia tóraco-abdominal 25. A VNI pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax. Problemas como aerofagia, hipercapnia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de cabeça matinal, lesões de pele no ponto de contato da máscara (face e nariz), embolia gasosa e não adaptações de paciente são inerentes ao método e podem limitar sua utilização 26, Por ser uma técnica com baixas taxas de complicações, a VNI pode ser utilizada precocemente, a falha da VNI, quando presente, deve ser reconhecida imediatamente, sem retardos na entubação, uma vez que tal atraso pode levar a uma maior mortalidade; equipamentos adequados e equipes qualificadas e bem treinadas são pontos fundamentais para o sucesso da VNI 14. Raghavan e cols.(2004) demonstraram que pacientes com grave DPOC, que estão em tratamento com anticoagulante, estão com o risco potencialmente aumentado para complicações graves como barotrauma pulmonar e hemorragia durante o tratamento com VNI. Relatou em caso clínico, que o paciente desenvolveu hemopneumotórax como complicação do tratamento com VNI 28. Outros estudos relatam essas complicações, afirmando que o uso prolongado da VNI proporcionou o acúmulo de secreções espessas. E que em pacientes com exacerbação da DPOC em grau leve não apresentou benefícios, enfatizando o conceito de que a VNI é indicada para pacientes com exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia e acidose respiratória. (Wood e Keenan 2000/2005)

9 9 CONCLUSÃO A presente revisão bibliográfica reforça o entusiasmo com o uso da VNI, contudo, para que sua taxa de sucesso se eleve sem que haja comprometimento da evolução dos pacientes nos casos de falha, sua implementação deve seguir critérios rigorosos quanto a indicação, seleção dos pacientes e seu modo de uso. É preciso que se determinem critérios objetivos de resposta para aproveitamento real de suas vantagens em relação à ventilação convencional. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Associação Latino-Americana de Tórax. Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive pulmonar disease: National Heart, Lung, and Blood Institute and World Health Organization Global iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): executive summary. Respir Care., 2001; 46(8): Mannino D. Chronic obstructive pulmonar disease in Where are we headed Eur Respir J., 2005; 26(2): Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.II Consenso brasileiro de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Pneumol, 2004;30(supl.5):S1-S7. 4. Gold-Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Choronic Obstrutive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2001 Apr; 163(5): O Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic Hyperinflation and exercise intolerance in Choronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med., 2001 Sep 1; 164(5); ) 6. Schettino PPG, Reis SAM, Okamoto V, França S, Park M, Galas F. Ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva. J. Bras. Pneumol, Vol.33, Suppl. 2, pp Felgueiras J, Lohmann C, Leleruce F, Barata J. Ventilação não Invasiva numa Unidade de Cuidados Intermediários. Revista da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, 2006, v.13, N 2.pp.,

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