Eliara Pinto Vieira MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA: AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL E ELETROFISIOLÓGICA SEM E COM PRÓTESE AUDITIVA EM CRIANÇAS

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1 Eliara Pinto Vieira MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA: AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL E ELETROFISIOLÓGICA SEM E COM PRÓTESE AUDITIVA EM CRIANÇAS Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do Título de Doutor em Ciências São Paulo 2011

2 Eliara Pinto Vieira MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA: AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL E ELETROFISIOLÓGICA SEM E COM PRÓTESE AUDITIVA EM CRIANÇAS Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, para a obtenção do Título de Doutor em Ciências Orientadora: Professora Dra Marisa Frasson de Azevedo Co-orientadora: Professora Livre Docente Maria Cecília Martinelli Iório São Paulo 2011 ii

3 / Vieira, Eliara Pinto Mutações genéticas da deficiência auditiva: avaliação comportamental e eletrofisiológica da audição sem e com prótese auditiva em crianças / Eliara Pinto Vieira. - - São Paulo, xix, f. Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Título em inglês: Genetic mutations of the hearing loss: Behavioral and electrophysiological assessment of hearing with or without hearing aids in children 1.Perda Auditiva 2.Potenciais evocados auditivos 3. Auxiliares de audição. 4. Crianças. 5.Genética

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA Chefe do Departamento de Fonoaudiologia Professora Livre Docente Maria Cecília Martinelli Iório Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana: Campo fonoaudiológico Professora Livre docente Brasília Maria Chiari iii

5 Eliara Pinto Vieira MUTAÇÕES GENÉTICAS DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA: AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL E ELETROFISIOLÓGICA SEM E COM PRÓTESE AUDITIVA EM CRIANÇAS Presidente da banca: Professora Dra Marisa Frasson de Azevedo Banca examinadora: Profa Dra Carla Gentile Matas Profa Dra Kátia de Almeida Profa Dra Dóris Ruthy Lewis Profa Dra Renata Coelho Scharlach iv

6 Dedicatória Aos meus pais, José Jorge Queiroz Machado Vieira e Maria Perminia Pinto Vieira, que sempre me proporcionaram todas as oportunidades para a minha busca pelo conhecimento e acima de tudo aceitaram e apoiaram todas as minhas escolhas... dedido este trabalho. Pai, deixo aqui registrado que as tuas palavras de incentivo foram imprescindíveis para a conclusão desta tese. v

7 Agradecimento especial Ao meu amor, Flávio de Brites Biaggio, que me acompanhou e apoiou de forma incondicional nestes anos, meu agradecimento mais sincero. Sou imensamente grata pelo teu amor companheiro e por acreditar no meu futuro profissional. vi

8 Agradecimentos À Profa Dra Marisa Frasson de Azevedo, minha orientadora, pelos ensinamentos transmitidos ao longo do mestrado e agora do doutorado e, principalmente, por sua disponibilidade em orientar-me. Agradeço por compartilhar o seu conhecimento e, principalmente, por acreditar no valor deste trabalho. À Profa Dra Maria Cecília Martinelli Iório, por ser sempre acessível, por confiar em meu trabalho no NIAPEA e por sempre me apontar para a direção certa do conhecimento. Tenha toda a minha gratidão e admiração. À Profa Dra Kátia de Almeida e a Profa Dra Carla Gentile Matas por todas as considerações e correções no momento da qualificação. Agradeço a delicadeza de todas as palavras durante a qualificação. Às Profa Dra Dóris Ruthy Lewis e Profa Dra Renata Coelho Scharlach pela disponibilidade em aceitar ao convite para participar da banca examinadora desta tese. À Profa Dra Edi Sartorato, que nos recebeu de forma carinhosa no CBMEG e realizou todos os exames genéticos das crianças. Muito obrigada por dividir o seu conhecimento de maneira tão generosa. À toda equipe do Laboratório Central do Hospital São Paulo, que foram formidáveis na coleta de sangue de todas as crianças. vii

9 Às professoras Dra Daniela Gil, Dra Brasília Maria Chiari, e Dra Alda Christina Borges, que me receberam de forma tão afetuosa. Ao curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria, Instituição na qual iniciei minha formação acadêmica e pela qual tenho muita gratidão, em especial à Profa Dra Tania Maria Tochetto, por mostrar-me o caminho da pesquisa científica. Sempre será meu exemplo profissional e de ética. À ARPMED, em especial ao Guilherme Porto, que sempre entendeu minha ausência e que acima de tudo apoiou a minha escolha profissional. À minha colega Dra Erika Bucuvic, com quem compartilhei dúvidas e incertezas. Muito obrigada pelo teu apoio durante as avaliações das crianças, serei sempre grata a ti. À minha grande amiga Michele Vargas Garcia, que serve como exemplo de dedicação e amor a Fonoaudiologia. Agradeço o incentivo constante e verdadeiro. À minha colega e amiga Carolina Zacare, que tão bem soube me apoiar e entender todas as minhas inseguranças. Obrigada por ser tão amável comigo. Às minhas grandes amigas, Janisse e Elisiane Crestani de Miranda, por estarem ao meu lado desde que São Paulo tornou-se nossa escolha de vida. viii

10 Às minhas colegas Dra Madalena Pinheiro e Dra Margarita Wieselberg pelas palavras de incentivo. Aos meus irmãos, Leiara e Laurentino Pinto Vieira, que mesmo de tão longe estiveram presentes nesta jornada da minha vida. Às assistentes administrativas da Audio Arp, Cristiane Augusto Vieira, Vanessa Augusto e Neide Nascimento e a Fonoaudióloga Lyna Hassan Saidah pela colaboração e auxílio nos momentos em que precisei estar ausente da empresa. Aos funcionários do Departamento de Fonoaudiologia, Cláudia, Nil e Tiago, que estiveram sempre disponíveis e comprometidos em auxiliar-me. Aos pais e crianças que participaram pacientemente deste estudo e permitiram assim sua conclusão. Ao Jimmy Adans, pelo trabalho estatístico. ix

11 Lista de Figuras Figura 1. Registro fotográfico da constituição cromossômica de uma célula: cariótipo humano...34 Figura 2. Representação esquemática da herança autossômica recessiva...35 Figura 3. Representação esquemática da herança autossômica dominante...36 Figura 4. Representação do processo homeostático dos íons K+ no interior da cóclea, mostrando a expressão da Conexina 26 (verde e azul) nas células de suporte do Órgão de Corti, nos fibrócitos do Ligamento Espiral e nas células da Estria Vascular...38 Figura 5. Arranjo da sala de avaliação de ARV adaptado de Russo, Santos (1994), com alto-falante a 90 azimute...62 Figura 6. Arranjo da sala de avaliação adaptado de Russo, Santos (1994), com alto-falante a 0 azimute...63 Figura 7. FFT, gráfico polar parcial, valores da relação sinal/ruído e EEG durante a realização da RAEE no equipamento Smart-EP da IHS...67 Figura 8. Equipamento Smart- EP da Intelligent Hearing Systems Figura 9. Exemplo de um Audiograma Eletrofisiológico no equipamento Smart- EP da IHS...70 Figura 10. Distribuição das crianças conforme a variável sexo...75 Figura 11. Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS...76 x

12 Figura 12. Distribuição do grupo com alteração genética conforme a mutação genética apresentada...78 Figura 13. Distribuição da variável grau de DANS nos dois grupos estudados...79 Figura 14. Distribuição da variável histórico familiar de DA nos dois grupos estudados...81 Figura 15. Box-plot dos NMR comportamentais (dbnps) com e sem o uso da amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...83 Figura 16. Box-plot dos NMR eletrofisiológicos (dbnps) com e sem o uso da amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...84 Figura 17. Diagramas de dispersão dos NMR (dbnps) na Audiometria e na RAEE obtidos sem prótese auditiva nas freqüências 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz...86 Figura 18. Diagramas de dispersão dos NMR (dbnps) na Audiometria e na RAEE obtidos com prótese auditiva nas freqüências 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz Hz...86 Figura 19. Gráfico de distribuição de NMR ausente, considerando Avaliação Comportamental (Audio) X RAEE, nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz...95 Figura 20. Gráfico do tempo de exame RAEE com e sem próteses auditivas 96 Figura 21. Gráfico do tempo de exame RAEE com e sem prótese auditiva e os graus de DANS...98 xi

13 Lista de Tabelas Tabela 1. Classificação da DA quanto ao grau, segundo a OMS (1997)...58 Tabela 2. Diferença em db por freqüência e azimute para a conversão do dbna em dbnps...65 Tabela 3. Parâmetros da Pesquisa das RAEE...66 Tabela 4. Estatísticas descritivas para variável Idade...75 Tabela 5. Distribuição da amostra conforme o Grau da DANS...76 Tabela 6. Distribuição do histórico de progressão da DANS na amostra selecionada...76 Tabela 7. Distribuição da amostra conforme o tipo de amplificação adaptada...77 Tabela 8. Estatísticas descritivas para a variável tempo de adaptação das próteses auditivas (em meses)...77 Tabela 9. Distribuição da amostra conforme a variável alteração genética...78 Tabela 10. Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS nos grupos com e sem alteração genética...79 Tabela 11. P-valores da tabela Tabela 12. Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da mutação 35deIG...80 xii

14 Tabela 13. Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da mutação mitocondrial A1555G...80 Tabela 14. Distribuição da variável grau de DANS nas crianças portadoras da mutação mitocondrial MitA827G...80 Tabela 15. Distribuição da variável: histórico familiar de DA nos grupos com e sem alteração genética...81 Tabela 16. P-valores da tabela Tabela 17. Estatísticas descritivas para os NMR comportamentais (dbnps) sem e com o uso da amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...82 Tabela 18. Estatísticas descritivas para os NMR eletrofisiológicos (dbnps) sem e com o uso da amplificação sonora, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...83 Tabela 19. Correlação entre os NMR comportamentais e eletrofisiológicos, com e sem o uso das próteses auditivas, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...85 Tabela 20. Correlação entre NMR comportamental e eletrofisiológico, para os diferentes graus DANS, com e sem o uso das próteses auditivas, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...87 Tabela 21. Comparação dos NMR comportamentais (dnbps) sem e com próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...88 Tabela 22. Comparação dos NMR comportamentais (dbnps) sem e com próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...89 xiii

15 Tabela 23. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dbnps) sem e com próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz...89 Tabela 24. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dbnps) sem e com próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz Tabela 25. Comparação dos NMR comportamentais (dbnps) sem e com próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau de DANS...91 Tabela 26. Comparação dos NMR comportamentais (dbnps) sem e com próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau de DANS...91 Tabela 27. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dbnps) sem e com próteses auditivas no grupo sem alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau de DANS...92 Tabela 28. Comparação dos NMR eletrofisiológicos (dbnps) sem e com próteses auditivas no grupo com alteração genética, nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, considerando a variável grau de DANS...92 Tabela 29. Valores observados de estatísticas descritivas para a diferença entre os NMR comportamental e eletrofisiológico sem prótese auditiva (dbnps), nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz...93 xiv

16 Tabela 30. Valores observados de estatísticas descritivas para a diferença entre os NMR comportamental e eletrofisiológico com prótese auditiva (dbnps), nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz...94 Tabela 31. Distribuição de NMR ausente, considerando Avaliação Comportamental (Audio) X RAEE, nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz...95 Tabela 32. Estatísticas descritivas para o tempo (em minutos) de duração da RAEE com e sem próteses auditivas...96 Tabela 33. Estatísticas descritivas para o tempo de exame RAEE (em minutos) sem e com prótese auditiva, considerando a variável: grau de DANS...97 Tabela 34. P-valores da tabela Tabela 35. Correlação entre a variável Idade X Duração da RAEE, com e sem o uso de prótese auditiva...98 xv

17 Lista de quadros Quadro 1. Organograma da seleção da amostra...59 Quadro 2. Organograma das etapas do estudo...60 Quadro 3. Organograma representativo do protocolo da pesquisa dos NMR, adaptado de Gravel, Hood (2001)...64 Quadro 4. Organograma representativo do protocolo da pesquisa das RAEE...68 Quadro 5. Principais estudos referentes às mutações genéticas relacionadas à perda auditiva genética hereditária não-sindrômica: autor/ano, pais de origem, número de sujeitos avaliados, proporção (%) de mutações no gene GJB2 e proporção (%) de mutação 35delG (casos homozigotos e heterozigotos) Quadro 6. Principais estudos referentes às diferenças entre o limiar eletrofisiológico e comportamental em campo livre: autores, amostra e achados xvi

18 Lista de abreviaturas e símbolos AMFR Amplitude modulation following response AM Modulado em amplitude ARV Audiometria de Reforço Visual AASI Aparelho de Amplificação Sonora Individual CBMEG Centro de Biologia Molecular e Engenharia Genética Cx26 Proteína Conexina 26 DA Deficiência auditiva DANS Deficiência auditiva neurossensorial db Decibel dbna Decibel Nível de Audição dbnps Decibel Nível de Pressão Sonora DNA Ácido Desoxirribonucléico EOA Emissões Otoacústicas ERP Event Related Potencials - Potencial relacionado ao evento FP Freqüência portadora FM Modulado em freqüência FFT Fast Fourier Transformation GJB2 Gap Junction Beta-2 Protein IAFM Independent amplitude and frequency modulation MCL Maximum confort level - nível mais confortável ms Milessegundos NIAPEA Núcleo Integrado de Atendimento, Pesquisa e Ensino em Audiologia NPS Nível de pressão sonora (NPS) NMR Nível mínimo de resposta OD Orelha Direita OE Orelha Esquerda PEATE Potencial evocado auditivo de tronco encefálico PEAEE Potencial evocado auditivo de estado estável RAEE Resposta auditiva de estado estável WDRC Wide Dynamic Range Compression xvii

19 Resumo Objetivo: Determinar os Níveis Mínimo de Resposta (NMR) eletrofisiológicos e comportamentais, em campo livre, com e sem próteses auditivas, segundo a presença ou ausência de mutações genéticas da deficiência auditiva (DA) em um grupo de crianças atendidas em um Serviço de Saúde Auditiva do Sistema Único de Saúde. Métodos: Foram avaliadas 30 crianças, com idades entre oito a 111 meses, usuárias de próteses auditivas. Os procedimentos de avaliação utilizados foram: audiometria tonal e a resposta auditiva de estado estável (RAEE) em campo livre com e sem as próteses auditivas e estudo genética da DA. Resultados: Foram diagnosticadas três mutações genéticas: 35delG, A1555G e A827G. Sendo que as crianças com tais mutações apresentaram o maior grau de DA. Houve correlação entre os NMR eletrofisiológicos e comportamentais obtidos sem e com o uso de amplificação nas quatro freqüências avaliadas, com exceção a freqüência de 500Hz na situação sem próteses auditiva. Os NMR com próteses auditivas foram menores do que sem próteses. As diferenças médias entre a RAEE e os limiares comportamentais variaram de -3,8 a -9,9dB (média) na condição sem prótese auditiva; e de -4,6 a -10,8dB (média) na condição com próteses auditiva. O tempo de duração, em média, da RAEE foi 33,5 minutos sem prótese auditiva e 51,7 minutos com prótese auditiva. Nas crianças com DANS profundo o exame é o mais rápido (em média 21,8 minutos). Conclusões: As mutações genéticas foram encontradas em 36,7% da amostra, o que justifica a importância do rastreamento genético no processo de habilitação auditiva. A utilização das RAEE em campo livre com e sem o uso de próteses auditivas é viável e o menor tempo de duração do exame foi na condição sem prótese auditiva. Houve boa correlação entre os NMR eletrofisiológicos e comportamentais, sem e com próteses auditivas, o que torna a RAEE uma boa opção no processo de avaliação do benefício das próteses auditivas na população pediátrica. xviii

20 Sumário Dedicatória...v Agradecimento especial... vi Agradecimentos... vii Lista de figuras...x Lista de tabelas...xii Lista de quadros...xvi Lista de abreviaturas e símbolos...xvii Resumo...xviii 1 INTRODUÇÃO...1 Objetivo REVISÃO DA LITERATURA MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS Abstract xix

21 1 INTRODUÇÃO Nos últimos anos presenciou-se um aperfeiçoamento do diagnóstico audiológico infantil, principalmente em conseqüência do desenvolvimento tecnológico, da introdução de novas técnicas de avaliação e da pesquisa etiológica da deficiência auditiva (DA) na população pediátrica. A descoberta das Emissões Otoacústicas (EOA), a possibilidade de registrar os Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) e mais recentemente as Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE), o aprimoramento dos exames de imagem, além dos avanços na área de biologia molecular podem ser citados como exemplos deste aperfeiçoamento, que viabilizaram a identificação precoce da deficiência auditiva infantil e favoreceram o processo de inserção destas crianças em programas de habilitação auditiva. A detecção e intervenção precoce dos distúrbios auditivos são de fundamental importância para prevenir alterações no desenvolvimento infantil que ocorrem em crianças privadas de estimulação sonora adequada nos primeiros anos de vida. Quando o diagnóstico audiológico é estabelecido, o foco do atendimento fonoaudiológico passa a ser o processo de seleção e adaptação de próteses auditivas. A proposta terapêutica para crianças com deficiência auditiva tem como princípio básico o estabelecimento das habilidades lingüísticas, isto é, o desenvolvimento da linguagem oral, por meio do uso das próteses auditivas, que propiciam o aproveitamento da audição residual (Almeida, Santos, 2003). Na população pediátrica é fundamental uma verificação criteriosa dos parâmetros eletroacústicos prescritos de forma objetiva, pois as crianças poderão não expressar as suas preferências, desconfortos e benefícios como um adulto faria. Realizar a pesquisa das RAEE com prótese auditiva em campo livre, com objetivo de avaliar a audibilidade de sons fracos, pode ser uma opção de avaliação interessante, e tem sido estudada por diversos autores (Picton et al., 2002; Stroebel et al., 2007; Donini, 2007; Linares, 2009; Bucuvic, 2010; Rodrigues, Lewis, 2010). Esta verificação também pode ser realizada por

22 2 meio de mensurações com microfone sonda e medidas baseadas em registros obtidos com o acoplador de 2 ml. A deficiência auditiva infantil pode ser classificada quanto a sua etiologia em dois grupos: adquirida e genética ou hereditária. A literatura científica sobre a deficiência auditiva genética é extensa, pois o estudo das causas genéticas da surdez avançou significativamente nos últimos anos e muitos genes relacionados a este déficit sensorial têm sido identificados (Wilcox et ai.,2000; Sartorato, Guerra, 2002; Pfeilsticker et al., 2004; Piatto et al., 2004). Há um crescente interesse no estudo da deficiência auditiva não-sindrômica recessiva, principalmente no gene GJB2, que codifica a proteína conexina 26 (Cx26), pois esta é o responsável pela maior parte dos casos de perdas auditivas de origem genética (Guilford et al., 1994). Muitas pesquisas estudam a relação entre genótipo das mutações da conexina 26 e fenótipo audiológico (configuração e grau da perda auditiva), considerando os resultados da audiometria tonal liminar, EOA e PEATE (Denoyelle et al., 1999; Murgia et al., 1999; Kenna et al., 2001; Engel-Yeger et al., 2003; Salvinelli et al., 2004; Liu et al., 2005; Snoechx et al., 2005; Magni, 2007; Batissoco et al., 2009; Cordeiro-Silva et al., 2010). Entretanto, não foram encontradas pesquisas que relacionassem os achados na pesquisa da RAEE e a etiologia da deficiência auditiva, em especial a genética. A RAEE tem sido considerada como um procedimento de avaliação audiológica importante, principalmente devido à maior facilidade e eficiência para a obtenção de respostas, objetividade na análise dos registros, seletividade das freqüências das respostas, além da maior detecção de respostas auditivas do que outros métodos objetivos, como por exemplo, os PEATE (Cone-Wesson et al., 2002; Werff et al., 2002; Dimitrijevic et al., 2004). Tais achados justificam a importância da RAEE, pois as crianças pequenas podem não cooperar durante a avaliação auditiva comportamental e este procedimento se torna muito útil na determinação dos limiares auditivos, uma vez que há uma relação próxima entre os limares eletrofisiológicos obtidos por meio da RAEE e limiares comportamentais (Ferraz et al., 2002). O rastreamento das mutações genéticas deveria ser incluído na bateria de exames de investigação da deficiência auditiva, pois auxilia na elucidação

23 3 da etiologia e possibilita, em caso de positividade, o aconselhamento genético (Pfeilsticker et al., 2004). Além disto, a importância do conhecimento das hipóteses diagnósticas da deficiência auditiva está diretamente relacionada ao planejamento terapêutico (Robin et al., 2005). Alguns estudos buscam esclarecer a relação entre o uso de próteses auditivas (desempenho e benefício), desenvolvimento de linguagem e percepção de fala com as diferentes manifestações da deficiência auditiva hereditária (Mesolella et al., 2004; Dahl et al., 2003; Mastsunga et al.; 2006). Autores como Green et al. (2002), Sinnathuray et al. (2004), Bernardes et al. (2006) e Chen-Chi Wu et al. (2010) estudaram o desempenho de pacientes com implante coclear conforme a etiologia de sua deficiência auditiva. Nota-se um crescente interesse na investigação genética da deficiência auditiva e no aprimoramento dos procedimentos de avaliação auditiva infantil. Do mesmo modo, no meio científico nacional não se tem conhecimento de estudos que relacionem etiologia da deficiência auditiva, achados na RAEE com desempenho com o uso de prótese auditiva na população pediátrica, o que justificaria a importância deste estudo. A hipótese principal deste estudo é que as crianças que possuem mutações genéticas apresentam maior grau de deficiência auditiva e conseqüentemente piores limiares de audibilidade com o uso de próteses auditivas, sendo desta forma bons candidatos à cirurgia de implante coclear.

24 4 1.1 OBJETIVO Objetivo geral: Determinar os Níveis Mínimo de Resposta (NMR) eletrofisiológicos e comportamentais em campo livre com e sem próteses auditivas, segundo a presença ou ausência de mutações genéticas da deficiência auditiva (DA) em um grupo de crianças atendidas em um Serviço de Saúde Auditiva do Sistema Único de Saúde; Objetivos específicos: Estabelecer a freqüência de mutações genéticas relacionadas à deficiência auditiva neurossensorial na amostra; Verificar se há associação entre grau da perda auditiva e presença de alteração genética; Verificar se há correlação entre os NMR eletrofisiológicos com os NMR comportamentais sem e com o uso da amplificação; Verificar se os NMR com próteses auditivas variam em função da variável alteração genética; Verificar a associação entre os tempos de realização do exame eletrofisiológico (RAEE) com a idade e com o grau da perda auditiva.

25 5 2 REVISÃO DE LITERATURA Neste capítulo será apresentada uma síntese dos estudos relacionados à avaliação audiológica pediátrica e genética da deficiência auditiva infantil, em ordem cronológica de publicação dos estudos, com o intuito de situar o leitor no contexto histórico dos acontecimentos. Para facilitar a apresentação deste capítulo, a revisão de literatura será subdividida em duas partes: 2.1 Procedimentos de avaliação audiológica pediátrica sem e com próteses auditivas 2.2 Estudo genético da deficiência auditiva na população pediátrica 2.1 Procedimentos de avaliação audiológica pediátrica sem e com próteses auditivas Definições e conceitos Na Audiologia Pediátrica há uma série de procedimentos que buscam o diagnóstico precoce da deficiência auditiva infantil. Deve-se ressaltar a importância do uso de técnicas e procedimentos fisiológicos, eletrofisiológicos e comportamentais em conjunto para a pesquisa da integridade da via auditiva e pesquisa dos limiares de audibilidade, sempre levando em consideração a idade, o estado neurológico, o nível de audição e o desenvolvimento neuropsicomotor da criança avaliada para a escolha dos procedimentos de avaliação (Hodgson,1999; Azevedo et al., 2001; Sininger, 2003; Rabinovich, 2005; Dienfendorf, 2009). Uma das principais técnicas comportamentais para avaliar a sensibilidade auditiva em crianças pequenas é a Audiometria de Reforço Visual (ARV), proposta por Lindén, Kankkunen (1969), baseada em Suzuki, Ogiba (1961). Este procedimento tem como princípio o condicionamento da criança com estímulo sonoro associado a um luminoso, sendo que no momento em que a criança localiza a fonte sonora, o examinador oferece um estímulo visual como reforço.

26 6 Esta técnica é recomendada para a avaliação de crianças entre cinco e 24 meses (Dienfendorf, Gravel, 1996; Northern, Downs, 2005), pois nesta faixa etária a criança tem condições maturacionais para a localização sonora lateral. Muitos conceituam a ARV como teste padrão ouro para a avaliação auditiva de lactentes (Bess et al., 1996; Gravel, Hood, 2001; Delaroche et al., 2004). Northern, Downs (2005) destacaram que os reforços visuais devem estar pelo menos a 90º da linha média da cabeça e exigem uma virada completa da cabeça para a que a criança consiga observar o brinquedo iluminado. Vários estudos sobre o tipo adequado de reforço visual já foram realizados e sabe-se que quanto mais animado for o reforço maior a atenção das crianças durante a avaliação (Folsom, Dienfendorf, 1999; Schmida et al.,2003; Massie et al., 2006). Este procedimento pode ser realizado com fones supra-aurais, fones de inserção, vibrador ósseo e com alto falantes. Quando se utiliza os altos falantes para a realização da avaliação em campo livre, seria pertinente considerar que neste caso a ARV testaria a resposta da melhor orelha, isto é, a orelha com melhor reserva coclear. Em relação ao tipo ideal de estímulo acústico para a realização de ARV com alto falantes, sabe-se que o uso dos sons complexos é o mais indicado, e na rotina clínica, os tons puros modulados em freqüência (warble) são freqüentemente utilizados. Muitos autores discorreram sobre o tipo adequado de estímulos a ser utilizado na avaliação audiológica pediátrica (Northern, Downs, 2005; Massie et al., 2006; Vieira, Azevedo, 2007). Além disso, deve-se evitar a utilização de tons puros não modulados devido à possibilidade de se criarem ondas estacionárias que reduzirão a precisão dos resultados (Walker et al., 1984). Geralmente as freqüências avaliadas são 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz. A avaliação auditiva em campo livre tem o objetivo de obter os níveis nos quais a criança detecta a presença do estímulo sonoro, estes níveis são uma referência do limiar equivalente de pressão sonora e não o limiar auditivo. Além disso, qualquer objeto localizado dentro da cabina ou uma mudança na posição da criança em relação ao alto falante, por exemplo, pode levar a mudanças dos limiares entre 5 e 10 db, então as respostas medidas são

27 7 aproximadas. Por este motivo, os limiares obtidos em campo são denominados de Níveis Mínimos de Resposta (NMR) (Wilber, 1999). Cabe ressaltar também que a ASHA (1991) apresentou um guia para avaliação auditiva de crianças até 36 meses. Este guia destacou a recomendação para o uso do termo limiar auditivo quando este representar a resposta em 50 a 71% das apresentações do estímulo acústico e o uso do termo nível mínimo de respostas (NMR) para descrever apenas a menor quantidade de energia acústica em que a resposta ocorreu. Quando a criança atinge dois anos de idade, a pesquisa dos NMR e limiares tonais podem ser obtidos por meio da audiometria lúdica. Neste procedimento, as respostas das crianças são obtidas por meio de uma brincadeira agradável, isto é, a criança é condicionada para a execução de uma tarefa, como por exemplo, encaixar uma peça de brinquedo de encaixe, toda vez que perceber o estímulo sonoro (Dienfendorf, Gravel, 1996). Uma vez que as crianças tenham atingido uma idade de aproximadamente seis anos, os indicadores de respostas utilizados são semelhantes aos dos adultos, isto é, a criança já tem capacidade de expressar a audibilidade dos estímulos acústicos por meio de um ato motor como, levantar a mão, por exemplo. Apesar da resposta ser a mesma do que a utilizada com adultos, a necessidade de manter a atenção e motivação durante o exame é essencial. Desta forma o uso de reforço positivo é fundamental (Gravel, Hood, 2001). Em relação aos procedimentos eletrofisiológicos, atualmente a Pesquisa das Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE) vem assumindo um papel de destaque na avaliação audiológica pediátrica, por ser uma medida objetiva, eficiente e confiável. A RAEE pode ser facilmente registrada e apresenta boa correlação com os resultados de avaliações comportamentais da audição. Essa medida fornece informações importantes para a avaliação eletrofisiológica da audição, pois permite estimar os limiares auditivos com relativa precisão (Lins et al.,1996; Picton et al., 2001; Dimitrijevic et al., 2002; Cone-Wesson et al., 2002; Swanepoel et al., 2004; Firszt et al., 2004; Calil et al., 2006; Castro et al, 2006; Han et al., 2006; Fernández et al., 2007; Duarte et al., 2008; Picton et al., 2009).

28 8 As RAEE são respostas eletrofisiológicas a tons modulados em amplitude e/ou freqüência produzidas a partir da apresentação de um estímulo contínuo e estável ao longo do tempo, apresentados seguindo um padrão de estimulação suficientemente rápido, que contribui para a superposição do estímulo. Esta superposição ocasiona uma resposta periódica na freqüência de modulação do estímulo apresentado, gerando este potencial (Regan, Regan, 1993; Lins, 2002; Stapells et al., 2004). A sobreposição gera uma resposta periódica na freqüência em que o estímulo é apresentado e reflete a descarga sincrônica dos neurônios no sistema auditivo com resposta periódica na freqüência de modulação do estímulo (Perez-Abalo et al., 2001). Esse potencial é medido no domínio da freqüência, diferentemente de outros potenciais, como o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) que é avaliado no domínio do tempo. No domínio da freqüência a análise baseia-se na amplitude e fase de resposta de cada freqüência (Stapells et al., 2004). O primeiro estudo com a RAEE utilizou a freqüência de modulação de 40Hz, que caracteriza uma resposta de média latência. Contudo, em conseqüência do fato de sofrer interferência do sono e do processo de maturação, sua utilização não é indicada para neonatos e lactentes (Galambos et al., 1981). Estudos recentes apontam para a utilização de freqüências de modulação que variam de 80 a 100Hz, pois estas sofrem menor interferência do estado de sono ou do processo maturacional (Rickards et al., 1994; Lins, 2002; Picton et al., 2002; Stapells et al., 2004). Diferentes freqüências de modulação resultam em diferentes regiões neurais ativadas, porém há um predomínio de determinadas regiões dependendo da modulação utilizada. As modulações maiores que 60 Hz produzem potenciais evocados de regiões do tronco cerebral, incluindo a região de formação da onda V, com características semelhantes ao do potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) (Cone- Wesson, 2002). A RAEE possibilita a avaliação da via auditiva até o tronco encefálico, permitindo a obtenção de respostas até mesmo com estímulos acústicos de fraca intensidade. Este potencial possibilita a detecção dos limiares auditivos

29 9 por freqüência específica e apresenta excelente relação com os limiares auditivos comportamentais (Rickards et al., 1994; Lins et al., 1996; Lins, 2002; Picton et al., 2002; Stapells et al., 2004). Por meio da RAEE é possível avaliar diferentes porções da cóclea através das freqüências portadoras, isto é, freqüências que carregam a informação do estímulo, exemplos 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz, simultaneamente ou separadamente, de maneira monótica ou dicótica. Destaca-se que quando o estímulo modulado atinge a cóclea, estimula a membrana basilar na região da freqüência portadora (Aoyagi et al., 1994; Lins, 2002). A estimulação acústica capaz de proporcionar uma resposta auditiva de estado estável está relacionada ao tipo de estímulo utilizado, por exemplo, tom contínuo modulado em amplitude (AM), tom contínuo modulado em freqüência (FM), tom contínuo modulado em amplitude e freqüência (AM e FM) e/ou pela repetição de um sinal transitório com uma freqüência de modulação específica (Rodriguez,2006). Os tons puros de curta duração apresentam um incremento rápido da amplitude e produzem maior sincronização dos neurônios, por este motivo estes sinais tendem a produzir respostas maiores quando comparadas com as respostas geradas por outro tipo de estímulo (Rodriguez, 2006). A RAEE é captada e registrada por eletrodos de superfície fixados na cabeça do paciente e a atividade eletroencefalográfica (EEG) é enviada para o sistema do computador (IHS), que por meio de técnicas espectrais e procedimentos estatísticos determina a presença ou ausência de resposta. A análise desse exame é objetiva e automática, pois é convertida para o domínio da freqüência pelo Fast Fourier Transformation (FFT), método estatístico este que avalia se a amplitude de resposta é significativamente maior que a amplitude do ruído adjacente. Outro método estatístico também é utilizado, o Teste T². Uma resposta somente é considerada presente se a origem não está nos limites de confiança. Este é calculado pela estatística de T² e é utilizado para medir o nível de ruído na freqüência de resposta (Lins, 2002; Rodriguez, 2006). Em relação à utilização clínica desse potencial, as vantagens estão relacionadas ao fato de o registro da resposta ocorrer de modo automático,

30 10 especificidade de freqüência alcançada e ao fato do uso de estímulos intensos o suficiente para a detecção de perdas severas e profundas, além de visualização de um audiograma eletrofisiológico. Este procedimento de avaliação pode ser realizado com diferentes transdutores, fones, vibrador ósseo e alto falantes. Assim que o diagnóstico audiológico estiver concluído a próxima fase é o processo de habilitação/reabilitação auditiva. As próteses auditivas são instrumentos fundamentais na habilitação/reabilitação auditiva de crianças com deficiências auditivas não passíveis de tratamento médico ou cirúrgico, pois elas proporcionam às crianças o contato com o mundo sonoro. O processo de seleção e adaptação de próteses auditivas é apenas o início da habilitação/reabilitação do deficiente auditivo, especialmente na população pediátrica (Pediatric Working Group, 1996; Bentler et al., 2003; Minnesota Early Hearing Detection And Intervention (Ehdi) Program, 2008). O Pediatric Working Group (1996) e Bentler et al. (2003) recomendaram que o processo de adaptação de próteses auditivas deveria conter os seguintes estágios: seleção das características da amplificação, verificação do desempenho do aparelho, validação da função auditiva com o uso da amplificação e acompanhamento. O foco principal do presente estudo é a avaliação do nível de audição com próteses auditivas em crianças. Sabe-se que um dos procedimentos tradicionais de avaliação comportamental é a pesquisa dos limiares de audibilidade com as próteses auditivas em campo livre, pois desta forma é possível verificar se o ganho prescrito para sons fracos foi atingido, no caso das próteses não-lineares (Stelmachowicz et al.,2002; Kuk, Ludvigsen, 2003; Almeida, Santos, 2003; Seewald et al., 2005). A audiometria realizada em campo livre com a criança utilizando próteses auditivas é um procedimento subjetivo que permite a observação das respostas comportamentais com o uso da amplificação. Neste procedimento, são medidos os limiares de audibilidade com prótese auditiva em campo livre e comparados aos limiares sem prótese, em diferentes freqüências (Hawkins, 1993; Scollie, Seewald, 2001; Stelmachowicz et al.,2002).

31 11 O tipo de amplificação é uma variável importante. No caso do uso de amplificação linear, este procedimento permite prever os níveis em que a fala será recebida, pois o ganho obtido com sinais pouco intensos, como os usados na pesquisa de limiares de audibilidade, é o mesmo fornecido a sinais de média intensidade como a fala. Entretanto, no caso da amplificação não-linear o ganho do aparelho diminui conforme a intensidade do estímulo aumenta. Assim, o ganho medido para sinais fracos é superior ao fornecido para a fala, havendo, portanto uma superestimativa do ganho real para sinais de fala na pesquisa dos limiares em campo livre em próteses auditivas com compressão dinâmica ou WDRC (Wide Dynamic Range Compression) caracterizadas por baixos limiar e a razão de compressão. As mensurações in situ são também utilizadas em crianças adaptadas com próteses auditivas não-lineares (Seewald et al., 1992; Stelmachowicz et al.,2002; Valente et al.,2007). A audiometria em campo livre para fins de avaliação dos limiares de audibilidade de sons fracos deve ser realizada a 0 o azimute, a um metro do alto-falante, com tons puros modulados em freqüência (tom warble), as freqüências avaliadas são as mesmas utilizadas na avaliação comportamental sem aparelhos de amplificação sonora individual, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz. O examinador precisa garantir que a criança não movimente a cabeça durante a avaliação (Matas, Iorio, 2003). Apesar das dificuldades inerentes, a audiometria em campo livre é fundamental no processo de avaliação realizado pela maioria dos profissionais, pois se busca o desempenho da criança com a amplificação, sendo desta forma ponto importante no processo de avaliação, porém o examinador deve reconhecer que ao realizar este procedimento está avaliando a audibilidade dos sinais menos intensos com o uso da prótese auditiva. Este procedimento de avaliação dos limiares de audibilidade de crianças com o uso da amplificação também pode ser realizado com a utilização da pesquisa das RAEE. A técnica para a pesquisa dos NMR em campo livre por meio das RAEE pode ser realizada com as crianças utilizando suas próteses auditivas, respeitando os mesmos critérios de avaliação apresentados anteriormente. Desta forma, é possível avaliar a audibilidade com o uso da amplificação por meio de avaliações comportamentais e eletrofisiológicas. Muitos estudos têm sido realizados para avaliar o desempenho do paciente

32 12 com o uso da amplificação de forma objetiva, por meio da RAEE (Picton et al., 2002; Stroebel et al., 2007; Donini, 2007; Linares 2009; Bucuvic, 2010; Rodrigues, Lewis, 2010). A RAEE seria uma possibilidade de avaliação objetiva da resposta da amplificação sonora, além das medidas disponíveis, tais como as obtidas por meio do acoplador de 2ml e microfone sonda Estudos sobre procedimentos de avaliação audiológica pediátrica sem e com próteses auditivas em ordem cronológica: Suzuki, Ogiba (1961) elaboraram um procedimento para avaliação auditiva de crianças com até três anos de idade, denominado Reflexo de Orientação Condicionada (ROC). Este procedimento tem como princípio o condicionamento da criança com tom puro associado a um estímulo luminoso. O examinador emite o estímulo sonoro, a criança olha em direção a este e em seguida o examinador oferece um estímulo visual. Com o objetivo de comprovar a efetividade deste procedimento, avaliaram 300 crianças. Os autores utilizaram duas caixas acústicas localizadas à esquerda e à direita da criança em um ângulo de 45º e dois reforços visuais simples (boneco iluminado). Foi possível identificar limiares auditivos em 44,8% das crianças de até um ano de idade (limiares em torno de 30dBNA); em 85,1% das crianças com idades entre um e dois anos (limiares em torno de 25dBNA); em 87,8% das crianças com idades entre dois e três anos (limiares em torno de 15dBNA) e em 56,3% das crianças com idades entre três e quatro anos. Concluíram que esta técnica seria eficiente na avaliação auditiva de crianças de um a três anos de idade. Lidén, Kankkunen (1969) propuseram um método de avaliação infantil, elaborado a partir da técnica de Suzuki, Ogiba (1961), denominado Audiometria de Reforço Visual (ARV). Este método é uma modificação e simplificação do ROC, pois são aceitos quatro diferentes tipos de respostas: comportamentos reflexos, respostas de investigação, respostas de orientação e respostas espontâneas. Os autores recomendaram o uso de dois alto-falantes laterais, acreditando que desta forma seria possível identificar alterações unilaterais, por

33 13 meio das diferenças entre os limiares obtidos à direita e à esquerda, principalmente nas freqüências altas. Em ouvintes, segundo os autores, seria esperado o mesmo nível de resposta bilateralmente. Foram avaliadas 120 crianças otologicamente normais e 935 crianças deficientes auditivas, de três meses a seis anos de idade. Os autores posicionaram dois alto-falantes lateralmente à criança e apresentaram de forma associada um estímulo acústico e, posteriormente, um luminoso, como reforço visual. Foi utilizado o tom puro modulado em freqüência, nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz e 4000Hz. Concluíram que a Audiometria de Reforço Visual seria um bom método de avaliação auditiva de crianças, a partir de seis meses de idade. Walker et al. (1984) destacaram os cuidados que o examinador precisa ter durante a realização da audiometria em campo livre para avaliar o beneficio da amplificação sonora. Os autores apontaram a dificuldade do examinador em garantir que o posicionamento do sujeito na situação de teste seja constante, de acordo com a calibração realizada, visto que qualquer modificação na postura da cabeça poderia alterar o nível de pressão sonora do estimulo utilizado. Além disso, os autores justificam que a intensidade do estimulo a ser percebido varia de acordo com a distância em relação à caixa acústica. Dependendo da distância, qualquer movimentação do individuo poderá resultar em alterações na percepção sonora, que podem interferir na obtenção dos níveis mínimos de resposta. Acrescentaram que o aumento na distância entre o indivíduo avaliado e a fonte sonora, faz como que aconteça uma diminuição da percepção deste estímulo, logo existe uma necessidade de respeitar a posição inicialmente estipulada para o indivíduo durante a calibração. Rochlin (1993) fez algumas recomendações para os testes auditivos em campo livre, entre elas a posição do paciente na sala de campo livre. Esta posição deve ser cuidadosamente estabelecida e mantida, com a cadeira do paciente sempre a igual distância do alto-falante, de tal forma que o nível de pressão sonora do sinal-teste seja constante e conhecido, ao nível da orelha do paciente. O ângulo entre o alto-falante e o pavilhão auricular do paciente deve ser mantido em 0º, 45º ou 90º. É recomendada também a calibração dos

34 14 estímulos, deve-se medir o nível de pressão sonora para o estímulo nas diferentes freqüências, no lugar onde o paciente estaria sentado. Russo, Santos (1994) afirmaram que teoricamente, os resultados obtidos na audiometria em campo livre deveriam estar correlacionados com os da audiometria tonal sob fones. Porém, a posição dos alto-falantes, as características dos estímulos utilizados no teste e a calibração dos sinais na sala de campo livre afetariam os resultados obtidos. Lins et al. (1996) avaliaram a utilidade da RAEE com estímulos com freqüência de modulação entre 75Hz a 110Hz. A amostra foi composta por adultos e neonatos com audição normal, adultos com perda auditiva simulada e adolescentes com perda auditiva neurossensorial. Os estímulos para a pesquisa da RAEE foram apresentados por meio de fones supra-aurais, a audiometria tonal liminar também foi realizada nos adultos e adolescentes. Os resultados de tal estudo evidenciaram que a amplitude das respostas foi significantemente maior nos adultos do que nos neonatos. Além disso, as RAEE em geral foram maiores em 1000Hz e 2000 Hz que em 500Hz e 4000Hz. Nos adultos a diferença entre os limiares comportamentais e eletrofisiológicos foram: 500Hz= 14±11, 1000Hz= 12±11, 2000Hz = 11± 8 e 4000Hz = 13± 11 db acima dos limiares comportamentais obtidos por meio da audiometria tonal liminar. Em relação aos resultados dos adolescentes com perda auditiva, observou-se que os limiares das RAEE prediziam os limiares comportamentais com coeficientes de correlação de 0.72, 0.70, 0.76 e 0.91 em 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz respectivamente Os autores destacaram que a RAEE assemelhou-se a configuração da audiometria tonal. Os autores concluíram que: 1) as RAEE puderam ser captadas em torno de 10 a 20 db acima dos limiares comportamentais nas freqüências avaliadas, 2) as RAEE eram correlacionadas ao audiograma comportamental em indivíduos com audição normal e com perda auditiva; 3) a análise das RAEE foi facilitada pelo uso de técnicas estatísticas bem definidas, sugeridas pelo equipamento; 4) as quatro freqüências portadoras poderiam ser testadas simultaneamente e 5) os resultados poderiam ser apresentados em um audiograma, semelhante ao audiograma evidenciado na audiometria convencional.

35 15 Picton et al. (1998) estudaram a aplicabilidade da RAEE em indivíduos usuários de próteses auditivas, com o equipamento MASTER, com o objetivo de determinar se os limiares obtidos individualmente por freqüência eram semelhantes aos limiares obtidos quando o estímulo era apresentado com freqüências em conjunto. Além disso, os autores analisaram a viabilidade da obtenção dos limiares auditivos em campo livre, com e sem o uso da amplificação sonora. A amostra foi composta por 55 sujeitos, sendo esta distribuída em dois grupos: grupo 1-20 indivíduos com audição normal e grupo 2-35 crianças, com idades entre 11 e 17 anos com perda auditiva moderada, adaptadas com próteses auditivas. Foi realizada a pesquisa das RAEE em campo livre nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz. As razões de modulação foram de 500Hz=80.9; 1000Hz=88.9; 2000Hz=96.9 e 4000Hz=104.8 em 100% de amplitude de modulação. O teste foi realizado em sala acusticamente tratada a 1,25 metros do alto-falante com posição da cabeça de 0 azimute. Foi também realizada a audiometria em campo livre, seguindo o mesmo padrão da RAEE. Em casos de perdas assimétricas a avaliação ocorreu na orelha com os melhores limiares tonais e no caso de perda simétrica a orelha foi escolhida randomicamente. Os autores não observaram diferença entre os limiares obtidos com estímulos simultâneos e estímulos simples. Em relação a avaliação de crianças e adolescentes com perda auditiva usuários de próteses auditivas, a RAEE foi registrada em intensidades semelhantes aos limiares comportamentais. Observou-se uma diferença média entre os limiares fisiológicos e comportamentais de 17, 13, 13, e 16 db para as freqüências de 500Hz 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz, respectivamente. Concluíram que a técnica mostrou-se muito promissora como uma forma de avaliar objetivamente os limiares auditivos em indivíduos que não podem responder de forma confiável aos testes audiológicos comportamentais, até mesmo com o uso de próteses auditivas. Hodgson (1999) relatou que as respostas de localização da fonte sonora se desenvolvem em bebês normais entre cinco e seis meses de idade. No início, os esforços de localização são grosseiros e limitados à habilidade do bebê para controlar os movimentos da cabeça. Aos seis meses, o bebê normal

36 16 deve realizar movimentos de localização razoavelmente claros, e estas respostas de orientação são valiosas para a avaliação da sensibilidade auditiva das crianças, do ponto de vista do desenvolvimento, entre cinco meses e dois anos de idade, pois permitem a avaliação auditiva de reforço visual. O autor ainda fez referência sobre a habilidade de localização sonora de crianças com perda auditiva; uma criança que apresenta perda auditiva bilateral severa ou profunda provavelmente não terá aprendido a localizar, ou talvez até responder inconsistentemente ao som. Conseqüentemente, na avaliação auditiva de reforço visual é mais difícil avaliar a criança com perda auditiva do que a criança que tem audição normal. O autor sugeriu que nos casos os quais são observadas a dificuldade de localização, faça-se o uso de apenas um altofalante no teste. O autor destacou que as respostas obtidas proporcionam uma estimativa da sensibilidade auditiva, isto é um nível mínimo de resposta que pode melhorar com a maturação da criança. Gravel, Hood (2001) explicaram os dois propósitos básicos da avaliação auditiva comportamental, o audiométrico e o funcional, aquele que examina de maneira qualitativa os comportamentos auditivos da criança, determinando se os mesmos são compatíveis com sua idade. Os autores também apresentaram a configuração da sala de teste comumente utilizada na ARV. O audiologista ficaria fora da cabina; o bebê, um responsável e um segundo examinador situariam-se dentro da cabina, com o bebê ficando confortavelmente sentado no colo de seu responsável. Chama-se a atenção da criança para a linha média e o segundo examinador seria o responsável pela distração da criança. Os estímulos seriam apresentados por alto-falante com um reforço visual imediatamente adjacente, estando o alto-falante e o reforço visual posicionados a aproximadamente 90º azimute do bebê. Scollie, Seewald (2001) descreveram dois procedimentos clínicos de verificação da adaptação de próteses auditivas, o primeiro baseado nos dados audiométricos (método comportamental) e o segundo baseado nas medidas eletroacústicas (método acústico). Os autores apontaram que a utilização da pesquisa dos limiares auditivos com próteses auditivas em campo livre apresenta uma vantagem em relação às medidas eletroacústicas, pois o seu

37 17 resultado proporciona informações sobre o desempenho auditivo da criança com a amplificação. Entretanto, seria necessário conhecer as limitações deste procedimento, entre elas: não se pode predizer o desempenho para a fala, pois os sinais avaliados e medidos são inferiores aos níveis de pressão sonora da fala (nível de conversação normal), além de não medir os níveis de saída máxima da prótese auditiva. Além disso, no caso da amplificação não linear os limiares podem ser superestimados. As medidas eletroacústicas podem ser obtidas no acoplador de 2cc e na orelha (in situ), estas medidas utilizam sinais precisos para a avaliação dos limiares por freqüência e diferentes prescrições e procedimentos devem ser considerados de acordo com a faixa etária para garantir a sua eficiência. Wilber (2001) relatou que se o paciente não pode ser testado com fones, pode ser necessário utilizar a avaliação em campo livre para obter a indicação dos níveis da audição do paciente. O autor ressaltou ser necessário certificarse de que não existe nenhum objeto entre o alto-falante e a orelha do paciente, durante as avaliações em campo livre. Stelmachowicz et al. (2002) relataram que o ganho funcional, diferença entre os limiares de audibilidade com e sem próteses auditivas em diferentes freqüências obtidos em campo livre, com alvos de 20 a 25 dbna era o único método para avaliar as próteses auditivas até alguns anos atrás. Com o desenvolvimento da tecnologia, o uso dos microfones sondas pode ser considerado mais eficiente para quantificar o desempenho da prótese auditiva quando comparada ao ganho funcional. Com o objetivo de demonstrarem os dois procedimentos, os autores avaliaram por meio do ganho funcional e medidas com o microfone sonda um mesmo modelo de prótese auditiva funcionando de forma linear e não-linear. Não houve diferenças entre o limiar amplificado e a medida da entrada, para sons de 50 db no microfone sonda, porém os limiares amplificados obtidos no campo livre não foram capazes de refletir como a prótese auditiva funcionava com diferentes sinais de entrada, entre eles a fala. Entretanto, os autores enfatizaram que a informação evidenciada no ganho funcional poderia ser interessante para demonstrar aos pais os benefícios da prótese auditiva.

38 18 Widen, O Grady (2002) discorreram sobre a possibilidade de realizar ARV em crianças a partir do sexto mês de idade; o que permite a obtenção de limiares auditivos comportamentais para tons puros que se aproximam dos valores para adultos. Segundo os autores, a ARV é uma resposta de condicionamento operante, que requer a presença de dois examinadores para otimizar as respostas das crianças. Além disto, reforçam a necessidade da presença de dois examinadores no momento da avaliação. Almeida, Santos (2003) citaram que os avanços nos últimos anos nos métodos disponíveis para a detecção de perdas auditivas têm propiciado o diagnóstico mais precoce da deficiência auditiva infantil, e conseqüentemente um maior número de bebês tem sido encaminhado para a protetização. Baseadas nas diretrizes do Pediatric Working Group (1996) as autoras referem que, independentemente da idade da criança, quando há o diagnóstico de uma perda auditiva periférica permanente o processo de intervenção e habilitação deve ser iniciado o mais rápido possível. As autoras descreveram seis passos essenciais para o processo de seleção e adaptação de próteses auditivas em crianças: 1) avaliação otológica; 2) avaliação audiológica; 3) seleção da prótese auditiva; 4) verificação das características da amplificação; 5) validação do uso da amplificação; e 6) seguimento. Em relação à avaliação audiológica, discorrem brevemente sobre os métodos comportamentais e eletrofisiológicos e citam que um requisito mínimo para o início do processo de seleção das características da amplificação na criança é possuir, pelo menos, uma estimativa dos limiares tonais em cada orelha, um na região de baixa freqüência (500 Hz) e outro na região de alta freqüência (2000 Hz), porém o ideal é o conhecimento dos limiares na maioria das freqüências. Relataram ainda a importância das mensurações com microfone sonda, pois se deve considerar o volume residual no meato acústico da criança que é muito menor que os valores encontrados nos adultos. Em relação à seleção da amplificação, as autoras observaram que a prótese auditiva selecionada deve apresentar características eletroacústicas que compensem da melhor maneira a perda auditiva de uma criança em particular. As autoras discorreram sobre os tipos, tecnologia e circuitos das próteses auditivas, além de discutirem sobre a

39 19 importância da adaptação binaural e a questão dos moldes auriculares. Sugeriram um protocolo para a seleção e ajuste das próteses auditivas em crianças, composto por nove itens. O quinto passo no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas em crianças, segundo as autoras seria a verificação do desempenho, em que seriam verificados se os parâmetros eletroacústicos prescritos foram obtidos, por meio de avaliações da criança fazendo uso da prótese auditiva. As avaliações seriam os testes em campo livre e mensurações com microfone sonda. O teste em campo livre pode ser utilizado com o propósito de verificar a audibilidade dos sons menos intensos e sua grande limitação é requerer a cooperação da criança. Também as limitações deste procedimento pelo tipo de amplificação foram discutidas, pois muitas vezes próteses auditivas com sistemas de compressão são utilizadas e a quantidade de amplificação fornecida pela prótese dependerá da intensidade do sinal de entrada. A validação da amplificação serviria para demonstrar os benefícios e limitações das próteses auditivas no que se refere às habilidades auditivas da criança para a percepção da fala. Citaram ainda a importância do seguimento, pois se trata de crianças que estão em fase de crescimento constante e seriam necessárias mudanças de moldes e modificações das características eletroacústicas das próteses auditivas. As autoras concluíram que o objetivo principal do processo de seleção de próteses auditivas deve ser assegurar que a criança receba em tempo integral um sinal de fala audível, consistente e confortável. Além disso, o sucesso que a criança obteria com o uso da amplificação dependeria da interação de vários fatores, grau de perda auditiva, quantidade e qualidade de terapia recebida, envolvimento dos pais e principalmente qualidade na adaptação de prótese auditiva. Kuk, Luvigsen (2003) discorreram sobre a utilização da audiometria em campo livre como forma de avaliação do benefício das próteses auditivas de amplificação não linear. Segundo os autores, neste tipo de amplificação o registro dos limiares auditivos em campo livre é questionável e erros de interpretação podem ocorrer se apenas esta medida for realizada no processo de verificação da amplificação. Entretanto, estes limiares são uma resposta comportamental em um nível de percepção acústica muito importante para o processo. Acrescentaram ainda a necessidade do uso em conjunto das

40 20 medidas em acopladores de 2cc. Sendo assim, a observação das respostas na audiometria em campo livre associada às medidas eletroacústicas forneceriam um conjunto de informações importante para o processo de seleção e verificação das próteses auditivas, principalmente na população pediátrica. Sininger (2003) fez uma revisão sobre os principais métodos para avaliar a audição de bebês e crianças pequenas. A autora citou que a meta de diagnosticar precocemente a deficiência auditiva infantil já está se tornando uma realidade por meio dos programas de triagem auditiva neonatal. Desta forma, seria necessário que os audiologistas apresentassem conhecimento das técnicas que permitiriam estimar os limiares auditivos de crianças ainda muito pequenas, para posterior protetização. A técnica mais utilizada para avaliação audiológica de crianças de seis até 30 meses de idade seria a Audiometria de Reforço Visual que, segundo a autora, poderia ser realizada por meio de fones de inserção, ou caso a criança não aceitar a sua colocação, por meio de campo livre. Seria também possível realizar a pesquisa dos limiares ósseos, utilizando o vibrador ósseo. Os estímulos geralmente utilizados seriam os tons puros modulados em freqüência ou fala. Stueve, O Rourke (2003) elaboraram um estudo que tinha como objetivo avaliar as RAEE em um grupo de pacientes pediátricos encaminhados para avaliação eletrofisiológica e determinar a correlação entre limiares obtidos na RAEE, no PEATE, na ARV e audiometria condicionada. Avaliaram 76 lactentes e pré-escolares com idade de um e 125 meses. A RAEE com fones de inserção foi avaliada nas freqüências portadoras de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, as freqüências de 250Hz, 1500Hz e 8000Hz eram avaliadas mediante possibilidade de tempo. As freqüência portadoras foram moduladas em 100% em amplitude e 10 % em freqüência, nas freqüências moduladoras de 74, 81, 88 e 95Hz para as freqüências portadoras. Apenas seis crianças foram avaliadas em sono natural, as restantes foram avaliadas sob efeito anestésico. Os achados mostraram correlação significante entre o PEATE com clique e os limiares da RAEE nas freqüências de 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz e no PEATE freqüência específica com os limiares da RAEE nas freqüências de 250 e 500 Hz. No estudo que comparou a avaliação comportamental e a RAEE, os

41 21 coeficientes de correlação foram de 0.82, 0.90, 0.83 e 0.83 nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, respectivamente. Concluiu-se que a pesquisa das RAEE complementa a bateria de testes audiológicos pediátricos, pois fornece informações úteis para estimar os limiares auditivos infantis, além de possuir uma detecção de resposta automática com resultados confiáveis em pacientes de todas as idades, independentemente do sono ou sedação. Os autores também concluíram que a avaliação das RAEE em bebês e crianças é de grande importância em perdas neurossensoriais e essenciais para diferenciar perdas de grau severo e profundo. Jacobson, Jacobson (2004) apresentaram um protocolo para avaliação auditiva na infância com os procedimentos adequados por faixa etária. Para as crianças na faixa etária de sete a 36 meses, os autores acreditaram que o procedimento ideal para a avaliação auditiva seja a Audiometria de Reforço Visual; um método comportamental que tem como princípio a localização do sinal auditivo e, após, um reforço visual. O mais comumente utilizado é um brinquedo animado e iluminado, este reforço é apresentado à criança para que ela mantenha a atenção necessária para a conclusão do exame da forma mais apropriada possível. Os autores ressaltaram que quando este procedimento fosse realizado em campo livre, as respostas de localização representariam os limiares da melhor orelha, não havendo uma especificidade de limiares por orelha. Hawkins (2004) apresentou uma análise da utilização, as vantagens e as desvantagens da audiometria tonal realizada em campo livre para a verificação do desempenho de pacientes que utilizam a amplificação, além do uso das medidas de microfone sonda. O autor relatou que as respostas obtidas por meio do ganho funcional são de grande interesse para o clínico que atua na audiologia infantil, mas destacou que esta medida apresenta uma variedade de fatores que não reflete as medidas do acoplador. As principais limitações e ou fatores complicantes são pouca confiabilidade na resposta, a difração da cabeça e do corpo, a posição do microfone da prótese auditiva, dimensão do molde, volume residual de ar entre o final do molde e a membrana timpânica e as medidas de imitância da orelha média, além do tipo de circuito da prótese

42 22 auditiva. Nas medidas com microfone sonda as considerações foram relacionadas com as mudanças pela posição do microfone sonda no meato acústico externo, especialmente em crianças; mudanças da posição do microfone sonda entre as medidas sem e com a prótese auditiva; movimentação da cabeça durante os testes; problemas causados pela acústica inadequada da sala; treinamento do examinador, entre outros. Segundo o autor a variabilidade do teste e reteste é menor que a do ganho funcional. Desta forma, concluiu que o ganho funcional é um método comportamental e que as medidas com microfone sonda são um método acústico. Relatou que as duas medidas são úteis, porém as medidas com microfone sonda proporcionam algumas vantagens e maior quantidade de medidas que facilitam o processo de seleção e verificação da prótese auditiva. Swanepoel et al. (2004) investigaram a RAEE como forma de determinar a audição residual em perda auditiva de grau severo à profundo em crianças. A amostra foi composta por 10 crianças e adolescentes portadores de perda auditiva congênita de grau severo à profundo. Dez orelhas apresentaram perdas profundas e dez severas. Os procedimentos adotados pelos autores foram a ostocopia, audiometria comportamental (fones supra-aurais) e RAEE (fones de inserção). Os pacientes permaneceram em sono natural ou relaxados durante a pesquisa da RAEE. As freqüências avaliadas nos dois procedimentos foram as mesmas: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz e a intensidade máxima de apresentação do estímulo acústico foi de 120 dbna para ambos os testes. Os limiares comportamentais variaram entre 84 db e 93 dbna e os eletrofisiológicos obtidos por meio da RAEE entre 91 e 96 dbna. A média das diferenças encontradas entre os limiares comportamentais e o eletrofisiológico foi de 6 db para 500Hz e 4dB para 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, com um desvio padrão de 8 até 12dB. Não houve diferença significante (p<0.005) entre RAEE e os limiares comportamentais para as freqüências de 1000, 2000 e 4000Hz, apenas na freqüência de 500Hz, pois os limiares eletrofisiológicos são piores estatisticamente que os comportamentais. A RAEE teve maior correlação com os limiares comportamentais nos pacientes com perdas profundas. Os autores concluíram que a RAEE previu os limiares comportamentais de crianças com

43 23 perdas auditivas severas a profundas e destacaram uma maior sensibilidade para as perdas auditivas profundas. Swanepoel, Hugo (2004) apresentaram os resultados preliminares obtidos com a utilização da RAEE, como parte do protocolo de avaliação para a cirurgia de implante coclear em crianças. Quinze crianças (30 orelhas), entre 10 e 60 meses de idade, portadoras de deficiências auditivas severas a profunda participaram do estudo. Todas as crianças foram submetidas a uma bateria de testes audiológicos, incluindo otoscopia, timpanometria, e audiometria comportamental (ARV), PEATE e RAEE. A ARV foi realizada com tons warble nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em campo livre, apresentados e calibrado azimute de 45. As intensidades máximas para estes estímulos foram 95, 100, 105 e 100dB para 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, respectivamente. A RAEE foi realizada com as crianças sedadas, sendo pesquisada nas freqüências portadoras de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em intensidade até dB. Os autores observaram que os limiares eletrofisiológicos, obtidos por meio da RAEE, foram pelo menos 5dB superiores aos comportamentais. Também destacaram que a freqüência de 500Hz foi a que apresentou o maior número de respostas ausentes na RAEE. Além disso, 87% dos limiares eletrofisiológicos foram medidos em intensidades de 100dB ou mais, e quase metade (47%) foram registrados em intensidade da 115dB e superior. Em resumo, este estudo indicou que a ausência de limiares no PEATE e na ARV em campo livre não exclui a presença da audição residual, que pode ser registrada por meio das RAEE. Em lactentes e crianças de difícil condicionamento portadoras de deficiência auditiva profunda, a RAEE seria um procedimento eficiente para fornecer dados sobre a audição residual destes pacientes, tornando-se uma parte importante da avaliação de candidatos ao implante coclear Jayarajan et al. (2005) consideraram a Audiometria de Reforço Visual um importante método de avaliação auditiva comportamental e que o uso de brinquedo animado e iluminado como reforço visual seria o ideal neste procedimento. Os autores destacaram a necessidade da existência de dois examinadores no momento da avaliação, um que manuseie o equipamento e

44 24 outro que auxilie no condicionamento e controle da criança. E ainda acrescentaram a importância do uso de fones de inserção para constatar a precisão na determinação dos limiares auditivos de crianças entre seis meses e dois anos de idade. Castro et al. (2006) apontaram que técnicas eletrofisiológicas são especialmente indicadas na determinação dos limiares auditivos nos primeiros meses de vida, em conseqüência de sua objetividade, confiabilidade e validade. Referenciaram o uso do método DSL i/o (Desired Sensation Level input/output) como o mais adequado para a prescrição das características eletroacústicas das próteses auditivas na população pediátrica, porém este é baseado em limiares psicoacústicos. Portanto, erros na determinação destes limiares, podem causar limitações no benefício posterior da amplificação. Os autores consideram que as RAEE seriam benéficas na determinação dos limiares auditivos de crianças pequenas que não colaborariam na avaliação comportamental. O estudo desses autores envolveu um grupo controle composto por 20 indivíduos com audição normal, com idades entre 18 e 31 anos e 17 crianças deficientes auditivas, entre os três meses e quatro anos de idade. Foram realizados os seguintes procedimentos: otoscopia, timpanometria, emissões otoacústicas e ARV ou audiometria condicionada, dependendo da idade da criança e posteriormente a pesquisa das RAEE, com o equipamento AUDIX. Os estímulos utilizados foram tons contínuos nas freqüências portadoras de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, modulados em amplitude. Os estímulos foram apresentados de forma dicótica, por meio de TDH / 49. A intensidade inicial de estimulação foi 80 db. Os autores utilizaram os limiares obtidos por meio da RAEE na prescrição das características eletroacústicas das próteses auditivas, no grupo de participantes com deficiência auditiva. Os autores observaram que o ganho de inserção prescrito não diferiu do que foi obtido por meio de procedimentos baseados em testes psicoacústicos comportamentais. Os resultados deste estudo sugerem que parâmetros de ajuste dos aparelhos auditivos podem ser determinados diretamente a partir das respostas eletrofisiológicas, determinadas por meio das RAEE.

45 25 Donini (2007) elaborou um estudo com o objetivo de discutir a utilização do registro das RAEE em campo livre no processo de indicação de aparelhos de amplificação sonora em crianças com deficiência auditiva, como parte do conjunto dos procedimentos de verificação e validação das características prescritas. Foram analisados os registros da RAEE de seis indivíduos com idades entre 10 anos e cinco meses a 19 anos e sete meses, usuários de próteses auditivas atendidas pelo Serviço de Audiologia Educacional e pelo Centro Audição na Criança - DERDIC, portadores de deficiência auditiva de grau severo. Este estudo foi duplo-cego, pois foi composto por duas fases e dois avaliadores, e nenhum dos examinadores possuía o resultado do outro. Um examinador foi responsável pela seleção das características eletroacústicas do AASI e as mensurações no acoplador 2 ml e o outro pela obtenção dos limiares comportamentais e eletrofisiológicos com fones e em campo livre com e sem AASI. Cabe ressaltar que todos os participantes utilizaram o mesmo AASI analógico. Os registros das RAEE foram obtidos com o tone pip nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, com freqüências de modulação de 77Hz, 85Hz, 93Hz e 101Hz para a orelha direita e 79Hz, 87Hz, 95Hz e 103Hz para a orelha esquerda, em 100 % de modulação de amplitude e 25 % em modulação de freqüência, pelo equipamento Smart-EP da IHS em ambiente tratado acusticamente. A distância do alto falante foi de 40 cm a 90 azimute. A análise das respostas era realizada após a apresentação de 20 estímulos. O tempo médio para a avaliação das RAEE foi de 50 minutos. Os dados obtidos foram analisados estatisticamente a fim de discutir as contribuições do uso da RAEE no processo de indicação de próteses auditivas de sujeitos com deficiência auditiva. A autora observou que há correlação entre os achados da audiometria tonal em campo livre e a RAEE obtido em campo livre com amplificação sonora, e os valores obtidos na análise das freqüências de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz apontaram para uma boa correlação (r=0,60; 0,74; 0,70, respectivamente). Já na freqüência de 4000 Hz os resultados foram dispersos, com muita variação entre os registros obtidos. Na comparação entre os registros obtidos na audiometria tonal e RAEE realizados com fones observou menor correlação na freqüência de 4000Hz. Algumas características como grau e configuração da perda auditiva pareceram interferir no registro do potencial. Finalizou destacando que a utilização clínica deste procedimento

46 26 pode promover informações importantes sobre as respostas da criança com uso dos aparelhos de maneira objetiva. Stroebel et al. (2007) destacaram que com o avanço dos procedimentos de diagnóstico audiológico pediátrico, as RAEE tornaram-se uma ferramenta clínica para a avaliação audiológica objetiva de crianças, além de mostrar-se promissora como uma maneira útil para determinar os limiares amplificados pelo uso de próteses auditivas. Em seu estudo, os autores investigaram as RAEE, com e sem o uso da amplificação, e as compararam com os limiares auditivos comportamentais. Foram avaliadas seis crianças com deficiência auditiva neurossensorial com grau de perda variando entre moderado a profundo, sendo duas do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Cinco crianças eram adaptadas com próteses auditivas binaurais e uma delas utilizava a adaptação monoaural. Em relação ao tipo de prótese auditiva, três crianças receberam a adaptação de próteses digitais e as outras três digitalmente programáveis. Todas as crianças realizaram exames para avaliar a orelha média e exames complementares, como por exemplo, o registro e análise das emissões otoacústicas e PEATE para descartar os casos de neuropatia auditiva. Os parâmetros adotados na pesquisa da RAEE em campo livre foram tons de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz modulados em amplitude e freqüência, seguindo as especificações do equipamento AUDERA GSI. A avaliação foi realizada com e sem o uso de próteses auditivas em campo livre, sendo que a calibração foi realizada a 0 azimute, 30 cm da testa. Os limiares com o uso da amplificação avaliados pela RAEE foram obtidos após um mês da adaptação das próteses auditivas. Estas foram programadas de acordo com a perda auditiva de cada criança, utilizando como método prescritivo o DSL. Dependendo da tecnologia do AASI certos algoritmos foram desligados, como por exemplo, redutor de ruído e gerenciador de feedback. Os limiares comportamentais com o uso da amplificação foram avaliados no campo livre utilizando sinais de ruído de banda estreita (narrow-band) em 500, 1000, 2000 e 4000Hz, por meio da audiometria com reforço visual. Os autores obtiveram os seguintes resultados, os limiares amplificados por meio da RAEE foram obtidos 83% das vezes. A única ausência de resposta foi em 500Hz em quatro dos seis casos. A média dos limiares amplificados da RAEE variou entre 48 e

47 27 54 db nas freqüências avaliadas (50dB±0, 48±9, 54±17 e 51±18 db para 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz respectivamente). Os limiares amplificados da RAEE mostraram-se 15 db ou mais elevados que os limiares comportamentais, em 63% dos casos e em 20 db ou mais em 79% dos casos. Em apenas duas situações as respostas amplificadas do estado estável superestimaram os limiares comportamentais: por 5 e 10 db. A diferença entre a RAEE e as respostas comportamentais foi de 13 db, com um desvio padrão de 13. A média de ganho funcional medido pelos limiares da RAEE com e sem próteses auditivas variou de 10 a 65 db. Uma correlação moderada foi encontrada r=0.55 entre esses limiares. Segundo os autores, todas as crianças apresentaram limiares de RAEE com o uso da amplificação em intensidades abaixo dos limiares da RAEE sem próteses. Os autores sugeriram que o uso da RAEE em campo livre pode representar uma forma de avaliar o desempenho auditivo da criança com perda auditiva que foi adaptada com próteses auditivas. Valente et al. (2007) relataram que as medidas dos limiares amplificados em campo livre são úteis para avaliar a audibilidade dos sons fracos, entretanto, é importante observar que a audibilidade dos sons da fala não tem demonstrado estar relacionada diretamente com o beneficio da prótese auditiva. A audibilidade excessiva dos sons fracos pode proporcionar ao paciente a percepção de ruídos mais fracos, assim a audição se torna ruidosa, ocasionando a intolerância para alguns sons. Duarte et al. (2008) referenciaram as RAEE como sendo um procedimento eletrofisiológico que permite avaliar ao mesmo tempo os limiares auditivos de várias freqüências em ambas as orelhas, reduzindo assim o tempo de teste, e permitindo estimular até níveis próximos a 125dB NA, evidenciando desta forma a audição residual. Os autores elaboraram um estudo com o objetivo de verificar a aplicabilidade da RAEE para determinar os limiares auditivos nos diferentes graus de perda auditiva neurossensorial coclear. Foram avaliados 48 indivíduos com idade entre sete e trinta anos e diferentes graus de perdas auditivas. A Audiometria Tonal Liminar (ATL) foi realizada no mesmo dia que a RAEE. As RAEE foram obtidas por meio do equipamento

48 28 MASTER Bio-Logic e para a apresentação dos estímulos utilizou-se diferentes parâmetros, de acordo com o grau de perda auditiva: estimulação foi iniciada em 80 dbna para perdas auditivas de grau moderado, em 50 dbna para as perdas auditivas de grau leve; e a estimulação foi iniciada em 100 dbna nas perdas auditivas de grau severo e nas intensidades máximas permitidas pelo equipamento nas perdas auditivas de grau profundo. Em todos os parâmetros foi utilizado o método descendente ascendente para determinar o limiar eletrofisiológico. A ATL e a RAEE foram avaliadas nas seguintes freqüências 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz. As freqüências portadoras na RAEE foram moduladas em amplitude e freqüência, com estimulação múltipla e dicótica nas perdas auditivas de grau leve e moderado. Estimulação simples foi utilizada nos outros graus de perdas auditivas. Para o registro das respostas os indivíduos permaneceram deitados confortavelmente em uma maca em sono natural ou relaxado dentro de cabine acústica e sala acusticamente tratada. Os resultados evidenciaram uma associação significante (p < 0,01) entre os limiares obtidos na ATL e RAEE para todas as freqüências testadas, principalmente para perdas auditivas de grau profundo. Desta forma, os autores finalizam destacando que a RAEE pode ser utilizada para predizer os limiares auditivos da ATL, porém não deve ser analisada de forma isolada, mas de forma complementar a avaliação audiológica comportamental. Minnesota Early Hearing Detection And Intervention (Ehdi) Program, (2008) apresentou um protocolo de amplificação pediátrica, no qual seus autores enfatizaram que a pesquisa dos limiares de audibilidade em campo livre serviria como uma das formas de avaliar o desempenho das crianças com o uso da amplificação. Citaram também que o tipo de prótese auditiva adequado para as crianças é a retroauricular, pois consideram que a amplificação adequada os sinais de fala não pode ser prejudicada por questões estéticas. Em relação ao processo de seleção e adaptação das próteses auditivas, referem que as características eletroacústicas devem ser prescritas baseadas nas medidas individuais do RECD e nos limiares auditivos. Linares (2009) destacou que a principal questão que envolve o diagnóstico audiológico infantil é a determinação de procedimentos que

49 29 configurem resultados confiáveis e objetivos, que possam ser utilizados na predição dos limiares auditivos por freqüência específica. A autora avaliou 23 crianças com perda auditiva neurossensorial com idades entre um e sete anos. O objetivo foi correlacionar os achados das RAEE com os resultados da audiometria tonal limiar, PEATE clique e freqüência específica e com a regra de predição do limiar auditivo a partir do reflexo acústico em crianças com diferentes graus de perda auditiva. As crianças foram avaliadas em sono natural ou sedadas. Houve correlação significante entre a audiometria e o RAEE, sendo que nas quatro freqüências avaliadas (500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz) esta correlação variou de 0.70 a Em relação ao tempo estimado para a realização da RAEE, este variou entre 45 minutos a 80. A autora concluiu que houve correlação significante entre o RAEE e audiometria, assim como para o PEATE clique (2000Hz e 4000Hz) e para o PEATE tone Burst. Acrescentou ainda que o reflexo acústico pode ser usado para acrescentar informações ao diagnóstico infantil. Martinez (2009) afirmou que embora a determinação dos limiares tonais não seja o único objetivo da avaliação audiológica pediátrica, é essencial para que o diagnóstico, a prescrição da amplificação e a (re)habilitação auditiva possam ocorrer. A autora discorreu sobre as possibilidades de procedimentos para diagnóstico audiológico pediátrico e citou a possibilidade de se obter um audiograma eletrofisiológico por meio do potencial auditivo evocado de tronco encefálico ou do potencial evocado auditivo de estado estável, porém a autora não diminuiu a importância da avaliação comportamental, já que esta permite verificar a atenção e o reconhecimento auditivos. Bucuvic (2010) elaborou um estudo com o objetivo de avaliar as RAEE em campo livre em 27 crianças com perda auditiva neurossensorial usuárias de próteses auditivas e comparar os limiares fisiológicos aos comportamentais sem e com o uso da amplificação. A amostra foi distribuída em dois grupos, considerando a faixa etária da criança: G1 composto por 11 crianças de oito a 47 meses e G2 composto de 16 crianças de 48 a 144 meses. A avaliação incluiu a audiometria tonal e a RAEE em campo livre com e sem próteses auditivas. As freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz foram

50 30 avaliadas por meio de tons modulados em freqüência (warble) na audiometria tonal e na RAEE por meio de tonepips com razão de modulação de 77 a 103Hz, com o equipamento Smart-EP da IHS em ambiente tratado acusticamente. A distância do alto falante foi de 70 cm a 90 azimute. Os resultados demonstraram associação significante p< 0.05 nas freqüências de 1000 e 2000 Hz entre os limiares obtidos na audiometria tonal e RAEE em campo livre na condição com prótese auditiva. Nas freqüências de 500 e 4000 Hz houve tendência à correlação. As diferenças médias sem prótese auditiva entre a avaliação comportamental e fisiológica no primeiro grupo (G1) foram de 7,1 (±11,2), -3,8 (±10), -7,2 (±8,5) e -2,2 (±11,3); no segundo grupo (G2) foram de - 7,2 (±10,7), - 16,4 (±13,3),-18,6 (±8,3) e -22,2(±4,8) nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, respectivamente. Na condição com prótese as diferenças para o grupo G1 foram de -0,6 (±12,5), 1,6 (±10,6), -2,4 (±10,9) e 5,0 (±19,2) para o grupo G2 foram de -8,9 (±9,9), -15,8 (±10), -15,6 (±12,4) e - 18,6 (±13,2) nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, respectivamente. No estudo da correlação por grupos etários, observou-se significância nas freqüências de 1000Hz e 2000 Hz para o grupo G1 e em 2000Hz e 4000Hz para o grupo G2. Na condição sem prótese auditiva, a presença de respostas na audiometria foi maior que nas RAEE, provavelmente pela limitação da saída máxima do campo da RAEE. Na condição com prótese auditiva, a presença de respostas na audiometria e na RAEE foi igual para as freqüências de 1000, 2000Hz e 4000Hz. Não foi observada associação entre o tempo de exame e idade da criança avaliada. O menor tempo médio de exame foi observado na perda auditiva de grau profundo, na condição sem prótese auditiva. A partir destes resultados a autora pode concluir que foi possível obter as RAEE em campo livre com e sem o uso de próteses auditivas com tempo médio de exame com amplificação de 53 minutos e sem amplificação de 32,5 minutos. Houve correlação entre as respostas eletrofisiológicas e NMR comportamentais obtidos com o uso da amplificação. A idade constituiu fonte de variabilidade na correlação entre os NMR da RAEE e comportamentais e nas diferenças entre os dois procedimentos. Lanzetta et al. (2010) elaboraram um estudo com o objetivo de descrever as características audiológicas e sociais de crianças surdas e avaliar

51 31 a incidência de retornos para acompanhamento em um Programa de Saúde Auditiva, no Estado do Espírito Santo, Brasil. Segundo as autoras, o Sistema Único de Saúde instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva (Portaria nº /2004) a partir da análise da magnitude social da deficiência auditiva e suas conseqüências na população brasileira. A implantação dessa Portaria possibilitou o êxito da intervenção na deficiência auditiva, incentivando ações de promoção e prevenção em todos os níveis de atenção à saúde, por meio do trabalho de uma equipe multi e interprofissional especializada. Tratouse de um estudo descritivo, de caráter retrospectivo, realizado a partir do levantamento dos prontuários de 50 crianças surdas. O protocolo elaborado para a coleta e registro das informações foi composto pela caracterização da população estudada e pelos respectivos aspectos socioeconômicos e familiares. Em relação ao grau da perda auditiva sensorioneural, prevaleceu o grau profundo, observado em 23 crianças (46%). As autoras concluíram que o Programa de Saúde Auditiva do Espírito Santo atinge predominantemente famílias com rendimento mensal entre um e dois salários mínimos; o diagnóstico da surdez ocorre entre dois e três anos de idade cronológica neste estudo; a época da primeira adaptação de próteses auditivas, aos seis anos de idade, é bastante tardia; o contato com os pais, por meio do Serviço Social, viabiliza o acompanhamento proposto, influenciado positivamente também pela rotina escolar. Rodrigues, Lewis (2010) discorreram sobre os fatores que afetam o êxito da intervenção precoce em crianças com perda auditiva, pois segundo as autoras este depende de técnicas de avaliação que possam refletir com exatidão os limiares auditivos antes dos seis meses de idade, para a adequada programação das próteses auditivas. Uma das técnicas em destaque seria a pesquisa das RAEE, uma vez que esta tem sido apontada como uma técnica promissora na avaliação audiológica infantil. As autoras investigaram o nível de concordância entre os resultados da RAEE e a ARV em um grupo de crianças, averiguando assim a aplicabilidade clínica desta técnica na avaliação audiológica infantil. Para alcançar tal objetivo avaliaram 14 crianças com idade entre quatro e 36 meses (média 16 meses), com diagnóstico de perda auditiva coclear. Dois procedimentos foram realizados: RAEE e ARV. O equipamento

52 32 utilizado foi o modelo Smart-EP da IHS para a pesquisa das RAEE, com fones de inserção, e cada estímulo utilizado consistiu da combinação múltipla simultânea de quatro tonepipes portadores das freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz nas freqüências de modulação de aproximadamente 77Hz, 85Hz, 93Hz e 101Hz na orelha esquerda e de 79Hz, 87Hz, 95Hz e 103Hz na orelha direita, respectivamente. O número máximo de estímulos foi ajustado para 400 sweeps com duração de 1024 segundos cada, divididos em 20 varreduras de 20 sweeps cada uma. Os exames foram realizados em sono natural. A audiometria foi realizada numa sala acusticamente tratada, sendo utilizado um audiômetro modelo AC-33, marca Interacoustics, fones de inserção modelo ER-3A, uma caixa de reforço visual com bonecos iluminados e alguns brinquedos para utilização na técnica de distração. Foi pesquisado o NMR auditiva nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, com tons warbles. O estudo apresentou os seguintes resultados, os coeficientes de correlação intraclasse entre as respostas das RAEE e da VRA foram de 0,90; 0,93; 0,93 e 0,89 para as freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, respectivamente, indicando forte concordância entre as técnicas. Neste estudo, a maior diferença média foi para a freqüência de 4000Hz, enquanto vários estudos relatam uma maior diferença para a freqüência de 500Hz, dada a tonotopia coclear. As autoras findaram destacando que ARV apresentou respostas consistentes e a forte correlação com os PEAEE, indicando que,quando ainda não é possível realizar a ARV, as RAEE podem fornecer informações precisas para que se possa dar início à seleção e adaptação das próteses auditivas. Entretanto, a possibilidade de se obter uma estimativa da audição não diminui a importância da aplicação da avaliação comportamental. A utilização dos potenciais evocados é muito útil para a conclusão do diagnóstico na faixa etária aqui em foco, embora a audiometria comportamental se mantenha como padrão-ouro na avaliação infantil. 2.2 Estudo genético da deficiência auditiva na população pediátrica Fundamentação teórica A deficiência auditiva infantil pode ser classificada quanto a sua etiologia em dois grupos: adquirida e genética.

53 33 Muitas alterações orgânicas ou funcionais são etiologicamente responsáveis por distúrbios auditivos, neste caso a deficiência auditiva é classificada como adquirida, pois é determinada por fatores ambientais que interferem no desenvolvimento embrionário da orelha interna ou a comprometem funcionalmente após seu desenvolvimento (Cruz, Costa, 1999). No Brasil, os fatores ambientais de maior predomínio são rubéola congênita, anóxia neonatal e meningite (Simões, Guerra, 1992; Silva et al., 2006). Além destes, cita-se a prematuridade e os fármacos ototóxicos administrados em conjunto (Câmara, 2005). A deficiência auditiva genética é caracterizada por um gene determinante do distúrbio herdado ou pela ocorrência de uma ou mais alterações genéticas, por exemplo, uma mutação (Cruz, Costa, 1999). Os genes, constituídos de DNA (ácido desoxirribonucléico), são responsáveis pela produção das proteínas necessárias ao organismo. Assim, alterações em um gene provocam alterações na proteína correspondente e impedem que ela desempenhe sua função. O DNA nuclear encontra-se no núcleo celular em elementos distintos chamados cromossomos, por sua vez o DNA mitocondrial é um DNA circular presente nas mitocôndrias. Cada célula do corpo humano contém 23 pares de cromossomos, destes 22 pares são os autossomos e o outro par restante é conhecido como cromossomo sexual (X e Y). Estas células reproduzem-se por meio de meiose e mitose, sendo estes processos de divisão celular fundamentais. Anormalidades podem ocorrer durante a divisão mitótica ou meiótica e geram um indivíduo com defeito cromossômico (alteração genética), que pode ser manifestar de diferentes maneiras dependendo do cromossomo atingido. Uma alteração genética pode ocasionar, por exemplo, a deficiência auditiva de origem genética (Young, 2007). O registro fotográfico da constituição cromossômica de uma célula é denominado cariótipo, que freqüentemente é descrito em termos de Sistema de Denver, no qual os pares de cromossomos somáticos (autossomos) são identificados por números de 1 a 22 e organizados em ordem decrescente de comprimento e divididos em sete grupos (A até G). Cada grupo é composto de pares cromossômicos com características morfológicas análogas. O 23º par refere-se aos cromossomos sexuais, XX no caso das mulheres e XY no caso

54 34 dos homens (Young, 2007). Uma exemplificação do cariótipo humano foi representada esquematicamente na figura 1. Figura 1 - Registro fotográfico da constituição cromossômica de uma célula: cariótipo humano Outro conceito importante é o dos termos fenótipo e genótipo. O termo fenótipo (do grego pheno, evidente, brilhante, e typos, característico) é empregado para designar as características apresentadas por um indivíduo, sejam elas morfológicas, fisiológicas e comportamentais. O fenótipo é o resultado da interação do genótipo, isto é, da constituição genética, com o ambiente. O termo genótipo (do grego genos, originar, provir, e typos, característica) refere-se à constituição genética do indivíduo, ou seja, aos genes que ele possui (Beiguelman, 1995; Young, 2007). Na audiologia, considera-se o fenótipo as características audiológicas do paciente, por exemplo, os dados da audiometria tonal liminar. O genótipo seria a descrição do tipo da deficiência auditiva genética. A deficiência auditiva de origem genética pode ser classificada como não-sindrômica, quando se apresenta isolada, ou como sindrômica, quando está associada a outras anormalidades, entre as quais, com malformações cranio-faciais e/ou outras anormalidades, cegueira, por exemplo (Gorlin et al., 1995). As formas não-sindrômicas são responsáveis pela maior parte dos casos de etiologia hereditária (Van Laer et al., 2003; Varga et al., 2006).

55 35 Os modos de herança (padrões de herança) são as regras que explicam como acontece a transmissão das características herdadas através das gerações, isto é, qual foi o padrão seguido para a transmissão de tais características. O padrão de herança autossômico é aquele pertinente aos cromossomos somáticos (autossomos) e pode ser dominante, recessiva, ligada ao cromossomo X e, ainda, herança mitocondrial (Young, 2007). Uma característica autossômica recessiva pode aparecer em qualquer um dos sexos. Os sujeitos afetados têm um genótipo homozigoto recessivo, enquanto nos heterozigotos (portadores) a alteração não é expressa fenotipicamente, obrigatoriamente. A maioria das condições autossômicas recessivas ocorre de forma inesperada nas famílias (Lewis, 2004; Young, 2007). Desta forma, as principais características de uma herança autossômica recessiva são apresentadas abaixo e na figura 2: Cada sujeito portador possui um alelo normal e um alelo mutante; Sujeito afetado herda dois alelos mutantes, um de cada genitor, podendo estes ser afetados ou não; Homens e mulheres são igualmente afetados; A característica da doença pode pular gerações; Probabilidade de herdar 2 alelos mutantes e ser afetado é 25%; Probabilidade de herdar 2 alelos normais e não ser afetado é 25% Probabilidade de herdar somente um alelo mutante e ser portador é 50% Fonte: Figura 2 Representação esquemática da herança autossômica recessiva

56 36 A deficiência auditiva genética recessiva na maioria das vezes causa alterações cocleares. Vários estudos descreveram as características clínicas do fenótipo relacionado a este tipo de perda auditiva que na maior parte dos casos é caracterizada por uma deficiência auditiva, freqüentemente, prélingual, bilateral, simétrica, de grau severo a profundo, porém uma minoria pode apresentar perda auditiva de grau moderado (Kelley et al., 1998; Denoyelle et al., 1999; Murgia et al., 1999; Cryns et al., 2004; Piatto et al., 2005; Hismi et al., 2006). No padrão de herança autossômico dominante uma característica pode surgir em qualquer um dos sexos, porque é o autossomo que leva o alelo mutante. Se apenas um dos genitores possui a manifestação fenotípica da doença, esta pode ou não ser transmitida aos filhos. Caso uma geração não seja afetada, a transmissão da doença é interrompida, pois somente alelos recessivos serão transferidos para as próximas gerações, cabe ressaltar que os alelos recessivos são normais (Lewis, 2004; Young, 2007). De forma resumida, as principais características de uma herança autossômica dominante são apresentadas abaixo e na figura 3: Um sujeito afetado tem 50% de probabilidade de transferir a doença aos filhos; Homens e mulheres transmitem a característica com igual freqüência e são igualmente afetados; Gerações sucessivas são afetadas; A transmissão é interrompida se surgir uma geração na qual ninguém é afetado; Fonte: Figura 3 - Representação esquemática da herança autossômica dominante

57 37 As formas autossômicas dominantes parecem estar relacionadas de forma mais significante à surdez pós-lingual e são geralmente progressivas, principalmente nos anos iniciais do surgimento da deficiência e são menos severas (Puppo, Barzaghi, 2010). As formas não-sindrômicas de deficiência auditiva genética são, convencionalmente, denominadas com a sigla DFNA, na qual DFN significa deafness. Se esta sigla for seguida da letra A, representa a transmissão autossômica dominante (DFNA), caso a sigla DFN for seguida pela letra B, significa a transmissão autossômica recessiva (DFNB). Estas siglas significam o loco onde se encontram os genes para a deficiência auditiva não-sindrômica e o número que aparece logo após a sigla significa a ordem de descobrimento do gene (Petit, 1996; Van Camp et al., 1996). Ainda em relação a deficiência auditiva genética, dentre os padrões de herança, a autossômica recessiva é a mais freqüente (75-85%), seguida pela dominante (12-13%) e ligada ao X ou mitocondrial por 2-3% dos casos de deficiência auditiva não-sindrômica (Bitner-Glindzicz, 2002). O padrão de herança ligada ao X é muito menos freqüente que os outros padrões. Pode ser dominante ou recessiva e as características fenotípicas dependem de qual gene está alterado o X ou o Y. Cabe ressaltar que este padrão de herança representa menos de 1% dos casos de deficiência auditiva de origem genética não sindrômica (Bitner-Glindzicz, 2002). A perda auditiva herdada através de um padrão de herança mitocondrial também é pouco freqüente, entretanto estudos têm encontrado mutações no DNA mitocondrial associadas a distúrbios auditivos. Mitocôndrias são organelas intracelulares responsáveis pela produção de maior parte da energia celular. Elas possuem pequeno conteúdo genômico com padrão de herança materno, que, quando mutante, pode originar um largo espectro de doenças, incluindo a deficiência auditiva (Van Camp, Smith, 2000). O estudo das causas genéticas da surdez avançou significativamente nos últimos anos e muitos genes relacionados a este déficit sensorial têm sido identificados (Sartorato, Guerra, 2002; Pfeilsticker et al., 2004). Calcula-se que mais de 100 genes estejam potencialmente envolvidos na deficiência auditiva não-sindrômica.

58 38 No ano de 1994, foi identificado o primeiro local cromossômico para a deficiência auditiva não-sindrômica autossômica recessiva, denominada DFNB1, no cromossomo 13 (Guilford et al., 1994). Em 1997, conheceu-se o gene da conexina 26 (Cx26 ou GJB2 gap junction beta-2 protein) no local 13q A junção comunicante constituída pela proteína Cx26, especificamente, foi identificada como tendo grande importância na orelha interna. A maioria das formas não-sindrômicas autossômicas recessivas que causam deficiência auditiva não estão associadas a alterações radiológicas, isto é, há uma integridade física e estrutural das estruturas relacionadas com a audição (Piatto et al., 2005). O conhecimento da fisiologia da orelha interna, mais especificamente das células ciliadas externas, é fundamental para a compreensão da importância da proteína conexina 26. O comprometimento das junções gap (junções comunicantes) interfere no processo de manutenção de altas concentrações de potássio intracelular, o que prejudica o mecanismo que permite resposta rápida das células ciliadas ao novo estímulo sonoro, e desta forma resulta em uma deficiência auditiva (Kelsell et al., 1997; Kikuchi et al., 2000; Mueller, 2001; Shibata et al., 2001). A seguir apresenta-se uma figura esquemática desta fisiologia coclear (Figura 4). Fonte: Figura adaptada de Stell (1999) Figura 4 - Representação do processo homeostático dos íons K+ no interior da cóclea, mostrando a expressão da Conexina 26 (verde e azul) nas células de

59 39 suporte do Órgão de Corti, nos fibrócitos do Ligamento Espiral e nas células da Estria Vascular Para que aconteça o processo de detecção sonora, no interior da cóclea, o estímulo hidro-mecânico do som resulta em movimentos ondulatórios da membrana basilar, membrana esta que suporta o órgão espiral e suas células ciliadas. Este deslocamento da membrana basilar causa deflexão dos esteriocílios (feixe de delicados filamentos de actina), situados no ápice das células ciliadas. A deflexão destes estereocílios abre mecanicamente os canais de transdução, permitindo o influxo de íons de potássio da endolinfa para as células ciliadas externas, causando despolarização da membrana celular, e o influxo de íons de cálcio, o que conduz a estimulação do nervo auditivo aferente e a formação de sinapses com a região basal das células ciliadas. Isto provoca a conversão do estímulo sonoro em estímulos elétricos que são transmitidos ao sistema nervoso auditivo central, a partir da liberação de vesículas de neurotransmissores nos terminais sinápticos do VIII par (Friedman et al., 2000). Uma nova excitação da célula, só acontece se o potássio for removido, retornando à endolinfa. Desta forma, hipotetiza-se que as junções gap das células epiteliais e do tecido conectivo, presentes na orelha interna, contribuem para a manutenção do potencial endolinfático, permitindo o retorno dos íons de potássio para a endolinfa. Tais junções gap são regiões de contato entre as células, e possuem extrema importância na comunicação intercelular, permitindo a passagem direta de íons e outras pequenas moléculas. Estas junções são formadas por unidades protéicas, denominadas conexinas (Rabionet et al., 2000). Portanto, mutações no gene da Cx26 ocasionam um defeito na estrutura e funcionamento dessas junções, levando à manutenção de altas concentrações de potássio intracelular; o que prejudica o mecanismo responsável pela resposta rápida das células ciliadas da cóclea ao novo estímulo sonoro, resultando então, em perda auditiva O gene GJB2, que codifica a proteína conexina 26 (Cx26), está envolvido tanto nas formas dominantes quanto nas recessivas de deficiência auditiva hereditária.

60 40 Um achado surpreendente tem sido a elevada prevalência de mutações neste gene, em uma porcentagem média de 50% dos casos de deficiência auditiva autossômica recessiva pré-lingual em várias populações, o que vem refletir um impacto significante no aconselhamento genético (Magni, 2007). A mutação 35delG tem sido muito estudada, por ser a mutação mais comum nos casos de deficiência auditiva genética, e é caracterizada pela deleção de uma guanina, em uma série de seis, localizadas nas posições 30-35, a partir do nucleotídeo 1, da região codificadora no exon 2 do gene GJB2. (Carrasquillo et al.,1997; Denoyelle et al., 1997; Cohn, Kelly, 1999; Pfeilsticker et al, 2004). Uma possível origem desta mutação seria um deslizamento da polimerase durante a síntese do DNA (Krawcsak, Cooper, 1991). A pesquisa da mutação 35delG na etiologia da deficiência auditiva é muito importante, pois 2 a 4% dos indivíduos são portadores desta mutação, ou seja, são heterozigotos (Cohn, et al., 1999a; Cohn et al., 1999b). É necessário que o indivíduo herde dois alelos mutados, sendo um do pai e outro da mãe, para que se expresse a deficiência auditiva (homozigose). Sendo assim, há a impossibilidade de a conexina 26 ser codificada pelo gene GJB2 alterado. Quando o paciente apresentar a mutação 35delG em heterozigose, significa que há mutação em apenas um dos alelos, sendo possível que o outro alelo codifique a proteína. Isso implica em um menor numero de conexina 26 codificada. Bernardes et al (2006) citam que a mutação 35delG em heterozigose não diagnostica a causa da surdez, apenas comprova que o paciente é portador dessa mutação. Dentre os indivíduos portadores de mutações no gene GJB2, aproximadamente 10 a 40% dos casos apresentam-nas em apenas um dos alelos (Wilcox et al., 2000). Algumas hipóteses são formuladas para explicar a deficiência auditiva associada à mutação em somente um dos alelos, isto é, nos casos de heterozigose: 1) existência de mutações em regiões não codificantes do gene GJB2, afetando sua expressão; 2) mutações em outros genes (incluindo genes da família das conexinas) interagindo com o alelo normal do gene GJB2 e, portanto, resultando no fenótipo deficiente; entre outras hipóteses. É possível que haja interação entre genes, nucleares e/ou mitocondriais, suprimindo a expressão do alelo normal (Wilcox et ai.,2000).

61 41 Estudos recentes sugeriram, para os casos de heterozigotos com deficiência auditiva, a existência de outra mutação no exon codificante do gene da Cx26, ou a possível coexistência de outra mutação, no gene da Cx30, contribuindo, nesses casos, para uma origem da deficiência auditiva (Stevenson et al., 2003; Piatto et al., 2004). Outra alteração genética bastante freqüente é a mutação no ácido desoxirribonucléico (DNA) mitocondrial, herança mitocondrial, que tem sido identificada em casos de perda auditiva neurossensorial não sindrômica e sindrômica. Para os casos não sindrômicos a mutação mais comum associada à herança exclusivamente materna é a A1555G no gene MTRNR1 ou 12SrRNA. Muitos autores discutiram a associação dessa mutação ao uso de aminoglicosídeos e a relação entre a perda auditiva e a ototoxidade deste antibiótico (Cryns, Camp, 2004; Maniglia et al., 2008). Essa mutação torna os indivíduos suscetíveis à deficiência auditiva após tratamento com aminoglicosídeos em concentrações que normalmente não afetariam a audição. As avaliações audiológicas mostram que o fenótipo clínico varia consideravelmente até entre membros da mesma família. O grau da perda auditiva pode ser de moderado a profundo, no entanto, na sua maioria, parece que a perda de audição tem configuração descendente e é simétrica. (Del Castillo et al., 2003). Muitas pesquisas estudaram a relação entre genótipo das mutações da conexina 26 e fenótipo audiológico (configuração e grau da perda auditiva), considerando os resultados da audiometria tonal liminar, EOA e PEATE (Cohn et al., 1999; Denoyelle et al., 1999; Murgia et al., 1999; Kenna et al., 2001; Engel-Yeger et al., 2002; Engel-Yeger et al., 2003; Cryns et al., 2004; Erbe et al., 2004; Iliadou et al., 2004; Salvinelli et al., 2004; Liu et al., 2005; Snoechx et al., 2005; Magni, 2007; Batissoco et al., 2009; Cordeiro-Silva et al., 2010). Alguns estudos buscaram esclarecer a relação entre o uso de próteses auditivas (desempenho e benefício), desenvolvimento de linguagem e percepção de fala com as diferentes manifestações da deficiência auditiva hereditária (Mesolella et al., 2004; Dahl et al., 2003; Mastsunga et al.; 2006). Outros autores, como por exemplo, Green et al. (2002), Sinnathuray et al. (2004), Bernardes et al. (2006) e Chen-Chi Wu et al. (2008) estudaram o

62 42 desempenho de pacientes com implante coclear conforme a etiologia de sua deficiência auditiva. Nos casos de mutação no gene GJB2, a cóclea não está comprometida, como ocorre nos casos de meningite ou uso de ototóxicos, por exemplo, que lesam a estrutura física da cóclea, muitas vezes causando calcificações da cóclea. Os danos genéticos causados por mutações no gene GJB2 são em relação à estrutura das junções gap, relacionadas com as comunicações intercelulares, não há um comprometimento estrutural de células do gânglio espiral, logo é uma questão de funcionalidade alterada, pois as estruturas físicas da cóclea estão preservadas Estudos sobre procedimentos de rastreamento das mutações genéticas e deficiência auditiva infantil em ordem cronológica: Denoyelle et al. (1999) ponderaram sobre o fenótipo observado em pacientes portadores de mutações genéticas relacionas a DA infantil, segundo os achados dos autores, o perfil audiológico, em indivíduos com deficiência auditiva caracterizada por mutação no gene GJB2 é, freqüentemente, prélingual, bilateral simétrica, de grau severo ou profundo, sendo que uma minoria apresenta perda auditiva de grau moderado e não há aparentes correlações da severidade da perda auditiva com mutações específicas no gene. Murgia et al. (1999) conduziram um estudo com 53 indivíduos portadores de perda auditiva congênita não-sindrômica acima de 40dB (considerando a média tritonal das freqüências 500Hz, 1000Hz e 2000Hz), com idades entre três a 35 anos. Os indivíduos selecionados para tal estudo não apresentavam nenhum indicador de risco para a deficiência auditiva. O objetivo dos autores foi verificar a prevalência das alterações do gene da Cx26 e estabelecer a melhor correlação genótipo X fenótipo. Para alcançar tal objetivo, foi realizada avaliação audiológica, com o procedimento adequado para cada faixa etária e análise molecular. Os resultados evidenciaram que 53% da amostra apresentaram mutações no gene da conexina 26, sendo que a homozigose para a mutação 35delG foi encontrada em 30% dos indivíduos da amostra. As avaliações audiológicas mostraram que a perda auditiva, além de ser simétrica,

63 43 pode variar de grau moderado a profundo. Não houve um padrão audiológico estabelecido nem em indivíduos com o mesmo tipo de mutação na mesma família. Kenna et al. (2001) investigaram o espectro das mutações na conexina 26 e seus fenótipos em crianças com perda auditiva neurossensorial ou mista, de etiologia indefinida. Foram avaliadas 107 crianças, oriundas de 99 famílias, com idades entre uma semana a 16 anos, sendo 61 crianças do sexo masculino e 46 do sexo feminino. Previamente foi realizada uma bateria de exames audiológicos completa, composta por registro e análise das EOA, registro do PEATE e avaliações auditivas comportamentais e conseqüente coleta de sangue, para o rastreamento das mutações da Cx26. Encontraram-se mutações no Cx26 em 30% da amostra (30 famílias), sendo estas: nove homozigotos e nove heterozigotos compostos. As principais mutações encontradas foram: 35delG (em crianças de 19 famílias), 167delT, E47X, L90P, M34T, G12V, V37I, R143W, V84L, V153I, V27I e 310del14. As crianças com mutações na Cx26 homozigóticas e heterozigóticas apresentaram na sua maioria (mais de 60% da amostra) perda auditiva de grau severo a profundo. Porém os autores destacaram que embora muitos dos pacientes possuíssem DANS profunda bilateral, houve um amplo espectro de graus de DANS, variando desde unilateral em freqüências altas até profundo bilateral. Também identificaram anormalidades do osso temporal em duas crianças com mutações da Cx26. Os autores concluíram que mutações na Cx26 são comuns em crianças com DANS, tanto nas formas homozigóticas como heterozigóticas e sugeriram que a pesquisa genética deveria fazer parte da rotina de avaliações das crianças com diagnóstico de DA. Green et al. (2002) debateram sobre as principais causas da DANS congênita e destacaram que as mutações no gene GJB2 estabeleceram-se como a causa mais comum de DA hereditária nos Estados Unidos. Elaboraram um estudo com o objetivo de analisar o desempenho de 20 crianças implantadas, segundo a etiologia da DA. Foi realizada uma bateria de avaliações médica, cognitiva e testes auditivos. As avaliações de inteligência e comportamento foram inseridas no protocolo, pois os autores buscaram

64 44 identificar as características das crianças que pudessem influenciar no desempenho com o uso do implante coclear. Todas as crianças tinham inteligência e perfil psicossocial de comportamento dentro da faixa de normalidade. As avaliações audiológicas indicaram que todas as crianças eram portadoras de DANS profunda e sem beneficio significativo com a amplificação fornecida pelas próteses auditivas. As habilidades de percepção de fala foram medidas um período mínimo de três anos no pós-operatório por meio do Teste de Inteligibilidade da Palavra por Identificação de Imagem (Word Intelligibility by Picture Identification test / WIPI), Teste de percepção das vogais (Vowel Perception test / VP), Lista de palavras foneticamente balanceadas de Kindergarten (Phonetically-Balanced Kindergarten Word list / PBK-wd) entre outros. Foi avaliado o desempenho de leitura destas crianças. Também fez parte das avaliações, o rastreamento das mutações genéticas do GJB2. Os autores observaram que oito crianças da amostra (40%) apresentavam mutações no GJB2. A mutação mais comum em GJB2 na população estudada foi a 35delG, sendo que em quatro casos esta apresentou-se de forma heterozigótica e quatro foram homozigotos. Os autores não encontraram diferenças significantes entre o desempenho nos testes selecionados para o estudo entre as crianças com e sem alteração genética (35delG), mesmo quando considerado o tempo de inserção do implante coclear. A única diferença foi nos testes de leitura, que as crianças implantadas que eram portadoras da 35delG apresentaram um desempenho superior. Os autores evidenciaram que um dos motivos para a não existência da diferença esperada entre o desempenho das crianças com e sem mutações genéticas foi a dimensão limitada da amostra. Sugeriram que um maior número de crianças implantadas fosse avaliado para alcançar uma maior significância estatística e destacaram a importância do diagnóstico das mutações genéticas. Mesolella et al. (2004) referenciaram que a DANS bilateral pré-lingual impacta negativamente sobre a capacidade da criança de desenvolver linguagem e faz com que a criança apresente dificuldades educacionais, uma vez que todas as situações de aprendizagem são primariamente auditivas. O objetivo dos pesquisadores foi observar, em um grupo de 39 crianças italianas portadoras da DANS não-sindrômica, os seguintes fatores: (1) o papel da

65 45 mutação conexina 26 na patogênese da DANS; (2) os aspectos audiológicos e clínicos da DANS nesta amostra; (3) terapêutica ideal a ser adotada. A amostra foi composta por 39 pacientes, sendo 16 crianças do sexo masculino e 23 do sexo feminino, com idades entre seis e 17 anos (média: 12 anos). Os procedimentos do estudo foram os seguintes: avaliação otorrinolaringológica, meatoscopia, avaliação audiológica comportamental, registro e análise das EOAs, registro do PEATE e exames de imagem, além do estudo genético para detectar a presença de mutações no gene conexina 26. Todas as crianças eram usuárias de próteses auditivas e estavam inseridas em programas de terapia fonoaudiológica com base oralista. Nos casos em que a habilitação auditiva por meio da prótese auditiva apresentou resultados insatisfatórios, fezse a indicação da cirurgia para a colocação do implante coclear. O uso das próteses auditivas e do implante coclear foi avaliado por meio de testes de fala, discriminação de palavras dissílabas no silêncio, com e sem o uso da amplificação sonora. Em relação ao estudo genético da DANS, os autores observaram a presença de mutações no gene GJB2 em 16 pacientes (41%), pertencentes a 14 famílias, havia dois pares de irmãos e ausência destas mutações em 23 pacientes (58%). Com base nos resultados da investigação molecular, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo A: 16 pacientes com mutações na conexina 26 e Grupo B: 23 indivíduos sem mutação genética. Das 16 crianças com mutações na conexina 26, 11 (69%) eram homozigotos para a mutação 35delG, quatro (25%) eram heterozigotos para a mutação (35delG) e uma criança apresentou uma combinação de duas mutações (35delG e outra mutação). Em relação aos achados audiológicos, no Grupo A todos apresentavam perda auditiva neurossensorial bilateral, quanto ao grau: um caso de DANS moderada (6%da amostra), quatro casos de DANS severa (25%) e 11 crianças eram portadoras de DANS de grau profundo (69%). Os resultados dos PAEATE e das EOAS foram compatíveis com os achados comportamentais. Os autores destacaram que em todos os casos do grupo A, a deficiência auditiva foi classificada como estável, isto é, não houve histórico de progressão da DANS. Os resultados do Grupo B também evidenciaram DANS bilateral, porém quanto ao grau o panorama foi um pouco diferente: um caso de DANS leve (4,3%da amostra), quatro casos de DANS moderado (17,3%), sete casos de DANS severa (31%) e 11 crianças eram portadoras de

66 46 DANS de grau profundo (47,4%). A comparação das características audiológicas nos dois grupos (A e B) demonstrou perda auditiva geralmente mais severa nos casos que envolvem mutações da conexina 26 (grupo A). Em relação ao desenvolvimento de linguagem e desempenho com o uso da amplificação sonora, no Grupo A foram obtidos os seguintes resultados: 1) o sujeito com DANS moderado e os quatro indivíduos com deficiência auditiva severa alcançaram bons resultados do ponto de vista auditivo e lingüístico; 2) dos 11 pacientes com surdez profunda, oito indivíduos apresentaram resultados insatisfatórios, independentemente do tipo de prótese utilizada. Em suma, os resultados satisfatórios quanto ao teste de discriminação de fala foram alcançados em sete dos 16 casos (43,7%). No grupo B, os resultados satisfatórios foram alcançados em 16 dos 23 casos (69,5%) no que diz respeito à capacidade de discriminação, dos quais 12 crianças apresentaram DANS leve, moderada ou severa, quatro eram crianças com DANS profunda. Em relação a terapia fonoaudiológica 20 dos 23 casos (86,9%) mostrou bons resultados do ponto de vista de desempenho na terapia. Ao comparar o desempenho dos dois grupos no processo terapêutico, os resultados não foram muito diferentes, mas a maior incidência de DANS mais severa no grupo A, teve um impacto negativo sobre os benefícios das próteses auditivas para estas crianças. Os autores destacaram que o desempenho lingüístico e auditivo estaria correlacionado a severidade da DANS. Concluíram enfatizando que em crianças com DANS de origem genética há uma integridade da cóclea, o que favoreceria a cirurgia de implante coclear. Pfeilsticker et al. (2004) investigaram a presença de mutações 35delG/GJB2, A1555G/12SeRNA e A7445G/tRNASer (UNC) em pacientes cujo o diagnóstico etiológico da DA era inconclusivo. Avaliaram 75 pacientes, em um serviço público no interior de São Paulo/Brasil, que satisfaziam pelo menos um dos critérios de inclusão: DA sem diagnóstico etiológico conclusivo, DA desproporcional à suposta causa, DA precoce e história familial positiva ou existência de consangüinidade. Os pacientes selecionados foram submetidos à avaliação genética, para rastreamento da mutação 35delG da Cx26 e das mutações mitocondriais A1555G e A7445G nos genes 12SeRNA e trnaser (UNC) respectivamente. Nos 75 pacientes que preencheram os critérios

67 47 propostos foram detectadas seis mutações, sendo quatro indivíduos portadores da mutação 35delG (5,33% da amostra). Destes, dois eram homozigotos e dois heterozigotos para tal mutação. Os pacientes que apresentavam a mutação 35delG eram portadores de DANS de grau severa. Das outras duas mutações encontradas, uma situa-se também no GJB2 (homozigoto W172X/W172X) e era uma nova mutação nunca descrita. A outra (A7445G) foi identificada no gene mitocondrial 12SrRNASer (UCN). Porém os autores, até da data da publicação, não haviam concluído o seqüenciamento total do GJB2. Desta forma, a incidência das mutações no gene GJB2 na literatura mundial seria superior aos dados obtidos nessa casuística, o que se atribuiu ao critério rigoroso de seleção dos pacientes e ao fato de ainda não haver sido finalizado o seqüenciamento completo do gene de todos os pacientes nesta investigação. Com base nestes resultados, os autores concluíram que a mutação 35delG da Cx26 estaria potencialmente vinculada a alguns casos de perda auditiva não esclarecida. A pesquisa desta mutação deveria ser incluída na bateria de exames de investigação etiológica da surdez indeterminada, uma vez que auxiliaria na elucidação da causa e possibilitaria, em caso de positividade, o aconselhamento genético. Em pacientes nos quais existiria grande suspeição de doença hereditária deveria se prosseguir o estudo em outros genes. Sinnathuray et al. (2004) buscaram o esclarecimento das relações entre a inteligibilidade da fala em crianças após o implante coclear e a etiologia da DANS, com o foco direcionado para as mutações da conexina 26 (GJB2). Os autores destacaram que existiria uma variabilidade significante no desempenho de fala da criança após o implante coclear. Desta forma, acreditaram que o maior benefício em tarefas de discriminação de fala seria encontrado em pacientes com DANS em decorrência de mutações da Cx26, pois estas mutações causam alterações patológicas que não afetam as células do gânglio espiral, os elementos neurais estimulados pelo implante, favorecendo assim melhores resultados. Foi realizado um estudo de coorte observacional, retrospectivo em 39 crianças implantadas com etiologia da DANS indefinida, durante um período de cinco anos. Selecionaram-se as crianças que haviam sido submetidas à análise de mutação GJB2 usando reação em cadeia da polimerase e seqüenciamento direto, além de avaliação audiológica básica e

68 48 testes de Inteligibilidade da Fala. Este estudo foi considerado duplo-cego, pois os responsáveis pelos pacientes e avaliadores desconheciam o resultado da avaliação genética. Os autores encontraram em 35,8% da amostra mutações genéticas (14 pacientes). Os autores fizeram comparações do desempenho de fala ao longo do tempo, e em todos os anos analisados, o desempenho de fala das crianças com mutações genéticas foi melhor estatisticamente significante quando comparado ao de crianças com outras etiologias. Além disso, uma proporção maior de crianças com mutações genéticas freqüentou escolas regulares. Os autores concluíram que em pacientes implantados a etiologia genética seria um bom indicador de sucesso no desempenho lingüístico e de discriminação auditiva. Snoeckx et al. (2005) discorreram sobre o tema DA infantil e mutações genéticas em um estudo multicêntrico realizado em 16 países diferentes. Enfatizaram que apesar da heterogeneidade genética, mutações no gene GJB2 são encontradas em até 50% dos pacientes com DA autossômica recessiva. Este gene seria responsável pela codificação da proteína conexina 26, que estaria envolvida na homeostase da orelha interna. A partir dessas considerações, os pesquisadores elaboram um estudo com objetivo de avaliar a associação entre o genótipo e o grau de DA. As avaliações audiológicas foram selecionadas conforme a idade do paciente em questão e os seguintes procedimentos fizeram parte da bateria de exames: timpanometria, RAEE, PEATE e avaliação comportamental. Analisaram o resultado da pesquisa genética (genótipo) e dos dados audiométricos de pessoas, provenientes de 16 diferentes países, todas com diagnóstico de DA de grau moderado a profundo autossômica recessiva não-sindrômica. A idade média dos participantes foi de oito anos e 90% das pessoas que estavam dentro da faixa etária de zero a 26 anos. Os autores identificaram 83 mutações na totalidade da amostra, sendo que as nove mutações mais comuns, incluindo 35delG, tiveram uma freqüência de 11% dos casos. Em relação ao grau da DANS, os indivíduos portadores da mutação 35delG em homozigose foram os que apresentavam a DANS de maior grau, isto é, mais de 64% da amostra portadora de mutação 35delG apresentou DANS profundo e 24% DANS severa. Os pesquisadores concluíram que apesar das correlações genótipo X

69 49 fenótipo existe uma significante variabilidade fenotípica dentro dos genótipos, e esta variabilidade poderia refletir o efeito de genes modificadores e / ou fatores ambientais. Bernardes et al. (2006) citaram que a alta prevalência de mutações no gene da conexina 26 e sua facilidade de estudo possibilitaram um avanço no diagnóstico da etiologia da DA na população pediátrica. A mutação mais freqüente neste gene seria a chamada 35delG. Os autores realizaram um estudo com o objetivo de averiguar a incidência da mutação 35delG em 32 crianças candidatas e submetidas ao implante coclear, no Setor de Implantes Cocleares da Disciplina de Otorrinolaringologia e no Laboratório Genética Humana-CBMEG / UNICAMP-SP, que tiveram a surdez diagnosticada como, supostamente idiopática. Todas as crianças da amostra apresentavam DANS severa a profunda bilateral, sendo que o principal critério de inclusão destas crianças no setor de Implante Coclear era o não-benefício da prótese auditiva. Esses indivíduos foram submetidos a uma avaliação multiprofissional, entre eles otorrinolaringologistas, fonoaudiólogas, psicólogas, assistente social, enfermeiros e geneticistas. O rastreamento da mutação 35delG foi feito a partir da extração de DNA do sangue periférico coletado em tubo Vacutainer de tampa roxa. Para a detecção da mutação 35delG foi utilizada a técnica de PCR alelo-específico (ASPCR), usando primers e condições da reação em cadeia da polimerase previamente descritas, modificação patenteada pelo CBMEG - UNICAMP. Os resultados da análise molecular foram correlacionados com a etiologia da perda auditiva apresentada pelos pacientes analisados. Os autores obtiveram como resultados os seguintes achados: a mutação 35delG foi encontrada em homozigose em quatro do total de crianças avaliadas (12% dos casos), sendo esta a causa da perda auditiva. Em seis crianças, a mutação foi encontrada em heterozigose (19% dos casos), não sendo possível diagnosticar a surdez desses pacientes. Os autores destacaram que a mutação 35delG em heterozigose não diagnosticaria a causa da surdez, apenas comprovaria que o paciente seria portador dessa mutação, e como é freqüentemente apresentado na literatura, os pacientes heterozigotos são, via de regra,ouvintes. Os dados obtidos confirmaram a alta prevalência da mutação 35delG no gene GJB2 em casos de perda auditiva neurossensorial não-sindrômica bilateral profunda,

70 50 resultado que concordou com a literatura. Foi possível, também, diagnosticar como genética a causa da surdez em uma parcela significante de crianças. Estes dados reforçaram a importância do estudo molecular em pacientes com surdez de origem supostamente idiopática, uma vez que esse exame possibilitaria o esclarecimento da etiologia da perda auditiva. Matsunaga et al. (2006) investigaram os aspectos clínicos da audição e do desenvolvimento da linguagem em indivíduos de origem japonesa, com deficiência auditiva congênita devido a mutações no gene GJB2 e a outros fatores, que faziam parte de um processo de habilitação com o aparelho de amplificação sonora. As avaliações constaram de audiometria tonal liminar condicionada ou não, reconhecimento de fala com e sem o aparelho de amplificação sonora, desenvolvimento do vocabulário e desempenho de leitura. Todas essas avaliações foram realizadas de acordo com a faixa etária do indivíduo afetado. Como resultado, a proporção de indivíduos com perda auditiva de grau moderado tendeu a ser maior naqueles com mutações no gene GJB2 do que nos indivíduos sem mutações neste gene, e a proporção de indivíduos com perda auditiva de grau profundo tendeu a ser maior em homozigotos para a mutação 235delC do que em heterozigotos compostos, apesar da diferença não ter sido estatisticamente significante. A avaliação do reconhecimento de fala mostrou-se compatível com disfunção coclear, assim como o desenvolvimento do vocabulário foi similar em ambos os grupos, mostrando ser ligeiramente menor que em indivíduos ouvintes normais. O desempenho de leitura também foi equivalente em ambos os grupos. Magni (2007) estudou a DANS não-sindrômica, autossômica recessiva, pois esta seria a forma mais comum de perda auditiva de origem genética, uma vez que as mutações no gene GJB2, gene este que codifica a Conexina 26, representam sua causa mais freqüente, em aproximadamente 50% dos casos. A mutação 35delG (deleção de uma guanina no nucleotídeo 35), tem sido encontrada com alta freqüência em muitos grupos étnicos, além de também ter sido observada em heterozigose, em 10 a 42% dos afetados. Segundo a autora, uma das hipóteses inclui a possibilidade de uma herança digênica, com a atuação do gene GJB6, que codifica a Conexina 30. Foi realizado o

71 51 rastreamento da mutação 35delG (gene GJB2) e as deleções do gene GJB6, del(gjb6-d13s1830) e del(gjb6-d13s1854), em 156 portadores de DA bilateral, pré-lingual, não sindrômica, residentes na cidade de Curitiba (Sul do Brasil), selecionados de escolas para deficientes auditivos. A faixa etária dos participantes foi de 13 meses a 42 anos, sendo 56% do sexo masculino. O DNA foi extraído de sangue periférico e a genotipagem das mutações foram realizadas com as técnicas adequadas em um laboratório de Genética, da Universidade Federal do Paraná. Em relação a avaliação audiológica, os participantes foram submetidos aos seguintes procedimentos: entrevista inicial, inspeção visual do meato acústico externo, medidas de imitância acústica, ATL e logoaudiometria, teste de emissões otoacústica e avaliação do PEATE. Em 144 deficientes auditivos não consangüíneos, a mutação 35delG do gene GJB2 foi detectada em 29 afetados homozigotos (20,1%) e em 21 heterozigotos (14,6%), sendo que essa mutação está distribuída em 18 casos familiais (45,0%; 18/40) e em 32 casos esporádicos (30,8%; 32/104). A freqüência de consangüinidade entre os genitores dos deficientes auditivos homozigotos para 35delG foi de 37,5% (3/8), sendo de 5,6% na amostra total. Na análise da relação entre genótipo e fenótipo, esses dados não revelaram diferenças significantes da expressividade fenotípica entre os diferentes genótipos referentes à mutação 35delG, considerando tanto o grau e a simetria da perda auditiva, bem como sua configuração. A perda auditiva de grau severo a profundo ocorreu em 88% dos homozigotos e em 79% dos heterozigotos. Correlação positiva significante das médias de ATL (coeficiente de correlação = 79%) ocorreu entre os oito pares de irmãos com deficiência auditiva, sugerindo a presença de genes modificadores, que tendem a levar a um desempenho auditivo semelhante dentro das famílias. Os procedimentos audiológicos evidenciaram que a amostra era portadora de DA de origem coclear. Esta disfunção coclear, marcadamente presente nos homozigotos da presente amostra, estava em concordância com os achados de um estudo histopatológico sobre a patogênese da deficiência auditiva, o qual demonstrou anormalidades nas células ciliadas externas, estria vascular e membrana tectorial e preservação das células do gânglio espiral. Segundo a autora estes resultados confirmaram a importância do papel da mutação 35delG para a deficiência auditiva não-sindrômica e ressaltaram a importância da utilização de

72 52 protocolos de triagem genética, que incluam a principalmente a mutação 35delG do gene GJB2, pois propicia a detecção precoce dessas mutações, em recém nascidos portadores de deficiência auditiva, auxilia na intervenção reabilitativa, uma vez que a deficiência auditiva provocada por conexinas alteradas pode ser compensada com a utilização de aparelhos de amplificação sonora ou de implantes cocleares, para o benefício da criança em seu desenvolvimento quanto à comunicação e cognição. Chen-Chi Wu et al. (2008) investigaram o papel do diagnóstico genético e estudos de imagem, bem como outros fatores prognósticos, na predição do desempenho auditivo de crianças com implantes cocleares. A amostra foi composta por 67 crianças portadoras de DANS pré-lingual (31 crianças do sexo masculino e 36 do sexo feminino), que foram submetidas ao implante coclear (IC) entre os anos de 1998 a 2003, em um serviço chinês. As avaliações précirúrgicas englobaram: anamnese, exame físico, exames audiológicos (ARV, RAEE e PEATE) e estudo radiológico do osso temporal. Em relação a pesquisa das mutações genéticas, avaliadas em três genes associados geralmente com DANS pediátrica: GJB2, SLC26A4, e o mitocondrial Gene 12S RNA ribossômico. Foi também realizado o teste de Percepção da Fala após pelo menos três anos de uso do IC. Os resultados nesta avaliação foram comparados com os resultados da pesquisa genética e dados do diagnóstico de imagem. Os resultados mostraram que 22 crianças (33% da amostra) apresentaram mutações genéticas, sendo estas 18 SLC26A4 e quatro GJB2. De acordo com os achados de imagem, 33 crianças (49%) apresentaram malformações da orelha interna: nove com estreitamento do canal auditivo interno e 24 com outras malformações. Em relação a comparação dos testes de percepção de fala com a pesquisa genética, todas as crianças com mutações SLC26A4 ou GJB2 exibiram excelentes escores de reconhecimento da fala, enquanto as crianças com estreitamento do conduto auditivo interno apresentaram os piores resultados. Uma justificativa plausível atribuída pelos autores a este resultado foi que as conseqüências de mutações nos genes SLC26A4 ou GJB2 estariam confinadas à funcionalidade da orelha interna, pois os pacientes portadores de tais mutações possuem estrutura coclear, nervo auditivo e via auditiva central íntegros, que são essenciais para o sucesso do

73 53 IC. Com bases nestes achados, finalizaram destacando que os resultados genéticos e diagnóstico de imagem são fatores predominantes na determinação do prognóstico do desempenho auditivo de crianças com IC. Consideraram que estes exames devem fazer parte da bateria de avaliação pré-operatória dos candidatos pediátricos para o IC. Hoffmann et al. (2008) elaboraram um estudo de caso de três irmãos portadores de DANS não-sindrômica, no qual houve uma análise do perfil fenotípico (perfil audiológico) e genotípico das crianças. Os três irmãos, do sexo masculino, com três, cinco e 16 anos, respectivamente, foram submetidos à avaliação audiológica comportamental e eletrofisiológica, e estudo molecular. Os achados audiológicos mostraram: audiometria do tipo neurossensorial, bilateral, simétrica, de grau moderado a moderadamente severo e configuração descendente acentuada. EOAT e EOAPD ausentes nos dois irmãos mais novos. PEATE compatível com perda auditiva moderadamente severa a severa. Presença do P300 com latências dentro da normalidade bilateralmente no irmão mais velho. Os achados do exame molecular mostraram que as duas crianças mais novas eram heterozigotos para a mutação 35delG no gene GJB2 e o mais velho não apresentava essa mutação. As autoras concluíram que a associação das avaliações fonoaudiológicas e genéticas permitiria o diagnóstico etiológico de perdas auditivas que à primeira vista são semelhantes, mas que não obedecem à mesma estrutura genética. Os estudos moleculares devem ser abrangentes, evitando diagnósticos precipitados que prejudiquem o aconselhamento genético. Maniglia et al. (2008) destacaram que a mutação mitocondrial A1555G seria a principal alteração associada à surdez ocasionada pelo uso de aminoglicosídeos. A partir desse pressuposto, investigaram a prevalência da mutação A1555G em pacientes com deficiência auditiva sensorioneural com e sem uso de antibióticos aminoglicosídeos. Foi realizado um estudo de corte transversal no qual foram estudados 20 casos-índice com DANS nãosindrômica (12 do sexo masculino e oito do sexo feminino), com idade entre um e 37 anos, os quais já haviam sido anteriormente submetidos à análise molecular do gene GJB2 e da mutação D(GJB6-D13S1830) e não

74 54 apresentaram qualquer alteração molecular. Os casos-índice estudados eram constituídos por 16 casos esporádicos (único caso na família) e quatro familiais (casos familiais). Destes casos familiais, foram avaliados também os parentes com deficiência auditiva (dois do sexo masculino e cinco do sexo feminino), com idade entre cinco e 45 anos. Portanto, foi estudado um total de 27 pacientes com deficiência auditiva. Cada paciente foi submetido à completa anamnese para investigar idade de início da DA, presença ou não de outros casos na família, uso ou não de drogas ototóxicas (aminoglicosídeos) e excluir a possibilidade de outras causas ambientais: infecções materno-fetais, complicações perinatais, meningites, trauma acústico, casamento consangüíneo. Além disso, os pacientes foram submetidos à avaliação otorrinolaringológica, oftalmológica (incluindo fundoscopia), testes vestibulares e tomografia computadorizada de osso temporal. E finalmente foi realizado o rastreamento da mutação A1555G do DNA mitocondrial, usando as técnicas específicas. Portanto, toda a avaliação clínica foi realizada para se excluir pacientes com DA causada por fatores ambientais, exceto o uso de aminoglicosídeos, por consangüinidade, malformações congênitas de orelha interna ou por síndromes genéticas. A avaliação audiológica também foi realizada. Os pacientes incluídos foram identificados como Grupo Deficiente Auditivo (GDA) sendo dividido em dois subgrupos: Grupo GDA I formado pacientes que fizeram uso de antibióticos aminoglicosídeos (n=13) e Grupo GDA II composto por pacientes que não fizeram uso de antibióticos aminoglicosídeos (n=14). Os autores também estipularam um Grupo Controle (GC), no qual foram incluídos 100 neonatos, com teste normal de emissões otoocústicas. Foi confirmada a presença do DNA mitocondrial em todas as 127 amostras do estudo. A mutação A1555G não foi identificada nos 27 pacientes com deficiência auditiva e no grupo controle (100 neonatos). Segundo os autores, os resultados são concordantes com estudos que relatam que a mutação A1555G não é prevalente nas Américas, porém de acordo com os autores há um crescente interesse na determinação da real prevalência dessa mutação e na investigação de outras mutações que possam ocasionar deficiência auditiva associada ou não ao uso de aminoglicosídeos na população brasileira.

75 55 Batissoco et al. (2009), com o objetivo de estabelecer a freqüência das mutações GJB2 e GJB6 deleções, selecionaram 300 indivíduos portadores de DA de diferentes ambulatórios especializados de São Paulo e do Paraná (Brasil). Os sujeitos avaliados não apresentavam sinais e sintomas de síndromes genéticas e foi realizado um levantamento das seguintes questões: diagnóstico audiológico, histórico familiar de DA, consangüinidade e origem, além do rastreamento das mutações genéticas (mutações 35delG e 167delT no GJB2, e del (GJB6-D13S1830) e del (GJB6-D13S1854) no GJB6). Entre os 300 sujeitos, 59,7% (179/300) não apresentaram histórico de DA; 37,6% (113/300) tiveram pelo menos um membro da família afetado e os dados familiares não estavam disponíveis para 2,7% dos casos (8 / 300) por causa da adoção. A DA foi classificada como pré-lingual em 75,4% e 24,6% como pós-lingual. Entre os 274 indivíduos com avaliação clínica completa, o grau de DA foi profundo em 59,5% (163), severa em 20,1% (55), moderado em 17,2% (47), e leve em 3,3% (9). As mutações nos GJB2 e GJB6 foram encontradas em 63 sujeitos (21% da amostra), sendo que o genótipo mais frequente foi o 35delG em homozigose (em 22 sujeitos - 7,5% da amostra), seguido de 35delG em hetrozigose (em 15 sujeitos - 4,9% da amostra total). Um dado que mereceu destaque foi que 19 dos 22 sujeitos com a mutação 35delG em homozigose eram portadores de DANS de grau severa e profundo. Os autores demonstraram que as mutações nos genes GJB2 e GJB6 são causas importantes de DA no Brasil, justificando assim a necessidade de inserção na rotina clínica de testes genéticos. Cordeiro-Silva et al. (2010) enfatizaram que as mutações no gene GJB2 constituiriam a principal causa de surdez genética de herança autossômica recessiva, sendo a mutação 35delG a mais comum em muitos grupos étnicos. Além da mutação 35delG em homozigose, a mutação também é encontrada em heterozigose composta, associada com outras mutações nos genes GJB2 ou GJB6. Elaboraram um estudo que tinha como objetivo determinar a prevalência das mutações 35delG/GJB2 e del (GJB6-D13S1830) em portadores de deficiência auditiva neurossensorial. Um total de 308 indivíduos com DA foi avaliado inicialmente, destes, 77 não apresentaram causas ambientais para o quadro clínico observado e foram incluídos no estudo (25% dos casos avaliados). Desta forma, foram avaliados 77 indivíduos não

76 56 aparentados, com DANS de moderada a profunda, sendo 38 homens e 39 mulheres. A idade dos pacientes variou de um a 52 anos de idade. Os pacientes eram provenientes de escolas orais auditivas e centros de apoio ao deficiente de várias regiões do Espírito Santo e foram submetidos a anamnese para investigação da idade de início da DA, presença de outros casos na família, confirmação de surdez não-sindrômica e exclusão de causas ambientais: infecções pré-natais como rubéola, toxoplasmose, herpes, e infecções pós-natais, particularmente as meningites bacterianas e também a exposição a drogas ototóxicas. Após avaliação audiológica, exames de imitanciometria, audiometria tonal, e/ou audiometria comportamental e emissão otoacústica, constatou-se que todos os pacientes apresentavam DANS bilateral de moderada a profunda. Foram coletados 3ml de sangue periférico com prévia obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido dos pacientes ou responsáveis para a investigação da presença de mutação 35delG. Esta foi estudada por meio da técnica de PCR/RFLP e a mutação del (GJB6- D13S1830) foi rastreada por meio da técnica de PCR multiplex. A mutação 35delG foi encontrada em homozigose em três pacientes (3,9% dos casos analisados), sendo esta a etiologia da deficiência auditiva nestes indivíduos. Em cinco indivíduos a mutação 35delG foi encontrada em heterozigose (6,5% dos casos), porém a presença de somente um alelo mutante não justifica a causa da surdez nestes pacientes. Todos os pacientes normais e heterozigotos para a mutação 35delG também foram investigados para a mutação del (GJB6- D13S1830). Dos 74 indivíduos avaliados, um apresentou genótipo heterozigoto para a referida mutação (1,35% dos casos). Acrescentou-se que 88,3% apresentaram genótipo normal para as mutações estudadas. Segundo os autores, os dados obtidos confirmaram a existência das mutações estudadas em casos de DANS na população do Espírito Santo/Brasil. Esses achados reforçam a importância do diagnóstico genético, que pode propiciar um tratamento precoce para crianças e aconselhamento genético para as famílias dos afetados.

77 57 3 MÉTODO Neste capítulo, serão apresentados os critérios de elegibilidade da amostra, os procedimentos de avaliação utilizados e os modelos estatísticos empregados na análise dos dados obtidos neste estudo. 3.1 Delineamento do Estudo e Aspectos Éticos Este é um estudo clínico transversal de crianças atendidas no Núcleo Integrado de Assistência, Pesquisa e Ensino em Audição (NIAPEA) do Departamento de Fonoaudiologia da Escola Paulista de Medicina / EPM, da Universidade Federal de São Paulo / UNIFESP. 3.2 Aspectos Éticos O projeto deste estudo, os procedimentos utilizados e a forma de seleção dos participantes foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob o número CEP 1828/09 (Anexo 1). Participaram do estudo apenas as crianças cujos pais e/ou responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em que foi esclarecido o objetivo, metodologia do estudo proposto, assim como riscos e sigilo quanto à sua identificação (Anexo 2). 3.3 Casuística A seleção da amostra foi realizada por meio da pesquisa no banco de dados do NIAPEA, que se trata de um Serviço Público de diagnóstico da deficiência auditiva e adaptação de próteses auditivas pelo Sistema SIA-SUS. O arranjo da amostra foi elaborado a partir dos seguintes critérios de elegibilidade: critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão na amostra foram: Crianças com idades entre seis meses e dez anos de ambos os sexos, Apresentar deficiência auditiva neurossensorial bilateral simétrica de grau leve a profundo (OMS, 1997); Usuárias de próteses auditivas com adaptação bilateral, há no mínimo três meses;

78 58 Ter sido inserida em programas de estimulação auditiva (fonoterapia) em algum momento do processo de habilitação auditiva. A tabela 1 apresenta a classificação do grau da perda auditiva de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 1997). Tabela 1 - Classificação da DA quanto ao grau, segundo a OMS (1997) Classificação Normal Leve Moderado Severo Profundo Média das freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz 0 a 25dBNA 26 a 40 dbna 41 a 60 dbna 61 a 80 dbna 81 dbna A seleção desta classificação da deficiência auditiva foi ponderando que a OMS (1997) considera as freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz para estabelecer o grau da perda auditiva, sendo desta forma a mais utilizada nos serviços do Sistema SIA-SUS e por incluir a freqüência de 4000Hz. Foram excluídas desta pesquisa as crianças que apresentaram alguma das intercorrências abaixo: Comprometimento neurológico evidente e/ou deficiências associadas; Comprometimento condutivo; Perda auditiva neurossensorial assimétrica; Portadoras de neuropatia auditiva. A análise dos prontuários cadastrados no banco de dados do NIAPEA evidenciou 552 crianças nascidas entre os anos 2000 e Considerando os critérios de elegibilidade foi elaborada uma pesquisa criteriosa nestes prontuários, pois foram selecionadas apenas crianças que apresentaram diagnóstico audiológico concluído, por meio de uma bateria completa de exames audiológicos, isto é, registro e análise das emissões otoacústicas, pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico e avaliação auditiva comportamental compatíveis com deficiência auditiva coclear. Desta forma foram encontradas 123 crianças.

79 59 Das 123 crianças selecionadas, apenas 58 enquadraram-se em todos os critérios de elegibilidade estabelecidos para este estudo. Destas 58 crianças, 28 não concluíram a avaliação devido aos seguintes fatores: Não dormir durante a avaliação, mesmo após várias sessões; Não comparecer nas sessões de retorno quando eram necessárias; Não comparecer para a coleta do sangue; Apresentar curva timpanométrica alterada no dia da avaliação; Mudança de cidade de residência; A casuística final ficou, portanto, constituída por 30 crianças, 20 do sexo feminino e 10 do sexo masculino. Cabe ressaltar que todas as crianças da amostra são acompanhadas periodicamente no NIAPEA e pelos médicos otorrinolaringologistas da UNIFESP. Como forma de apresentar o processo de seleção da amostra elaborouse o organograma a seguir (Quadro 1): Quadro 1 Organograma da seleção da amostra Prontuários de pacientes com o ano de nascimento entre 2000 e crianças 123 crianças com avaliações audiológicas completas 58 crianças com TODOS os critérios de elegibilidade 30 crianças concluíram TODOS os procedimentos do estudo 3.4 Etapas do estudo

80 60 Para facilitar a compreensão do percurso utilizado neste estudo realizouse um modelo ilustrativo das etapas de avaliação adotadas (Quadro 2): Quadro 2 - Organograma das etapas do estudo 1ª Etapa: avaliação auditiva ATL em campo livre RAEE em campo livre 2ª Etapa: avaliação dos limiares de audibilidade com o uso das próteses auditivas RAEE e ATL em campo livre com AASI 3ª Etapa: estudo genético ATL Audiometria Tonal Liminar RAEE Resposta Auditiva de Estado Estável AASI Aparelho de Amplificação Sonora Individual / Prótese Auditiva ORL - Otorrinolaringologista Avaliação Auditiva (Primeira etapa) As avaliações foram realizadas por duas fonoaudiólogas especialistas em audiologia e pela própria pesquisadora no NIAPEA. Para excluir a possibilidade de comprometimento condutivo, que pudesse interferir nos resultados das avaliações audiológicas, foi realizado meatoscopia e timpanometria nas crianças antes de iniciar os procedimentos definidos para este estudo. A avaliação auditiva foi constituída pela Audiometria Tonal Liminar (ATL) e Pesquisa das Respostas Auditivas de Estado Estável (RAEE), ambas em campo livre. As crianças que apresentaram alguma obstrução do meato acústico externo (MAE) ou alterações na timpanometria foram encaminhadas ao médico

81 61 otorrinolaringologista para avaliação e tratamento e, temporariamente, foram excluídas do estudo Audiometria Tonal Liminar Esta avaliação foi realizada em cabina acústica. O equipamento utilizado para a realização da audiometria em campo livre foi um audiômetro, marca Interacoustics, modelo AC33, com saída para alto-falantes. Os estímulos foram calibrados por um medidor de pressão sonora modelo 824, marca Larson Davis, um microfone 2575, da mesma marca e um pré-amplificador modelo PRM 902. Foram adotados três procedimentos diferentes de realização de audiometria tonal liminar em campo livre, de acordo com a idade cronológica, desenvolvimento e a capacidade da criança responder aos estímulos sonoros: a audiometria de reforço visual (ARV); audiometria lúdica e a audiometria convencional. A ARV foi utilizada principalmente em crianças com idade inferior a dois anos e nas crianças maiores quando não houve cooperação por parte da criança para a realização da audiometria lúdica ou convencional. Para a realização da ARV, a criança foi posicionada a 90 azimute a uma distância de 60cm do alto-falante, no colo do responsável, de frente para uma fonoaudióloga auxiliar, que além de observar as respostas da criança auxiliou em seu condicionamento. A examinadora apresentou os estímulos sonoros para a criança no alto-falante. A resposta esperada era que a criança olhasse para o lado de origem do estímulo sonoro. Logo após a localização correta da fonte sonora, a examinadora apresentava o estímulo visual (palhaço luminoso) e, desta forma, foram encontradas as respostas esperadas (Figura 5).

82 62 Figura 5 Arranjo da sala de avaliação de ARV adaptado de Russo, Santos (1994), com alto-falante a 90 azimute A audiometria lúdica foi realizada em crianças de dois até cinco anos ou que não conseguiram realizar a audiometria pelo procedimento tradicional. A audiometria lúdica seguiu o mesmo protocolo citado acima, entretanto as respostas da criança foram obtidas por meio de uma brincadeira agradável (brinquedo de encaixe, por exemplo). Utilizou-se o reforço social positivo (parabéns, por exemplo) para estimular o comportamento de resposta (Gravel, Hood, 2001). Cabe ressaltar, que o posicionamento da criança em relação ao alto-falante foi de um metro de distância a 0º azimute (Figura 6). A audiometria convencional foi realizada nas mesmas condições que a audiometria lúdica, porém foi utilizada em crianças com idade superior a cinco anos. A criança após ouvir o estímulo sonoro levantava a mão, como forma de sinalizar a detecção do som.

83 63 Figura 6 Arranjo da sala de avaliação adaptado de Russo, Santos (1994), com alto-falante a 0 azimute Por meio destes três procedimentos buscou-se a pesquisa dos níveis mínimos de resposta (NMR), intensidade mínima na qual a criança apresenta resposta para um estímulo sonoro (ASHA, 1991). Cabe ressaltar que, por se tratar de uma avaliação em campo livre, obtiveram-se as respostas da orelha com melhor reserva coclear. Entretanto, na seleção da amostra houve uma preocupação de selecionar apenas crianças com perda auditiva simétrica, sendo assim escolheu-se a orelha a ser avaliada de forma aleatória. A pesquisa dos NMR foi efetuada com tons puros modulados em freqüência (warble), nas freqüências de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz, segundo o método psicométrico dos limites. Os estímulos foram apresentados inicialmente de forma descendente e posteriormente ascendente (Mangabeira- Albernaz, 1981). Os estímulos sonoros foram apresentados com intensidades máximas de até 100 dbna para todas as freqüências. O protocolo utilizado neste estudo foi baseado em Lidén, Kankkunen (1969), Kankkunen (1982), Azevedo (1991), Day et al (2000), Gravel, Hood (2001) e Jacobson, Jacobson (2004) e está apresentado no organograma a seguir (Quadro 3):

84 64 Quadro 3 - Organograma representativo do protocolo da pesquisa dos NMR, adaptado de Gravel, Hood (2001) Apresentação do estímulo acústico 500Hz a 100dB Resposta: reforço Repetir a apresentação Inicio da pesquisa dos NMR Decrescer de 10 em 10dB Sem resposta: repetir Sem resposta: NMR ausente para a intensidade máxima do equipamento Sem resposta: subir 5dB Estabelecido NMR de 500Hz Estabelecer NMR para as demais freqüências As crianças foram avaliadas na presença dos pais e/ou responsáveis e a avaliação foi sempre realizada por uma examinadora com uma fonoaudióloga auxiliar para confirmação das respostas e auxiliar no condicionamento das crianças. As crianças menores permaneceram sentadas no colo da mãe durante a pesquisa dos NMR e as crianças maiores permaneceram na cabina sem a presença de acompanhantes. Os NMR foram obtidos em dbna, entretanto, foram convertidos em dbnps. Sendo assim, foram utilizados os valores mensurados da diferença entre o dbna no dial do audiômetro e dbnps medido na distância e grau de posicionamento da criança em relação ao alto-falante. A tabela 2 apresenta os valores de correção obtidos por freqüência nos diferentes graus e distâncias para os equipamentos utilizados neste estudo.

85 65 Tabela 2 - Diferença em db por freqüência e azimute para a conversão do dbna em dbnps 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz 0º azimute + 8,6dB -3,9dB -6,5dB -10,9dB 90º azimute +8,0dB +6,2dB 0dB -5dB Resposta Auditiva de Estado Estável (RAEE) A pesquisa das RAEE em campo livre foi efetuada com o equipamento Smart EP da Intelligent Hearing System, de um canal. Os estímulos foram calibrados em dbnps seguindo as recomendações do fabricante do equipamento. Foi realizada uma medição destes estímulos, por meio de um medidor de pressão sonora modelo 2250 e um microfone 4189 com filtro de 1/3 por oitava da marca Bruel & Kjaer. As avaliações foram realizadas em sala acusticamente tratada e as crianças estavam acomodadas em uma poltrona reclinável, sozinhas ou no colo de seu responsável. Todas as avaliações foram realizadas com as crianças em sono natural, o que levou à necessidade de até duas sessões para a conclusão do exame em alguns casos, uma vez que o procedimento requer um relaxamento total e que nenhum tipo de sedação foi utilizada. O tempo para a realização da pesquisa das RAEE foi registrado para análise posterior. A criança estava posicionada a 70 cm do alto falante a 0º azimute deste, sendo que estas medidas foram respeitadas, pois desta forma foi feita a calibração dos estímulos. Manteve-se a escolha da orelha avaliada na avaliação comportamental, por também tratar-se de uma avaliação em campo livre, sendo que o modo de apresentação desta forma foi ipsilateral. Além disso, as mesmas freqüências foram avaliadas, porém a intensidade máxima foi 90dBNPS (por limitações do alto falante utilizado neste estudo).

86 66 Os parâmetros adotados para tal avaliação estão expostos na Tabela 3. Tabela 3 Parâmetros da Pesquisa das RAEE Freqüências portadoras: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000 Hz; Freqüências moduladoras: orelha esquerda 77, 85, 93 e 101 Hz; orelha direita 79, 87, 95, 103 Hz; Estímulo: tonepips (tons breves de curta duração); Eletrodos e montagens: eletrodo negativo na orelha testada; eletrodo terra na orelha não testada e eletrodo positivo na fronte; Impedância abaixo de 3Kohm; Amplificadores e filtros: amplificação de vezes, com filtros passa-alta de 30 Hz e passa-baixa de 300 Hz; Promediações: até 600 para cada intensidade, com varreduras a cada 20; Intensidades apresentadas em modo descendente, com variação de 10 db NPS, a fim de detectar o limiar auditivo eletrofisiológico; Intensidade de início: 20dB acima do limiar comportamental; Detecção das respostas: técnica estatística F O estímulo adotado neste estudo foi o tonepips, que é o estabelecido pela IHS (Intelligent Hearing Systems) para o equipamento Smart- EP, por tratar-se de tons breves, o que favorece a maior sincronização neural e respostas com maior amplitude (IHS, 2004). Todas estas informações estão exemplificadas na figura da tela de um exame de RAEE no equipamento Smart-EP-ASSR: em preto gráfico polar parcial, em vermelho FFT, em roxo detecção automática de resposta, em azul valores estatísticos da relação sinal/ruído e em verde atividade eletroencefalográfica (EEG) (Figura 7).

87 67 Figura 7 - FFT, gráfico polar parcial, valores da relação sinal/ruído e EEG durante a realização da RAEE no equipamento Smart-EP da IHS (Figura 8): A seguir apresenta-se uma figura do equipamento utilizado neste estudo Figura 8 Equipamento Smart- EP da Intelligent Hearing Systems Os dados da avaliação audiológica previamente realizada serviram como base para a escolha do nível de apresentação inicial dos estímulos tone pips. Acrescentou-se 20dB ao NMR obtido para cada freqüência. E seguiu-se a

88 68 pesquisa dos limiares diminuindo a intensidade dos estímulos, de 10dB em 10dB, até a ausência de respostas, e logo após aumentando de 5dB em 5dB. Inicialmente as quatro freqüências foram examinadas ao mesmo tempo, e à medida em que as respostas se ausentavam, as freqüências foram apresentadas duas a duas: 500Hz / 2000Hz e 1000Hz / 4000Hz. Utilizou-se este procedimento, pois a experiência clínica demonstrou maior rapidez na captação das respostas e execução do exame. O protocolo de avaliação está demonstrado no organograma a seguir (Quadro 4): Quadro 4 - Organograma representativo do protocolo da pesquisa das RAEE Apresentação do estímulo: tonepips 500, 1000, 2000 e 4000Hz simultaneamente a 20dB acima do NMR comportamental Resposta: presente Diminuir 10dB Resposta: ausente Aumentar 5dB Resposta: ausente Aumentar 5dB Pesquisa dos limiares: 500 e 2000Hz 1000 e 4000Hz Nesta avaliação as respostas são detectadas automaticamente, comparando-se a amplitude do sinal e a amplitude do ruído na freqüência de modulação e freqüências adjacentes por meio do Teste estatístico F. Esta análise determina a resposta quando a proporção do sinal e ruído for > ou = a 6,13 db na freqüência correspondente e a 5Hz de cada lado da freqüência avaliada. Além disso, a resposta (sinal) deve ser maior que μv e o ruído

89 69 de fundo menor que 0.05μV. A análise estatística foi realizada a cada 20 estímulos apresentados. Foram utilizados no mínimo 120 estímulos e no máximo 600 estímulos (IHS, 2004). As respostas são analisadas no domínio da freqüência e esta análise é realizada por algoritmos aplicados ao sinal de registro do eletroencefalograma (EEG) que consideram a magnitude e a fase da atividade cerebral correspondente à modulação de freqüência do estímulo acústico. A conversão da resposta para o domínio da freqüência é realizada pelo Fast Fourier Transformation FFT. Todas estas análises são feitas automaticamente pelo equipamento. Ao concluir a avaliação obteve-se um audiograma com respostas em db NPS nas quatro freqüências avaliadas (figura 9), o que pode ser comparado à avaliação comportamental. Figura 9 Exemplo de um Audiograma Eletrofisiológico no equipamento Smart- EP da IHS.

90 Identificação dos NMR com próteses auditivas (Segunda etapa) Pesquisa dos NMR comportamentais em campo livre com prótese auditiva Nesta etapa do estudo, foi realizada a pesquisa dos NMR com próteses auditivas em campo livre, para avaliar a audibilidade das crianças com o uso dos equipamentos de amplificação sonora individual. Os procedimentos foram os mesmos que na avaliação dos NMR sem a amplificação: posicionamento da criança, arranjo da sala, método de avaliação, estímulos e freqüências avaliadas. Antes do início de tal avaliação, foi feita uma verificação do funcionamento das próteses auditivas, com o intuito de avaliar as condições básicas de seu funcionamento, além dos moldes auriculares. Esta avaliação foi por meio da ausculta da prótese auditiva, em que se observou a amplificação e possíveis distorções sonoras. Para a pesquisa dos NMR com prótese auditiva a pilha foi substituída e os algoritmos cancelamento de microfonia e redução de ruído, foram desabilitados para que não interferissem no resultado da avaliação Pesquisa das RAEE em campo livre com prótese auditiva Nesta etapa do estudo, foi realizada a pesquisa das RAEE com próteses auditivas em campo livre, para avaliar a audibilidade das crianças com o uso das próteses auditivas, por meio do equipamento Smart-EP da IHS. Assim como na avaliação referida anteriormente, os procedimentos foram os mesmos que na avaliação das RAEE em campo livre sem a amplificação: posicionamento da criança, arranjo da sala, método de avaliação, estímulos e freqüências avaliadas. Também se considerou a importância da ausculta da prótese auditiva, como na verificação dos NMR comportamentais com próteses auditivas. Foram necessárias de duas a três sessões de avaliação para a aplicação do procedimento comportamental (pesquisa dos NMR na audiometria

91 71 em campo livre com e sem prótese auditiva) e eletrofisiológico (pesquisa das RAEE em campo livre com e sem prótese auditiva). Registrou-se o tempo de cada sessão, e este variou de uma a duas horas Estudo Genético (Terceira etapa) Para investigar a possibilidade da perda auditiva ser de origem genética não-sindrômica foi feito o estudo genético. A coleta de sangue foi realizada pela equipe do Laboratório Central do Hospital São Paulo (HSP). O material coletado foi acondicionado em tubo de ensaio com EDTA, devidamente armazenado e enviado via sedex para o Laboratório de Genética Molecular Humana do Centro de Biologia Molecular e Engenharia Genética (CBMEG) da Universidade Estadual de Campinas-Unicamp. Os resultados foram entregues aos responsáveis pelas crianças e estas foram encaminhadas para os seus respectivos médicos otorrinolaringologistas. Nos casos em que o resultado foi positivo, ofereceu-se aos pais a coleta de sangue para encaminhá-los para o aconselhamento genético. O DNA foi extraído e analisado por métodos adaptados do Laboratório de Genética Molecular Humana do CBMEG. Inicialmente foi rastreada a mutação 35delG no gene da conexina 26 (GJB2) por método de PCR aleloespecífico. Posteriormente foram analisadas por PCR-multiplex as deleções envolvendo o gene da conexina 30 (GJB6), del(gjb6-d13s1830) e del(gjb6- D13S1854). De acordo com os resultados obtidos foi então realizado o seqüenciamento completo do gene GJB2. Também foram analisadas as mutações mitocondriais A1555G e A827G no gene 12S rrna. A mutação A1555G foi rastreada por análise de restrição e a mutação A827G por seqüenciamento direto. A pesquisadora só teve acesso aos resultados da pesquisa etiológica após a conclusão da coleta de todos os dados desta pesquisa. Desta forma, busca-se eliminar possíveis interferências e/ou sugestões nos resultados da bateria de exames selecionados, caracterizando desta forma um estudo cego. 3.5 Método Estatístico

92 72 Após o levantamento das variáveis da amostra idade, sexo, grau da deficiência auditiva e resultados dos exames selecionados para este estudo construiu-se um banco de dados em Excel-Microsoftt para a realização do estudo estatístico. O estudo estatístico foi realizado por assessoria externa, contratada pela pesquisadora. Foi feita uma análise descritiva de todas as variáveis envolvidas no estudo com o objetivo de resumir as informações contidas no banco de dados e caracterizar a casuística. Para avaliar a correlação entre os NMR comportamentais e eletrofisiológicos em campo livre, nas duas condições estudadas (sem e com próteses auditivas) utilizou-se a Correlação de Spearman e gráficos de dispersão foram elaborados A Correlação de Spearman baseia-se na ordenação de duas variáveis sem qualquer restrição quanto a distribuição de valores, ou seja, mais utilizado para dados não paramétricos. Essa técnica serve para mensurar o quanto as variáveis estão interligadas, ou seja, o quanto uma está relacionada com a outra. Os resultados são expressos em percentual, que podem ter valores positivos e negativos. Quando a correlação for positiva significa que à medida que uma variável aumenta seu valor, a outra correlacionada a esta, também aumenta proporcionalmente. Porém se a correlação for negativa implica que as variáveis são inversamente proporcionais, ou seja, a medida que uma cresce a outra decresce, ou vice versa. Para determinarmos o quão forte é uma correlação, utilizou-se a escala de classificações abaixo. Péssima Ruim Regular Boa Ótima 0% 20% 40% 60% 80% 100% Outros testes estatísticos foram também utilizados para a análise dos dados obtidos nesta pesquisa: Teste de Correlação, Igualdade de Duas Proporções, Wilcoxon, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney Intervalo de Confiança para Média e o cálculo do p valor.

93 73 Cabe ressaltar que algumas análises não foram possíveis de serem calculadas por falta de dados, uma vez que apenas as respostas presentes foram consideradas no estudo estatístico. Isto ocorreu principalmente no caso das crianças com DANS de grau profundo, pois estas em algumas ocasiões não apresentaram NMR na intensidade máxima dos procedimentos. Em cada teste de hipótese foi fixado nível de significância de 0,05. Os valores significantes foram assinalados com asterisco e foram digitados na cor vermelha. Todos os intervalos de confiança construídos ao longo do trabalho, foram construídos com 95% de confiança estatística. Para melhor visualização das análises e estudos estatísticos são construídas ao longo da apresentação dos resultados tabelas e figuras com gráficos pizza, gráficos de setores e Box-plot, além de diagramas de dispersão.

94 74 4 RESULTADOS Neste capítulo são apresentados os resultados obtidos a partir da realização da avaliação audiológica pediátrica comportamental e eletrofisiológica, em campo livre, com e sem próteses auditivas e estudo genético em 30 crianças portadoras de deficiência auditiva neurossensorial bilateral simétrica. Como o objetivo de facilitar a apresentação dos resultados, o presente capítulo foi dividido em duas partes principais: 4.1 Caracterização da amostra 4.2 Estudo descritivo/comparativo entre os NMR comportamentais e eletrofisiológicos obtidos em campo livre com e sem o uso da prótese auditiva Análise descritiva dos NMR alcançados na avaliação comportamental e na RAEE em campo livre com e sem o uso da prótese auditiva Estudo da correlação entre NMR comportamentais e eletrofisiológicos, obtidos em campo livre, com e sem o uso da prótese auditiva Análise das comparações e diferenças entre os NMR comportamentais e eletrofisiológicos, obtidos em campo livre, com e sem o uso da prótese auditiva Estudo dos NMR ausentes na avaliação comportamental e na RAEE Análise da associação do tempo de realização da RAEE com as variáveis idade e grau da DANS

95 Caracterização da amostra A análise a seguir foi realizada com base no levantamento das informações dos prontuários e anamneses com os responsáveis pelas crianças que participaram do presente estudo. A partir destas informações, foram realizadas as estatísticas descritivas para a caracterização da amostra, segundo as variáveis: idade, sexo, grau de deficiência auditiva, possível progressão da deficiência auditiva, tipo de amplificação sonora adaptada, tempo da adaptação com as próteses auditivas e resultados do estudo genético. A amostra foi constituída por 30 crianças, 20 (66,7%) do sexo feminino e 10 (33,3%) do sexo masculino. A distribuição das crianças quanto à variável sexo está apresentada na figura ,3% 66,7% Feminino Masculino Figura 10 - Distribuição das crianças conforme a variável sexo A idade das crianças da amostra variou de oito meses a 111 (meses), e a estatística descritiva encontra-se na tabela 4: Tabela 4 Estatísticas descritivas para variável Idade Descritiva Média 50,9 Mediana 50,5 Desvio Padrão (DP) 29,4 Coeficiente de Variação (CV) 58% 1º quartil (Q1) 29,5 3º quartil (Q3) 71,3 Menor resposta (Min) 8 Maior resposta (Max) 111 Número (N) 30 Intervalo de Confiança (IC) 10,5 Idade (meses)

96 76 Em relação ao grau da deficiência auditiva neurossensorial, a amostra foi composta por crianças com DANS de grau moderado, severo e profundo conforme apresentação na tabela 5 e na ilustração da figura 11: Tabela 5 - Distribuição da amostra conforme o Grau da DANS Grau da DANS N % Moderada Severa 4 13,3 Profunda 14 46,7 Total ,7% 40% 13,3% Moderada Severa Profunda Figura 11 - Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS O histórico de progressão da DANS foi avaliado considerando a piora dos resultados nos exames audiológicos dos prontuários dos pacientes, em relação às avaliações deste estudo e é exposta na tabela 6. Tabela 6 - Distribuição do histórico de progressão da DANS na amostra selecionada Histórico de progressão da DANS Não Sim 3 10 Total N % p-valor <0,001*

97 77 Evidenciou-se que, em relação a variável histórico de progressão da DANS, houve diferença significante entre as respostas sim e não, sendo que a negativa da progressão da DA foi maior estatisticamente. Todas as crianças da amostra foram adaptadas com próteses auditivas retroauriculares bilaterais de diferentes marcas há pelo menos três meses antes da participação no presente estudo. Em relação ao tipo de amplificação tem-se o seguinte panorama (tabela 7): Tabela 7 Distribuição da amostra conforme o tipo de amplificação adaptada Amplificação N % p-valor Linear 9 30 Não-linear ,002* Total Houve diferença significante entre o tipo de amplificação das próteses auditivas, isto é, um maior número de crianças fez o uso de próteses auditivas não-lineares. O tempo de adaptação das próteses auditivas também foi uma variável estudada. Na tabela 8 é apresentada uma análise descritiva desta variável. Tabela 8 Estatística descritiva para a variável tempo de adaptação das próteses auditivas (em meses) Descritiva Tempo de adaptação (meses) Média 19,8 Mediana 10 Desvio Padrão (DP) 19,1 Coeficiente de Variação (CV) 97% 1º quartil (Q1) 4 3º quartil (Q3) 33 Menor resposta (Min) 3 Maior resposta (Max) 63 Número (N) 30 Intervalo de Confiança (IC) 6,8

98 78 Outra questão explorada foi o estudo genético. Realizou-se rastreamento genético para a investigação das principais mutações genéticas não-sindrômicas recessivas (35deIG, A1555G e A827G). A partir desta avaliação, a amostra foi distribuída em dois grupos conforme sua condição genética (Tabela 9): Tabela 9 Distribuição da amostra conforme a variável alteração genética Grupo N % Com alteração genética 11 36,7 Sem alteração genética 19 63,3 Total No grupo formado por crianças com alteração genética, destaca-se o fato da existência de dois irmãos. Neste caso eles possuem as mesmas informações genéticas, porém consideraram-se dois sujeitos uma vez que uma das preocupações deste estudo foi relacionar o genótipo com o fenótipo. E eles possuem avaliações auditivas diferentes com e sem o uso das próteses auditivas. Em relação às crianças que apresentaram as mutações genéticas estudadas (35deIG, A1555G e A827G) apresenta-se a seguinte distribuição da amostra (Figura 12): 33% 45% 22% 35delG A1555G MitA827G Figura 12 Distribuição do grupo com alteração genética conforme a mutação genética apresentada

99 79 Realizou-se, então, uma nova análise que tinha como objetivo estudar o grau da DANS nos dois grupos, com e sem alteração genética, que está apresentada na tabela 10 e 11. Tabela 10 Distribuição da amostra conforme a variável grau de DANS nos grupos com e sem alteração genética Grau da DANS Com alteração genética Sem alteração genética N % N % Moderada 4 36,4 8 42,1 Severa ,1 Profunda 7 63,6 7 36,8 Total Tabela 11 - P-valores da tabela 10 Moderada Profunda Com alteração genética Profunda 0,201 Severa 0,027* 0,001* Sem alteração genética Profunda 0,740 Severa 0,163 0,283 Notou-se que no grupo amostral com alteração genética, o grau de DANS mais prevalente foi o grau profundo em 63,6% (7/11) das crianças e, segundo os p-valores da tabela 11, foi considerado um percentual significante em relação aos demais, como está ilustrado na figura % 60% 63,6% 50% 40% 36,4% 42,1% 36,8% 30% 20% 10% 0% 0% Com alteração genética 21,1% Sem alteração genética Moderada Severa Profunda Figura 13 - Distribuição da variável grau de DANS nos dois grupos estudados