Estudo publicado pela Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica 2014

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1 EM DESTAQUE Estudo publicado pela Sociedade Americana de Cirurgia Dermatológica 2014 EFEITO DE UM CREME COM FATOR DE CRESCIMENTO EPIDERMAL EM HIPERPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA, APÓS TRATAMENTO A LASER Q-SWITCHED 532-NM NEODYMIUM-DOPED YTTRIUM ALUMINUN GARNET (ND: YAG) HISTÓRICO: Aplicação tópica do Fator de Crescimento Epidermal (EGF) promove a cicatrização de feridas e pode reduzir o risco de hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) causada por laser. OBJETIVO: Investigar o efeito de um creme contendo EGF sobre a incidência de HPI causada por laser. MÉTODOS: Vinte e cinco pacientes coreanos, com manchas senis, foram selecionados e submetidos ao tratamento com laser Q-Switched a 532nm (Nd: YAG). Após procedimento, os pacientes aplicaram um creme contendo EGF ou um creme de controle na área tratada com laser. A cor da pele e a perda de água transepidermal (TEWL) foram medidas nos dias 0, 3, 7 e 35, usando aparelhos Mexameter e Tewameter respectivamente. RESULTADOS: O creme contendo Fator de Crescimento Epidermal resultou em uma redução, não significativa, no aumento da TEWL (p = 0,052 no Dia 7) no pós-procedimento a laser, mas diminuiu significativamente o índice de melanina e a incidência da HPI no Dia 35 (p = 0,031 e p = 0,027 respectivamente). CONCLUSÃO: Os cremes contendo EGF podem ser uma medida efetiva para prevenir HPI, causada por tratamento a laser, em pacientes asiáticos. A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) é um aumento reativo na pigmentação de melanina, causada por diversas condições inflamatórias da pele. A sua patogênese não foi elucidada o suficiente, mas relatos anteriores sugerem que vários mediadores inflamatórios, citocinas e radiação ultravioleta podem resultar em hiperpigmentação dérmica e epidérmica. Além disso, a gravidade da inflamação cutânea é conhecida por determinar o grau da HPI, que pode ficar mais proeminente, após inflamação recorrente ou prolongada. Em particular, a HPI é mais comumente observada em indivíduos com tipos de pele mais escura, conforme classificação de Fitzpatrick de III a VI. A hiperpigmentação pós-inflamatória é, portanto, uma preocupação para pacientes asiáticos que se submetem ao tratamento a laser. 10

2 O Fator de Crescimento Epidermal (EGF) é um peptídeo pequeno que causa a proliferação, sobrevivência e migração dos queratinócitos, por meio da ativação do receptor do EGF (EGFR). Os receptores do Fator de Crescimento Epidermal são expressos em diversos tipos de células, incluindo fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos. O Fator de Crescimento Epidermal estimula o ressurgimento da epiderme debilitada, crescimento externo do tecido de granulação, angiogênese e contração da ferida. Além disso, há inúmeros relatos em que a aplicação tópica de EGF, em peles debilitadas, promove a cicatrização de feridas. Como a HPI causada por laser é, geralmente, de tipo epidermal e resulta de dano epidermal, a cicatrização avançada de ferida com uma reepitelização adequada, pode reduzir o risco dessa doença. Entretanto, nenhum estudo clínico definitivo foi realizado para elucidar se o tratamento com EGF tópico diminui a incidência da HPI. No entanto, investigamos o efeito de um creme, contendo EGF, sobre a ocorrência de HPI, após a terapia a laser Q-Switched à 532nm (Nd: YAG), em um grupo de pacientes coreanos tratados contra manchas senis. MATERIAIS E MÉTODOS Vinte e cinco pacientes coreanos (4 homens e 21 mulheres, com idade entre 40 e 69 anos; média ± SD, 55,7 ± 7,0 anos e classificação de pele Fitzpatrick III-IV), com manchas senis, foram recrutados da Clínica de Dermatologia do Centro Médico de Asan, em Seul (Coreia). O Conselho de Revisão Institucional do hospital aprovou o estudo e informou que foi obtido consentimento dos participantes. Após lavagem delicada com um sabonete suave, um creme tópico (EMLA; AstraZeneca, Wilmington, DE) foi aplicado, 1 hora antes do procedimento, para anestesia local; e o tratamento foi realizado com Laser Q-Switched à 352nm (Nd: YAG - Spectra VRM, Lutronic, Goyang, Korea). Os parâmetros de operação tinham uma frequência de 1,5 J/ cm² e um diâmetro de 5 mm. Depois do procedimento, os pacientes foram distribuídos em 2 grupos, um deles aplicou um creme contendo EGF de 10 µg/ml (Easydew Repair Control; Daewoong Pharmaceitucal Co., Ltd., Seul, Coreia) na área tratada com laser, 2 vezes ao dia (n = 13), enquanto que o outro grupo aplicou um creme de controle, 2 vezes ao dia (n = 12). O Índice de Melanina (IM), o Índice de Eritema (IE) e a perda de água transepidermal (TEWL) foram medidos na lesão da mancha e na área perilesional, nos dias 0 (antes do tratamento a laser), 3, 7 e 35, usando um Mexameter (Courage + Khazaka Electronic GmbH, Cologne, Alemanha) e um Tewameter (Courage + Khazaka Electronic GmbH). Um atraso de 1 dia foi permitido, para a inclusão de dados dos dias 3 e 7, e uma diferença de 2 dias foi permitida para os dados do dia 35. As taxas dos valores lesionais e perilesionais foram utilizadas para as análises. As análises estatísticas foram realizadas usando o software estatístico, versão R (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria), e p valor <0,05 dos dois lados foram considerados estatisticamente significativos. Duas amostras independentes foram usadas para comparar as alterações das taxas de IM basal entre os grupos tratado e de controle. Os mesmos métodos também foram usados para analisar as alterações na taxa de IE e de TEWL, a partir do valor basal. Além disso, testes de Fisher foram usados para comparar a frequência da HPI entre os grupos de controle e tratado. Como a hiperpigmentação pós-inflamatória ocorre quase sempre dentro dos primeiros 35 dias, após a terapia a laser, ela foi definida como uma taxa de IM mais alta que a basal no dia

3 RESULTADOS Dados demográficos e clínicos dos pacientes estão resumidos na Tabela 1. Não houve diferença estatística na classificação de pele Fitzpatrick ou no IM nos valores basais entre o grupo de controle e o grupo de tratamento (Tabela 1). Nos pacientes tratados com EGF, a média da taxa de IM alterou de 1,55 no dia 0 para 1,79 no dia 3; 1,91 no dia 7 e 1,08 no dia 35 (Tabela 2). No grupo controle, a média da taxa de IM alterou de 1,38 no dia 0 para 2,18 no dia 3; 1,27 no dia 7 e 1,34 no dia 35. No dia 35, o grupo tratado com EGF mostrou uma diminuição muito maior na taxa de IM basal, do que o grupo de controle (média ± SE, -0,47 ± 0,13 contra -0,03 ± 0,14; p = 0,031). Nos pacientes tratados com Fator de Cres- TABELA 1. Características Demográficas e Valores Basais dos Pacientes Grupo Tratado N Idade Sexo Masculino (%) Feminino (%) Classificação de pele Fitzpatrick III (%) IV (%) IM basal IE basal Taxa do Tewameter basal 54,3 ± 7, (16,7%) 10 (83,3%) 5 (41,7%) 7 (58,3%) 1,38 ± 0,30 0,77-1,81 1,20 ± 0,21 0,95-1,71 1,11 ± 0,59 0,39-2,56 56,9 ± 6, (15,4%) 11 (84,6%) 3 (23,1%) 10 (76,9%) 1,55 ± 0,37 1,01-2,09 1,20 ± 0,15 0,94-1,4 1,27 ± 0,24 0,88-1,70 *Teste de Mann-Whitney Teste de Fisher Relação entre tecido lesional e perilesional. p 0,339* > 0,999 0,411 0,320* 0,936* 0,098* Esse estudo sugere que o Fator de Crescimento Epidermal, de uso tópico, pode ser útil como um agente profilático para prevenir HPI causada por laser. cimento Epidermal, a média da taxa de IE alterou de 1,20 no dia 0 para 1,72 no dia 3; 1,44 no dia 7 e 1,20 no dia 35 (Tabela 3). As médias das taxas de IE para o grupo de controle foram 1,20 basal, 1,93 no dia 3; 1,35 no dia 7 e 1,43 no dia 35. Nos dias 3, 7 e 35, a alteração na taxa de IE basal não foi significativamente diferente entre os dois grupos (p = 0,566, p = 0,644 e p = 0,151 respectivamente). Para os pacientes tratados com EGF, a média TABELA 2. Alterações no IM Basal Durante o Período do Estudo * Teste com 2 amostras independentes. * Teste com 2 amostras independentes. Dia 3 0,80 ± 0,25 0,24 ± 0,19 0,082 Dia 7-0,10 ± 0,21 0,36 ± 0,31 0,242 Dia 35-0,03 ± 0,14 0,47 ± 0,13 0,031 da taxa de TEWL alterou de 1,27 no dia 0 para 1,40 no dia 3; 1,13 no dia 7, e 1,14 no dia 35 (Tabela 4). A média das taxas de TEWL para o grupo de controle foram 1,11 basal, 1,50 no Dia 3; 1,88 no dia 7 e 1,05 no dia 35. Nos dias TABELA 3. Alterações no IE desde Valores Basais Durante o Período de Estudo Dia 3 0,73 ± 0,31 0,53 ± 0,18 0,566 Dia 7 0,15 ± 0,10 0,24 ± 0,18 0,644 Dia 35 0,22 ± 0,11-0,00 ± 0,11 0,151 12

4 3, 7 e 35, a alteração na taxa de TEWL basal não foi significativamente diferente entre os 2 grupos (p = 0,533, p = 0,052 e p = 0,766 respectivamente). A frequência da HPI no dia 35 foi significativamente mais baixa no grupo tratado com EGF, do que no grupo de controle (7,7 % contra 50,0%; p = 0,027) (Tabela 5 e Figura 1). DISCUSSÃO A hiperpigmentação pós-inflamatória é uma complicação frequente associada à terapia a laser, e é particularmente proeminente em pacientes com tipo de pele escura. Um estudo com pacientes tailandeses, tratados com terapia a laser de dióxido de carbono (CO 2 ) fracionado demonstrou que a incidência da HPI era mais alta que 92%, em pacientes com fototipo de pele IV. A HPI também é de grande preocupação em pacientes asiáticos submetidos à terapia a laser Q-Switched à 532nm (Nd: YAG), para manchas. A doença pode persistir por anos e é melhor controlada prevenindo a inflamação. Nesse estudo, avaliamos o efeito de um creme tópico, contendo Fator de Crescimento Epidermal, nas alterações da TEWL e pigmentação em pacientes coreanos, após o tratamento a laser Q-Switched à 532nm (Nd: YAG) para manchas senis. O creme contendo EGF não reduziu significativamente a taxa de TEWL (p = 0,052 no dia 7) durante a cicatrização da ferida, mas diminuiu a incidência da TABELA 4. Alterações na Taxa de TEWL Desde Valores Basais Durante o Período de Estudo * Teste com amostras independentes. Dia 3 0,39 ± 0,40 0,13 ± 0,15 0,533 Dia 7 0,77 ± 0,41-0,14 ± 0,11 0,052 Dia 35 0,06 ± 0,18-0,12 ± 0,13 0,766 TABELA 5. Hiperpigmentação Pós-inflamatória no Dia 35 Hiperpigmentação Pós-inflamatória Grupo Tratado Não 6 (50,0%) 12 (92,3%) Sim 6 (50,0%) 1 (7,7%) Total 12 (100,0%) 13 (100,0%) A incidência de HPI foi significativamente mais baixa no grupo tratado com EGF, que no grupo de controle no dia 35. Cinquenta por cento dos pacientes no grupo de controle relataram HPI, após o tratamento com laser, enquanto que apenas 7,7% no grupo de tratamento com EGF apresentou HPI. HPI causada pelo laser. Nossa investigação possui significância clínica, já que demonstrou a evidência de EGF em hiperpigmentação pós-inflamatória pela primeira vez. Os mecanismos exatos por trás dos efeitos preventivos do Fator de Crescimento Epidermal na HPI são desconhecidos. Entretanto, dado o efeito favorável do EGF na cicatrização de ferida, pode ser especulado que o fator de crescimento promove recuperação do dano do tecido induzido pelo laser, reduzindo a inflamação que, normalmente, causaria a HPI. Como a cicatrização de ferida aberta envolve a restauração da barreira epidérmica, a recuperação da função da barreira pode refletir o status da cicatrização da ferida. Nesse estudo, não houve diferença significativa nas alterações da taxa de TEWL entre os pacientes tratados com EGF e o grupo de controle. Entretanto, o creme contendo Fator de Crescimento Epidermal diminuiu a incidência da HPI causada pelo laser. Considerando que a TEWL é um indicador conhecido para a função da barreira da pele, esses resultados sugerem que outros mecanismos podem estar envolvidos na prevenção da HPI. Os dados de um estudo recente, usando tratamento a laser de dióxido de carbono fracionado, também sugerem que outros mecanismos que induzem à hiperpigmentação pós-inflamatória podem estar envolvidos. Em estudo de Na e colegas, eles trataram 13

5 feridas expostas a laser com plasma rico em plaquetas, o qual contém uma variedade de citocinas e fatores de crescimento importantes para a cicatrização de feridas. O tratamento de plasma rico em plaquetas reduziu, ainda, a TEWL, embora a pigmentação de melanina não tenha sido significativamente diferente entre os grupos controle e tratado. Essas descobertas sugerem que a diminuição na pigmentação observada nesse estudo poderia ser atribuída a mecanismos que envolvem melanogênese direta ou indiretamente, além da cicatrização de feridas. Outros possíveis mecanismos podem incluir o efeito inibitório do EGF na melanogênese. Recentemente, o Fator de Crescimento Epidermal foi indicado para diminuir a melanogênese induzida por inflamação. Yun e colegas confirmaram que melanócitos humanos expressam EGFR s e respondem aos EGF através de sinais extracelulares pelos canais de sinalização das quinases. Quinases reguladas por sinais extracelulares são mediadores de EGFR e sua ativação reduz a síntese de melanina, por meio da MITF (Microphtalmia- -Associated Transcription Factor). Além disso, o EGF diminuiu a atividade da tirosinase dos melanócitos. O Fator de Crescimento Epidermal também reduziu a melanogênese em um modelo in vitro de HPI, no qual as células Melan-A foram cultivadas em meio condicionado, obtido de culturas de queratinócitos expostos a laser de CO 2. A concentração de prostaglandinas E2 foi de 1.2 vezes mais alta no meio condicionado, obtido das culturas de queratinócitos expostos a laser de CO 2, do que no meio controle. A prostaglandina E2 é um mediador pró-inflamatório liberado por queratinócitos danificados, que estimula a tirosinase e a melanogênese. Foi observado que, as células Melan-A cultivadas em meio condicionado, obtido de culturas de queratinócitos expostos a laser de CO 2, mostram níveis significativamente mais altos da atividade de tirosinase e conteúdo de melanina, os quais podem ser anulados pelo tratamento com o EGF. Em conclusão, um creme contendo EGF diminuiu a incidência de hiperpigmentação pós-inflamatória, em pacientes coreanos, tratados com terapia a laser Q-Switched à 532nm (Nd: YAG), para manchas senis. Esse estudo sugere que o Fator de Crescimento Epidermal, de uso tópico, pode ser útil como um agente profilático para prevenir HPI causada por laser. É necessário maior investigação para elucidar o mecanismo da ação do EGF em HPI. Figura 1. Fotografia clínica de um paciente representante do grupo tratado (A) antes e (B) no dia pela American Society for Dermatologic Surgery, Inc. - Publicada pela Lippincott Williams & Wilkins - ISSN: Dermatol Sug 2015;41: DOI: /DSS

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