VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. Noninvasive ventilation in emergency department: review literature

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1 1 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Noninvasive ventilation in emergency department: review literature Aline Costa de Sales ¹ Giulliano Gardenghi² Aluna da pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar CEAFI Coordenador Científico - CEAFI aline.sales@live.de giulliano@institutomovimento.net Resumo Introdução: A Ventilação não invasiva (VNI) foi primeiramente designada para tratamento de insuficiência respiratória seja com o objetivo inicial de suporte ventilatório domiciliar ou evitar a intubação ou encurtar o desmame da ventilação mecânica. Objetivo: Frente à necessidade de mais estudos na área, bem como aos questionamentos se a emergência é o local mais adequado para sua implantação, a demanda que ela exige da equipe além dos custos, foi realizado uma revisão bibliográfica consonante ao uso da VNI no Departamento de Emergência (DE), com o intuito de evidenciar seus benefícios como também os riscos. Métodos: Revisão de literatura encontrada em livros correlatos ao tema bem como site de buscas na área da saúde e de revistas científicas das áreas respiratória e de emergência na língua inglesa e portuguesa. O ano de publicação dos artigos compreendeu entre As palavras chaves utilizadas foram: ventilação não invasiva, BIPAP, CPAP, Departamento de Emergência, emergência, noninvasive, emergency department, emergency, revisão, review. E assim, como critério de inclusão os artigos deveriam falar necessariamente sobre o tema da pesquisa. Resultados: Foram encontrados 17 artigos científicos que tratavam do tema. Destes 9 eram favoraveis, 3 contra e nenhum neutro quanto ao uso da VNI nos departamentos de emergência. Discussão: Apesar dos benefícios da VNI, ela ainda é pouco utilizada no DE em partes devido ao pouco conhecimento técnico-científico da equipe, consideraveis custos financeiros para sua implantação bem como parcos estudos na área e estes constituindo a maioria de fraca metodologia e carência de protocolos de

2 2 atendimento. Conclusão: Apesar de a VNI possuir inúmeros benefícios para determinado grupos de pacientes, é necessário antemão haver mais estudos randomizados e controlados sobre o tema, uma equipe multidisciplinar motivada e com conhecimento técnico-científico para sua utilização bem como conscientização dos profissionais quanto à relação custobenefício dos aparelhos. Palavras-chave: Respiração Artificial, respiração com pressão positiva, Atendimento de emergência, literatura de revisão. Abstract Introduction: Noninvasive ventilation (NIV) was first designated for treatment of respiratory failure with initial goal of home ventilatory support or avoid intubation or shorten the weaning from mechanical ventilation. Objective: Considering the need for further studies in the area, and the questions if the emergency is the most suitable place for its implementation, the demand that it requires of staff and its cost price, a literature review was conducted about the use of NIV in the Emergency Department (ED) with purpose of evidence its benefits but also its risks. Methods: A literature review found in books about the subject as well as online research in health area and scientific journal about respiratory and emergency department field of study in portuguese and english. The year of publication of the articles included between The keywords used were: "noninvasive ventilation", "BiPAP", "CPAP", "Emergency Department", "emergency", "noninvasive," "emergency department", "emergency", "revision", "review. And so, the inclusion criteria articles must necessarily speak about the topic of research. Results: There were 17 articles that talking about this topic of discussion. These "9" were favorable, "3" against and no neutral concerning the use of NIV in the emergency department. Discussion: Although the benefits of NIV, it isn t widely used in the ED partly due to poor technical and scientific knowledge of staff, considerable financial costs for its implementation and few studies in the area and these constitute the majority of poor methodology and lack of attendance protocols. Conclusion: Although the NIV has many benefits for certain groups of patients, it is necessary beforehand be more randomized controlled studies concern the subject, a motivated multidisciplinary team and technical-scientific knowledge for their use and awareness of the professionals regarding the cost-benefit of the VNI equipment. Keywords: Respiration, artificial, Positive-pressure respiration, Emergency care, Review literature.

3 3 1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Hospitalar pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada (CEAFI) Goiânia GO 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Técnico do Instituto Movimento de Reabilitação Especializada Goiânia/GO; Coordenador do curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo/SP; Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação Goiânia/GO Introdução Segundo a Conferência Internacional do Consenso de Terapia Intensiva realizado em dezembro de 2000 pela Sociedade Torácica Americana, a Ventilação não invasiva (VNI) foi primeiramente designada para tratamento de insuficiência respiratória crônica, usada freqüentemente em pacientes com doenças neuromusculares ou cifoescoliose. Segundo este consenso, a VNI consiste em um suporte ventilatório aplicado sem a utilização de um tubo endotraqueal, incluindo, portanto, a pressão contínua das vias aéreas (CPAP) entre outros. A técnica era realizada, a princípio, em pacientes com insuficiência respiratória crônica, passando posteriormente a apoiar aqueles com alterações agudas nos centros de terapia intensiva (UTI), nos departamentos de emergência (DE) ou em alas hospitalares respiratórias tendo como duas metas a seguir: em pacientes descompensados constituir a etapa inicial de suporte ventilatório domiciliar; em situações de insuficiência respiratória aguda evitar a intubação ou encurtar o desmame da ventilação mecânica (VM). (American Thoracic Society et al, 2001; CHEVROLET, 2001) Atualmente se vê poucos estudos referentes ao uso da VNI no DE, visto que a maioria é voltada a sua implementação na UTI. Segundo Vanpee et al (2001), os maiores empecilhos citados para sua não utilização no DE são questionamentos a respeito se este é o local mais adequado para a VNI, a demanda que a mesma ocupa da equipe, além de ser algo complexo, bem como os custos despendidos. Sendo assim, o objetivo desse estudo é fazer uma revisão bibliográfica a respeito do uso da VNI no Departamento de Emergência, mostrando seus riscos e também seus benefícios.

4 4 Métodos O estudo consiste numa revisão bibliográfica sobre o uso da Ventilação Não Invasiva do Departamento de Emergência. A coleta dos dados foi feita através da internet por meio de sites de busca como Bireme, Medline, Pubmed páginas das próprias revistas como Chest, European Journal of Emergency Medicine, Thorax, Intensive Care and Emergency Unit, bem como capítulos de livros correlatos ao assunto. O período de publicação dos artigos compreendeu entre , e o idioma dos mesmos consistiu em inglês e português. As palavras chaves usada na procura dos artigos foram: ventilação não invasiva, BIPAP, CPAP, Departamento de Emergência, emergência, noninvasive, emergency department, emergency. E assim, como critério de inclusão os artigos deveriam falar necessariamente sobre o tema: do uso da VNI nos departamentos de emergência. Frente a necessidade de discussão sobre o tema foram inclusos 17 (dezessete) artigos dos 30 (trinta) encontrados na literatura devido a sua especificidade do assunto. Resultados 1.0 Características da VNI Ao longo dos últimos anos, muitos artigos apareceram na literatura médica a respeito de um novo método em que o paciente era ventilado sem a introdução de um tudo endotraqueal, conhecido como Ventilação Não Invasiva e cujo objetivo era aumentar a ventilação alveolar através de uma pressão positiva que podia ser entregue por um ventilador mecânico ou um aparelho específico. (ACTON et al, 2002; SINUFF et al, 2000) A primeira descrição de uma pressão positiva que ao invés de envolver um tubo endotraqueal era constituída por uma máscara facial foi em Porém, com o avanço tecnológico de materiais e ventiladores mecânicos, o tudo endotraqueal tornou-se uma norma a se seguir. Entretanto, nas décadas de 70 e 80, com o desenvolvimento da pressão positiva contínua (CPAP), ela passou também a ser utilizada em pacientes hipoxêmicos como, por exemplo, portadores de Doença Pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doenças neuromusculares bem como aqueles com insuficiência respiratória seja para descansar a musculatura seja para melhorar a oxigenação. (ACTON et al, 2002; CERIANA et al, 2002)

5 5 Hoje, a VNI é considerada como modo ventilatório de primeira escolha para DPOC e insuficiência respiratória, sendo também comumente usada em pacientes com asma e pneumonia. Em muitos estudos randomizados vê-se o uso de CPAP em edema pulmonar cardiogênico a fim de melhorar as trocas gasosas e evitar a intubação. (KWOK et al, 2003) 1.2 Características da VNI no DE Define-se emergência como uma condição médica que envolve um tempo curto para intervenção e tentativa de resolução rápida. Portanto, o paciente tem um estado prioritário em relação aos outros, porque sua afecção evolui ou tem o risco de progredir rapidamente para um estado grave. (TOMITA et al., 2005; ALMOYNA; NITSCHKE, 1999) Não há um consenso geral a respeito da inserção da VNI no Departamento de Emergência (DE) para o tratamento da insuficiência respiratória aguda, principalmente devido à ausência de estudos prospectivos e randomizados, visto que a maioria das pesquisas é realizada dentro da UTI. (WOOD et al, 1998; VANPEE et al, 2001) Em um levantamento feito por Lheureux et al (2002) em 98 Departamentos de Emergência na Bélgica para avaliar o uso da VNI em exacerbações de DPOC, constatou-se que o suporte ventilatório só era usado em 46 destes. Todavia, o equipamento requerido para a VNI era disponível em 5 dos 52 departamentos que não usavam a VNI e 44 dos 46 departamentos que a utilizavam. Nos hospitais onde a VNI não era usada, a mais importante razão era a não disponibilidade de equipamentos (razões financeiras), pouca experiência com as formas de tratamento e o fato de sobrecarregar a equipe de terapeutas e enfermeiros. Somente 3.8% dos terapeutas tinham dúvidas quanto aos benefícios do tratamento. Apenas 6 dos 9 hospitais universitários e 40 dos 89 hospitais gerais faziam uso do suporte não invasivo, sendo que o aparelho utilizado em 54,5% dos Departamentos de Emergência era o Respironics BIPAP, por ser menos oneroso e de mais fácil manejo que os ventiladores convencionais. O modo pressão controlada, BIPAP (55.5%) e as máscaras faciais (78.6%) eram os mais usados. A piora dos gases era considerada prova do fracasso do tratamento depois de 10 minutos de VNI em 3 centros, depois de 30 minutos em 19 e, 60 minutos em 17 (sendo que somente 39 dos 46 departamentos responderam). Das 27 respostas recebidas

6 6 dos hospitais, o número de pacientes tratados com VNI por ano era menor que 20 em 10 DEs, de em 5 DEs, em 8 DEs e em 4 DEs, não existindo diferença significativa entre os hospitais escola e os gerais. A VNI era também usada para tratar outras patologias incluindo edema pulmonar cardiogênico em 34 dos 46 DEs, pneumonia em 21 DEs e asma em 17. Dois tipos de máscaras são usados para realizar a não invasiva em pacientes com algum tipo de insuficiência respiratória: a oronasal (exemplo: full-face) e a nasal. Ambas, teoricamente, apresentam vantagens e desvantagens. Segundo um estudo randomizado e controlado feito por Kwok et al (2003), que consistiu em comparar a tolerância das duas máscaras em pacientes com diversas causas de insuficiência respiratória aguda, mostrou que há mais intolerância com a nasal em relação a oronasal. A maior razão citada seria a fuga de ar pela boca que ocorre na primeira. Apesar dessa intolerância, a taxa de sucesso não foi significativamente diferente, e a intubação e mortalidade foi similar, assim como a melhora da freqüência cardíaca e respiratória e o quadro hipercápnico. No entanto, os resultados desse estudo entraram em conflito com outros. Kwok et al (2003) citam como hipótese para explicar a discrepância com outros autores o fato de seus pacientes terem usado a máscara por um longo período sem observação, favorecendo o desenvolvimento de desconforto ou então o aprisionamento de ar, além de terem escolhido em sua pesquisa um tipo de máscara diferente da usada em outros estudos. Outra afecção comum nas emergências médicas é a crise asmática, sendo que, segundo dados norte-americanos, esses pacientes contribuem com 1 a 5% dos atendimentos realizados nesses setores. As taxas de recidivas também são igualmente elevadas 17 a 37%. (PIOVESAN, et al., 2006; POLANCZYK et al., 2003) Segundo Polanczyk et al, (2003) nos, últimos 20 anos, tem sido relatado aumento da morbimortalidade por asma brônquica indo em contraposição com o crescente progresso no conhecimento a respeito da fisiopatologia e terapêutica dessa afecção. Uma das razões apontadas para esta piora estatística é a inadequada divulgação destes avanços e de suas implicações. Várias pesquisas têm analisado as variáveis associadas com o desfecho da asma aguda na sala de emergência, sendo desenvolvidas diretrizes internacionais e nacionais para orientar o diagnóstico, avaliação e tratamento da asma, apesar de haver grande variabilidade de padrão de prática clínica entre os médicos, especialmente na

7 7 unidade hospitalar utilizada para o estudo de Polanczyk et al., (2003), interferindo na qualidade dos atendimentos. Sendo assim, é visto, a nível local de cada instituição, o desenvolvimento de protocolos com o objetivo de sistematizar a abordagem clínica a fim de atenuar essa variabilidade. (PIOVESAN, et al., 2006; POLANCZYK et al., 2003) Abaixo seguem dados de artigos encontrados na literatura os quais são favoraveis e desfavoraveis quanto ao uso da VNI no DE Artigos favoraveis ao uso da VNIE no DE: Um levantamento feito por Poponick et al (1999) no período de novembro de 1994 a fevereiro de 2007 em 66 hospitais a fim de identificar as características dos pacientes que poderiam se beneficiar com o BIPAP (modalidade de suporte ventilatório não invasivo com dois níveis de pressão) no DE, verificou que a maioria apresentava DPOC e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), assim como foi mostrado no estudo de Sinuff et al (2000). Nos estudos de Ceriana et al (2002) casos de DPOC constituem 50% das admissões nos serviços de emergência. Embora os pacientes com ICC obtivessem sucesso com o tratamento, o diagnóstico da doença não prediz o resultado. Muitos dos DPOCs foram tratados com sucesso com BIPAP, entretanto um terço dos pacientes falhou, requerendo intubação. A idade dos pacientes compreendeu entre anos. A terapia com BIPAP no estudo de Ceriana et al (2002) teve sucesso na maioria dos pacientes com insuficiência respiratória aguda, quando utilizada pressões inspiratórias altas: 12 ± 2 cmh 2 O. Os sinais vitais dos pacientes estabilizaram com o decréscimo da freqüência respiratória e cardíaca. O uso da musculatura acessória diminuiu assim como a dispnéia. O BIPAP foi usado continuamente nas primeiras 16 a 24 horas e contribuiu para reduzir o tempo de hospitalização e da taxa de mortalidade. Em outros estudos citados por Poponick et al (1999), dados demográficos e clínicos como idade, APACHE II não influenciaram nos resultados. A melhora do ph e da PaCO 2 foram os melhores indicadores de que a intubação não seria necessária nestes pacientes com insuficiência respiratória. Segundo o autor, embora seja difícil dizer quem se beneficiaria com o BIPAP no Departamento de Emergência, pacientes com o nível de consciência preservado, cooperativos e capazes de protegerem as vias aéreas são indicados para o uso.

8 8 Segundo David, 2001, os dados de Poponick et al (1999) vai a favor do tipo de paciente indicado para usar a VNI como, por exemplo, os portadores de doenças restritivas e obstrutivas, síndromes da hipoventilação, ICC, desmame de ventilação mecânica entre outras situações tais como síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), pós-operatório imediato, transplantes pulmonar. No que tange a indicação do uso da VNI, a primeira coisa a se fazer é determinar se o paciente requer um suporte respiratório além de uma simples oxigenioterapia, mas que não necessite de uma intubação imediata. Os benefícios do uso da VNI são numerosos, como evitar a intubação endotraqueal e suas complicações como lacerações, hemorragias, infecções (pneumonia nosocomial e sinusite), ulcerações da mucosa, além de permitir com que o paciente fique mais desperto, diminuindo o nível de sedação comparado com os intubados e a redução da mortalidade e do tempo de internação. (ACTON et al, 2002; DOHERTY; GREENSTONE, 1998) É notório que os benefícios do suporte não invasivo como a melhora da sintomatologia dentro de 15 a 30 minutos de uso, incluindo diminuição da frequência respiratória, da PCO2, com o aumento da PO2, do volume corrente e do ph, sendo que o modo ventilatório mais agradável para os pacientes é o pressão de suporte ao volume assisto-controlado.(acton et al, 2002; DOHERTY; GREENSTONE, 1998; VANPEE et al., 2001) Diaz et al (1997, apud Poponick et al, 1999) mostraram em seu estudo que o uso da ventilação por pressão de suporte (PSV) aplicada via máscara facial melhora a ventilação alveolar, otimizando o padrão respiratório dos pacientes hipercápnicos com exacerbação de DPOC. No estudo de Poponick et al (1999) os que receberam pressão inspiratória maior mostraram melhora acentuada devido ao uso de um elevado volume corrente (VT), diminuindo a freqüência respiratória, direcionando melhor a troca gasosa e assim, reduzindo a ansiedade comparados com os pacientes que receberam pressões inspiratórias menores (10 ± 4 cm H 2 O). Porém, o protocolo utilizado no estudo não foi validado. A pressão positiva tem se mostrado útil no tratamento de descompensações por ICC, visto que diminui a pré e a pós-carga, acarretando melhora da ventilação, do volume pulmonar e, consequentemente, na estabilização das trocas gasosas. Ela pode também recrutar unidades atelectasiadas, melhorando a ventilação. (DAVID, 2001)

9 9 Embora o BIPAP também possa beneficiar pacientes com edema agudo de pulmão de origem cardiogênica e hipercápnicos, reduzindo o trabalho respiratório, é sabido que ele pode alterar a pressão intratorácica e reduzir o retorno venoso, resultando em diminuição da irrigação cardíaca. È recomendável evitá-lo neste tipo de pacientes, exceto naqueles com significante retenção de CO 2. Neste caso, o BIPAP deve ser usado com restrições, com pressões inspiratórias e expiratórias menores. Como alternativa, pode-se usar o CPAP. (POPONICK et al, 1999; WONG; KWOK, 2006) Numa meta-análise desenvolvida por Wong e Kwok (2006) com o objetivo de comparar os efeitos do BIPAP e CPAP nos pacientes com edema agudo de pulmão (EAP) foi visto que os dados sobre a proporção de índices de infarto agudo do miocárdio eram inconsistentes. Entretanto, os pacientes que foram incluídos nos estudos já tinham o risco de desenvolver o infarto, antes ou durante a fase de hospitalização. A respeito de pacientes com exacerbação de DPOC, eles são comumente admitidos no Departamento de Emergência, constituindo uma das causas mais comuns de insuficiência respiratória sendo uma frequente causa de morbi-mortalidade. (VANPEE et al., 2001; LHEUREUX et al, 2002) Segundo dados colhidos por Lheureux et al, 2002, entre 1012 admissões por insuficiência respiratória aguda, 124 (12%) tinham exacerbações pela doença. A terapia convencional a base de broncodilatadores, corticóides e oxigênio podia não ser suficiente e a ventilação mecânica se fazia necessária. O uso da intubação nestes pacientes era frequentemente associado com tempo prolongado de hospitalização e complicações na UTI com altas taxas de morbimortalidade. Sendo assim, a VNI era sem dúvida, de acordo com os autores, um avanço no tratamento de pacientes com DPOC exacerbados. Um pequeno estudo de três casos realizado por Poponick et al (1997, apud VANPEE et al, 2001) mostrou que o BIPAP é uma opção efetiva como tratamento no serviço de emergência para pacientes com DPOC que previamente necessitariam da ventilação mecânica pela exacerbação do quadro da doença. Thys et al (1999, apud VANPEE et al, 2001) publicaram um estudo também realizado com o BIPAP na insuficiência respiratória, mostrando a viabilidade desse método no Departamento de Emergência, sem complicações ou efeitos deletérios. No entanto, dos 62 pacientes compreendidos na pesquisa, 16 eram por exacerbações por DPOC, sendo que nestes não houve melhora significativa no ph e na PaCO 2.

10 10 No estudo de Brochard et al (1995, apud WOOD et al, 1998) a mortalidade hospitalar foi significativamente reduzida entre os pacientes que receberam VNI comparada à terapia medicamentosa convencional. Sinuff et al (2000) revisaram no hospital St. Joseph s Hospital, na cidade de Hamilon, Ontário, nos Estados Unidos, o uso da VNI, assim como suas indicações, monitorização e resultados obtidos com a VNI, sendo inclusos no estudo 95 admissões. A hipótese dos pesquisadores era de que a VNI era usada inapropriadamente e com pouca monitorização. Os resultados constataram sua administração em 62.1% dos casos admitidos no Departamento de Emergência, seguido da Área Clínica de Ensino do hospital. Os dados clínicos preditos para a utilização do suporte ventilatório eram os gases arteriais e o ph na média de 7.28, exceto nos DPOCs, sendo nestes As indicações mais comuns para o uso da VNI consistiam em edema pulmonar (44.2%) e exacerbação por DPOC (24.2%), sendo que 37.9% dos pacientes apresentavam hipoxemia e hipercapnia antes da administração do suporte não invasivo. Quase a metade dos pacientes que manteve o tratamento com VNI foi interrompido em virtude da melhora clínica, entretanto as taxas de intubação e morte foram altas comparadas com outros estudos randomizados. A explicação para esses resultados é provavelmente multifatorial, como, por exemplo: a não homogeneidade dos pacientes; diferentes técnicas de aplicação da VNI; uma monitorização não sistemática; além de que o tratamento de quase da metade dos pacientes inclusos foi administrado por residentes, assim, a inexperiência destes pode ter interferido no baixo prognóstico. Neste mesmo estudo, Sinuff et al (2000), os autores observaram que a manutenção do suporte não invasivo foi de 4.9 horas, contrariando outros estudos onde o tempo de administração foi maior, variando de seis horas por dia. As pressões inspiratória e expiratória também foram menores, sendo a média da primeira de 10 cmh 2 O e da segunda de 5 cmh 2 O. Embora não seja estabelecido um padrão na duração do tratamento da VNI ou dos níveis de pressão, a literatura sugere que períodos longos e pressões altas podem ser necessários para fazer os músculos respiratórios descansarem adequadamente para que os benefícios do suporte não invasivo possam ser vistos. Sinuff et al (2000) Plant et al (apud Vanpee et al., 2001) compararam a VNI com o tratamento tradicional em 236 pacientes com DPOC com exacerbações moderadas e leves e constatou-

11 11 se a redução da necessidade da ventilação mecânica (VM) (15% x 27%) e a redução da mortalidade hospitalar (10% x 20%) Artigos desfavoraveis ao uso da VNI no DE: No que diz respeito às complicações da VNI, pode-se citar a necrose focal na face em virtude do tempo prolongado de uso, em 1 a 2% dos casos há incidência de distensão gástrica (evitar níveis pressóricos acima de 30 cmh2o), pneumotórax, desconforto e piora transitória inicial, vômitos, aspiração para as vias aéreas inferiores, ressecamento oral e nasal, além da lesão da asa do nariz. (ACTON et al, 2002; DAVID, 2001) Deve-se contraindicar o uso da VNI em casos de instabilidade hemodinâmica, insuficiência coronariana aguda, hemorragia digestiva alta ou vômitos, distensão abdominal, trauma e cirurgia da fase ou seios paranasais, pneumotórax não drenado, paciente não cooperativo, ausência ou depressão do estímulo respiratório. As contraindicações relativas consistem em: grande distúrbio da troca gasosa com necessidade de altas FIO 2, obesidade mórbida, inadequada adaptação à máscara, excitação psicomotora com necessidade de sedação. (DAVID, 2001) No estudo de Wood et al (1998) os pacientes que apresentavam algum distúrbio agudo respiratório eram separados em dois grupos: aquele que receberia VNI associado a terapia convencional (oxigenioterapia que mantivesse uma saturação arterial de oxigênio SPO 2 acima de 90%, e os medicamentos necessários de acordo com a condição clínica) e outro, que utilizou apenas a terapia convencional sem VNI. Foi visto que a taxa de mortalidade foi alta no grupo que usou VNI (25% VS 0.0%; p= 0.123). As causas da morte eram insuficiência múltipla de órgãos (2 pacientes), SARA (1 paciente), e pneumonia nosocomial mais spse (1 paciente). Nesta pesquisa são citados outros quatro ensaios sobre o uso da VNI na insuficiência respiratória aguda, sendo que em três deles não foi encontrada qualquer influência significativa do suporte ventilatório na mortalidade hospitalar ou um efeito benéfico da sua utilização. (WOOD, et al 1998) Wood et al (1998) explicam que a possível causa do aumento da mortalidade seja em virtude do longo tempo compreendido entre o DE e o inicio da intubação endotraqueal comparado com o grupo da terapia convencional, uma vez que a VNI era

12 12 mantida até o distúrbio respiratório resolver ou o próprio paciente requerer a intubação e ventilação mecânica. Porém, a literatura sugere que se após uma hora em uso da VNI o paciente não apresentar melhora tanto no quadro clínico como em achados laboratoriais de ph e pressão arterial de gás carbônico (PaCO 2 ), ele deve ser submetido à ventilação mecânica. (LHEUREUX, et al, 2002; VANPEE et al, 2001). A demora em intubar o paciente facilita a ocorrência da deterioração fisiológica do diafragma e a perda da função pulmonar, aumentando o risco de aspiração e pneumonia nosocomial, além de não permitir que os benefícios da ventilação mecânica aconteçam como a melhora da função cardíaca, a diminuição da acidose e a melhora do estado mental. (LHEUREUX, et al, 2002; VANPEE et al, 2001). Dois pacientes do estudo de Wood et al (1998) morreram em virtude da aspiração e da dificuldade em controlar a secreção durante a administração da VNI. Isto aliado ao baixo número de pacientes, a não monitorização da função respiratória e a não citação da propedêutica utilizada como terapia convencional contribuíram para os resultados insatisfatórios da pesquisa. Barbe et al (1996, apud VANPEE et al, 2001) randomizaram 24 pacientes apresentando insuficiência respiratória que foram admitidos no serviço de emergência, dividindo-os em dois grupos: os que receberiam somente o tratamento convencional e os que usavam somente o BIPAP. Foi visto que o BIPAP não facilitou a recuperação, sendo similares também o tempo de permanência hospitalar e a acidose em ambos os grupos. Discussão Apesar de a VNI ter grande aplicabilidade no âmbito hospitalar, com diversas indicações bem como melhora no quadro clínico do paciente conforme é elucidado na literatura, seu uso na Emergência ainda é precário, tanto no exterior como principalmente no próprio Brasil. O uso de VNI tem sido sugerido como uma técnica a ser aplicada fora da UTI. Porém, segundo Lheureux, et al, 2002, é importante ressaltar que o tratamento obtido dentro desta unidade com equipamentos de monitorização extensivos, boa relação paciente-enfermeiro e a avaliação multiprofissional, pode não ser aplicada fora desse ambiente, como por exemplo, do DE.

13 13 Há ainda o questionamento se a Emergência é o lugar mais adequado para aplicar a VNI. E naqueles que a implantam ainda há outros empecilhos como, por exemplo, o tempo que ela demandaria da equipe, os custos despendidos, seu uso inapropriado por partes destes, pouca monitorização do paciente. Alguns autores argumentam que a técnica poderia ser facilmente administrada no DE e que isso não sobrecarregaria a equipe de enfermagem, além de que o tempo não seria significativamente diferente entre o manejo do suporte não invasivo e da intubação endotraqueal. Outros consideram a VNI uma maior sobrecarga e que ações complexas deveriam ser delegadas à UTI, além dela requerer mais tempo do que uma terapia convencional para monitorar os ajustes iniciais da ventilação. A primeira hora de tratamento é possivelmente a que mais tempo consome da equipe. (LHEUREUX et al, 2002; VANPEE et al, 2001). Segundo Lheureux et al (2002), Vanpee et al. (2001), e Chevrolet (2001), a motivação e o treino da equipe em geral para dar suporte ventilatório com VNI aos pacientes vinte quatro horas por dia é importante como determinante do sucesso de sua aplicação. Uma equipe bem especializada poderia prover treinamento nas emergências antes de sua utilização, sendo que a contínua supervisão é requerida até estarem totalmente confortáveis com os aspectos da técnica. Outro aspecto que influi no uso da VNI nas Emergências são as despesas financeiras que isso acarretaria para o hospital. Visto que, dependendo do número e tipo de pacientes tratados os custos flutuam principalmente na Emergência e UTI, onde uma quantidade de pessoas deve permanecer disponível devido à imprevisibilidade das admissões de nestas instalações. (CHEVROLET, 2001). Há ainda outro fator a ser considerado quanto ao uso da VNI: a carência de estudos na área, sendo que muitos dos que existem sobre o tema também são carecidos de metodologia quanto aos protocolos de atendimento; pois como Sinuff et al (2000) relatou em seu estudo, a não homogeneidade dos pacientes, com diferentes técnicas de aplicação da VNI, uma monitorização não sistemática, além de que o tratamento ser realizado por uma equipe pouco treinada como, por exemplo, por residentes, poderiam ter conduzido a um resultado insatisfatório nas pesquisas relatadas devido à carência de metodologia e não a VNI propriamente dita. Algo que aconteceu no estudo de Wood et al (1998) em que houve aumento da mortalidade nos pacientes que usaram a VNI no DE devido ao uso

14 14 prolongado do equipamento, mesmo após uma hora alguns não terem obtido melhora com o tratamento; sendo que a literatura contradiz tal atitude. Conclusão Em suma, como elucidado durante todo o artigo, vê-se a necessidade de mais estudos na área bem como de que estes sejam guarnecidos de metodologia satisfatória, baseada em protocolos de atendimento e não algo feito aleatório, com pouca orientação científica para que o uso da VNI no DE (ou não) tenha embasamento teórico. Embora a VNI seja uma técnica com amplas vantagens para o paciente, é necessário também reconhecer suas limitações bem como não colocá-la nas mãos de uma equipe desmotivada e despreparada, levando a prejuízos para o paciente que deve ser o maior beneficiado. É importante contrabalancear a relação de custo-benefício do seu uso, a fim de buscar um tratamento eficaz em que o paciente se vê com melhora do quadro clínico em pouco tempo de hospitalização. Sabemos que para a implantação da VNI no DE, de início poderá ter um alto custo, porém, acreditamos que a longo prazo isso possa se reverter na melhoria do atendimento, inclusive em diminuições de internações na UTI, uma vez que o quadro possa vir a melhorar na própria emergência. A equipe deve ser multidisciplinar, bem preparada tanto na prática como na teoria, a fim de evitar sobrecarga de trabalho, que se faça uma boa avaliação do paciente para saber se ele seria indicado ao uso da VNI no DE e; claro, deve-se também salientar a direção do hospital quanto à relação de custo-benefício, uma vez que os equipamentos não são de baixo custo. Referências ACTON R. D; HOTCHKISS J. R; DRIES D. J. Noninvasive ventilation. J Trauma. v. 53, n. 3, p , ALMOYNA M. M, NITSCHKE C. A. S. Regulação médica dos serviços de atendimento médico de urgência. Brasil: Samu, p. CERIANA P., DELMASTRO M., NAVA S. Acute and chronic NIMV applications in COPD patients. Intensivmedizin und Notfallmedizin. v. 2, n. 39, p , 2002.

15 15 CHEVROLET J. C. Costs incurred by the use of noninvasive mechanical ventilation. In: Muir JF, Ambrosino N, Simonds AK (eds). Noninvasive mechanical ventilation. European Respiratory Monograph 16. European Respiratory Society Journal Ltd, v. 16, p , DAVID, C. D. Ventilação Não Invasiva. In: DAVID, C. D. Ventilação Mecânica: da Fisiologia à Prática Clínica. Rio de Janeiro: Revinter, p DOHERTY M. J; GREENSTONE M. A. Survey of non-invasive ventilation (NIPPV) in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the UK. Thorax. v. 53, n. 10, p , AMERICAN THORACIC SOCIETY; THE EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY; THE EUROPEAN SOCIETY OF INTENSIVE CARE MEDICINE; THE SOCIÉTÉ DE RÉANIMATION DE LANGUE FRANÇAISE. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. American Journal Respiratory Critic Care Medicine. v. 1, n. 163, p , VANPEE D. et al. Survey of non-invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients in emergency departments in Belgium. European Journal of Emergency Medicine. v. 3, n. 9, p , KWOK H. et al. Controlled trial of oronasal versus nasal mask ventilation in the treatment of acute respiratory failure. Critical Care Medical. V. 2, n. 31, p , Piovesan D. M. et al. Avaliação prognóstica precoce da asma aguda na sala de emergência. J. Bras. Pneumologia, Brasília, v. 32, n. 1, p. 1-9, POLANCZYK C. A. et al. Avaliação do atendimento da asma aguda em serviço de emergência de um hospital universitário. Revista da Associação Médica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, v. 1, n. 47, p , POPONICK J. M. et al. Use of a ventilatory support system (BIPAP) for acute respiratory failure in the emergency department. CHEST. V. 116, n. 1, p , SINUFF T. et al. Noninvasive positive-pressure ventilation: a utilization review of use in a teaching hospital. Canadian Medical Association Journal. v. 163, n. 8, p , TOMITA S.; SARMENTO JUNIOR K.M.A.; KOS A.O.A. O problema da fila de espera para cirurgias otorrinolaringológicas em serviços públicos. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v. 71, n. 3, p , 2005.

16 16 VANPEE D.; DELAUNOIS L.; GILLET J.B.. Non-invasive positive pressure ventilation for exacerbation of chronic obstructive pulmonary patients in the emergency department. European Journal of Emergency Medicine. v. 8, n. 1, p. 21-5, Wood K.A. et al. The use of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department. CHEST. V. 113, n. 5, p , WONG K., KWOK M. Ho. A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis. Critical Care. v. 2, n. 10, p. 1-8, 2006.