ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

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2 ANESTESIA CASOS CLÍNICOS

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4 EDNO MAGALHÃES CARLOS EDUARDO LOPES NUNES ANESTESIA CASOS CLÍNICOS Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2010

5 COPYRIGHT 2010 BY SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA TODOS OS DIREITOS RESERVADOS À SBA Responsável Carlos Eduardo Lopes Nunes Editores Edno Magalhães Carlos Eduardo Lopes Nunes Editoração Eletrônica Ito Oliveira Lopes Wellington Luís Rocha Lopes Capa Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Colaboradores Maria de Las Mercedes G. Martin de Azevedo Marcelo Azevedo Marinho Rodrigo Ribeiro Matos José Bredariol Junior Teresa Maria Maia Libório Ficha Catalográfica M489 Anestesia Casos Clínicos Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, p. ; 25cm. ; ilust. ISBN Vários colaboradores. 1. Anestesia Casos Clínicos. 2. Anestesia. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Magalhães, Edno e III. Nunes, Carlos Eduardo Lopes CDD Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP Tel. (21) sba2000@openlink.com.br

6 Autores Airton Bagatini TSA-SBA Diretor do Departamento Administrativo da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do SANE Ana Maria Menezes Caetano TSA-SBA Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.Vargas Cátia Sousa Govêia TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Carlos Eduardo Lopes Nunes TSA-SBA Presidente da SBA Cibelle Magalhães Pedrosa Rocha TSA-SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. José Frota Cristiano Hahn Englert TSA-SBA Médico Anestesiologista do CET do SANE Danielle Maia Holanda Dumaresq TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia em Pediatria da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr José Frota Edno Magalhães TSA-SBA Diretor Científico da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina

7 Irimar de Paula Posso TSA-SBA Presidente do Comitê de Dor da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de Anestesiol.da FMUSP Jorge Hamilton Soares Garcia TSA-SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento Integrado da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Santa Catarina José Henrique Leal Araújo TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Regional da Asa Norte Luís Cláudio de Araújo Ladeira TSA-SBA Membro do Comitê de Anestesia Loco-Regional da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento de Anestesiologia da Universidade de Brasília Chefe do Centro de Anestesiologia da Universidade de Brasília Maria José Nascimento Brandão Membro Ativo da SBA Mary Neide Romero TSA-SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Geral do Inamps de Fortaleza Nádia Maria da Conceição Duarte TSA-SBA Vice-Presidente da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do S.A.H.Restaur.e H.G.Vargas Oscar César Pires TSA-SBA Secretário da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Hospital Municipal de São José dos Campos Rosa Inês Costa Pereira TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutora Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Depto.Anestesiologia da FCM/UNICAMP Roberto César Pontes Ibiapina TSA-SBA Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da SBA Instrutor Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto Dr. José Frota

8 Prefácio Em 1975 Nicholas Greene dizia em seu livro Anesthesiology and the University (JB Lippincott Co): Uma instituição de ensino da especialidade deve exercer atividades de ensino, pesquisa e educação continuada. Em nosso país, muito antes da Universidade e do próprio Ministério da Educação e Cultura, a Sociedade Brasileira de Anestesiologia chamou para si a responsabilidade do ensino da Anestesiologia, com todas as suas implicações tão bem colocadas por Nicholas Greene. Assim, em 1957 a SBA já havia estabelecido requisitos mínimos para o funcionamento dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia e em 1958 codificava normas e programas de ensino na Regulamentação das atividades destes Centros. Não é necessário falar da contribuição à pesquisa desenvolvida pela Sociedade: basta conferir o número de trabalhos científicos oriundos dos seus Centros de Ensino e Treinamento publicados em seu órgão oficial, a Revista Brasileira de Anestesiologia. E chegamos à última base do tripé, a educação continuada. Têm sido inúmeras as publicações e as sessões de vídeo visando tanto a formação como a atualização dos médicos especialistas pela SBA. O livro agora publicado, ANESTESIA - CASOS CLÍNICOS, é um marco na longa história do envolvimento da SBA com o ensino da especialidade. Escrito por autores de qualificação inquestionável é apresentado numa configuração dinâmica e moderna, característica das sessões de aprendizado baseado em problemas clínicos. As considerações que dão suporte teórico às condutas e soluções para os problemas propostos são concisas, diretas e consistentes, como devem ser numa obra destinada a tornar-se de grande utilidade para os médicos anestesiologistas em formação e mais ainda para aqueles que buscam educação continuada. Trata-se de mais uma bela contribuição desta entidade que, sem nenhum vínculo ou apoio de órgãos governamentais, cuida da qualidade do ensino e da atualização cientifica dos médicos anestesiologistas brasileiros há mais de cinquenta anos. José Roberto Nociti Presidente da SBA

9 Diretoria Presidente: Carlos Eduardo Lopes Nunes Vice Presidente: Nádia Maria de Conceição Duarte Secretário Geral: Sylvio Valença de Lemos Neto Tesoureiro Henri Braunstein Diretor do Depto. Científico Edno Magalhães Diretor do Depto de Defesa Profissional José Mariano Soares de Moraes Diretor do Depto. Administrativo Airton Bagatini

10 Índice Capítulo I Anestesia e Sistema Nervoso Capítulo II Anestesia em Obstetrícia Capítulo III Anestesia Ambulatorial Capítulo IV Olhos, Ouvidos e Garganta Capítulo V Sistema Neuromuscular Capítulo VI Anestesia em Ortopedia Capítulo VII Sistema Respiratório Capítulo VIII Anestesia em Pediatria Capítulo IX Anestesia para Cirurgia Cardíaca Capítulo X Recuperação Pós-Anestésica

11 Capítulo I Anestesia e Sistema Nervoso Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho Jorge Hamilton Soares Garcia

12 12 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Caso 1 Paciente de 45 anos, feminina, portadora de meningioma volumoso em lobo temporal E. Apresenta déficit focal à D com hemiparesia de membros e tem história de episódio de convulsões. 1. Qual o preparo pré-anestésico adequado para esta paciente? Pacientes portadores de massas intracranianas, acompanhadas de sinais focais ou outras manifestações de hipertensão intracraniana podem se beneficiar do uso pré-operatório de dexametazona, em doses de 10 mg cada 6 horas. Drogas que deprimem o sistema nervoso central, como sedativos e opióides devem ser evitadas, pois podem causar depressão respiratória e aumento da PaCO 2, que agravará o edema cerebral. 2. Como se faz a indução da anestesia? Basicamente, deve-se evitar aumentar a pressão arterial média, para evitar aumento da pressão intracraniana. Hipotensão arterial também deve ser evitada para evitar isquemia. Tiopental, midazolam, propofol ou etomidato associados a um opióide são opções seguras, pois estes fármacos ou diminuem ou não alteram significativamente o fluxo sanguíneo cerebral, se não afetarem de forma significativa a pressão arterial. Um bloqueador neuromuscular adespolarizante é normalmente utilizado para facilitar a intubação traqueal. A succinilcolina aumenta a pressão intracraniana. O atracúrio pode elevar a pressão intracraniana por causa da liberação de histamina, que produz vasodilatação cerebral, e deve ser administrado em doses de até 0,5 mg.kg -1, administradas lentamente. 3. Qual a faixa de PaCO 2 mais adequada para esta paciente? A hiperventilação diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o volume do cérebro e a pressão intracraniana. Entretanto, quando excessiva (abaixo de 30 mmhg) pode causar isquemia focal. Por isto, a PaCO2 deve ser mantida em 30 ± 3 mmhg. 4. Como se faz a hidratação intra-operatória desta paciente? Dois princípios governam a hidratação em neurocirurgia: manter a normovolemia e evitar redução da osmolaridade sérica. As duas soluções cristalóides mais comumente utilizadas são a solução de NaCl a 0,9% e a solução de Ringer com lactato. A solução de NaCl a 0,9% possui osmolaridade de 308 mosm.l -1, portanto maior que a do plasma (295 mosm.l -1 ). Pode causar acidose hiperclorêmica, quando administrada em grandes volumes. A solução de Ringer lactato possui osmolaridade de 273 mosm e, administrada em grandes volumes, pode reduzir a osmolaridade do plasma, aumentando o risco de edema cerebral. Solução glicosada, por ser hipotônica, não deve ser utilizada. Soluções colóides podem atravessar a barreira hematoencefálida em regiões lesadas do cérebro e piorar o edema cerebral. Devem ser reservadas para reposição volêmica em caso de sangramento maciço. O uso combinado de solução de NaCl a 0,9% e Ringer com lactado, com monitorização sequencial de eletrólitos e gases sanguíneos é o mais indicado. Uma regra útil para reposição da manutenção em cirurgia de tumor cerebral é a administração de 1,2 ml.kg -1.h -1 de solução salina + metade da diurese da hora precedente. Outras perdas são repostas para manter a PAM normal. Não se repõem as perdas do período de jejum.

13 Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos Existe indicação de administração transoperatória de fenitoína? Qualquer irritação aguda da superfície cortical pode resultar em convulsões. Incisões corticais e irritação da superfície por irrigação e retratores podem gerar focos convulsivógenos. A difenil hidantoína é indicada em craniotomias supratentoriais, na dose de 18 mg.kg-1, diluída em solução salina isotônica, na velocidade máxima de 50 mg.min-1, com monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial. Caso 2 Paciente do sexo masculino 50 anos de idade, internado para hipofisectomia transesfenoidal devido a adenoma de hipófise. Apresenta acromegalia e hipertensão arterial controlada com dieta e losartana potássica 50 mg ao dia. Ao exame físico evidencia-se macroglossia, distância tireomentoniana menor que 6 cm e Malampatti 4. Exames laboratoriais sem alterações, ECG com sinais de sobrecarga ventricular esquerda. 1. Quais são as considerações importantes na avaliação préoperatória do paciente que será submetido a hipofisectomia, em relação à condição endócrina? Os adenomas podem ser classificados conforme o seu tamanho. Tumores maiores que 1 cm são classificados como macroadenomas e menores que 1 cm como microadenomas. Também podem ser classificados como funcionantes ou não funcionantes.os tumores funcionantes são geralmente formados por um único tipo celular e a apresentação típica deve-se ao excesso de hormônios da hipófise anterior. Já os tumores não funcionantes têm manifestações tardias devido ao efeito de massa e maior probabilidade de serem macroadenomas. Geralmente as lesões hipofisárias expandem e comprimem as estruturas glandulares, tendo como consequência a perda das funções hormonais, sendo afetados em primeiro lugar os hormônios gonadotróficos, seguidos pelos hormônios do crescimento, adrenocorticotrófico e finalmente pelo hormônio tireoestimulante. Normalmente a condição endocrinológica desses pacientes não é crítica, pois comumente recebem suplementação hormonal. Deve-se estar atento para a existência de hipocortisolismo, acompanhado de hiponatremia, que deverá ser corrigido pré-operatoriamente e ao hipotireoidismo que ocorre de forma menos frequente, mas está associado a intolerância aos efeitos depressores cardiovasculares dos agentes anestésicos. Na avaliação dos pacientes com adenomas funcionantes, deve-se estar atento às alterações laboratoriais, especialmente em relação a anemia, hiponatremia, hipercalcemia e hiperglicemia. Nos tumores não secretores pode haver efeitos de massa com aumento da pressão intracraniana. 2. Que doenças ou manifestações clínicas são causadas pelos adenomas e quais os tratamentos clínicos disponíveis? Os adenomas funcionantes estão localizados na hipófise anterior. Os prolactinomas ocorrem com uma frequência estimada entre 20 a 30% e produzem prolactina. O tratamento clínico é feito com agonistas da dopamina, sendo bromocriptina o mais utilizado. Outros adenomas frequentes,

14 14 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso ocorrendo entre 10 a 15% dos casos, são os secretores de ACTH, responsáveis pela doença de Cushing, cujo tratamento clínico é feito com cetoconazol, que bloqueia a produção de cortisol. Os adenomas secretores do hormônio do crescimento são responsáveis pela acromegalia, que ocorre com uma frequência de 5 a 10%, cujo tratamento clínico é feito com os análogos da somatostatina, a octreotida, que bloqueia os receptores da somatostatina. De forma menos frequente, menos de 3%, ocorrem os adenomas secretores de TSH cujas manifestações são de hipertireoidismo resultante do aumento da produção do hormônio tireotrófico, cujo tratamento clínico é feito com propiltiuracil. 3. Quais os principais cuidados perioperatórios do paciente com acromegalia? A doença cardíaca é a principal causa de morbimortalidade no paciente acromegálico, sendo que 50% dos pacientes não tratados morrem antes dos 50 anos de idade devido a problema cardiovascular. A hipertensão arterial sistêmica ocorre em 40% dos pacientes e, mesmo em pacientes não hipertensos, hipertrofia ventricular esquerda ocorre com frequência estimada de 50%. A ecocardiografia revela um aumento da massa ventricular esquerda, do volume sistólico, do débito cardíaco e do tempo de relaxamento isovolumétrico. Mesmo na ausência de hipertrofia ventricular, a disfunção diastólica pode estar presente e ser um sinal precoce de miocardiopatia acromegálica. Embora a doença dos grandes vasos coronarianos seja rara, têm sido descritos casos de doença dos pequenos vasos e, portanto, deve-se estar atento para qualquer sintoma de angina. As alterações eletrocardiográficas, como bloqueios de ramos e alterações no segmento ST, ocorrem em 50% dos pacientes acromegálicos. O aumento dos ossos da face e das estruturas da orofaringe, como a língua, associados ao espessamento dos tecidos da faringe e da laringe, leva a um estreitamento da abertura glótica e das pregas periepiglóticas. Associadas ou não às calcinoses da laringe e a lesões do laríngeo recorrente, este conjunto de fatores contribui para a frequente ocorrência de doenças respiratórias obstrutivas nesses pacientes, que representam a segunda principal causa de mortalidade entre os pacientes acromegálicos não tratados. Rouquidão deve alertar para a possível presença de estenose glótica ou de lesão do nervo laríngeo recorrente. A apnéia obstrutiva do sono ocorre em 70% dos pacientes acromegálicos. Depressão respiratória central de etiologia desconhecida também pode ocorrer. Dificuldades para ventilação sob máscara e intubação traqueal devem ser antecipadas em pacientes portadores de acromegalia. As técnicas de intubação com o paciente acordado podem ser uma boa opção nestes pacientes. Benzodiazepínicos e opióides devem ser utilizados com cautela e com monitorização da ventilação. 4. Qual a monitorização e a técnica anestésica indicadas? Miocardiopatia e hipertensão arterial são frequentes nesses pacientes. Nas hipofisectomias transesfenoidais é comum a ocorrência de picos hipertensivos súbitos. A monitorização contínua da pressão arterial possibilita diagnóstico e tratamento precoces. O fluxo sanguíneo da artéria ulnar está comprometido em mais de 50% dos pacientes acromegálicos, principalmente em pacientes com a síndrome do túnel do carpo, nos quais o fluxo sanguíneo para a mão pode ser totalmente dependente da artéria radial. Hipofisectomias transesfenoidais são realizadas na posição semi-sentada e o transdutor da pressão arterial direta deve ser nivelado pelo meato auditivo, para que a pressão arterial média seja um parâmetro fidedigno da pressão de perfu-

15 Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 15 são cerebral. Raramente é utilizado o cateter para monitorização da pressão venosa central (PVC), a não ser que seja justificado pela condição cardíaca do paciente ou pela necessidade de administração de drogas vasoativas. As correlações entre a PVC, a pressão e o volumes diastólicos finais do ventrículo esquerdo (PDFVE e VFVE) são baixas em virtude da baixa complacência ventricular. Por isto aumento da PVC pode não refletir aumento na pré-carga. Apesar das cirurgias por via transesfenoidal terem teoricamente um potencial para embolia aérea, não existem relatos da ocorrência de eventos com significante repercussão sobre morbimortalidade que justifiquem uma monitorização específica. Não existem técnicas anestésicas específicas para estes pacientes. A escolha do anestésico deve levar em consideração a necessidade de avaliação neurológica ao término do procedimento. 5. Quais as principais complicações trans e pós-operatórias? As operações por via transesfeinodal raramente estão associadas a grandes perdas sanguíneas, mas devido à proximidade da artéria carótida interna existe a possibilidade de acidentes hemorrágicos. Apesar de rara, a lesão da artéria carótida interna é potencialmente fatal e a hipotensão arterial induzida poderá ajudar na visualização e no tratamento da hemorragia. Após a ressecção do tumor, a manobra de Valsalva é feita para avaliar a existência de extravasamento de liquido cefalorraquidiano e a necessidade de fechamento da fistula no transoperatório. Pelo fato destes pacientes terem uma grande probabilidade de complicações após a extubação, por características associadas a doenças respiratórias obstrutivas, a utilização de cânulas nasofaríngeas colocadas com visão direta pelo cirurgião, após a utilização dos tampões nasais, e a extubação na posição sentada, podem beneficiar estes pacientes reduzindo a probabilidade de um evento obstrutivo das vias aéreas. Sempre devemos tomar o cuidado de aspirar com bastante cautela para evitar secreções nas VAS. No pós-operatório imediato deve-se pesquisar possíveis lesões de nervos cranianos, pela proximidade do III e V pares cranianos, bem como fistula liquórica persistente. Podem ainda ocorrer meningite, acidente vascular isquêmico, lesão vascular, hemorragia intracraniana e perda de visão. Outras complicações frequentes nas cirurgias transesfenoidais relacionam-se à produção do hormônio anti-diurético ADH e incluem o diabete insípido e a síndrome de produção inapropriada de ADH. É importante distinguir o diabete insípido da diurese fisiológica que ocorre no pós-operatório dos pacientes acromegálicos. A diferença está na medida da gravidade específica urinária, que no diabete insípido é < mg.dl -1. Caso 3 Mulher de 32 anos, episódio de hemorragia subaracnóidea há 24 horas, escalada para clipagem de aneurisma de artéria comunicante anterior. Ao exame, cefaléia e rigidez de nuca. Pressão arterial = 150/90 mmhg, sem outras anormalidades ao exame físico. Exames laboratoriais sem anormalidades, exceto por sódio plasmático de 128 meq.l -1. Eletrocardiograma, com inversão de ondas T. 1. Qual a classificação desta paciente na escala de Hunt e Hess? A classificação de Hunt e Hess do estado neurológico após hemorragia subaracnóidea possui 5 classes:

16 16 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Grau I II III IV V Critérios Assintomático ou cefaléia fraca e discreta rigidez de nuca Cefaléia moderada a forte, rigidez de nuca, sem déficits outros que eventual paralisia de nervo craniano Sonolência, confusão ou déficit focal leve Estupor, hemiparesia moderada a grave, possivelmente rigidez de descerebração prococe e distúrbios vegetativos Coma profundo, rigidez de descerebração, aparência moribunda Na presença de doenças sistêmicas graves, como hipertensão arterial, diabetes, arteriosclerose grave, doença pulmonar crônica e vasospasmo arteriográfico grave o paciente deve ser colocado na classe imediatamente mais grave da escala. 2. Quais as possíveis causas para a hiponatremia nesta paciente? A hemorragia subaracnóidea pode acompanhar-se de hiponatremia. Embora a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (hiponatremia, normo ou hipervolemia, sódio urinário normal ou baixo) possa ocorrer, a causa mais comum é a síndrome cerebral de perda de sódio, causada pelo aumento da secreção do peptídeo natriurético cerebral. A síndrome caracteriza-se por hiponatremia, contração do espaço extracelular e hipovolemia e concentração elevada de sódio urinário (acima de 50 mosm.l -1 ). Em ambos os casos, a administração de cloreto de sódio, isotônico tendo como meta a normovolemia, é o tratamento. 3. Qual a conduta frente ao achado eletrocardiográfico? Pacientes vítimas de hemorragia subaracnóidea podem apresentar alterações eletrocardiográficas e aumentos de enzimas cardíacas. As ondas T invertidas e profundas em canyon são o achado mais típico, embora depressão do segmento ST, prolongamento do intervalo QT e ondas U possam também ocorrer. Os níveis de enzimas cardíacas, apesar de elevados não preenchem critério de lesão miocárdica. Intervalos QT maiores de 550 ms podem favorecer a ocorrência de disritmias ventriculares malignas. As demais alterações não demandam investigação adicional, já que via de regra não se acompanham de alterações de motilidade ventricular ao ecocardiograma. 4. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de aneurisma intracraniano e hemorragia subaracnóidea devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial; 2) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma; 3) manter a pressão arterial no limite superior da normalidade para manter o fluxo sanguíneo cerebral nas áreas recentemente lesadas e com perfusão marginal; 4) estar preparado para manipular a pressão arterial de acordo com as necessidades cirúrgicas: hipertensão durante clipagem transitória de carótida e hipotensão na vigência de sangramento arterial. 5. Quais as indicações para hipotensão induzida nesta cirurgia? Atualmente, a anestesia hipotensiva está em desuso em cirurgia de clipagem de aneurisma intracraniano. Entretanto, pode haver necessidade de redução imediata da pressão arterial na vigência de sangramento

17 Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 17 pó re-ruptura ou deslocamento de clipe. Por esta razão, uma infusão de nitroprussiato de sódio deve estar pronta e ligada ao paciente desde a indução. O nitroprussiato de sódio também causa vasodilatação cerebral, aumentando a oferta de oxigênio para o cérebro durante episódios hipotensivos. Na vigência de sangramento ativo, a pressão arterial média deve ser mantida entre 40 e 50 mmhg. Infusão e volume pode ser necessária para manter o paciente normovolêmico. Caso 4 Mulher de 45 anos de idade, 165 cm de altura, pesando 56 kg. Interna para tratamento cirúrgico de epilepsia do lobo temporal, com história de crises parciais complexas refratária ao tratamento clínico, caracterizadas por olhar fixo, alterações na fala, movimentos estereotipados com desorientação e amnésia pós-ictais. Exames laboratorias normais, parou com a medicação há 48hs. 1. Quais as características clínicas dos pacientes com epilepsia do lobo temporal? Epilepsia é uma desordem neurológica que afeta de 0,5 a 1% da população mundial, ocupando o segundo lugar entre as causas mais frequentes de deficiências mentais. A epilepsia do lobo temporal afeta pessoas de qualquer idade. Normalmente, inicia-se na infância, podendo manifestar-se como crises parciais simples, em que a consciência e a orientação no tempo e espaço são mantidas ou como crises parciais complexas, que são acompanhadas por um quadro de desorientação, amnésia e muitas vezes por perda da consciência. A esclerose mesial temporal é a causa relacionada com a maior frequência de refratariedade à terapia medicamentosa. 2. Quais os objetivos da anestesia neste paciente? A técnica anestésica tem como desafio minimizar o desconforto durante as fases da operação que tenham forte estímulo doloroso, manter o paciente por um período de tempo prolongado de forma imóvel, pois alguns procedimentos são realizados sob sedação, utilizando anestésicos que tenham uma mínima interferência na atividade convulsiva. Quando há necessidade de avaliação da fala ou das respostas sensitivo-motoras ao estímulo cortical, deve-se manter o paciente colaborativo e funcional durante o procedimento. 3. Quais os cuidados pré-operatórios? Durante a consulta pré-anestésica é o momento de esclarecer ao paciente, que em determinados momentos, se necessário, ele deverá descrever o que está sentindo e que o procedimento é longo. Deve-se averiguar se serão provocadas crises do tipo grande mal no transoperatório. Se existe a intenção de fazer um mapeamento intra-operatório, as medicações anticonvulsivantes deverão ser suspensas e não se deve utilizar benzodiazepínicos no pré-anestésico. 4. Quais as técnicas anestésicas comumente utilizadas? As técnicas anestésicas podem variar de sedação mínima a profunda, ou até mesmo anestesia geral, dependendo de como será feito o mapeamento do foco epileptiforme e do tipo de resposta que se espera no paciente. Pode ser necessário variar a profundidade da anestesia, com técnica que permita uma fase de sedação mais profunda, ou até mesmo anestesia geral com ventilação controlada, se-

18 18 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso guida de superficialização. O manuseio das vias aéreas durante esse período pode ser realizado com a utilização da máscara laríngea. Para sedação, alguns anestesiologistas utilizam infusão de propofol associado a baixas doses de remifentanil (0,02 a 0,05 µg.kg -1.min -1 ). Outra abordagem bastante aceita é associar ao sedativo a dexmedetomedina na dose de 0,1 a 0,5 µg.kg -1.min -1. É importante que o posicionamento do paciente seja feito de forma que ele se sinta confortável e que a temperatura da sala seja mantida de forma que não cause hipotermia. Os momentos de maior estímulo doloroso são a passagem dos pinos para fixação da cabeça, durante a craniotomia e durante a manipulação da dura-máter subtemporal. Geralmente, após a abertura da dura se faz um registro do EEG e se não for identificado nenhum foco de atividade epileptiforme, poderão ser solicitadas manobras que provoquem tais atividades. As medicações utilizadas com maior frequência, são etomidato na dose de 0,05 a 0,1 mg.kg -1, alfentanil 30 a 50 mg.kg -1 g ou remifentanil em bolus de 0,2 mg.kg -1, acompanhados de superficialização da anestesia. O anestesiologista deverá participar ativamente durante o posicionamento do paciente visando mantê-lo de forma confortável e obter fácil acesso, observação e manuseio das vias aéreas durante o procedimento. 5. Quais as possíveis complicações? As crises de grande mal que poderão ser induzidas demandam tratamento. Deve-se evitar hipertensão arterial, pois uma das complicações temidas é a hemorragia intracraniana. Outro cuidado importante é em relação ao manuseio das vias aéreas. As complicações respiratórias podem ser identificadas em 1,6% dos pacientes e incluem apnéia e obstrução respiratória grave, durante estimulação da função cerebral sob sedação profunda. Também, deve-se estar atento às alterações hemodinâmicas como taquicardia, hipertensão arterial sistêmica e bradicardia, que ocorrem com uma frequência de 7,1%,19% e 4,8% respectivamente. Caso 5 Homem, 25 anos, previamente hígido, apresentou episódio de convulsão generalizada, seguida de hemiplegia esquerda. A investigação neurorradiológica mostrou a presença de malformação arteriovenosa (MAV) em lobo temporal direito. 1. O que são malformações arteriovenosas cerebrais? São conexões vasculares anormais entre a circulação arterial e venosa. A ausência de leito capilar interposto resulta em uma via de baixa resistência para o fluxo sanguíneo. 2. Qual o padrão ouro para o diagnóstico de MAV cerebral? MAV pode apresentar-se como convulsões, hemorragia subaracnóidea ou intraparenquimatosa ou déficit neurológico focal. O padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia cerebral. 3. Quais os cuidados na indução e manutenção da anestesia? No manuseio anestésico de paciente portador de MAV intracraniana devem-se observar os seguintes princípios: a) evitar picos de hipertensão arterial; b) manter o cérebro relaxado para facilitar a abordagem do aneurisma; c) controlar a pressão arterial para manter a auto regulação da circulação cerebral; d) estar preparado para manusear o fenômeno de rotura da barreira hematoencefálica.

19 Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos Explique o fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal. O fenômeno de desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal constitui a mais grave complicação de uma cirurgia da MAV. Manifesta-se como edema vasogênico, hiperemia e hemorragia na área adjacente à MAV de intensidade variável, que pode chegar à extrusão de tecido cerebral pela craniotomia, impedindo o prosseguimento da cirurgia. As causas não são estabelecidas, embora duas teorias tentem explicar o fenômeno. Segundo a teoria clássica, os vasos do tecido cerebral adjacente à MAV são maximamente dilatados para compensar o roubo de perfusão que o território de baixa resistência da MAV oferece ao fluxo sanguíneo regional. Quando os vasos aferentes da MAV são ligados, os vasos adjacentes não conseguem conter o súbito aumento do fluxo sanguíneo nestas áreas, o que resulta na formação de edema e hemorragias. Isto ocorre mesmo em níveis normais de pressão de perfusão e é agravado por picos hipertensivos. Mais recentemente, uma teoria propõe que a vasodilatação no tecido circunjacente à MAV envolve sinais parácrinos causados pelo fluxo sanguíneo supranormal, com ativação de proteases que levariam ao edema vasogênico e rotura vascular. 5. Quais as condutas anestésicas para o controle da desautorregulação da circulação cerebral com pressão de perfusão normal? As seguintes condutas podem controlar o edema cerebral: a) reduzir a pressão arterial média para 50 a 60 mmhg, diminuindo a pressão de perfusão cerebral; b) Reduzir a PACO 2 para valores entre 27 e 33 mmhg; c) administrar tiopental até mg.kg -1 em 30 minutos, reduzindo a concentração de outros anestésicos, especialmente os inalatórios; d) administrar diuréticos (furosemida 0,5 a 1 mg.kg -1 e manitol 1 2 g.kg -1 ); e) induzir hipotermia (34,5oC). Caso estas medidas não funcionem o procedimento será interrompido, o paciente transferido à UTI em ventilação mecânica com controle intensivo da pressão arterial, até que o edema seja controlado e a cirurgia possa ser completada. Caso 6 Mulher de 57 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com lesão cervical em nível de C5, há 48hs. Paciente está tetraparética com grau C, segundo a escala de classificação da ASIA (American Spinal Injury Association) para trauma raquimedular. Será submetida a operação para fixação anterior da coluna cervical. 1. O que significa classificação C da escala para trauma raquimedular da ASIA e qual a importância? Após determinar o nível da lesão neurológica a American Spinal Injury Association (ASIA) utiliza uma classificação padrão que serve para determinar se a lesão é completa ou não e se as funções sensitivas e motoras estão normais. O grau A da classificação da ASIA é atribuído a traumas complexos em que ocorre perda completa das funções sensitivas e motoras das regiões sacrais S4 e S5. O grau E é atribuído quando as funções sensitivas e motoras são normais.

20 20 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Graus B, C e D definem a perda das funções motoras, com preservação da função sensitiva abaixo do nível da lesão. Sendo que o grau B refere-se a lesão motora completa abaixo do nível da lesão, incluindo os seguimentos sacrais. Já o grau C define lesão motora incompleta em que ocorre uma redução na força abaixo do grau 3 segundo a classificação do British Medical Research Council (grau 3 é definido como a capacidade de um movimento completo e ativo contra a gravidade), em mais da metade dos músculos localizados abaixo do nível da lesão. O grau D é atribuído quando a força motora está em um grau maior do que 3 em metade dos músculos abaixo do nível da lesão.esta classificação quantifica a gravidade da lesão pelo comprometimento neuromuscular e possíveis complicações respiratórias e cardiovasculares dependentes da gravidade das lesões. 2. Quais os principais objetivos do manuseio do trauma raquimedular? O objetivo principal do manuseio na fase aguda do trauma raquimedular é focado em prevenir que a cascata de eventos bioquímicos como peroxidação e decomposição da membrana, geração de radicais livres, lesão de isquemia e reperfusão e inflamação que levem a uma maior redução do fluxo sanguíneo medular. O grau de comprometimento da função respiratória e cardiovascular depende do nível da lesão. Pacientes com lesão de C2 necessitam de suporte ventilatório imediato, devido ao comprometimento do diafragma (C3, C4 e C5). Pacientes com lesões em níveis inferiores a C3, poderão também necessitar de suporte ventilatório devido ao comprometimento muscular com redução da capacidade vital. Podem ocorrer alterações hemodinâmicas que caracterizam choque medular manifestado por hipotensão e bradicardia. Estas alterações devem ser tratadas com suporte hemodinâmico para prevenir o agravamento da lesão medular. Embora não existam dados suficientes para determinar o nível pressórico adequado, algumas diretrizes sugerem que a pressão arterial sistólica deve permanecer entre 85 e 90 mmhg nos primeiros 7 dias após o trauma. 3. Quais os cuidados no manuseio da vias aéreas no paciente com trauma raquimedular? A laringoscopia direta com estabilização manual da coluna cervical é o procedimento padrão em situações de emergência. Nas situações eletivas em que se consegue fazer um preparo para reduzir as chances de complicações com broncoaspiração pode-se dar preferência a instrumentação da via aérea com manobras que venham a manter a coluna cervical mais estável, como por exemplo com utilização do broncofibroscópio. 4. O que fazer para minimizar o agravamento da lesão secundária da medula espinhal? A lesão secundária da medula espinhal pode ser prevenida ou minimizada por medidas de suporte que tenham por objetivo reduzir a hipoperfusão da medula espinhal. Estas incluem a otimização da oxigenação tecidual e o suporte ventilatório, principalmente nos casos de lesão alta, acima de C3. Outra maneira é a manutenção da pressão de perfusão medular, já que durante o trauma raquimedular ocorre perda dos mecanismos de autorregulação da circulação medular, que fica dependente da pressão arterial sistêmica. Para isso faz-se necessário um rígido controle da PA através da infusão de líquidos e drogas inotrópicas e/ou vasopressores, associados a adequada

21 Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 21 monitorização hemodinâmica. Em relação ao entendimento e controle dos mecanismos celulares e moleculares do agravamento da lesão medular, como redução da peroxidação da membrana lipídica, melhora na modulação celular imunológica e inflamatória e inibição do influxo de cálcio, pouco se tem conseguido comprovar em estudos clínicos da eficácia dos tratamentos com drogas (metilpredinisolona, hidrocortisona), naloxona, antagonistas N-metil-D-aspartato, nimodipina. Também carecem de evidências científicas a utilização de hipotermia local ou sistêmica. As medidas tomadas para a estabilização da coluna ainda permanecem como pedra angular no manuseio do TRM. O tempo para intervenções mais invasivas para descompressão e estabilização da fratura ainda permanece controverso. 5. Quais os cuidados no pós-operatório imediato? Em relação aos cuidados pós-operatórios, devem-se priorizar as medidas de suporte ventilatório e hemodinâmico e o tratamento das lesões associadas. O objetivo é manter a adequada perfusão medular. Outras anormalidades que acompanham as lesões medulares são as coagulopatias, que podem ser iniciadas por uma cascata celular, como na resposta inflamatória sistêmica e agravadas por hipotermia, ativação da proteína C, hipoperfusão e politransfusão. Nas lesões que atingem as fibras cardioaceleradoras, poderá ocorrer bradicardia refratária ao tratamento com atropina dentro das primeiras 48hs após o trauma. Outras complicações frequentes são úlcera gastrointestinal, íleo ou distenção gástrica, retenção urinária e infecção respiratória. Caso 7 Paciente 50 anos, submetido a craniotomia occipital para exérese de ependimoma do quarto ventrículo. Apresentou hipotensão arterial durante o posicionamento. Durante a dissecção do tumor apresentou episódios de bradicardia. Após o término da cirurgia apresentava volumosa macroglossia e evoluiu com quadriplegia. 1. Quais os efeitos cardiovasculares da posição sentada? Durante o posicionamento do paciente pode ocorrer hipotensão arterial, que deve ser corrigida com a administração de vasopressor e de fluidos. Entretanto, o principal evento cardiovascular que acompanha as cirurgias em posição sentada é o aumento sustentado da resistência vascular periférica, provavelmente causado por aumento do tônus simpático e acompanhado de diminuição do índice cardíaco. 2. Que alterações circulatórias podem ocorrer durante a manipulação do assoalho do quarto ventrículo? Bradicardia, hipotensão arterial, taquicardia, hipertensão arterial ou arritmias cardíacas podem acompanhar a manipulação de estruturas da parte inferior da ponte e superior do bulbo, no assoalho do quarto ventrículos ou no ângulo cerebelopontino. Estas alterações devem ser notificadas ao cirurgião para que ele evite danos a núcleos de nervos cranianos ou ao centro respiratório. A profilaxia destas alterações não é indicada e o tratamento na maioria das vezes resume-se a interromper a estimulação indesejada.

22 22 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso 3. Que monitores são úteis para detectar embolismo aéreo intraoperatório? Nas cirurgias sobre a fossa posterior, embolismo aéreo pode ocorrer durante a abertura da díploe craniana ou de seios meníngeos. A entrada de ar na circulação pode ser volumosa o suficiente para causar colapso cardiovascular. O método mais sensível e específico, com resposta mais rápida e que permite o acompanhamento da evolução do evento é a associação de Doppler precordial com capnometria, que é o padrão-ouro da monitorização. O ecocardiograma transesofágico é mais sensível e pode detectar embolismo paradoxal através de comunicações interatriais ou interventriculares. Contudo, a segurança da monitorização contínua por longo tempo ainda não foi estabelecida. Pacientes operados em posição sentadacom flexão do pescoço, podem desenvolver edema de estruturas faríngeas, como o palato, parede posterior e base da língua. A causa aventada para este fenômeno é a formação de edema durante a reperfusão de lesões isquêmicas causadas por corpos estranhos (cânulas orofaríngeas, tubo traqueal) ou por flexão extrema do pescoço. 5. Qual a causa de quadriplegia pós-operatória? Pacientes operados em posição sentada podem desenvolver quadriplegia. A causa mais provável é a tração excessiva da medula espinhal causada pela flexão excessiva do pescoço. Pacientes com doenças da coluna cervical não devem ser operados em posição sentada, se houver alternativa. Caso necessitem, a monitorização de potenciais evocados e controle da pressão arterial estão indicados. Caso 8 Homem de 65 anos de idade agendado para cirurgia de revascularização do miocárdio, com circulação extracorpórea (CEC). Em tratamento para a HAS e diabete mellitus há mais de 10 anos com atenolol, enalapril, propatilnitrato e metiformina. Internou com quadro de angina instável. Ao cateterismo cardíaco mostrava lesão de tronco de cororonária esquerda, lesões em marginal e diagonais de ventrículo esquerdo, sem comprometimento da função sistólica. Exames laboratoriais normais, exceto pela glicemia de jejum de 150 mg%. 1. Porque devemos nos preocupar com a disfunção cerebral neste tipo de cirurgia? Acidentes vasculares cerebral (AVC) podem ocorrer em cirurgias cardíacas. A manipulação da aorta ascendente e a utilização da circulação extracorpórea podem causar liberação de êmbolos volumosos que comprometem a perfusão cerebral. A liberação de múltiplos pequenos êmbolos para ambos os hemisférios cerebrais também pode levar à hipoperfusão difusa, encefalopatia e disfunção cognitiva. 2. Qual a probabilidade de uma disfunção cerebral pós CEC neste paciente? Existem estudos multicêntricos que desenvolveram um índice de risco de acidente vascular em que são levados em consideração determinados fatores como a idade, angina instável, diabete mellitus, cirurgia cardíaca prévia, doenças neurológica, pulmonar e vascular. Este paciente pelo fato de ter

23 Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos anos de idade, angina instável e diabete mellitus, tem um risco de aproximadamente 4% de AVC. Este estudo multicêntrico identificou que o risco de AVC poderá ser 1,5% a 5,2%. Mesmo aqueles pacientes que têm baixo risco para AVC, mais de um terço deles terão algum tipo de disfunção cerebral em 5 anos. 3. Qual o mecanismo fisiopatológico que leva à disfunção cerebral pós CEC e em que se baseia o conceito de neuroproteção nesses pacientes? Os neurônios têm um alto metabolismo e são totalmente dependentes da oxidação da glicose e da produção de ATP mitocondrial. Durante isquemia, pela redução de aporte sanguíneo, ocorrerá a lesão neuronal dependente da intensidade e da duração da isquemia. A ausência de oxigênio e glicose inicia uma cascata de eventos que culminam com a morte celular. Esse processo inclui, entre outros fatores, a excessiva ativação dos receptores de glutamato, o acúmulo de cálcio intracelular e a produção de radicais livres. O objetivos principais das intervenções de neuroproteção são melhorar o acoplamento entre a demanda e a oferta de oxigênio, a diminuição do metabolismo celular e a melhora do fluxo sanguíneo cerebral. 4. Quais as estratégias farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A neuroproteção farmacológica se faz com maior frequência através do uso de corticosteróide (58%), barbitúricos (50%) e antiepilépticos (10%), associados a anestésicos que também conferem neuroproteção, como os inalatórios (33%), e o propofol. Ainda existe a necessidade de um número maior de estudos para elucidar a efetividade destas drogas. Outras medidas farmacológicas incluem os antagonistas de cálcio e de receptores NMDA (como nimodipina, cetamina e sulfato de magnésio). Os estudos com magnésio tem se mostrado mais promissores. 5. Quais as estratégias não farmacológicas para reduzir a lesão neurológica? A hipertermia durante o reaquecimento está associada a um maior risco de AVC e deve ser evitada. O controle glicêmico rígido durante a CEC, embora ainda controverso, parece melhorar o desfecho neurológico. Deve-se reduzir ao mínimo necessário a manipulação da aorta, na presença de ateromatose. Caso 9 Paciente masculino, 23 anos, vítima de acidente de trânsito, chega ao hospital em coma. Ao exame, não abre os olhos, emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à direita. A pupila esquerda está dilatada, sem resposta à luz. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal E. 1. Qual o escore deste paciente na escala de coma de Glasgow? A escala de coma de Glasgow avalia 3 critérios. Quanto mais alta a pontuação final, melhor o estado neurológico. Escore total igual ou menor que 8 indica TCE grave e necessidade de ventilação mecânica.

24 24 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Abertura ocular Resposta Escore Nunca 1 À dor 2 Ao comando verbal 3 Espontaneamente 4 Melhor resposta verbal Nenhuma 1 Sons incompreensíveis 2 Palavras inapropriadas 3 Confuso, mas conversa 4 Orientado 5 Melhor resposta motora Nenhuma 1 Extensão (rigidez de descerebração) Flexão (rigidez de decorticação) Retirada 4 Localiza dor 5 Obedece a comandos 6 Total 3 15 Assim, este paciente apresenta um escore de = 7, ou seja, um TCE grave. 2. Este paciente necessita de ventilação mecânica com intubação traqueal? Sim, qualquer paciente com escore menor ou igual a 8 na escala de Glasgow necessita imediata intubação traqueal e ventilação mecânica. 3. Que drogas devem ser utilizadas para facilitar a intubação traqueal? Pacientes vítimas de TCA podem ter outras lesões associadas. Mesmo que não as tenham, o sangramento intracraniano pode ser volumoso, com hipovolemia. A manutenção da pressão de perfusão cerebral e vasoconstrição cerebral na presença de hipertensão intracraniana são mandatórias. O tiopental, o propofol e o etomidato são os hipnóticos mais indicados, por diminuir o consumo de oxigênio e produzirem vasoconstrição cerebral. Doses de tiopental ou propofol devem ser ajustadas para evitar hipotensão arterial, já que em doses clínicas, diminuem a pressão arterial. O etomidato pode ser utilizado quando há evidências de hipovolemia, pelos seus negligenciáveis efeitos cardiovasculares. Apesar de aumentar a pressão intracraniana, intubação traqueal em sequência rápida, pelo seu curto efeito de ação. O rocurônio também pode ser utilizado, na dose de 1 mg.kg-1. Opíói- 2 3

25 Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso Anestesia Casos Clínicos - 25 des podem ser utilizados para evitar aumentos de pressão arterial em indivíduos estáveis hemodinamicamente. Caso haja hipotensão arterial, fluidos intravenosos e vasopressores devem ser administrados. 4. Qual a monitorização cardiovascular adequada para este paciente? A monitorização rotineira do paciente com TCE deve incluir a pressão venosa central, pela necessidade de controle volêmico e eventual infusão de drogas vasopressoras e a pressão artérial direta, dada a instabilidade cardiovascular e a necessidade de coletas seriadas de sangue para medida de gases arteriais. A capnometria deve ser empregada. Entretanto, valores baixos de P CO E- poder ser o reflexo de baixo débito cardíaco e devem ser confirmados por medidas de gases T 2 arteriais. 5. Qual o papel da solução hipertônica de cloreto de sódio no manuseio do paciente com TCE? As soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7,5% ou a 3% podem ser utilizadas para o controle da hipertensão intracraniana em situações refratárias ao uso do manitol. Como a barreira hematoencefálica é impermeável ao sódio, forma-se um gradiente osmótico que favorece a saída de água do tecido cerebral para o espaço intravascular. As vantagens em relação ao manitol são a menor ocorrência de distúrbios eletrolíticos e de diurese profusa. A dose recomendada é de 20 a 40 ml.h -1 através de cateter venoso central. Acidose hiperclorêmica pode ocorrer. Após infusões prolongadas, a interrupção deve ser gradual para evitar hiponatremia e edema de rebote. O uso rotineiro das soluções salinas hipertônicas ainda não é indicado. Caso 10 Paciente de 55 anos masculino com Doença de Parkinson, interna para implante de eletrodo para neuroestimulação. Paciente hipertenso controlado com losartana, parou com o tratamento para o Parkinson há 48hs. Altura 1,70 cm e 68 kg de peso, exame físico normal e exames laboratorias normais, ECG mostrando sobrecarga de câmaras esquerdas. 1. Em que implica o tratamento com implante de eletrodo para neuroestimulação? O implante de eletrodo para neuroestimulção fora descrito em 1987 e visa estimular o núcleo intermédio ventral do tálamo para tratar a doença de Parkinson em pacientes que não respondem ao tratamento convencional. O desafio da anestesia está em propiciar um cuidado com conforto e estabilidade cardiorrespiratória, sem interferir com as manifestações da doença, mantendo a consciência do paciente para a realização de um adequado estudo eletrofisiológico. 2. Quais os cuidados em relação ao pré-anestésico do paciente que será submetido a implante de eletrodo para neuroestimulação? Além da avaliação das comorbidades e medicação em uso, deve-se preparar o paciente para um procedimento longo em que ele deverá estar colaborativo na maior parte de tempo. Pacientes com

26 26 - Anestesia Casos Clínicos Capítulo I - Anestesia e Sistema Nervoso claustrofobia, com dores nas costas ou dores crônicas podem não ser bons candidatos para esse procedimento. As medicações antiparkinsonianas deverão ser suspensas no mínimo por 12 h e as outras medicações, principalmente anti-hipertensivos devem ser mantidas. As medicações como benzodiazepínicos e opióides devem ser evitadas no pré-operatório porque podem interferir com os sintomas e com os estudos eletrofisiológicos. 3. A que particularidades do procedimento deveremos estar atentos? Normalmente é utilizado um halo de fixação para a cabeça e o paciente deverá ficar semi-sentado. Deve-se acomodar o paciente de forma que fique confortável e imóvel por todo o tempo. A temperatura ambiente deve ser suficiente a para que o paciente não fique desconfortável. O paciente deverá ficar acordado e colaborativo. Anestesia geral será utilizada para pacientes não colaborativos. 4. Como as drogas que são normalmente utilizadas na anestesia podem interferir no procedimento? Deve-se ter cautela com as medicações a serem utilizadas durante o procedimento. Drogas seletivas e não seletivas -antagonistas podem interferir reduzindo os tremores do Parkinson e devem ser evitadas. HAS crônica e hipertensão intraoperatória são fatores de risco para hemorragia intracraniana e podem ser tratadas com hidralazina. Drogas com atividades dopaminérgicas como o droperidol e metoclopramida devem ser evitadas. O propofol pode acelerar ou reduzir os sintomas do Parkinson e, portanto, não parece ser a droga ideal como sedativo. Já os 2 -agonistas como a dexmedetomidina parecem interessantes no manuseio da sedação destes pacientes. Naqueles pacientes que necessitam de anestesia geral a técnica mais utilizada é anestesia endovenosa com propofol e remifentanil, sendo que durante a estimulação o BIS deverá ser mantido em torno de Quais as possíveis complicações desse procedimento? As complicações mais frequentes são a hemorragia intracraniana e a crise convulsiva (3,6%). São frequentes, também, agitação e confusão mental no pós-operatório (15%). A hipertensão arterial está associada a hemorragia intracraniana e deve ser tratada prontamente. Outro cuidado importante é reiniciar o tratamento com as medicações que o paciente vinha tomando, logo que possível, para evitar essa complicação. LEITURAS RECOMENDADAS: 1. Abate MG, Cadore B, Citerio G - Hypothermia in adult neurocritical patients: a very hot strategy not to be hibernated yet! Minerva Anestesiol, 2008;74: Bekker A, Sturaitis MK - Dexmedetomidine for neurological surgery. Neurosurgery, 2005;57(suppl 1): Bilotta F, Rosa G - Anesthesia for awake neurosurgery. Curr Opin Anaesthesiol, 2009; 22: Crosby ET - Airway management in adults after cervical spine trauma. Anesthesiology, 2006;104: Deiner S, Hagen J - Parkinson s disease and deep brain stimulator placement. Anesthesiol Clin, 2009;27: Drummond JC, Patel PM - Neurosurgical Anesthesia, em; Miller RD Miller s Anesthesia, 7 th Ed, Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier, 2010;