REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

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1 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA Regina Ferraz Mendes Raimundo Rosendo Prado Júnior Valéria Leopoldino de Arêa Leão Ana Clarissa Cavalcante Elvas Bohn Thais Alves Elias INTRODUÇÃO As expressivas mudanças técnico-científicas pelas quais a Odontologia tem passado, entre elas, a rápida evolução dos materiais restauradores adesivos e estéticos, comprovam a superioridade de métodos e técnicas restauradoras que são conservadores da estrutura dental. As principais vantagens dos materiais resinosos são suas propriedades estéticas e adesivas, o que exige reduzido preparo cavitário e proporciona reforço da estrutura dental remanescente. Os avanços recentes na composição química do polímero e nos sistemas de fotoativação determinaram evolução significativa dos sistemas adesivos e das resinas compostas, mas algumas limitações ainda suscitam preocupações com o uso desses materiais, tais como a presença de: 1,2,3 lesão de cárie secundária; fratura; desgaste; alteração de cor; manchamentos superficiais; PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 9

2 defeitos marginais; elevada sensibilidade à técnica operatória. No entanto, o que se observa é que esses motivos são de natureza extremamente variada, conforme o tipo de: estudo (clínico randomizado ou em consultório odontológico privado); resina composta empregada; técnica de polimerização; período de observação; outros aspectos relacionados ao estudo analisado. A maioria dos defeitos advindos das limitações das resinas compostas é cumulativa e tende a se manifestar à medida que a restauração vai sendo utilizada; portanto, quanto mais precocemente detectados, melhor o prognóstico para um tratamento conservador. Quando os defeitos de restaurações de resina composta ultrapassam o limite do clinicamente aceitável, duas opções de tratamento devem ser levadas em consideração a fim de contornar o defeito: substituição das restaurações ou reparo/recondicionamento das restaurações. OBJETIVOS Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa: reconhecer os fatores que levam a falhas de restaurações estéticas; identificar os tratamentos conservadores e de superfície para falhas de restaurações estéticas; indicar técnicas operatórias conservadoras que podem ser adotadas para tratar restaurações de resinas compostas e que impedem ou adiam a substituição dessas restaurações, resultando, em última análise, em dentes mais longevos. 10 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

3 ESQUEMA CONCEITUAL FATORES QUE LEVAM A FALHAS DE RESTAURAÇÕES ESTÉTICAS As falhas ocorrem quando a degradação da restauração impossibilita o desempenho funcional, estético ou preventivo para o desenvolvimento da lesão cariosa ou periodontal. Os motivos mais comuns de falhas em restaurações de resina composta são cáries secundárias, fratura, alteração de cor, defeitos marginais e desgaste do material. 1,2,3 Observa-se, no entanto, que esses motivos variam bastante, dependendo do tipo de estudo (clínico randomizado ou em consultório odontológico privado), tipo de resina composta empregada, período de observação e outros aspectos relacionados ao método de avaliação da restauração. 2 PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 11

4 Uma revisão da literatura 4 odontológica sobre estudos clínicos com restaurações de resina composta em dentes posteriores em períodos de acompanhamento de, pelo menos, cinco anos, publicados entre 1996 e 2011, mostrou que 90% dos estudos clínicos têm taxas de falhas anuais entre 1 e 3% para restaurações de Classe I e II de resina composta. Os fatores mais importantes foram: grupo de dente e sua localização; operador; fatores socioeconômicos, demográficos e comportamentais. A longo prazo, as principais razões para a falha são: lesão de cárie (secundária) relacionada com o risco individual de cárie; fraturas relacionadas com a presença de forramento ou a resistência do material restaurador; fatores inerentes ao paciente, tais como bruxismo e higiene oral. RECIDIVA DE CÁRIE A lesão de cárie secundária, definida como a presença de lesão cariosa que se instala nas margens de restaurações existentes, é o principal motivo de falha de restaurações. 2,3,5,6 A recidiva da lesão manifesta-se adjacente às margens de restaurações, e seu diagnóstico é clínico ou radiográfico. 2 Mais importante do que reparar ou substituir restaurações afetadas é tratar a condição que levou à recidiva da doença em um dente já restaurado, a cárie. Provavelmente, a doença não foi tratada e voltou a se manifestar no mesmo dente em que ela já havia causado um dano há algum tempo. FRATURA A fratura da restauração, que corresponde à perda de material cuja posição ou a extensão compromete a função ou predispõe ao desenvolvimento de cárie, 2 exige abordagem invasiva para devolver ao paciente a função ou a estética. As causas mais frequentes de fraturas são erros técnicos e indicação incorreta de materiais (grandes destruições, desarmonias oclusais, etc.). Os materiais adesivos têm sensibilidade elevada a variações na técnica operatória. O protocolo clínico deve ser rigoroso para minimizar risco de insucesso. A inserção dos incrementos de resina deve ser cuidadosa, e a fotoativação deve ser criteriosa como parte da rotina de quem 12 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

5 trabalha com esse material. Cuidados devem ser tomados para evitar excessos marginais de material e bisel cavossuperficial na superfície oclusal de dentes posteriores. Saber os limites e o custo/benefício para o uso das resinas é uma questão de sensatez. Não se deve abrir mão de uma técnica com comprovado sucesso clínico em detrimento de outra porque esta é mais rápida, mais acessível financeiramente ou mais fácil de ser realizada. Essa opção poderá comprometer a qualidade do procedimento, a saúde do paciente e a longevidade do tratamento. Portanto, quando uma coroa protética ou restauração indireta estiverem indicadas, não se deve optar por resina composta. Pacientes com dentes amplamente destruídos ou com severos hábitos parafuncionais devem ser tratados de forma que os remanescentes dentais sejam protegidos pelo material restaurado, e não o contrário. DESGASTE O relevante aumento na resistência da resina ao desgaste é devido, em grande parte, à evolução do material, mas, certamente, o melhor domínio da técnica operatória também contribui, juntamente com os avanços das técnicas e equipamentos de polimerização. 1 O desgaste prematuro e significativo era uma das principais limitações no início do desenvolvimento das resinas compostas. As partículas de carga eram grandes e desprendiam-se em razão do desgaste da matriz orgânica resinosa, deixando orifícios microscópicos e a consequente rugosidade superficial. O resultado era o desgaste generalizado da restauração. Entretanto, com partículas de carga menores, o desgaste tem sido reduzido ao longo dos anos, e as resinas mais recentes possuem taxa de desgaste clinicamente aceitável. MANCHAMENTO SUPERFICIAL A preocupação estética é o principal motivo que leva as pessoas a optarem por materiais cuja cor se assemelhe à do dente, como as resinas compostas. A excelente propriedade estética desse material é o fator determinante de seu sucesso; porém, sua estabilidade de cor também é determinante na manutenção do sucesso ao longo do tempo. 8 O manchamento da superfície da resina é um fenômeno complexo, que envolve vários mecanismos, e é uma das razões primárias para a substituição de restaurações de resina. 9,10 O manchamento da restauração está diretamente relacionado à fase resinosa dos compósitos, 11 e o uretano dimetacrilato (UDMA) parece ser mais resistente ao manchamento do que o bisfenol glicidil metacrilato (bis-gma). PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 13

6 A alteração de cor dos materiais resinosos é um fenômeno que pode ser causado por fatores intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos envolvem a descoloração do próprio material em razão de mudanças na carga, matriz ou camada de silano. É um fenômeno lento e difícil de ser quantificado clinicamente. Os fatores extrínsecos incluem o manchamento pela adsorção ou absorção de corantes como resultado da contaminação por fontes exógenas, 12 principalmente oriundas da dieta ou de hábitos comportamentais do paciente. É um fenômeno de instalação e progressão relativamente rápidas, pois está relacionado à exposição contínua aos agentes causais. O reparo estaria mais indicado para a primeira situação, enquanto a segunda, muitas vezes, pode ser resolvida apenas com o repolimento. Para Carvalho, Meneses Filho e Vicente Silva, 13 a etiologia mais comum que leva ao manchamento das restaurações de resina composta é a penetração, através da superfície da restauração, de corantes comuns contidos em alimentos/bebidas, como café, chá, molho de soja, vinho tinto, refrigerante à base de cola, bem como em antisséptico enxaguatório bucal, tabaco e medicações que contêm íons metálicos. A prevenção do manchamento das restaurações de resina composta pode ser alcançada com controle da dieta, da higiene oral e de hábitos como o tabagismo. Pacientes cujos hábitos dietéticos possuem elevado risco de pigmentação devem ser informados sobre esses riscos e de que eles podem comprometer a longevidade das restaurações de resinas compostas. 14,15 O consumo ou o uso habitual de substâncias com corantes provoca o fenômeno de adsorção das moléculas de pigmento à superfície do material restaurador. Quanto mais lisa a superfície, mais ela é resistente ao fenômeno. Portanto, a superfície de resina deveria periodicamente passar por procedimentos de repolimento, principalmente em casos de pacientes resistentes a orientações de controle desses hábitos. Com o passar do tempo, se os pigmentos permanecem adsorvidos à superfície, sofrem absorção pelo material. Nesse fenômeno, eles já se depositam na intimidade da camada subsuperficial, associando-se a ligações duplas remanescentes do processo de polimerização. 14 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

7 Uma maneira de minimizar o fenômeno de forma preventiva é a adequada ativação do processo de polimerização, controlando fatores como espessura do incremento de resina composta, tempo de polimerização, intensidade de luz do aparelho ativador da polimerização e cuidadoso polimento superficial da resina composta. Para a remoção de pigmentos extrínsecos, deve-se lançar mão de um procedimento agressivo como um novo acabamento com discos de feltro em sequência decrescente de granulação (Figuras 1A e B) ou mesmo pontas diamantadas (Figura 1C). Posteriormente, outros instrumentos rotatórios podem ser empregados isoladamente ou em conjunto com pastas de polimento para a obtenção de uma superfície lisa e polida (Figuras 1D-I). A B C D Figura 1 Materiais para acabamento e polimento de restaurações de resinas compostas. A e B) Sistemas de discos com quatro diferentes granulações (grossa, média, fina e ultrafina) para acabamento e polimento (Diamond Pro, FGM A e Sof Lex Pop-On, 3M ESPE B), que devem ser utilizadas, sequencialmente, da cor mais escura para a mais clara. As granulações grossa e média (cores mais escuras) servem para desgastes e contorno, a de cor média para acabamento e a mais clara para polimento. C e D) Pontas de silicone para acabamento (pontas amarelas em D) e polimento (pontas brancas em D). Enhance, Dentsply (C) e Polidores DFL, DFL (D). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 15

8 E F G H I J Figura 1 E) Brocas diamantadas de granulação fina para acabamento (Kit Acabamento Grana Fina, KG Sorensen). F) Discos de feltros (Feltros Diamond e Diamond Flex, FGM) para aplicação de pastas para polimento. Pasta à base de óxido de alumínio de granulação extra fina em G (Diamond R, FGM) e H (Prisma Gloss, Dentsply). I) Pastas diamantadas Diamond Gloss 1 e 2, KG Sorensen). J) Sistema de polimento em forma de escovas com cerdas de poliamida impregnadas com carbeto de silício, que dispensam o uso de pastas (Polishing Brush, TDV). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 16 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

9 1. Complete as lacunas considerando os materiais resinosos empregados em restaurações. A) As principais vantagens dos materiais resinosos são suas propriedades e, o que exige reduzido preparo cavitário e proporciona reforço da estrutura dental remanescente. B) Quando os defeitos de restaurações de resina composta ultrapassam o limite do clinicamente aceitável, duas opções de tratamento devem ser levadas em consideração a fim de contornar o defeito: ou das restaurações. 2. O que caracteriza a falha de uma restauração estética? Resposta no final do artigo 3. Quais são as causas mais comuns de falhas de restaurações de resinas compostas? Resposta no final do artigo 4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto aos fatores que levam a falhas de restaurações estéticas. ( ) A lesão de cárie secundária, definida como a presença de lesão cariosa que se instala nas margens de restaurações existentes, é o principal motivo de falha de restaurações, e sua recidiva, cujo diagnóstico é clínico ou radiográfico, manifesta-se adjacente às margens de restaurações. ( ) A fratura da restauração, que corresponde à perda de material cuja posição ou extensão compromete a função ou predispõe ao desenvolvimento de cárie e que tem, como causas mais frequentes, erros técnicos e indicação incorreta de materiais, exige abordagem invasiva para devolver ao paciente a função ou a estética. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 17

10 ( ) O desgaste prematuro e significativo é uma das principais limitações das resinas compostas mais recentes, que ainda não possuem taxa de desgaste clinicamente aceitável. ( ) O manchamento da restauração, que pode ser causado por fatores intrínsecos e extrínsecos, está diretamente relacionado à fase resinosa dos compósitos, e o bis- GMA parece ser mais resistente ao manchamento do que o UDMA. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) F F V V. B) F V F V. C) V F V F. D) V V F F. Resposta no final do artigo 5. Assinale a alternativa que NÃO contém cuidado que pode prevenir ou retardar o aparecimento de falhas quanto ao manchamento e à alteração de cor em restaurações de resinas compostas. A) Adequada fotoativação de incrementos delgados do material. B) Criterioso acabamento e polimento da restauração. C) Condicionamento ácido de esmalte e dentina com ácido fosfórico. D) Orientações quanto aos alimentos com grande quantidade de corante e à higiene oral. Resposta no final do artigo 6. Justifique a seguinte afirmativa: a superfície de resina deveria periodicamente passar por procedimentos de repolimento. TRATAMENTOS CONSERVADORES: REPOLIMENTO, SELAMENTO E REPARO A remoção de restaurações defeituosas e sua substituição por outra restauração têm dominado a rotina do clínico. Parece lógico que, ao detectar uma restauração com defeito, ela deve ser substituída. Porém, há alternativas vantajosas à substituição de restaurações. 18 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

11 A substituição das restaurações leva a uma perda de estrutura dental sadia considerável, pois o preparo cavitário resultante geralmente é maior do que o inicial. O reparo e o repolimento, por outro lado, são tratamentos extremamente conservadores e ainda possuem vantagens sobre a substituição, tais como economia de tempo operatório, menor custo, dispensa da anestesia, muitas vezes, e, por isso, são mais cômodos para o paciente. 25 A redução dos índices de cárie em muitos países torna a indicação para o reparo e o repolimento ainda mais interessante, pois eles também proporcionam maior longevidade ao remanescente dentário. 16,17 Os tratamentos alternativos à substituição de restaurações defeituosas devem ser indicados de acordo com o defeito diagnosticado. Eles incluem recuperação anatômica e repolimento, selamento marginal e reparo. Em um estudo clínico com acompanhamento de sete anos, os autores avaliaram a longevidade de restaurações defeituosas de resina composta que não foram tratadas ou foram tratadas por meio de reparo, selamento, repolimento ou substituição total. A sobrevivência das restaurações foi analisada seis meses, um ano, dois anos e sete anos após o tratamento. Os percentuais de falhas das restaurações para cada tratamento, após sete anos, foram de: 0% para o reparo; 0% para o selamento das margens com defeito; 18% para o repolimento; 21% para a substituição; 23% para nenhum tratamento. Os dados longitudinais coletados em sete anos confirmam a viabilidade de estratégias de tratamento conservadoras em comparação à substituição das restaurações. REPAROS SUBSTITUIÇÕES Os reparos têm o potencial de aumentar consideravelmente a longevidade de restaurações dentárias e do remanescente dental. 12 Ao se tratar uma restauração pré-existente com reparo, selamento das margens ou recontorno/repolimento, melhoram-se suas propriedades clínicas, aumentando a longevidade com uma intervenção mínima, simples e rápida. Uma abordagem conservadora é muito vantajosa, pois proporciona: 18,19 conservação de tecido dentário sadio; menor risco de iatrogenias; menor incômodo; redução das situações de uso de anestésicos locais; diminuição de tempo operatório e custo; menor risco biológico para os dentes. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 19

12 Alguns fatores, como as condições clínicas, o material restaurador a ser reparado e a relação custo/benefício, devem ser considerados como critérios para a substituição ou o reparo de restaurações com resina composta. O Quadro 1 apresenta as situações em que as restaurações com falha não podem ser reparadas. Quadro 1 INDICAÇÕES DE SUBSTITUIÇÃO DA RESTAURAÇÃO Restauração com infiltração e cujo acesso à lesão de cárie é difícil Interface dente/restauração com pigmentação localizada profudamente (dentina) Perda da coloração e necessecidade de grandes modificações estéticas Manchamento do corpo da restauração Fraturas que envolvam mais de 50% da restauração Em pacientes com baixa tolerância e cooperação quanto aos procedimentos odontológicos, como aqueles com necessidades especiais ou algumas crianças, o reparo ou o repolimento das restaurações resinosas pode ser bastante útil. Porém, o seu acompanhamento deve ser realizado de forma bem mais sistemática e em períodos frequentes. 18 Os estudos sobre reparo de resina relatam uma dificuldade considerável em estabelecer uma união duradoura entre a resina composta polimerizada e a resina nova, usada para o reparo. Dentre as explicações para essa dificuldade, está o fato de que somente 40 a 50% dos grupos metilmetacrilato não reagidos estão presentes após fotopolimerização e permitem adesão com novas camadas de resina. 20,21 Além disso, os grupos metilmetacrilato não reativos reduzem em número com o tempo, o que diminui o potencial para união das resinas. 22 Outra razão para a dificuldade em unir as resinas polimerizada e nova é o fato de que o uso de instrumentos de desgaste ou abrasivos acelera a redução de grupos reativos e expõe as partículas inorgânicas de carga à superfície, fazendo com que elas possam não apresentar habilidade adicional de união. 21 Somados a esses fatores, outros estudos demonstraram que a união de compósito com compósito de reparos poderia alcançar de 20 a 80% da resistência coesiva inicial do material. 23,24 Mendes e Prado Júnior 25 ressaltaram que o reparo só deve ser realizado quando o profissional tiver certeza da qualidade da restauração como um todo. Em caso de uma nova lesão de cárie ou em caso de dúvida quanto à integridade da restauração em questão, a remoção deve ser seguida de procedimento adesivo apropriado e colocação de nova restauração de resina composta. 20 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

13 A recuperação anatômica e o repolimento envolvem a remoção de excessos, refazendo a forma anatômica do dente, e o tratamento superficial da restauração com manchas ou porosidades, devolvendo brilho e lisura ao material. Os procedimentos de acabamento e polimento podem influenciar a lisura superficial, que está relacionada à descoloração prematura da restauração. Estudos sobre o polimento de materiais resinosos indicam que sistemas e procedimentos minuciosos devem ser utilizados para o polimento, que é tão importante quanto o procedimento restaurador em si e deve ser encarado como uma sessão clínica individualizada. 25 Dele vai depender o resultado estético final e também a durabilidade da restauração. O selamento marginal requer a aplicação de um selante de cicatrículas e fissuras ou adesivo em discrepâncias marginais localizadas. Representa uma escolha de tratamento conservadora e sugere um resultado previsível, baseado no período de observação de dois anos, sem necessidade de substituição e manutenção da integridade marginal. 26,27,28 Até recentemente, a falha marginal de resinas compostas geralmente resultava na substituição da restauração, principalmente se estivesse acompanhada de sintomatologia dolorosa. O selamento de restaurações tem comprovado ser eficaz na conservação de tecido dental sadio e na redução da microinfiltração. 4,29 Além disso, uma observação clínica controversa mostrou a inativação de cárie Classe I por um período de nove anos, alcançada por procedimento adesivo de selamento das margens da restauração. 19 Em relação ao recontorno/repolimento, quando as restaurações apresentarem forma anatômica inadequada, como excessos marginais, sobrecontorno, manchamento superficial, ranhuras e porosidades, é viável que a restauração seja polida e renovada. O contorno adequado da restauração pode ser estabelecido pela reanatomização e polimento da área defeituosa, o que pode reduzir o acúmulo de biofilme bacteriano e estabelecer um relacionamento saudável entre o dente e os tecidos adjacentes, aumentando a durabilidade da restauração. 28 O reparo consiste na remoção de parte da restauração juntamente com o defeito apresentado, criando uma cavidade a ser preenchida com o mesmo ou outro material. Um cuidado ainda maior quanto ao adequado contorno deve ser tomado nas situações em que o término da restauração encontra-se subgengival ou em casos de restaurações interproximais. No caso de restaurações subgengivais, podem-se utilizar instrumentos que facilitam o acesso ao término da restauração ao afastar o tecido mole ou empregar uma lâmina de bisturi número 12 (Figura 2A), que, por seu formato, pode ser inserida dentro do sulco gengival cuidadosamente sem causar danos ao periodonto. Para restaurações interproximais, a separação interdentária é um recurso útil a fim de evitar que, durante o polimento, o ponto de contato seja removido (Figuras 2B-D). PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 21

14 A B C D Figura 2 A) Uso de uma lâmina de bisturi número 15 para a remoção de excessos subgengivais. B) Separador interdentário posicionado previamente ao acabamento/polimento de uma restauração interproximal. C) Emprego de tira de lixa para acabamento/polimento após afastamento interdentário. D) Após o acabamento e o polimento, nota-se a manutenção do ponto de contato, mesmo depois do uso de tiras abrasivas para acabamento/polimento. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Moncada e colaboradores, 30 em um ensaio clínico prospectivo, avaliaram 52 pacientes com 208 restaurações defeituosas que foram submetidas a tratamentos de substituição comparados a tratamentos alternativos (reparo, recontorno e selamento marginal) e até mesmo a nenhum tratamento. A avaliação realizada no início e anualmente durante quatro anos verificou a adaptação marginal, a forma anatômica, a rugosidade, a cárie secundária e o brilho. A longevidade das restaurações de resina composta que haviam sido reparadas, repolidas e tratadas com selamento de fissuras marginais, recuperação da forma anatômica, brilho ou rugosidade e reparo de cárie secundária aumentou após o tratamento. O ensino das técnicas alternativas ao tratamento de restaurações defeituosas ainda carece de padronização e adoção de critérios para que possam ser aceitos como tópico didático. Em várias escolas, principalmente as europeias, o tópico é ensinado de forma oficial, tanto nas aulas didáticas quanto clínicas; em outras escolas, somente nas aulas pré-clínicas. 19,32 22 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

15 No final de 2010, pesquisadores com o apoio do Consórcio de Educadores em Odontologia 33 convidaram 67 escolas de Odontologia dos Estados Unidos e do Canadá para participar de uma pesquisa online sobre o ensino de técnicas de reparo de resina composta em cursos superiores. Os autores concluíram que, embora o ensino sobre reparo de restaurações defeituosas de resina composta tenha sido incluído nos currículos da maioria das faculdades, os alunos não ganham experiência em tratamento minimamente invasivo de restaurações defeituosas de resina composta ao fazerem procedimentos de reparo. Ensinar estudantes de Odontologia a realizar procedimentos minimamente invasivos, incluindo os reparos, proporciona uma divulgação da técnica e propaga a filosofia. O Quadro 2 contém orientações sobre as técnicas de intervenção que aumentam a longevidade de restaurações. Quadro 2 TÉCNICAS DE INTERVENÇÃO QUE AUMENTAM A LONGEVIDADE DE RESTAURAÇÕES DE ACORDO COM O PROBLEMA CLÍNICO DIAGNOSTICADO Procedimento Técnica operatória Problema clínico operatório Repolimento 1. Discos abrasivos utilizados Rugosidade superficial/perda de sequencialmente (do mais brilho escuro para o mais claro) Manchamento extrínseco e/ou pontas abrasivas de superficial silicone 2. Tiras de lixa finas (faces proximais) 3. Feltros com pastas de polimento ou escovas impregnadas de carbeto de silício 4. Tiras de lixa com pastas (faces proximais) Reanatomização/ 1. Recontorno/remoção de Margens pigmentadas repolimento excesso com brocas superficialmente diamantadas de granulação Restaurações com fina/extrafina, brocas sobrecontorno e/ou excessos multilaminadas, pontas marginais PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 23

16 Procedimento Técnica operatória Problema clínico operatório abrasivas siliconadas, Margens com degraus positivos lâminas de bisturi ou discos abrasivos de granulação grossa 2. Discos abrasivos utilizados sequencialmente (granulação média e fina para acabamento e extrafina para polimento inicial) e/ou pontas abrasivas de silicone 3. Tiras de lixa finas (faces proximais) 4. Feltros com pastas de polimento 5. Tiras de lixa com pastas (faces proximais) Reparo 1. Remoção de defeito com Fratura da restauração (> 50%) broca ou ponta diamantada Fendas marginais com falta de 2. Asperização da superfície da material resina remanescente com Perda de coloração e ponta diamantada de necessidade de pequenas granulação média ou grossa modificações estéticas 3. Jateamento com óxido de Interface dente/restauração com alumínio (50 micrômetros) pigmentação localizada procedimento opcional superficialmente (esmalte) 4. Condicionamento com Problemas de contorno proximal ácido fosfórico a 35-37% (ausência de ponto de contato) 5. Aplicação de agentes de Margens com degraus negativos união (silano e adesivo) Desgaste oclusal 6. Inserção da resina composta Falta de contato oclusal (técnica incremental) Cárie secundária localizada e de 7. Acabamento e polimento fácil acesso (conforme descrito na técnica de repolimento) 24 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

17 CRITÉRIOS PARA TOMADA DE DECISÃO Tão importante quanto saber da existência das alternativas clínicas para as diversas situações é saber optar por uma delas com segurança. Embora as resinas compostas contemporâneas tenham propriedades superiores, deve-se esperar que suas limitações se manifestem mais cedo ou mais tarde. Isso é uma realidade em face da maior longevidade da população e de seu decrescente índice de perda dental. As pessoas vivem mais e permanecem com seus dentes. Optar por tratamentos conservadores, sempre que possível, é uma exigência da Odontologia contemporânea. São algumas opções de procedimentos, segundo a situação clínica da restauração: monitoramento clínico na presença de pequenas deficiências sem desvantagens clínicas, como, por exemplo, alterações de cor em que não há comprometimento estético; repolimento na presença de deficiências de anatomia, descolorações superficiais, excessos marginais em que houve pigmentação, pequenos poros e fendas que podem ser reparadas sem o acréscimo de novo material restaurador; reparo na presença de falhas localizadas, clinicamente inaceitáveis e insatisfatórias, em que houve perda de pequena quantidade de material restaurador, como, por exemplo, fraturas ou lesão de cárie secundária marginal. A adição de pequeno volume de material restaurador será necessária; substituição na presença de problemas generalizados ou graves em que o reparo não é suficiente e há a necessidade de intervenção mais invasiva. Nesses casos, provavelmente, vai haver perda de estrutura dental sadia, e o procedimento deve ser o mais cuidadoso possível. A avaliação da integridade de uma restauração é bastante complexa e tende a ser submetida a critérios subjetivos, ou seja, cada profissional pode ter uma opinião. Portanto, restaurações deficientes que poderiam concebivelmente ser melhor tratadas com o reparo, muitas vezes, são substituídas. A natureza subjetiva da tomada de decisão clínica pode levar a grande variação no atendimento prestado por diferentes clínicos para a mesma condição, resultando em preocupações sobre a qualidade dos cuidados prestados. Diversas escalas validadas e internacionalmente reconhecidas que podem ser utilizadas para avaliar a aceitabilidade clínica de restaurações de resina composta estão disponíveis. Os critérios mais utilizados são da escala do Serviço Público de Saúde dos Estados Unidos (United States Public Health Service USPHS) e suas modificações, que foram seguidos por PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 25

18 muitos ensaios clínicos e continuam sendo referência para estudos longitudinais já iniciados, incluindo: 34 a adaptação marginal; a forma anatômica; a rugosidade da superfície; a coloração marginal; a coloração interfacial. Em 2007, os novos critérios clínicos foram aprovados pela World Dental Federation (Federação Dentária Internacional FDI) e publicados simultaneamente em três periódicos odontológicos. Os critérios foram divididos em três grupos: parâmetros estéticos (quatro critérios); parâmetros funcionais (seis critérios); parâmetros biológicos (seis critérios). Os critérios devem ser aplicados quando os pacientes são recrutados para ensaios clínicos a fim de avaliar um novo material restaurador ou técnica operatória, e os critérios para a substituição de restaurações antigas por novas restaurações devem ser os mesmos que para a avaliação de restaurações substituídas. Além disso, a avaliação clínica de restaurações pode ser necessária e útil para a avaliação da qualidade das restaurações com as quais os clínicos gerais se deparam em seus consultórios. 17 O ensino dos critérios deve fazer parte do treinamento clínico para que o profissional os utilize, como parte do exame clínico rotineiro, para determinar se uma restauração pode ser mantida ou precisa de reparação, renovação ou substituição. 35 Pesquisadores da Dental Practice Based Research Networks (DPBRN), nos Estados Unidos, coletaram dados clínicos sobre restaurações e detectaram que 75% delas foram substituídas e 25% reparadas. Os dentes cujas restaurações foram mais reparadas foram os molares e aqueles com restaurações pouco invasivas. Ao avaliar as atitudes dos dentistas para o diagnóstico de reparo, substituição ou repolimento das restaurações, os autores obtiveram resultados muito interessantes, em que os profissionais mais jovens parecem ser mais conservadores do que os mais experientes, possivelmente como resultado de uma maior exposição a diferentes ferramentas de diagnóstico e maior ênfase na avaliação de risco e prevenção do que as gerações anteriores. 36 Outro grupo de pesquisadores publicou, recentemente, uma avaliação de 22 anos de restaurações de resina composta em dentes posteriores. Nesse estudo, 61 das 110 restaurações com falhas foram reparadas como uma alternativa à substituição. O insucesso das restaurações reparadas foi de apenas 0,7%. Esses dados corroboram o impacto expressivo de escolher tratamentos mais conservadores quando se trata de defeitos de restauração para evitar falhas prematuras e melhorar a longevidade da restauração REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

19 Situações de discrepância marginal, forma anatômica, rugosidade de superfície e descoloração marginal de restaurações podem ser abordadas com tratamentos alternativos a sua substituição. Esses procedimentos são opções de tratamento mais conservadoras para restaurações que não estão clinicamente satisfatórias e que não fracassaram completamente. 16 Para a decisão clínica do tratamento, é necessário identificar o risco do paciente à cárie, o procedimento restaurador e o tipo de material presente. Nesse contexto, tratamentos alternativos abrem uma opção minimamente invasiva para restaurações com defeito. 4,19,26,27,28 Mendes e Prado Júnior 25 indicaram que, quando o motivo da insatisfação for a alteração de cor, o primeiro passo é diagnosticar a causa da alteração de cor, tentando classificá-la em intrínseca ou extrínseca. O aspecto visual do material, que pode ser observado em características como a lisura superficial, a integridade marginal, a quantidade de desgaste, a extensão da restauração e o grau de descoloração, pode fornecer pistas sobre o tipo de compósito que foi utilizado, bem como a resposta esperada para o tratamento a ser instituído. O segundo passo é tentar obter do paciente informações sobre a idade da restauração e como ela foi realizada (que tipo de isolamento do campo operatório foi usado, qual foi o tempo operatório que o procedimento tomou, se foi feito procedimento de acabamento e polimento, etc.). Essas informações poderão fornecer pistas quanto a possíveis erros ou negligências técnicas ou operatórias, que podem ser a causa da alteração de cor, e indicar as alternativas de correção. Outro grupo de informações importantes diz respeito a substâncias potencialmente corantes presentes na dieta (café, chá, vinho tinto, fumo, molho de soja, refrigerantes, etc.) ou que possam estar sendo usadas no momento (soluções para bochecho, medicação com pigmento, etc.) a fim de diagnosticar a etiologia da alteração de cor da restauração, no caso de pigmentação extrínseca. Essas informações são importantes para apontar o tipo de resina menos suscetível a ser utilizada no caso clínico e também para alertar o paciente sobre o risco de recidiva do problema, caso não seja instituído o controle do uso dessas substâncias. Uma vez diagnosticados o tipo, a severidade e a causa da descoloração da restauração, as alternativas para sua correção são as seguintes, da mais conservadora para a mais invasiva: recontorno e renovação, reparo ou substituição da restauração. O recontorno e a renovação devem ser empregados em restaurações que foram realizadas há pouco tempo, quando o material apresenta boa compatibilidade estética com tecido vizinho, mas sofreu uma pigmentação de caráter superficial. O objetivo é remover a camada de resina que está pigmentada, utilizando-se, para isso, discos de abrasividade de média a fina, de modo a não alterar a forma anatômica da restauração. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 27

20 O recontorno e a renovação podem também ser usados como recurso em restauração de pequeno volume, mesmo que seja mais antiga, pois, geralmente, as restaurações de pequeno tamanho são pouco perceptíveis. O reparo da restauração com falhas estéticas deve ser utilizado quando a pigmentação foi diagnosticada como profunda, no corpo do compósito, ou quando se tratar de uma restauração de grande extensão (Figura 3A). Nos casos de reparo da restauração, a quantidade de resina a ser removida não pode ser obtida apenas com o uso de discos abrasivos, e as pontas diamantadas devem ser usadas para remover uma fatia generosa (Figuras 3B e C) da restauração. Para definir a espessura da resina a ser removida deve-se levar em conta que certa quantidade de resina deficiente vai permanecer e, idealmente, não deve transparecer através da nova resina. Deve-se, portanto, optar por uma camada inicial de resina opaca (Figura 3G) para bloquear visualmente a resina remanescente. Outro cuidado recomendado é a exposição de toda a margem do preparo, idealmente em esmalte (Figura 3C), o qual vai ser utilizado para condicionamento ácido e adesão da nova resina (Figuras 3D-O). A B C D Figura 3 A) Aspecto insatisfatório da restauração de resina composta na distal do elemento 12. B) Desgaste da restauração insatisfatória e confecção de bisel no esmalte. C) Aspecto após remoção da camada superficial da resina composta e confecção do bisel. D) Aplicação de ácido fosfórico a 35%. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 28 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

21 E F G H I J K L Figura 3 E) Aplicação de silano. F) Aplicação do adesivo. G) Inserção do incremento inicial de resina opaca. H) Inserção da última camada de resina. I) Acomodação da última camada de resina com auxílio de um pincel. J) Resultado imediato. K) Remoção dos excessos grosseiros com disco abrasivo. L) Polimento com disco abrasivo de granulação fina. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 29

22 M N O Figura 3 M) Brilho final com disco de feltro e pasta de polimento. N) Aspecto imediato após o polimento. O) Aspecto imediato após remoção do isolamento absoluto. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. A substituição da restauração deve ser realizada quando as alternativas anteriormente citadas não obtiverem resultado satisfatório ou nos casos de grave alteração de cor ou defeitos estruturais na restauração. Nesses casos, uma restauração completamente nova é realizada, e todos os cuidados operatórios que são exigidos devem ser cautelosamente seguidos, desde a seleção de cor até o correto e minucioso acabamento e polimento. O Quadro 3 descreve situações clínicas e orienta quanto aos critérios a serem analisados no momento da decisão de reparar ou substituir uma restauração. 30 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

23 Quadro 3 SITUAÇÕES CLÍNICAS E RECOMENDAÇÕES (GERALMENTE PREFERÍVEIS) EM RELAÇÃO À TOMADA DE DECISÃO ENTRE REPARO OU SUBSTITUIÇÃO Problemas clínicos Reparo Substituição 1. Problemas nas margens de restaurações Manchamento Pigmentação Interface dente/restauração marginal (manchamento) marginal com pigmentação profunda pronunciada, mas localizada não acessível (em dentina) superficialmente Adaptação marginal Fendas superiores a 250µm Restaurações soltas (0,25mm) ou dentina/base (completa ou parcialmente), (restauradora) exposta mas que permanecem retidas Fraturas marginais (dente ou no local material restaurador) Grandes fendas ou Grandes irregularidades ou irregularidades presentes de degraus (negativos) forma generalizada Cárie secundária Desmineralização marginal Desmineralização marginal (adjacente à severa, cavitação cariosa severa ou cavitação cariosa restauração) suspeita genuína de lesão cuja progressão exige ampla de cárie, mas localizada e remoção de material acessível restaurador 2. Problemas na superfície da restauração Brilho superficial Superfícies ásperas ou Superfícies com aspereza presença de defeitos elevada e generalizada superficiais (espaços) que Superfícies com retenção não são mascarados pela inaceitável de placa película salivar e em que um simples polimento não é suficiente Forma anatômica Forma anatômica Forma perdida ou estética comprometida e inaceitável insatisfatória e reparo não esteticamente razoável ou viável Intervenção e correção são necessárias Forma anatômica Ausência de ponto de Ausência de ponto de proximal contato, ponto de contato contato, ponto de contato PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 31

24 Problemas clínicos Reparo Substituição inadequado (fraco) ou contorno proximal inadequado que favoreçam o aparecimento de problemas periodontais em virtude de impacção alimentar inadequado (fraco) ou contorno proximal inadequado que promovam danos periodontais em virtude de impacção alimentar em que o reparo não é possível ou viável Anatomia (contorno) Desgaste que ultrapassa, Desgaste demasiado e oclusal e desgaste consideravelmente, o generalizado, cuja reparação desgaste normal do esmalte não é viável Perda dos pontos de contato oclusais 3. Fraturas e perda de estrutura Fechamento de Quantidade da restauração Restauração restante cavidade de acesso remanescente (restaurações insuficiente e reparo não após o tratamento amplas ou coroa) suficiente viável endodôntico Fratura do material Fraturas em lascas que Perda total ou parcial (mais restaurador promovem danos à qualidade da metade) da restauração marginal ou ao contato e/ou múltiplas fraturas proximal ou ao contorno Fraturas em massa com perda parcial (menos de metade) da restauração Integridade do Grandes trincas (> 250µm) Grandes fraturas de cúspide dente (trincas de em que uma sonda ou do dente esmalte, fraturas exploradora penetra de dentes) Grandes lascas de esmalte ou fratura de paredes (preparos cavitários) de esmalte Fraturas de cúspide (que são fáceis e acessíveis para reparação) 32 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

25 Problemas clínicos Reparo Substituição 4. Ponto de vista do paciente Desejo de melhoria estética Pacientes completamente ou funcional insatisfeitos e/ou que relatam Situações associadas à efeitos adversos, inclusive irritação da língua dor Remodelação da forma anatômica Fonte: Adaptado de Hickel et al (2012). 18 MAIS ALGUMAS OBSERVAÇÕES CLÍNICAS SOBRE REPARO Quando houver necessidade de mais de um reparo em uma mesma restauração, como, por exemplo, fratura e infiltração marginal, é sensato optar por sua substituição. Durante o reparo, pode haver mudança no procedimento planejado, por exemplo, pela descoberta de extenso tecido cariado imperceptível antes da instrumentação. Nesses casos, o paciente deve ser informado da possível mudança previamente ao início do tratamento. Alguns pacientes podem manifestar resistência em aceitar um tratamento alternativo à troca de uma restauração existente. Essa visão existe mesmo entre profissionais. O importante, do ponto de vista ético, é discutir as possibilidades com o paciente, explicando-lhe as alternativas, suas indicações, vantagens e desvantagens. Ao paciente deve ser dada a liberdade de optar pelo tratamento. É fundamental a segurança de diagnóstico e o embasamento científico do profissional. Essas ferramentas são capazes de elucidar as possíveis dúvidas e questionamentos do paciente. A Figura 4 direciona as situações de acordo com as possibilidades de tratamento. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 33

26 Figura 4 Processo para tomada de decisão clínica. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 34 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

27 7. Por que se deve, sempre que possível, optar por reparar uma restauração falha em vez de substituí-la? Resposta no final do artigo 8. Qual é a diferença entre reparar e repolir uma restauração? Resposta no final do artigo 9. Analise as afirmativas com relação aos tratamentos conservadores. I Em pacientes com baixa tolerância e cooperação quanto aos procedimentos odontológicos, como aqueles com necessidades especiais ou algumas crianças, a substituição ou o repolimento das restaurações resinosas pode ser bastante útil. II A recuperação anatômica e o repolimento envolvem a remoção de excessos, refazendo a forma anatômica do dente, e o tratamento superficial da restauração com manchas ou porosidades, devolvendo brilho e lisura ao material. III O selamento de restaurações tem comprovado ser eficaz na conservação de tecido dental sadio e na redução da microinfiltração. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a I e a III. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Resposta no final do artigo PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 35

28 10. Indique o tratamento adequado na primeira coluna para as situações clínicas descritas na segunda coluna. (1) Repolimento ( ) Restauração Classe II (MOD) no dente 26 com aspecto (2) Reanatomização/ clínico de normalidade, mas, radiograficamente, com repolimento área radiolúcida compatível com lesão de cárie abaixo (3) Reparo da restauração na parede gengival da caixa mesial. (4) Substituição ( ) Restauração Classe V no dente 23 com presença de rugosidade, sem excesso marginal e, clinicamente, com inflamação gengival associada à retenção de placa. ( ) Presença de dor durante a mastigação e no exame clínico durante teste de percussão vertical no dente 37. Foi verificada a presença de restauração Classe I nesse dente, que a paciente relata ter sido realizada há 10 dias, apresentando contato prematuro. Foi estabelecido o diagnóstico de pericementite. ( ) Restauração Classe IV no dente 12 com manchamento do corpo da restauração, que se encontrava rugosa e com desgaste superficial, indicando ter sido realizada com resina composta de macropartículas. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) B) C) D) Resposta no final do artigo 11. Assinale a alternativa INCORRETA quanto aos critérios para tomada de decisão. A) A natureza subjetiva da tomada de decisão clínica pode levar a grande variação no atendimento prestado por diferentes clínicos para a mesma condição, resultando em preocupações sobre a qualidade dos cuidados prestados. B) Os critérios do USPHS e suas modificações incluem a adaptação marginal, a forma anatômica, a rugosidade da superfície, a coloração marginal e a coloração interfacial. C) O ensino dos critérios deve fazer parte do treinamento clínico para que o profissional os utilize, como parte do exame clínico rotineiro, para determinar se uma restauração pode ser mantida ou precisa de reparação, renovação ou substituição. D) Uma vez diagnosticados o tipo, a severidade e a causa da descoloração da restauração, as alternativas para sua correção são as seguintes, da mais conservadora para a mais invasiva: reparo, recontorno e renovação ou substituição da restauração. Resposta no final do artigo 36 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

29 12. Analisando as Figuras 5A e B, que critérios devem ser observados no momento da decisão sobre o tratamento estético mais adequado? A B Figura 5 A e B) Restauração falha. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Resposta no final do artigo 13. Quais condições observadas na restauração em resina composta do segundo molar apresentado na Figura 6 impediriam a indicação de um tratamento conservador? Figura 6 Restauração em resina composta do segundo molar. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Resposta no final do artigo PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 37

30 14. Quanto à integridade do dente (trincas de esmalte, fraturas de dentes), qual das alternativas a seguir consiste em indicação de substituição da restauração? A) Grandes trincas (> 250µm) em que uma sonda exploradora penetra. B) Grandes fraturas do dente. C) Grandes lascas de esmalte ou fratura de paredes (preparos cavitários) de esmalte. D) Fraturas de cúspide (que são fáceis e acessíveis para reparação). Resposta no final do artigo TRATAMENTOS DA SUPERFÍCIE Uma grande variedade de métodos de condicionamento superficial e adesão à resina que será reparada têm sido proposta para melhorar a resistência do reparo, como: condicionamento com ácido fosfórico e fluorídrico; este é aplicado somente na superfície da resina, quando for o caso; asperização com brocas ou pontas diamantadas; jateamento com partículas abrasivas de óxido de alumínio e adesivos resinosos com ou sem agentes de união silânicos. Vários também têm sido os agentes de união testados entre a resina a ser reparada e a resina nova. Entre eles, estão: o adesivo dentinário; o selante resinoso; a resina de baixa viscosidade (flow). A adesão desenvolvida em restaurações estéticas é obtida de duas formas: adesão entre o sistema adesivo e as resinas compostas e retenção ou adesão mecânica, que ocorre entre o sistema adesivo e os tecidos dentários por meio da penetração do adesivo nas microrretenções produzidas pela aplicação de ácidos. A adesão em Odontologia diz respeito à união de um material restaurador aos tecidos dentários (esmalte e dentina) e está na dependência da energia de superfície ou tensão superficial dos substratos dentários e da capacidade de molhamento do adesivo sobre esses substratos. Quanto maior a energia de superfície de um substrato, maior a adesão obtida. Para alcançar sucesso em reparos de restaurações de resina composta, deve haver ligação interfacial efetiva entre a resina nova e a antiga. A situação ideal é que a adesão (atração entre moléculas diferentes) entre a superfície da restauração a ser reparada e a do material 38 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

31 novo atinja valor semelhante ao de coesão (atração entre moléculas do mesmo tipo) do material ou da resistência de união entre os substratos dentários e o material restaurador. A superfície da restauração que vai ser reparada é formada por matriz orgânica já polimerizada, consequentemente, pouco reativa, e partículas inorgânicas, que podem estar sem a cobertura de silano, o que dificulta a união química com a nova camada de resina composta. Assim, para o êxito dos reparos em restaurações de resina composta, torna-se necessário, a fim de promover uma melhora na resistência de união, a execução de dois passos fundamentais: preparo químico/mecânico e preparo químico da superfície. 38 O preparo mecânico consiste na criação de rugosidade na superfície da restauração a fim de promover o embricamento mecânico com o material a ser adicionado. Isso pode ser conseguido com: uso de lixas abrasivas e pontas diamantadas; jateamento com partículas de óxido de alumínio; condicionamento com ácidos fortes. O preparo químico visa promover a adesão dos compósitos restauradores nas superfícies ásperas e inclui o tratamento com sistema adesivo associado ou não com silano. 39 ÁCIDO FOSFÓRICO O ácido fosfórico a 35-37% (Figura 3D) é indicado em reparos para o condicionamento da resina composta e funciona como agente complementar ao tratamento da superfície. É utilizado previamente à aplicação de um sistema adesivo, com ou sem o posterior uso do silano. Tal procedimento não produz irregularidades e rugosidades como ocorre no esmalte e na dentina, tendo apenas a função de limpeza superficial. Essa limpeza aumenta a energia livre de superfície e permite melhor escoamento e penetração do sistema adesivo. Quando associado a um tratamento mecânico da superfície, o ácido fosfórico parece remover os detritos da superfície de união, expondo as irregularidades deixadas nessa superfície pelo desgaste mecânico e a porção inorgânica da resina composta, o que facilita o contato entre o novo incremento de resina e uma superfície com retenções mecânicas e com as partículas inorgânicas do compósito expostas. 38 ÁCIDO FLUORÍDRICO O ácido hidrofluorídrico a 9,6-10% (Figura 7) é comumente utilizado para o condicionamento de superfícies de restaurações de porcelana e seu reparo. Em reparos, seu mecanismo de ação baseia-se no ataque das superfícies de partículas de vidro (carga inorgânica) dos compósitos e, muitas vezes, pode ocasionar a dissolução total de todas aquelas expostas. 22 Os resultados de ensaios utilizando esse tratamento químico são contraditórios quando a resistência adesiva é testada: ora se mostram favoráveis, ora desfavoráveis. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 39

32 Swift Jr, Cloe, Boyer 40 e Söderholm 57 não recomendam a utilização do ácido fluorídrico de forma rotineira em reparos, especialmente quando a composição da resina a ser reparada não for conhecida, pois, em seus estudos, o ácido afetou de forma diferente (aumentando ou diminuindo) a resistência em função dos diferentes tipos de resinas testadas. Além desse fato, o ácido requer atenção e cuidados adicionais quando utilizado na cavidade bucal, em razão da sua natureza cáustica. Figura 7 Ácido fluorídrico a 10% indicado para condicionamento de porcelana (Condac Porcelana, FGM). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. PREPARO MECÂNICO PELO USO DE PONTAS DIAMANTADAS A resistência do reparo de restaurações de resinas compostas obtida após o uso de uma ponta diamantada na superfície comportou-se melhor do que nos casos em que o reparo foi realizado em superfícies polidas do material restaurador. Isso tem uma implicação clínica importante. Se o reparo a ser realizado estiver diante de uma superfície polida de material restaurador, os clínicos devem tentar aumentar a área da superfície antes do procedimento, tornando-a áspera (Figura 8A), o que pode ser facilmente conseguido pelo uso de uma ponta diamantada, 41 preferencialmente de granulometria média (Figura 8B) ou grossa. A B Figura 8 A) Aspecto (rugosidade) da superfície preparada para reparo após utilização de broca diamantada de granulação média. B) Ponta diamantada de granulação média (Ponta Diamantada 3071, KG Sorensen). Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 40 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

33 JATEAMENTO COM ÓXIDO DE ALUMÍNIO O jateamento com partículas de óxido de alumínio (Figuras 9A-D) tem sido considerado, por alguns autores, como o tratamento que proporciona maior resistência à tração nos procedimentos de reparo em resina. 22,55 Entretanto, Silveira 42 não encontrou aumento da resistência com a utilização desse tratamento de superfície e justifica que a presença de partículas residuais do óxido de alumínio causa obliteração das porosidades produzidas, dificultando a atuação e a penetração do agente silanizador e/ou sistema adesivo e o íntimo contato entre a resina envelhecida e a do reparo. Além disso, outros fatores podem influenciar os resultados, como: pressão, tamanho e forma das partículas abrasivas; ângulo de incidência; distância de aplicação do jato. A B C D Figura 9 A) Microjato de óxido de alumínio (Microjato Removedor, Bio-Art). B) Partículas de óxido de alumínio (50 microns). C) Aspecto (rugosidade) da superfície preparada para reparo após jateamento com óxido de alumínio. D) A grande dispersão das partículas de óxido de alumínio é uma das desvantagens do tratamento de superfície para reparos por esse método. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 41

34 AGENTES DE UNIÃO Os agentes de união empregados em reparos incluem sistemas adesivos e silanos. SISTEMAS ADESIVOS O objetivo do uso dos agentes de união adesivos (Figuras 10ª-D) em reparos seria facilitar o molhamento da superfície da restauração a ser reparada, uma vez que as resinas compostas possuem alta viscosidade e, consequentemente, baixo poder de molhamento do substrato. 28 Inquestionavelmente, o uso de um sistema adesivo entre as camadas de resina a ser reparada e a resina nova reduz a microinfiltração, independentemente de uso de jateamento ou asperização com ponta diamantada. 43,44,45 A B C D Figura 10 Sistemas adesivos que utilizam o condicionamento com ácido fosfórico como pré-tratamento da dentina (condicionamento total, total-etch ou etch & rinse) com um frasco Ambar, FGM; Adper Single Bond, 3M ESPE; Prime & Bond 2.1, Dentsply (A) ou dois frascos Adper Scotchbond Multiuso, 3M ESPE (B). Em A, são necessários dois passos clínicos: condicionamento de esmalte e dentina com ácido fosfórico a 35-37% e aplicação do sistema adesivo (primer + adesivo juntos em uma única solução). Em B, são necessários três passos clínicos: condicionamento total (esmalte e dentina) com ácido fosfórico a 35-37%, aplicação do primer e, depois, do adesivo. C) Sistema autocondicionante de dois frascos (primer ácido + adesivo) AdheSE, Ivoclar Vivadent. D) Sistema adesivo em passo único (all-in-one ou self etching) que não necessita de pré-tratamento da dentina (agente condicionante primer ácido e agente de união propriamente dito fazem parte de uma única solução) em dose única Adper Prompt L-Pop Self-Etch Adhesive, 3M ESPE. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 42 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

35 SILANOS O emprego do silano (Figura 3E) como agente de união para melhorar a resistência de reparos é controverso. Ele é capaz de aumentar a resistência à fratura de resina composta e, quando o material absorve água, não sofre hidrólise. O seu uso nas partículas de carga: 46,47,48 reduz o desgaste; aumenta a resistência interfacial entre resina e partícula; melhora propriedades como resistência flexural e dureza. O silano une-se à partícula de carga, formando pontes de silano (Si-O-Si), as quais são mais importantes para a estabilidade e a resistência da união do que as ligações entre as moléculas de silano. A durabilidade dessas ligações é significante para os materiais resinosos, mas o silano também tem sido utilizado para adicionamento de mais material ou em casos de reparos de restaurações existentes. A durabilidade tem sido testada e foi considerada muito estável em circunstâncias de estresse, como, por exemplo, em água fervente. 49,50,51 Uma restauração de resina que será reparada já sofreu significante absorção de água, o que resulta em saturação dos monômeros livres. Como resultado, a resistência dos reparos é menor do que a resistência coesiva da resina original por volta de 41-62% desse valor dependendo do tratamento superficial. Os maiores valores são atingidos ao se utilizar jatos de ar abrasivo com partículas de 50µ ou o ácido hidrofluorídrico por 15 segundos para condicionamento da superfície da resina a ser reparada e posterior aplicação de silano. 40,52 Os estudos que observaram que o uso de agente de união após o silano melhorou significativamente a resistência da união 32, 36 atribuem o resultado ao fato de o silano aumentar a resistência da união às partículas de carga. 33 Entretanto, Dias e colaboradores 53 não observaram aumento significativo na resistência adesiva quando analisaram, em laboratório, o uso do silano antes da aplicação do agente resinoso para realização de reparos em resina composta. Por outro lado, o estudo de Maneenut e colaboradores 54 mostrou que, aparentemente, a ligação entre a resina nova à base de dimetacrilato e a resina antiga à base de dimetacrilato pode ser um procedimento clínico viável. No entanto, se a composição original da resina for à base de silorano (por exemplo, a resina P90), o uso de adesivo à base de silano pode ser a melhor opção para realizar um reparo. Clinicamente, o uso de silano e o subsequente uso de agente adesivo tornam a margem invisível (sem a linha branca criada pelo acabamento e polimento), o que, por si só, torna seu uso válido, embora o aumento da resistência de união também seja um efeito desejável. A resina composta sofre degradação durante o uso, mas não se sabe como o desgaste da superfície influencia a união resina-resina no reparo minimamente invasivo. Porém, ao decidir-se fazer reparo de restaurações antigas, o uso de silano é recomendado. 56 PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 43

36 Quanto mais cedo as falhas forem diagnosticadas e corrigidas, maior longevidade será possível conferir às restaurações já existentes. Como parte do diagnóstico das falhas, o fator ou agente etiológico é crucial para prevenção de falhas futuras. 15. Analise as afirmativas quanto à adesão em restaurações estéticas. I A adesão em Odontologia diz respeito à união de um material restaurador aos tecidos dentários (esmalte e dentina) e está na dependência da energia de superfície ou tensão superficial dos substratos dentários e da capacidade de molhamento do adesivo sobre esses substratos. II A situação ideal é que a adesão (atração entre moléculas diferentes) entre a superfície da restauração a ser reparada e a do material novo atinja valor semelhante ao de coesão (atração entre moléculas do mesmo tipo) do material ou da resistência de união entre os substratos dentários e o material restaurador. III A superfície da restauração que vai ser reparada é formada por matriz inorgânica já polimerizada, consequentemente, pouco reativa, e partículas orgânicas, que podem estar sem a cobertura de silano, o que dificulta a união química com a nova camada de resina composta. Quais estão corretas? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a I e a III. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Resposta no final do artigo 16. Para o êxito dos reparos em restaurações de resina composta, torna-se necessário, a fim de promover uma melhora na resistência de união, a execução de dois passos fundamentais: preparo mecânico e preparo químico da superfície. Diferencie-os. 44 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

37 17. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto aos métodos de condicionamento superficial e adesão à resina. ( ) O ácido hidrofluorídrico a 9,6-10% é indicado em reparos para o condicionamento da resina composta, funciona como agente complementar ao tratamento da superfície e é utilizado previamente à aplicação de um sistema adesivo, com ou sem o posterior uso do silano. ( ) O ácido fosfórico a 35-37%, comumente utilizado para o condicionamento de superfícies de restaurações de porcelana e seu reparo, tem mecanismo de ação baseado no ataque das superfícies de partículas de vidro (carga inorgânica) dos compósitos e, muitas vezes, pode ocasionar a dissolução total de todas aquelas expostas. ( ) Se o reparo a ser realizado estiver diante de uma superfície polida de material restaurador, os clínicos devem tentar aumentar a área da superfície antes do procedimento, tornando-a áspera, o que pode ser facilmente conseguido pelo uso de uma ponta diamantada, preferencialmente de granulometria média ou grossa. ( ) O jateamento com partículas de óxido de alumínio tem sido considerado, por alguns autores, como o tratamento que proporciona maior resistência à tração nos procedimentos de reparo em resina, embora Silveira não tenha encontrado o mesmo resultado, justificando que a presença de partículas residuais do óxido de alumínio causa obliteração das porosidades produzidas, dificultando a atuação e a penetração do agente silanizador e/ou sistema adesivo e o íntimo contato entre a resina envelhecida e a do reparo. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V F V F. B) F V F V. C) F F V V. D) F V V F. Resposta no final do artigo 18. Com que finalidade os agentes de união adesivos são empregados em reparos? PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 45

38 19. Assinale a alternativa correta quanto ao emprego do silano. A) O silano é capaz de aumentar a resistência à fratura de resina composta, mas, quando o material absorve água, pode sofrer hidrólise. B) O silano une-se à partícula de carga, formando pontes de silano (Si-O-Si), as quais são mais importantes para a estabilidade e a resistência da união do que as ligações entre as moléculas de silano. C) Clinicamente, o uso de agente adesivo e o subsequente uso de silano tornam a margem invisível (sem a linha branca criada pelo acabamento e polimento), o que, por si só, torna seu uso válido, embora o aumento da resistência de união também seja um efeito desejável. D) Ao decidir-se fazer reparo de restaurações antigas, o uso de silano é pouco recomendado. Resposta no final do artigo OBSERVAÇÕES PRÉVIAS AO REPARO É importante, antes de qualquer reparo, identificar as causas da falha; caso contrário, restaurações substituídas ou reparadas estarão fadadas ao mesmo destino. Como exemplos, podem ser citados: desarmonia oclusal com incidência de força oclusal no local da fratura reincidente; pacientes com dieta cariogênica ou controle de biofilme inadequado devido a fatores locais (má posição dental, uso de aparelho ortodôntico) ou gerais (uso incorreto ou ausente de fio dental); 18 pacientes com hábitos dietéticos comprometedores (fumantes ou bebedores de café). Cabe ao profissional esclarecer quanto aos limites do procedimento e delegar responsabilidades ao paciente, que é a outra parte interessada no sucesso do tratamento. CONDIÇÕES ADEQUADAS PARA O REPARO São condições adequadas para o reparo: abertura marginal superior a 250µm; manchamento severo e localizado, esteticamente inaceitável; lesões cariosas secundárias que podem ser removidas de forma completa após sua abertura cuidadosa; fratura marginal do material restaurador ou da estrutura dentária; fratura acidental de remanescente; desgaste do material restaurador. 46 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

39 TÉCNICAS OPERATÓRIAS A seguir, são descritas as principais técnicas operatórias para reparo. TÉCNICA 1: ADEQUAÇÃO ANATÔMICA E REPOLIMENTO A adequação anatômica e o repolimento correspondem à remodelação das áreas defeituosas (excessos, anatomia plana) e/ou polimento de manchamentos, superfícies desgastadas e porosas (Figura 11). Para tanto, podem-se utilizar brocas multilaminadas ou pontas diamantadas de granulação finas. Figura 11 Excesso de material restaurador acarretando sobrecontorno. Nessa situação, em que a cor da restauração está adequada e não há indícios de recidiva de cárie, a adequação do contorno e o repolimento estão indicados. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Nas situações em que se percebe excesso grosseiro de material restaurador, inicialmente, é recomendado o emprego de brocas multilaminadas (Figuras 12A-D) e pontas diamantadas de granulometria fina ou extrafina (Figura 12E). Em seguida, utilizam-se pontas montadas (Figura 12F) ou discos de lixa em baixa rotação de granulometria decrescente (Figuras 12G-I) para garantir maior lisura e, por fim, para obter o brilho, emprega-se disco de feltro (Figura 12J) impregnado com pastas de polimento também com granulometria decrescente (Figura 12K). Nas Figuras 12A e 12L, percebe-se a diferença entre os aspectos inicial e final, respectivamente. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 47

40 A B C D E F Figura 12 A) Restauração cervical (Classe V) em resina composta rugosa. B) Em excesso. C) Com sobrecontorno. Remoção de excesso e recontorno da restauração com: D) brocas multilaminadas carbide tungstênio multilaminada. E) diamantadas de granulação fina ponta diamantada 3195F, KG Sorensen ou ultrafina ou F) pontas abrasivas de silicone Optimize, TDV. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 48 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

41 G H I J K L Figura 12 G, H e I) Acabamento e polimento inicial com discos de lixa sequenciais (Diamond Pro, FGM). J) Polimento e brilho com pastas para polimento e discos de feltro (Feltros Diamond, FGM). K) Pastas para polimento (Poli I e II, Kota) e brilho (Foto-gloss, Kota). L) Aspecto após recuperação anatômica e repolimento. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. TÉCNICA 2: RECUPERAÇÃO ANATÔMICA E REPOLIMENTO A técnica de recuperação anatômica e repolimento indicada para manchamento extrínseco e desadaptação marginal está ilustrada e descrita nas Figuras 13A-G. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 49

42 A B C D E F G Figura 13 Restauração de Classe IV. A) Com manchamento extrínseco e pigmentação. B) Com desaptação marginal. C-E) Uso de discos de acabamento granulação grossa (Laranjas, Sof Lex Pop-On, 3M ESPE). C) Disco mais abrasivo para remoção da superfície externa, removendo a porção pigmentada da restauração. D e E) O polimento inicial foi finalizado com a sequência de discos do mesmo sistema amarelos. F) O polimento final e o brilho foram obtidos com discos de feltro (Feltros Diamond, FGM) e pastas diamantadas para polimento (Diamond Gloss 1 e 2, KG Sorensen). G) Resultado final. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 50 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

43 TÉCNICA 3: SELAMENTO O selamento é indicado para os casos de pequenos defeitos marginais. Consiste na aplicação de um selante resinoso ou resina flow na margem defeituosa da restauração. Deve ser realizado preferencialmente sob isolamento absoluto. Inicialmente, deve ser feito o condicionamento da interface dente/restauração com ácido fosfórico a 35% por 15 segundos, seguido por lavagem com água por igual tempo e, depois, aplicação de adesivo ou resina flow. TÉCNICA 4: REPARO DE RESTAURAÇÃO COM PONTO DE CONTATO INADEQUADO A importância do ponto de contato é indiscutível. O ponto de contato adequado promove múltiplos benefícios, tais como: 58 contorno coronário proximal apropriado; proteção da papila contra impacção alimentar, que representa uma predisposição à doença periodontal; prevenção da migração horizontal em razão da ausência de contato proximal, que leva a contatos prematuros e interferências oclusais (razão implícita para trauma oclusal); estímulo fisiológico e proteção gengival, promovidos pela correta deflexão dos alimentos sobre a superfície coronária; adequada higiene das superfícies interproximais. Entre as dificuldades técnicas das restaurações de resina composta, a obtenção de um adequado ponto de contato é comumente relatada (Figura 14A). Existem algumas razões para essa dificuldade, dentre as quais se destacam: 58 a convexidade nos sentidos cérvico-oclusal e vestibulolingual das superfícies proximais; a exigência de uma matriz perfeitamente adaptada para substituir a superfície dental ausente; a dificuldade na visibilidade e no acesso; a necessidade de separação interdentária a fim de obter o espaço necessário para a espessura da matriz; o fato de as resinas compostas não serem condensáveis. Nesses casos, o reparo pode ser indicado como uma forma conservadora de restabelecê-lo. O isolamento absoluto é sempre necessário para manter o campo limpo e sem contaminação, cuja presença comprometeria o sucesso do procedimento (Figura 14B). PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 51

44 Inicialmente, deve ser feito um preparo em forma de slot vertical, preferencialmente retentivo, nos sentidos próximo-proximal e cérvico-oclusal, empregando-se uma ponta diamantada e protegendo o dente vizinho com matriz metálica para evitar desgastes indesejáveis (Figuras 14C e D). Caso a restauração seja antiga, deve-se, nesse momento, fazer uma rigorosa análise para excluir a possibilidade de recidiva de cárie. Em seguida, realiza-se o condicionamento com ácido fosfórico a 35% durante 15 segundos (Figura 14E) e a lavagem também por 15 segundos. Aplicamse o silano (Figura 14F) e o adesivo (Figura 14G). Na sequência, é feita a inserção da resina, empregando-se a técnica incremental (Figura 14H). Após a fotopolimerização do último incremento (Figura 14I), removem-se os excessos grosseiros e é feito o polimento (Figura 14J). A Figura 14K mostra o resultado final imediato. A B C D E F Figura 14 A) Segundo pré-molar superior com restauração inadequada devida à ausência de ponto de contato. B) Visão mais aproximada da falha, após isolamento absoluto. C) Remoção de parte da restauração na região interproximal, empregando-se ponta diamantada. D) Aspecto do preparo cavitário e posicionamento da matriz metálica e do dispositivo de borracha para adaptação da matriz e afastamento interdentário. E) Aplicação do ácido fosfórico a 35% por 30 segundos. F) Aplicação do silano. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 52 REPOLIMENTO, REPARO E PRESERVAÇÃO DAS RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA

45 G H I J K Figura 14 G) Aplicação do adesivo. H) Inserção da resina composta empregando-se a técnica incremental. I) Aspecto imediato após a inserção da última camada de resina composta. J) Polimento da restauração com disco de lixa de granulação fina. K) Aspecto final imediato. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. 20. É importante, antes de qualquer reparo, identificar as causas de falha da restauração. Cite três exemplos. PRO-ODONTO ESTÉTICA CICLO 7 VOLUME 3 53