ALTERAÇÃO MELANOCÍTICA NA GESTAÇÃO: MELASMA

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1 ALTERAÇÃO MELANOCÍTICA NA GESTAÇÃO: MELASMA Aline Gonçalves Neto Furtado 1, Silvia Patrícia de Oliveira 2 1. Acadêmica do Curso de Tecnólogo em Estética e Imagem Pessoal da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR). 2. Fisioterapeuta Dermato Funcional Professora Silvia Patrícia de Oliveira Orientadora Adjunta da Universidade Tuiuti. Endereço para correspondência: alifurtado@bol.com.br RESUMO: A gravidez representa um período de intensas modificações para a mulher. Praticamente todos os sistemas do organismo são afetados, entre eles a pele. A maioria das mudanças no corpo feminino decorre de alterações hormonais e/ou mecânicas. Além dos fatores hormonais e da exposição solar, a tendência genética e características raciais também influenciam o surgimento de uma das principais alterações que ocorre na gestação: o melasma e/ou também chamado de cloasma. O surgimento dessa hiperpigmentação inicia lentamente e, em alguns casos, tende a desaparecer espontâneamente alguns meses depois do parto, embora cuidados específicos com uso de protetor solar e tratamento estético ajude a acelerar o desaparecimento das manchas. Esse trabalho tem como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura para identificar os tratamentos estéticos mais eficazes e seguros para o melasma. Palavras chave: Cloasma, Hiperpigmentação, Melasma, Tratamento. ABSTRACT: Pregnancy represents a period of enormous changes for women. Virtually all body systems are affected, including the skin. Most of the changes in the female body are due to hormonal changes and / or mechanical addition to hormonal factors and sun exposure. Genetic tendency and racial characteristics also influence the emergence of a major change that occurs during pregnancy: melasma, also called chloasma. The appearance of hyperpigmentation starts slowly and in some cases, tends to disappear spontaneously a few months after birth, although special care to use sunscreen and cosmetic treatment will help to accelerate the disappearance of the spots. This work aims to conduct a systematic literature review to identify the safest and most effective aesthetic treatments for melasma. Keywords: Chloasma, Hyperpigmentation, Melasma, Treatment.

2 INTRODUÇÃO A hiperpigmentação é um dos achados mais comuns no largo espectro de alterações na pele durante a gestação 1. Sendo o Melasma uma hipermelanose comum, adquirida, simétrica, de contorno irregular, porém com limites nítidos. Onde se caracteriza por máculas acastanhadas, de intensidades diferentes, em áreas fotoexpostas, especialmente na face, fronte e têmporas, e mais raramente no nariz, pálpebras e mento 2,3. Se torna uma dermatose diagnosticada clinicamente com facilidade, apresenta cronicidade característica, representada pela refratariedade aos inúmeros tratamentos, e, até o presente, grande parte de seus aspectos fisiopatológicos permanecem desconhecidos 2,4. Melasma deriva do grego melas, que significa negro, e deve ser preferido em relação ao termo cloasma, que é usado com o mesmo significado, sendo também derivado do grego cloazein, que significa estar esverdeado 2. Os princípios da terapia incluem a proteção contra a radiação ultravioleta (UV) e a inibição da atividade dos melanócitos e da síntese da melanina. METODOLOGIA Esse trabalho é uma revisão sistemática da literatura, onde foi utilizado três bases de dados: MEDLINE, Biblioteca Cochrane e LILACS além de Bibliotecas locais, utilizando os seguintes descritores: melasma, tratamento, cloasma e hiperpigmentação. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ Pela extensão do acometimento cutâneo na gestante e pelos estigmas gerados para as pacientes, não há dúvidas de que há subvalorização das alterações cutâneas enfrentadas pelas gestantes. O fato de muitas dessas

3 alterações serem descritas como fisiológicas não minimiza seu desconforto para as pacientes 6. As alterações pigmentares são extremamente comuns, acometendo ate 90% das gestantes 6. Iniciam-se precocemente na gravidez e são mais proeminentes em mulheres da raça negra. A hiperpigmentação costuma ser generalizada, com acentuação das regiões normalmente mais pigmentadas, como aréolas mamárias, genitália, períneo, axilas e face interna das coxas. O quadro tende a regredir no pós parto, mas a pele geralmente não retorna a coloração inicial. Fatores responsáveis pela pigmentação dessas áreas incluem maior população de melanócitos e maior susceptibilidade ao estimulo hormonal 7. Elevação dos níveis de hormônio melanocítico estimulante (MSH), estrógeno e progesterona são responsáveis na etiologia da hiperpigmentação. O nível sérico de MSH, porém, apresenta elevação tardia na gestação e não sofre redução no pós parto 6,7. Os níveis de estrógeno e progesterona parecem estar mais correlacionados ao quadro clinico, uma vez que aumentam a partir da oitava semana de gestação e começam a diminuir a partir da trigésima semana, padrão que é compatível com a evolução da hiperpigmentação 1,7. SÍNTESE DE MELANINA A melanogênese ocorre nos melanócitos, que são encontrados na camada basal da epiderme. A tirosinase, enzima que controla a melanogênese, é inicialmente sintetizada na superfície do retículo endoplasmático rugoso. É, então, transferida para o complexo de Golgi, associada ao lisossoma e, desta forma, ativada pela adição de uma cadeia de açúcar antes de ser secretada para dentro de uma vesícula. Um pré-melanossoma liberado do complexo de Golgi une-se com a vesícula para formar o melanossoma 8,9.

4 Nos melanossomas, a tirosinase converte a tirosina em eumelanina (preta) ou feomelanina (amarelada ou avermelhada) 10. Os melanócitos apresentam dentritos que se desenvolvem lateralmente e para cima, transferem os melanossomas (que passam por 4 estágios de maturação: melanização do melanossoma) para os queratinócitos, onde eles são metabolizados durante o processo de queratinização. Nos indivíduos de pele branca, os melanossomas se desintegram progressivamente no interior dos queratinócitos, durante a migração à superfície. Nos indivíduos de pele negra, os grãos de melanina estão presentes até nas camadas mais superficiais da pele 8,9,10. FATORES QUE INFUENCIAM A MELANOGÊNESE: Fator genético: Todos os estágios da melanogênese estão sob controle genético. As características dos melanossomas são codificadas pelos genes de pigmentação 8. Fator hormonal: A MSH (Melanocyte Stimulating Hormone), hormônio hipofisário, estimula a melanogênese. Os estrogênios e a progesterona provocam a hiperpigmentação do rosto e da epiderme genital 8. Ação dos raios UV: A ação dos raios UV-B multiplica os melanócitos ativos e estimula a enzima tirosinase; a produção aumentada de melanina é uma reação defensiva da pele, promovendo a formação do eritema actínico (pigmentação indireta). A radiação UV-A oxida e escurece os precursores incolores da melanina, promovendo uma pigmentação sem eritema (pigmentação direta) 8. TRATAMENTO ESTÉTICO PARA MELASMA COM USO DE MICRODERMOABRASÃO E DESPIGMENTANTES

5 A microdermoabrasão é um tratamento de renovação celular que devolve a elasticidade, clareia as manchas, diminui a oleosidade e a acne e ainda é e menos agressivo que alguns peelings químicos.o método consiste em uma esfoliação superficial,em que se utiliza uma ponteira de diamante e esta desliza sobre a pele promovendo uma esfoliação.támbém podemos contar com o peeling de cristal que lança sobre a pele micro cristais de óxido de aluminio. O principal objetivo desses peelings é refazer a superfície da pele, minimizando manchas e diminuindo os poros que estão dilatados 11. A microdermoabrasão é controlada, podendo ser usado para preparo da pele para peelings químicos ou usado isoladamente com bons resultados.o tratamento age de maneira suave e progressiva, pode ser usado em todos os tipos de pele 11,12. O método é indolor, não provoca descamação e não deixa a pele marcada após o procedimento. Por ser um tratamento bastante suave, são necessárias de 5 a 10 sessões. De acordo com cada caso, as sessões podem acontecer semanalmente, a cada 15 dias ou mensalmente 11. O uso de despigmentantes permitido para estética como (arbutin, ácido kójico, ácido azeláico,entre outros) e os produtos que aceleram o turnover celular (ácido glicólico). Peelings superficiais podem acelerar o processo (pois esfoliam a pele) e, neste caso, durante e após o tratamento a mulher não deve se expor ao sol 8. Alguns produtos podem, ao invés de melhorar a pigmentação, causar irritação na pele e conseqüentemente aumentar a pigmentação. Outra alternativa no tratamento, é a utilização da camuflagem, através de cosméticos que cobrem as manchas,chamados cover marks ou bases de maquiagem. A orientação do dermatologista é importante, porque alguns produtos incluídos em cremes dermatológicos não podem ser usados no tratamento do cloasma durante a gravidez e a amamentação 6. Após a gravidez, ocorrerá regressão parcial ou completa da hiperpigmentação, não devendo ser tratada com despigmentantes

6 durante a gravidez e lactação. Deve-se esperar o desmame para se instituir qualquer tratamento 6. PREVENÇÃO A etapa mais importante na prevenção do aumento das manchas no melasma é evitar a exposição ao sol que possui radiação ultra violeta e a outras radiações(uv). Existem dois tipos principais de radiação ultravioleta: a UVA e a UVB. Porém, esta radiação também pode ser emitida por lâmpadas fluorescentes e por monitores de computador. Estas fontes de UVA devem ser evitadas ao máximo, pois podem exacerbar ou promover a permanência da pigmentação em pacientes com melasma. O ideal é prevenir o melasma durante a gravidez e tratá-lo após a gravidez e amamentação. Fazer uso de protetor solar, suficiente para bloquear a radiação ultravioleta solar (UVA e UVB) e reaplicar a cada quatro horas. DISCUSSÃO Melasma é uma das dermatoses inestéticas que determinam grande procura nos consultórios privados ou serviços públicos e inflige grande impacto psicossocial nos indivíduos acometidos, os quais muitas vezes, em virtude da insatisfação com a aparência, acabam se privando do convívio social 5. Estudos comparativos de pele acometida por melasma e pele adjacente normal verificaram que a afecção se caracteriza por hiperpigmentação epidérmica, aumento da quantidade de melanina em todas as camadas epidérmicas, aumento no número de melanossomas e aumento da elastose dérmica 5. Anamnese e exame físico detalhados são importantes para o diagnostico e tratamento das dermatoses= da gravidez. O médico deve conhecer a idade gestacional, paridade, possibilidade de gravidez gemelar, os antecedentes de

7 dermatoses gestacionais, história de doenças previas a gravidez e uso de medicamentos 6. No exame fisico o dermatologista deve avaliar a morfologia e distribuiçao das alterações pigmentares 6. Em 90% das gestantes é possível encontrar a hiperpigmentação generalizada ou localizada. Este fenômeno é mais freqüente e intenso quanto maior o fototipo da gestante 7. A pigmentação da pele acentua-se apartir do 2º mês e aumenta com o evoluir da gestação, como conseqüência de maior atividade hormonal, o hormônio estimulador de melanócitos (MSH), estrogênio e progesterona 7. Considerações Finais A gravidez não é só um período de extrema realização, mas também de intensa transformação no corpo e na vida da mulher. Nesse período, modificações fisiológicas podem trazer alterações indesejadas na pele da gestante. Entre essas mudanças, está o escurecimento de pintas, aparecimento de manchas e, se não tratados,podem se tornar definitivos.para amenizar esse quadro, a mulher deverá incluir cuidados especiais com o corpo,fundamentais para a satisfação que este período promete.considerando que um Tecnólogo em Estética está altamente capacitado para diagnosticar e tratar as alterações pigmentares decorrentes da gestação.,embora as referências tratem somente o dermatologista como capacitado. REFERÊNCIAS

8 1. FASSINA, A.M. Boletim dermatológico UNIFESP: Lesões pigmentares na gravidez. Ano V -Número 19 - julho/agosto/setembro SANCHEZ NP, PATHAK MA, SATO S, FITZPATRICK TB, SANCHEZ JL, MIHM JR MC. Melasma. A clinical, light microscopic, ultrastrutural and immunofluorescence study. J Am Acad Dermatol. 1981;4: MOSHER DB, FITZPATRICK TB, ORTONNE JP, HORI Y. NORMAl skin color and general considerations of pigmentary disorders. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in General Medicine. New York Mosgraw; 1999.p PIAMPHONGSANT T. Treatment of melasma: a review with personal experience. Internat J Dermatol. 1998;37: MIOT, et al. Estudo comparativo morfofuncional de melanócitos em lesões de melasma. An Bras Dermatol. 2007;82(6): ALVES GF, NOGUEIRA LSC, VARELLA TCN. Dermatologia e gestação. An Bras Dermatol. 2005;80(2): RABELLO FE, Dermatopatias. In Rezende J: Obstetrícia. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan HERNANDEZ M, MERCIER-FRESNEL MM. Manual de cosmetologia. 3 ed. Rio de Janeiro, Revinter, p. 9. PEYREFITTE G, MARTINI MC, CHIVOT M. Cosmetologia, biologia geral, biologia da pele. São Paulo: Andrei Editora, 1998, 507p 10. NICOLETTI, ET AL. Hipercromias: Aspectos gerais e uso de despigmentantes cutâneos. Cosmetics & Toiletries (Edição em Português) Vol. 14, mai-jun 2002.

9 11. BORGES, F. S. Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 1.ed. São Paulo: Phorte Editora, p Maio, M.. Tratado de Medicina Estética - volume 2 - Editora Roca Brasil,2004.