PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP. Elaine Cristina Moreira Ogeda

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Elaine Cristina Moreira Ogeda FATORES INTERVENIENTES E VARIAÇÕES NOS LIMIARES AUDITIVOS EM POPULAÇÃO PEDIÁTRICA NO PERÍODO PÓS-DIAGNÓSTICO MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA SÃO PAULO 2014

2 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Elaine Cristina Moreira Ogeda FATORES INTERVENIENTES E VARIAÇÕES NOS LIMIARES AUDITIVOS EM POPULAÇÃO PEDIÁTRICA NO PERÍODO PÓS-DIAGNÓSTICO MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do Título de Mestre em Fonoaudiologia, sob orientação da Professora Doutora Beatriz Cavalcanti de Albuquerque Caiuby Novaes. SÃO PAULO 2014

3 Ogeda, ECM Fatores Intervenientes e variações nos limiares auditivos em população pediátrica no período pós-diagnóstico. / Elaine Cristina Moreira Ogeda. - São Paulo, f. Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia. Área de concentração: Clínica Fonoaudiológica. Linha de Pesquisa: Audição na Criança. Orientadora: Profª. Drª. Beatriz Cavalcanti de Albuquerque Caiuby Novaes. Intervening factors and hearing thresholds shifts in pediatrics population during postdiagnosis period 1.Deficiência auditiva. 2. Criança. 3. Auxiliares de audição. 4. Triagem auditiva neonatal. 1. Hearing loss. 2. Children. 3. Hearing aids. 4.Neonatal screening.

4 Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução parcial ou total desta dissertação, através de fotocópias ou meios eletrônicos Elaine Cristina Moreira Ogeda São Paulo, maio de 2014

5 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO Programa de estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia Coordenadora do Curso de Pós-graduação Prof. Dra. Dóris Ruth Lewis Vice-coordenadora do Curso de Pós-Graduação Prof. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva

6 Elaine Cristina Moreira Ogeda FATORES INTERVENIENTES E VARIAÇÕES NOS LIMIARES AUDITIVOS EM POPULAÇÃO PEDIÁTRICA NO PERÍODO PÓS-DIAGNÓSTICO Presidente da banca: Prof. Dra. Beatriz Cavalcanti de Albuquerque Caiuby Novaes. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dra. Aline Neves Pessoa Prof. Dra. Maria Angelina N. De Souza Martinez Aprovada em / /

7 conservemos os nossos olhos fixos em Jesus, pois é por meio dele que a nossa fé começa, e é Ele quem a aperfeiçoa. Ele não deixou que a cruz fizesse com que Ele desistisse. Pelo contrário, por causa da alegria que lhe foi prometida, Ele não se importou com a humilhação de morrer na cruz e agora está sentado do lado direito do trono de Deus. Pensem no sofrimento Dele e como suportou com paciência o ódio dos pecadores. Assim, vocês, não desanimem, nem desistam (Hebreus 12)

8 DEDICATÓRIAS Aos meus filhos Filipe e Beatriz razões do meu viver, por me ensinarem o sentido do amor incondicional e a ser mãe. Meus tesouros, amo vocês Ao meu marido Edilson, por todo companheirismo, apoio, por me fazer acreditar que tudo é possível. Por ser forte e corajoso nas minhas fraquezas e nos meus maiores medos e por ser o grande amor da minha vida. Te Amo Aos meus pais Antonio Carlos e Carmen Regina pelo exemplo de vida, dignidade e sabedoria. Por serem meu porto seguro. Obrigada pela vida de vocês na minha vida Amo vocês

9 AGRADECIMENTO ESPECIAL À Prof. Dra. Beatriz Novaes, por compartilhar suas experiências, pelo seu trabalho, pela maneira de conduzir os ensinamentos necessários durante este processo. Por acreditar e me ensinar que não existe dificuldade que não possa ser superada.

10 AGRADECIMENTOS A Deus, por conduzir e estar a frente de tudo na minha vida, por renovar minhas forças quando eu mesma não acreditava mais que existissem. A Marcos, Priscila e Ana pela torcida, apoio e por serem meus irmãos. À Doutora Teresa Uras Belém, por compreender minhas ausências na Unidade Neonatal do Hospital Samaritano, pelo carinho e por ser minha irmã querida do coração. À fonoaudióloga e melhor amiga Priscila Cima pelo apoio, carinho e paciência em ouvir os desabafos. Obrigada, Pri Aos Professores Doutores Orozimbo Costa e Maria Cecilia Bevilacqua (in memorian), pelo incentivo e pela motivação na realização deste curso. À Professora Doutora Maria Angelina N. De Souza Martinez, por toda as contribuições oferecidas, pelos ensinamentos e pelos abraços carinhosos de encorajamento. À Professora Aline Neves Pessoa pelo carinho, preocupação e disponibilidade de fazer parte deste sonho. À Professora Beatriz Mendes pelas tocas de experiências e todas as oportunidades que me proporcionou neste tempo em que estivemos juntas. Obrigada, Bia À minha amiga, Professora Doutora Renata Figueiredo. Não importa o tempo, a hora, pude contar sempre com seu apoio, carinho e incentivo. Não

11 existem palavras que possam expressar a minha gratidão. Conte comigo sempre À Fga. Eliane de Carvalho Costa. pela disponibilidade e pela troca de experiências. Muito obrigada, Eliane Às minhas colegas da Linha de Audição da Criança, Natália de Camargo, Paula Stella, Fabiane Leandro, Raquel Monteiro, Maria Carolina Versolatto Cavanaug e Thaysa Vidal pelo convívio e amizade. A CAPES, pela bolsa de estudos concedida. Aos professores do Pós Graduação, pela convivência, atenção e ensinamentos. A toda a equipe do CeAC e DERDIC, principalmente a Marilei e Eduardo pela disponibilidade em ajudar. A todas as crianças que fazem parte deste projeto e pelo ensinamento constante de vida. Às minhas pequeninas Ariel e Chanel, por serem companhias constantes

12 Lista de abreviaturas e siglas AASI Aparelho de Amplificação Sonora db Decibel db NA Decibel Nível de Audição db NPS decibel Nível de Pressão Sonora DSL Desired Sensation Level DSLm[i/o] Desired Sensation Level multistage [input/output] Hz Hertz PEATE-FE Potencial Auditivo de Tronco Encefálico Frequência Específica SII Speech Inteligibility Index RECD Real Ear Coupler Difference TAN Triagem Auditiva Neonatal VRA Visual Reiforcement Audiometry EOA Emissões Otoacústicas Evocadas OM Otite Média

13 Lista de anexos Anexo1 Termo de consentimento livre e esclarecido para pais e/ou responsáveis pelo sujeito...48 Anexo 2 Quadro 1 Relação dos sujeitos sem variação (S) e com variação (C) dos limiares de programação...49

14 Lista de Tabelas Tabela 1 - Grau da perda auditiva no diagnóstico Tabela 2 - Sujeitos com e sem variação no limiar auditivo, agrupados por faixa etária no diagnóstico (n=48)... 24

15 Lista de Figuras Figura 1 - Distribuição dos sujeitos por gênero Figura 2 - Idade cronológica (meses) no diagnóstico Figura 3 - Grau da perda auditiva no diagnóstico (n=66) Figura 4 - Variações dos limiares auditivos por frequência e faixa etária no diagnóstico Figura 5 - Limiares de Programação da orelha direita e esquerda do Sujeito C Figura 6 - Variação dos limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C Figura 7 - Limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C Figura 8 - Variação entre os limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C Figura 9 - Limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C Figura 10 - Limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C3.. 44

16 Lista de Quadros Quadro 1 Relação dos sujeitos sem variação (S) e com variação (C) dos limiares de programação...49

17 RESUMO Fatores intervenientes e variações nos limiares auditivos em população pediátrica no período pós-diagnóstico Introdução: A detecção e a identificação diagnóstica precoce da deficiência auditiva possibilitam uma intervenção adequada, oferecendo à criança condições para o desenvolvimento da fala, da linguagem, da audição e dos aspectos psicossociais e educacionais. Entretanto, o processo diagnóstico só pode ser considerado completo quando identificados, especificamente, o tipo, o grau e a configuração da perda auditiva dessas crianças. O processo de avaliação audiológica é muito importante e ao mesmo tempo dinâmico. Nesse sentido, analisar essas variações e as consequentes mudanças na prescrição dos aparelhos de amplificação sonora individual pode ser determinante no estabelecimento de protocolo de aspectos a serem abordados quando se trata da população pediátrica. Objetivo: Identificar fatores intervenientes nas variações dos limiares auditivos na população pediátrica no período pós-diagnóstico. Método: No período estudado foram analisados prontuários de 66 sujeitos que tiveram diagnóstico de perda auditiva, seleção e adaptação de AASI feitas no CeAC. Foi realizada análise descritiva audiológica dos sujeitos, no processo do diagnóstico até a adaptação do AASI. Variações nos limiares audiológicos ao longo do período foram analisadas considerando fatores intervenientes em cada retorno. Resultados e Discussão: Os resultados mostram que dos 66 sujeitos para análise, 18 (27,3%) foram eliminados pois apresentavam apenas um limiar de diagnóstico e não realizaram acompanhamento no período. 62% dos sujeitos eram do genero masculino, 38% do gênero feminino, com uma média de idade cronológica no diagnóstico de 23 meses, sendo o mais novo iniciou o atendimento com 1 mês de vida e o mais velho com 80 meses. Destes sujeitos, apenas 2% apresentaram grau de perda leve,17% apresentavam grau de perda moderado, 33% grau de perda severo e 48% grau de perda profundo. Do total estudado 29% apresentaram variação no grau da perda, sendo 35% destas perdas simétricas e 54% de perdas assimétricas. Nas assimétricas quando comparados os limiares de diagnóstico e do último acompanhamento no período estudado, 28 sujeitos ( 58,3%) apresentaram melhora ou piora no limiar auditivo. Fatores como maturação, progressão e presença de otite foram os principais responsáveis pelas variações. Conclusão: Nos últimos 10 anos foi observado que os programas de Triagem Auditiva Neonatal nas maternidades tem possibilitado o diagnóstico mais cedo. Considerando as diferenças de limiares encontrados ao longo do tempo em crianças que realizaram o PEATE-FE nos primeiros seis meses de vida, esse exame tem sido efetivo na determinação de limiares no período no qual a obtenção ocorre através de VRA não é possível. A variação de limiares auditivos relacionados a maturação, progressão e otites sugere que o acompanhamento periódico de crianças diagnosticadas nos primeiros anos de vida deve ser realizado como procedimento sistemático em intervalos de três a quatro meses, considerando o período maturacional e a dificuldade de observação pelos pais de variações de limiares. Palavras-chave: deficiência auditiva; criança; auxiliares de audição; triagem auditiva neonatal

18 Abstract Intervening factors and hearing thresholds shifts in pediatric population during post-diagnosis period Introduction: The early detection and diagnosis of hearing loss enable for appropriate intervention, providing the conditions for the child's development of speech, language, hearing, and of psychosocial and educational aspects. However, the diagnostic process can be considered complete only when specifically identified the type, degree and configuration of hearing loss these children. The hearing evaluation process is very important and at the same time dynamic. In this direction, to analyze possible variations in hearing thresholds and consequent changes in the values used for prescription procedures in hearing aids programming are necessary when establishing protocol issues to be addressed when it comes to the pediatric population. Objective: To identify factors that can lead to variations of auditory thresholds in children in the post-diagnosis period. Method: In the period studied were analyzed medical and audiological records of 66 subjects who were diagnosed with hearing loss, selection and fitting of hearing aids performed in CeAC. A hearing descriptive analysis of the subject was performed in the diagnostic process to the fitting of hearing aids. Changes in hearing threshold over the period were analyzed considering factors involved in each return appointment. Results and Discussion: The results show that of the 66 subjects for analysis, 18 (27.3 %) were eliminated because they had only one threshold of diagnostic and they did not perform the monitoring period. 62% subjects were male, 38% female, with a mean chronological age at diagnosis of 23 months, the newest initiated the treatment with 1 month of age and the oldest with 80 months. These subjects, just 2% were classified with mild hearing loss, 17% had moderate degree of hearing loss, 33% had severe degree of hearing loss and 48% had profound degree of hearing loss. 29% of the total sample showed variation in the degree of hearing loss, and 35% of these symmetric hearing losses and 54% asymmetric. In the hearing losses asymmetric when the auditory thresholds in the diagnostic and the last period studied, 28 subjects (58.3%) had improvement or worsening compared the initial thresholds. The factors identified as responsible for variations were neural maturation, progression of hearing loss and presence of otitis. Conclusion: Over the past 10 years, it has been observed that newborn hearing screening programs in hospitals has enabled the diagnosis of hearing impairment earlier in life. Considering the differences in hearing thresholds found over time in children who underwent ABR-FE in the first six months of life, this exam has been effective in determining the hearing thresholds in the period in which VRA is not yet possible. The variation of hearing thresholds related to maturation, progression and otitis suggests that regular monitoring of children diagnosed early in life should be done as systematic procedure at intervals of three to four months, considering the maturity period and the difficulty of parental observation of behaviors related to possible variations in the hearing thresholds. Key words: hearing loss; children; hearing aid; neonatal screening

19 Lista de abreviaturas e siglas Lista de anexos Lista de tabelas Lista de figuras Lista de quadros Resumo Abstract SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 1 2. OBJETIVO 4 3. REVISÃO DE LITERATURA 5 4. MÉTODO LOCAL DA PESQUISA NATUREZA DO ESTUDO CONSIDERAÇÕES ÉTICAS SUJEITOS MATERIAIS PROCEDIMENTOS ANÁLISE DE DADOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CARACTERIZAÇÃO DEMOGRÁFICA E AUDIOLÓGICA DOS SUJEITOS ANÁLISE DA VARIAÇÃO DE LIMIARES AUDITIVOS ANÁLISE DOS FATORES INTERVENIENTES CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 50

20 Introdução e Justificativa 1 T 1. Introdução e Justificativa Minimizar os efeitos negativos da perda auditiva congênita requer não só realizar a triagem auditiva neonatal como também um diagnóstico audiológico preciso, que permita dar início à adaptação do aparelho de amplificação sonora (AASI) e às medidas de intervenção necessárias. Estudos demonstraram que a adequada amplificação seguida de terapia fonoaudiológica nos primeiros seis meses de vida, maximizam o potencial de desenvolvimento de fala e linguagem em crianças com todos os graus de perda auditiva. (Yoshinaga-Itano, 1998; Moeller, 2000). A detecção e a identificação precoce da deficiência auditiva possibilitam uma intervenção adequada, por meio do oferecimento de melhores condições para o desenvolvimento da fala, da linguagem, da audição e dos aspectos social, psíquico e educacional. Vislumbrou-se a possibilidade de o diagnóstico e a reabilitação ocorrerem o mais cedo possível. Essa oportunidade tão esperada implica determinar com precisão o tipo, o grau e a configuração da perda de modo que a adaptação do aparelho de amplificação sonora e o aconselhamento aos pais ocorram de forma adequada. Também é importante confirmar a presença de audição normal nos bebês (resultado falso-positivo), de modo que aliviam a ansiedade dos pais e evitar intervenções desnecessárias. O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) com os estímulos click e tone burst, as Emissões Otoacústicas, a Imitanciometria, a Audiometria de Reforço Visual (VRA) ou Lúdica e, mais recentemente o Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE), integram o conjunto de exames eletrofisiológicos, eletroacústicos e comportamentais ao qual a criança é submetida para investigação audiológica. A medida eletrofisiológica é a ferramenta mais empregada para identificar e caracterizar a perda auditiva na população de lactentes e crianças que não têm condições cognitivas e/ou motoras para realizar o VRA ou que não fornecem respostas confiáveis durante o exame. Nesse sentido, a utilização de protocolos de conversão de limiares eletrofisiológicos para

21 Introdução e Justificativa 2 limiares em dbna para serem utilizados nas regras prescritivas são determinantes para melhor audibilidade de sons de fala, por sua vez, determinante no desenvolvimento de habilidades auditivas e de linguagem. Pesquisas realizadas em audição e linguagem de bebês deficientes auditivos, descrevem o desenvolvimento normal do processamento auditivo e têm proporcionado fortes argumentos para os programas de identificação da perda auditiva ao nascimento e programas de intervenção fonoaudiológica. A seleção de aparelhos de amplificação sonora (AASI), implante coclear (IC), orientação familiar e terapia fonoaudiológica visa o desenvolvimento das habilidades auditivas durante o período crítico de maturação e desenvolvimento das habilidades linguísticas (Bagatto et al., 2010; Bagatto et al., 2011). Esses estudos, portanto, são fundamentais para condutas fonoaudiológicas apropriadas do desenvolvimento linguístico a partir dos resultados do processo de seleção e adaptação dos AASIs. Para iniciar o processo de seleção dos aparelhos de amplificação sonora em bebês antes de seis meses, é necessário estabelecer os limiares auditivos mínimos - nas frequências de 500Hz e 2KHz em ambas as orelhas - para definir o grau e tipo de deficiência auditiva, segue-se a prescrição da amplificação adequada ao inicio da estimulação. As respostas comportamentais e o desenvolvimento do bebê com o uso do aparelho de amplificação sonora guiarão os próximos passos e tomadas de decisão clínico-terapêutica (Figueiredo e Novaes, 2012). O processo de avaliação audiológica é dinâmico. Com a caracterização da perda, a determinação das necessidades e expectativas, a seleção do AASI é feita estabelecendo-se suas características físicas e eletroacústicas. Nos primeiros anos de vida os limiares auditivos podem variar de acordo com vários fatores: condições de orelha média, progressão da perda, fidedignidade do exame e aspectos relacionados a maturação. Nesse sentido, analisar essas variações e as consequentes implicações na prescrição dos aparelhos de amplificação sonora individual pode ser

22 Introdução e Justificativa 3 determinante no estabelecimento de protocolo de aspectos a serem abordados quando se trata de população pediátrica. O comportamento auditivo, nessa população está intimamente ligado ao desenvolvimento motor e cognitivo. Sendo assim, quando a verificação é realizada, mas o comportamento não é o esperado, é preciso reavaliar os limiares auditivos, que nessa faixa etária variam muito conforme as fases de desenvolvimento e maturação do sistema auditivo e nervoso. As variações nos limiares auditivos, na população pediátrica no período pós-diagnóstico, relacionadas a fatores intervenientes serão o objeto deste estudo.

23 Objetivo 4 2. Objetivo Identificar fatores intervenientes nas variações dos limiares auditivos na população pediátrica no período pós diagnóstico..

24 Revisão de Literatura 5 3. Revisão de Literatura Foram selecionados alguns aspectos a partir de textos referentes ao diagnóstico da perda auditiva, ao estabelecimento de limiares auditivos, aos métodos prescritivos e à verificação para amplificação e validação do processo de avaliação audiológica. A audição normal é fundamental para o desenvolvimento de fala e linguagem oral (Kulhe e Cols, 1992; Yoshinaga Itano, 1998). O desenvolvimento auditivo inicia-se a partir do primeiro semestre de vida intra uterina. Muitos dos aspectos auditivos permanecem imaturos ainda após o nascimento. Estabelecer o tempo de maturação desse sistema é o objetivo de vários pesquisadores (Werner, 2000; Leibold et al., 2007; Sharma et al., 2004 e Sharma et al., 2009). A integridade da audição periférica e central é fundamental para o desenvolvimento global da linguagem e o aprendizado. Os padrões do estímulo de fala vão adquirindo significado no decorrer do desenvolvimento. Desde um sinal acústico sem significado até selecionar qual informação acústica é mais importante. O desenvolvimento da fala do bebê e da criança está diretamente relacionado a essa capacidade de selecionar os estímulos mais importantes. Quando isso não ocorre, por qualquer grau de deficiencia auditiva, esse desenvolvimento fica prejudicado. (Vouloumanos e Werker, 2007; Werner, 2007). O bebê com deficiência auditiva de qualquer grau sofre grande perda no processo maturacional e, consequentemente, atraso no desenvolvimento global. Estudos (Werner,2002; Leibold et al.,2007; Sharma et al., 2004 e Sharma et al., 2009) procuram estabelecer o tempo de maturação do sistema nervoso auditivo central, pois qualquer grau de deficiência auditiva gera na maioria das vezes um atraso nesse desenvolvimento. Os resultados desses estudos implicam no diagnóstico precoce da perda auditiva, na intervenção antes dos seis meses de vida. A intervenção fonoaudiológica através do diagnóstico, seleção e indicação de aparelhos de amplificação sonora antes do sexto mês de vida, influencia de forma positiva a aquisição das habilidades de linguagem, segundo Yoshinaga-Itano et al, 1998 e Ching et al, 2007.

25 Revisão de Literatura 6 A implementação dos programas de saúde auditiva infantil tem por objetivo fornecer subsídios para a realização de ações de promoção e prevenção de questões relacionadas à perda de audição, bem como de intervenção clínico-terapêutica. Tais ações, uma vez implementadas, geram demanda de atendimento fonoaudiológico com o deficiente auditivo: bebês identificados em programas de triagem auditiva neonatal. Entidades como Joint Comitte on Infant Hearing (JCIH,2007), American Speech-Language-Hearing Association (ASHA,1997) e o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (2010) recomendam que o diagnóstico da deficiência auditiva ocorra até os três meses de idade, e que a intervenção seja iniciada até os seis meses, com o objetivo de minimizar os prejuízos para o desenvolvimento de linguagem. Para que um bebê deficiente auditivo desenvolva linguagem verbal de forma satisfatória, um conjunto da variáveis estão envolvidas. Entre elas, a relação entre audição e linguagem, motivo de vários estudos e pesquisas nas áreas fonoaudiológica e afins (Saffran et al., 2007; Bass-Ringdal, 2010; Yoshinaga-Itano et al., 2010). Com a regulamentação dos programas de triagem auditiva neonatal (TAN), inicia-se um processo de pesquisas e estudos a fim de verificar os resultados desses programas, bem como da intervenção precoce nos primeiros seis meses de vida (Ching et al.,2007; Sininger et al., 2009; Sininger et al., 2010). Fazendo parte de uma proposta de desenvolvimento da linguagem oral, a intervenção fonoaudiológica visa justamente sua aquisição e desenvolvimento por meio da utilização máxima da audição residual (Novaes, Balieiro,2004). Nessa perspectiva, o uso do aparelho de amplificação sonora (AASI) ou o encaminhamento para os programas de implante coclear (IC) são premissas das propostas de (re)habilitação auditiva (Figueiredo, 2004), sendo que o processo inicial da intervenção ocorre por meio da seleção e adaptação dos dispositivos de amplificação.

26 Revisão de Literatura Avaliação audiológica e estabelecimento de limiares A avaliação audiológica pediátrica inclui desde procedimentos objetivos de captação de potenciais auditivos evocados e registros de emissões otoacústicas (EOA), que independem das habilidades cognitivas do paciente, até que possam ser realizadas técnicas comportamentais. Esses procedimentos são fundamentais, sendo que, a partir do quinto ou sexto mês de idade, também é incluida na bateria de testes a técnica da audiometria de reforço visual (VRA). Devem-se incluir informações das pessoas relacionadas com a criança, com o objetivo de complementar a avaliação no caso de dificuldade de se chegar a um diagnóstico. As observações das respostas comportamentais das crianças aos sons, a caracterização das habilidades e da interação social da criança, e o conhecimento especifico da sua competência comunicativa são pertinentes a avaliação audiológica. De acordo com a literatura, os seguintes procedimentos são utilizados (Joint Commitee on Infant Hearing 2007; Gravel 2000; Sinnger, 2003 e Martinez, 2009). Medida Timponométrica - Tem o objetivo de verificar a função da orelha média. Avalia-se a variação da imitância do sistema auditivo conforme a variável de pressão introduzida no meato acústico externo, com sonda de 1.000Hz, recomendada devido à imaturidade e ao tamanho do sistema tímpano ossicular do bebê por apresentar maior fidedignidade. Medida do Reflexo Acústico - Verifica o processo maturacional e a integridade das vias auditivas tanto eferentes como aferentes e as respostas dessas estruturas frente ao estímulo sonoro ativador de reflexos, geralmente um tom puro de 500Hz a 4.000Hz Medidas das Emissões Otoacústicas (EOA) - Objetiva verificar a integridade da função coclear e modulação dos sons. Para essa

27 Revisão de Literatura 8 medida fisiológica, recomenda-se a utilização da pesquisa de Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulos Transientes (EOAT), apresentadas por estímulo breve (click ou tone burst) e as Emissões Otoacústicas Evocadas Produto de Distorção (EOA DP), apresentadas por um par de tons puros simultaneamente. Potencial Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) - Tem como objetivo avaliar o status maturacional do sistema nervoso auditivo central (SNAC) e a integridade neural ao longo da condução do estímulo sonoro pela via aferente em direção ao córtex auditivo até Colículo Inferior no Tronco Encefálico. O registro se faz através do estímulo sonoro click por via aérea e/ou por via óssea. Potencial Auditivo de Tronco Encefálico Frequência Especifica (PEATE-FE) - Verifica qual o tipo, o grau e a configuração da deficiência auditiva, na obtenção de um audiograma eletrofisiológico. É realizado com estimulação de tone burst em vez do estímulo click para a estimação da sensitividade auditiva, desde as frequências baixas até as altas. ( Gorga et al 1988, Stapels e Oates 1997). Com o estímulo tone burst e possível avaliar além das frequências entre 2KHz e 4 KHz as frequências entre 500Hz e 8KHz. Estudos comprovam a relação entre os audiogramas eletrofisiológicos e aqueles obtidos na audiometria tonal. (Stapels, 2010). Potencial Auditivo de Estado Estável (PEATEE) - Obtido com frequências de estimulação rápida, entre 70 e 110Hz. Os PEATEE são respostas mediante a apresentação de um tom contínuo, com amplitude e frequências moduladas, sendo analisados em frequência específica com técnicas de análise espectral. O limiar é obtido de maneira automática e objetiva, tornando possível pesquisar limiares eletrofisiológicos em frequências específicas, que também podem ser usadas para estimar o limiar audiológico. Conforme Martinez (2004), vale ressaltar que a possibilidade de obter

28 Revisão de Literatura 9 o audiograma eletrofisiológico por meio do PEATE-FE e PEATEE não diminui a importância da aplicação de técnicas de avaliação comportamental, que permite avaliar as possibilidades de atenção e reconhecimento auditivo do bebê já no segundo mês de vida. A observação comportamental para propósitos audiométricos, foi difundida como Behavior Observation Audiometry (BOA) (Wilson e Thompson, 1984). Trata-se da observação de respostas comportamentais da criança diante da apresentação de um estímulo sonoro de forte intensidade. Abaixo dos cinco meses de vida, sua aplicação permite avaliar o desenvolvimento auditivo, assim como a maturação das vias auditivas (Thompson e Weber, 1974). Outra técnica desenvolvida, mas relacionada ao condicionamento das respostas, foi de utilizar caixas acústicas uma à direita e outra à esquerda, e reforço visual ao estímulo sonoro. (Suzuki e Ogiba, 1961). Somente em 1969, Líden e Kankkunen utilizaram o termo Visual Reiforcement Audiometry(VRA). Pode-se aplicar essa técnica em crianças a partir dos cinco meses de vida, com capacidade cognitiva e motora, sendo possível a obtenção dos limiares tonais. (Gravel, 2000; Versolatto, 2005). Antes dos quatro meses de idade, a observação comportamental que fornece ao examinador informações sobre a maturação do Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC). Apesar dessas técnicas de observação não exigirem equipamentos tecnológicos, requerem uma capacitação e conhecimento sobre o desenvolvimento neuropsicomotor do Sistema Nervoso Central (SNC) (Martinez, 2004) Processo de seleção, verificação e validação de Aparelhos de Amplificação Sonora em crianças A amplificação na clínica fonoaudiológica com bebês ou crianças deficientes auditivas tem como objetivo fornecer de maneira segura e confortável o acesso máximo aos estímulos de fala. Por essa razão, o processo de indicação de aparelhos deve combinar procedimentos que incluem a escolha do método prescritivo, sua verificação e validação. De

29 Revisão de Literatura 10 maneira individualizada, promovem condições para aquisição da linguagem oral de acordo com as características do paciente avaliado (JCIH, 2007). Quanto à escolha do tipo de amplificação deve-se considerar que o processamento do sinal pode ocorrer de maneira analógica ou digital. Atualmente, os aparelhos mais utilizados na clínica infantil são digitais, que dispõem de sistemas mais sofisticados no tratamento da informação, incluindo modificações no ganho, de acordo com o nível de entrada do sinal e em diferentes regiões de frequência ou canais. No que se refere à criança, o diagnóstico, a seleção e a intervenção ocorrem de forma simultânea no decorrer dos primeiros meses, num processo integrado de médico, fonoaudiólogo e família, particularizando o trabalho terapêutico (Figueiredo e Novaes, 2012). Pode ocorrer que os dados de diagnóstico sejam ainda imprecisos no início da seleção. Ambas as etapas visam também dar suporte à família no sentido de compreender todo o processo, garantir o bem estar do bebê e seu melhor desenvolvimento cognitivo. A observação do comportamento nessa etapa é de fundamental importância. O início do processo envolve a caracterização física - tipo, cor, ganchos, travas e adaptações necessárias a orelha do bebê e eletroacústica - o ganho, saída, razão de compressão, recursos necessários como compressão de frequências, supressor de ruído e outros recursos oferecidos conforme a marca selecionada do AASI. Ao selecionar método prescritivo, o audiologista deve tomar como base a premissa de que o espectro inteiro de fala deve ser audível. Um método prescritivo adequado deve pré-ajustar o AASI para os valores alvo para ganho, saída e resposta em frequência estabelecidos para os limiares auditivos e volume do canal auditivo. Em bebês e crianças, o protocolo de prescrição pediátrica da American Academy of Audiology (2003), pelo protocolo de Minnesota (2005), Early Hearing Detection and Intervention (EHDI) Program e a portaria de Saúde Auditiva recomendam a utilização do método prescritivo DSL[i/o] (Desired Sensation Level [input/output]) e a mensuração da diferença individual entre orelha e o acoplador de 2cc (RECD- Real Ear to Coupler Difference). O DSL[i/o], é um sistema de prescrição de valores de saída

30 Revisão de Literatura 11 considerados adequados, tanto em adultos como em crianças, para uma ampla gama de valores de entrada. Ele utiliza abordagem matemática, que descreve as relações entre nível de entrada do sinal na prótese, e a saída produzida pelo aparelho, levando em conta parâmetros psicoacústicos básicos. Seewald (1994,1995) justificou a necessidade de uma regra prescritiva específica para crianças mesmo com pouca informação audiológica disponível para iniciar o processo de indicação, devido as diferenças entre orelhas infantis e adultas e o fato da linguagem das crianças estar se desenvolvendo. O método Desired Sensation Level [DSL v5.0] (Scollie, 2005; Seewald,1992/1995; Comelisse,1995) e o método do National Acoustic Laboratory [NAL-NL1] (Byrne,2001) satisfazem essa necessidade. O objetivo é fornecer para cada estágio alvos de entrada/saída que definirão como um AASI multicanal e multiestágio deve responder para a fala em seus diferentes níveis de sons de entrada (Scollie et al., 2005). A etapa de verificação é de fundamental importância, já que os softwares de programação dos aparelhos auditivos têm suas próprias regras prescritivas, que, muitas vezes, não garantem a audibilidade representada na tela de programação, o que é absolutamente imprescindível quando se trata de bebês e crianças menores. Sobre a comparação entre as regras prescritivas criadas pelos fabricantes de AASI e métodos prescritivos genéricos baseados em evidências, que incluem os métodos DSL [i/o] e DSLm[i/o] entre outros, os estudos comprovaram a necessidade da verificação dos aparelhos de amplificação sonora. (Hawkins e Cook, 2003; Seewald et al., 2008; Mueller, Bentler e Wu, 2008; Rissatto e Novaes, 2009; Rezende, Figueiredo e Novaes, 2012). Segundo esses autores, as diferenças observadas nas respostas de frequência entre os diversos fabricantes, influem nos valores de índice de inteligibilidade de fala. A audibilidade do sinal de fala, neste processo, deve ser avaliada e quantificada, para assegurar aos bebês e às crianças acesso aos sons de fala com qualidade e sem desconforto, como preconiza a DSL. A validação se inicia depois que os aparelhos auditivos tiverem sido adaptados com a utilização das técnicas prescritivas, estiverem ajustados, e em uso. A

31 Revisão de Literatura 12 validação do desempenho auditivo por aparelho é uma demonstração dos benefícios e limitações das habilidades auditivas. Inclui informações do programa de intervenção, feed back dos pais, medidas objetivas de desempenho e avaliação funcional do aparelho auditivo (Martinez e Novaes, 2011). Apesar de não ser uma tarefa fácil para os audiologistas, estabelecer o benefício dos AASI, é determinante no prognóstico do desenvolvimento de fala de bebês deficientes auditivos e na indicação do Implante Coclear (IC) daqueles diagnosticados com perdas entre severa e profunda, casos em que a determinação da audibilidade para sons de fala pode contribuir para o processo decisório de realização da cirurgia de implante coclear. As etapas do desenvolvimento motor e cognitivo devem estar bem conceituadas, na medida em que estão diretamente relacionadas a observação comportamental do desenvolvimento auditivo nos bebês. O conhecimento das fases do desenvolvimento sensório-motor juntamente com os benefícios do AASI é importante para determinar como as respostas auditivas podem ser observadas durante o processo de validação e, assim nortear a conduta terapêutica e o estabelecimento do prognóstico para o desenvolvimento de linguagem oral. O conhecimento dos comportamentos esperados (desempenho auditivo) conforme a audibilidade definida pelos limiares (capacidade auditiva) pode ser considerado como um aspecto importante no início do procedimento de validação. A relação entre o esperado e o obtido é o fator norteador das tomadas de decisão do terapeuta. Caso isso não venha a ocorrer, se faz necessário rever as avaliações audiológicas bem como os fatores psicossociais, de desenvolvimento sensório motor e alterações de comportamento. A experiência do fonoaudiólogo em avaliar essas características de cada caso, é o que estabelece as condições esperadas de respostas auditivas ao longo do processo e uma orientação familiar adequada, bem como os encaminhamentos necessários (Boons et al., 2012).

32 Método Método Este estudo foi realizado na linha de pesquisa Audição na Criança no Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia, da Pontifícia Universidade de São Paulo (PUC-SP). 4.1 Local Da Pesquisa Esta pesquisa está inserida na Linha Audição na Criança do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Foi realizada no Centro Audição na Criança (CeAC DERDIC / PUC-SP), um serviço de alta complexidade, credenciado ao Sistema Único de Saúde, por meio das normas gerais disponibilizadas na portaria MS/SAS No. 587 de 07 de outubro de 2004, para credenciamento de serviços de saúde auditiva. Na instituição, são realizados diagnósticos médicos e audiológicos, seleção e adaptação de Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (AASI), terapia fonoaudiológica, acompanhamento e orientações familiares. Os pacientes e seus familiares recebem, além do suporte médico/fonoaudiológico, acompanhamento com Serviço Social e Psicologia. 4.2 Natureza Do Estudo O presente estudo é retrospectivo, descritivo e observacional com base em prontuários de 66 crianças que tiveram o diagnóstico de deficiência auditiva, e foram atendidos para diagnóstico e tratamento na instituição, num período de 36 meses. Quanto a análise e interpretação de dados foi quantitativo e qualitativo. Os resultados foram analisados tendo-se como referência os dados coletados no prontuário do serviço sobre o diagnóstico audiológico, indicação e adaptação da amplificação sonora.

33 Método Considerações Éticas De acordo com os preceitos éticos da pesquisa com seres humanos, foi elaborado um termo de compromisso de utilização de prontuário e base de dados do qual constam: o objetivo do estudo, os procedimentos, a garantia do sigilo quanto à identidade (Anexo 1). O Comitê de Ética da PUC/SP, e o Comitê de Pesquisa da DERDIC afirmaram que os procedimentos utilizados neste estudo atendem os critérios éticos da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde no que se refere à pesquisa com seres humanos. Esta coleta de informações utilizou os mesmos prontuários e os mesmos dados, do trabalho: Processos de verificaçãoe validação da amplificação em crianças com deficiência auditiva: Indice de Inteligibilidade de Fala SII e comportamento auditivo. Este trabalho, Fatores intervenientes e variações nos limiares auditivos em população pediátrica no período pós-diagnóstico, foi protocolado pelo Comitê de Ética com o número / Sujeitos Foram analisados prontuários de 66 crianças com diagnóstico de perda auditiva sensorioneural, diagnosticados no período de 24 meses. A seleção dos prontuários foi baseada nos seguintes critérios: Diagnóstico da perda auditiva dentro do período estudado. Processo de seleção e adaptação do aparelho de amplificação sonora na instituição ou pelo menos um acompanhamento realizado na instituição. Usuário de aparelho de amplificação sonora em pelo menos uma das orelhas. Ausência de compromentimentos ou problemas graves de saúde, conforme avaliação da equipe médica da instituição.

34 Método Materiais Para a realização deste estudo foi utilizado o seguinte material: Arquivo de prontuários do CeAC, dos pacientes atendidos no período de 24 meses, selecionados para o estudo. 4.6 Procedimentos Consulta a prontuários de casos selecionados composto dos seguintes dados: Identificação; Data de nascimento; Gênero; Data do início do processo de seleção e adaptação do aparelho de amplificação sonora individual; Idade cronológica no primeiro limiar de programação do aparelho de amplificação sonora individual; Primeiro limiar de programação do aparelho de amplificação sonora individual. (Programa NOAH System) Idade cronológica do último limiar de programação do aparelho de amplificação sonora individual; Último limiar de programação do aparelho de amplificação sonora. (Programa NOAH System). Idade auditiva dos retornos no período estudado, com reflexo no mudança dos limiares de programação Determinação da classificação do grau da perda Ficou estabelecida a utilização, dos critérios de WHO (2007), por fazer uso da médias dos limiares nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.

35 Método Determinação dos limiares auditivos para análise Foram considerados os limiares auditivos utilizados no limiar programação (LP) dos aparelhos de amplificação sonora individual, conforme achados da avaliação audiológica em conformidade com o protocolo estabelecido pela instituição. Os limiares utilizados para analise foram: 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Quando a resposta para as frequências eram ausentes até o limite dos equipamentos, o valor considerado foi o registrado no Programa Noah Systems para programação dos AASI, que utiliza os valores máximo do audiômetro AC-33 da Interacoustics. Ficam assim relacionados, para a frequência de 500Hz 110dB e 1000, 2000 e 4000Hz, 120dB. Quando o limiar em alguma das frequencias não foi registrado, considerou-se o valor da frequência anterior. Os fatores de correção usados na transformação de dbna para dbnps no software foram assim selecionados: os valores preditos conforme a literatura em relação ao transdutor e à idade do paciente, ou medidos segundo as diferenças entre a saída do fone de inserção no acoplador de 2ml e a orelha real, obtidas por meio de medidas de inserção (RECD). Parâmentros necessários ao cálculo dos objetivos de amplificação também foram apontados, como tipo de aparelho, tipo de circuito, limiar de compreensão, função de crescimento da sensação de intensidade e o limite máximo da saída da prótese. 4.7 Análise De Dados Os dados obtidos neste estudo foram analisados de forma descritiva Análise Descritiva Foram organizadas tabelas e gráficos descritivos de variáveis cronológicas, audiológicas da população estudada, no período de 24 meses, determinado pelo estudo.

36 Método %&%Caracterização%Audiológica%e%Intervenção%com%AASI% Gênero Idade da primeira intervenção com AASI. Grau da perda auditiva; Simetria da perda auditiva; Idades auditivas que geraram mudanças na programação do aparelho Limiares auditivos utilizados para prescrição de ajustes dos aparelhos de amplificação sonora por frequência na consulta de seleção e acompanhamentos A partir dos limiares nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz registrados no software de prescrição de ajustes de aparelhos de amplificação sonora individual, foram identificadas diferenças em intervalos de 5dB em cada frequência ao longo do período estudado. A escolha dos limiares de prescrição como ponto de partida de análise deve-se ao fato que, mesmo com resultados parciais nas avaliações eletrofisiológicas e comportamentais, esses limiares representam a melhor estimativa dos limiares auditivos da criança a partir de observações de comportamento com os AASI. Os limiares foram introduzidos no software e o transdutor utilizado também informado. As diferenças foram identificadas e descritas conforme: frequência, idade dos sujeitos, idade auditiva e grau de perda Relação entre diferenças nos limiares auditivos Para relacionar a diferença entre os limiares, os sujeitos desta pesquisa foram classificados quanto a variação dos limiares auditivos utilizados na programação dos aparelhos de amplificação sonora.

37 Método Relação entre diferenças nos limiares auditivos e ocorrência de fatores complexos na ocasião da ocorrência da variação de limiar O grupo de casos onde diferenças maiores que 10dB no valor dos limiares de programação, nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz foram identificados e comparados ao grupo que não houve variação conforme os seguintes aspectos: Otites Médias; Presença ou não de fator de risco para deficiência auditiva desde o nascimento; Progressão da perda auditiva; Idade cronológica e idade auditiva, no período do processo; Idade do início do uso do aparelho de amplificação sonora.

38 Resultados e Dicussão Resultados e Discussão A apresentação dos resultados está organizada em três partes. A primeira é a análise descritiva das características demográficas e audiológicas, dos sujeitos que concluíram diagnóstico no período estudado. Tem como objetivo definir a população da qual foram selecionados os sujeitos analisados. Partes desses dados puderam ser comparados a estudos anteriores no serviço, revelando tendências quanto a idade e grau de perda nos últimos 10 anos. A segunda parte refere-se à análise de variação dos limiares utilizados na programação dos limiares, classificados pela idade em que realizaram o diagnóstico. A terceira parte identifica casos de sujeitos que apresentaram variações dos limiares auditivos, associados a fatores intervenientes, como otites, progressão e maturação. 5.1 Caracterização demográfica e audiológica dos sujeitos Foram analisados prontuários de 66 sujeitos que representaram todas as crianças que fizeram diagnóstico de deficiência auditiva no período da coleta, (24 meses) e receberam concessão de aparelho de amplificação sonora no serviço. Deste total, 18 sujeitos não foram incluídos, pois não haviam retornado para o acompanhamento até o final da coleta. Os 48 sujeitos que compuseram o grupo estudado fizeram diagnóstico audiológico e seleção de AASI no serviço com a realização dos seguintes procedimentos: consulta médica otorrinolaringológica; primeira entrevista; avaliação audiológica (Timpanometria; Emissões Otoacústicas Transientes e Produto de Distorção, PEATE-FE e Audiometria, com técnica de VRA ou Lúdica); seleção e adaptação de Aparelho de Amplificação Sonora e acompanhamento. Após o processo de adaptação do AASI alguns dos sujeitos permaneceram em terapia no serviço e outros foram encaminhados para terapia fonoaudiológica próximo de sua residência.

39 Resultados e Dicussão Gênero Se considerados os 66 sujeitos diagnosticados no período, 45,7% eram do sexo feminino e 61,1% eram do sexo masculino, conforme mostra figura 1. A mesma predominância do gênero masculino dos pacientes atendidos no CeAC foi encontrada por Silva (2010), que, num levantamento de seis anos, encontrou, 57,8% dos sujeitos eram do sexo masculino, 42,2% eram do sexo feminino do total. Estudos realizados no Brasil apresentam resultados semelhantes, em que nas populações pesquisadas a perda auditiva é mais frequente no gênero masculino (Nobrega, 2002; Egelli, 2003; Pupo et al., 2008). Figura 1 - Distribuição dos sujeitos por gênero Idade Cronológica no diagnóstico A figura 2 mostra a distribuição dos sujeitos por faixa etária. A distribuição mostra que 36% dos atendimentos foram realizados no primeiro ano de vida. Esta distribuição sugere que está crescendo o número de crianças que chegam para o diagnóstico abaixo de 18 meses, o que se

40 Resultados e Dicussão 21 deve, à implantação dos Programas de Triagem Auditiva nos hospitais conveniados ao CeAC, os quais encaminham as crianças que falham ao serviço. Quando comparados aos dados de Silva 2010, constata-se que nos últimos 10 anos a porcentagem de bebês diagnosticados no primeiro ano de vida cresceu de 21% para 35%, encontrado no presente estudo. Figura 2 - Idade cronológica (meses) no diagnóstico Segundo Barreira-Nilsen et al. (2007) e Vieira et al. (2007), um programa de detecção precoce deve ser iniciado com a triagem auditiva neonatal, seguido do diagnóstico e reabilitação, contemplando as quatro etapas necessárias para que o programa seja efetivo: rastreamento auditivo e/ou triagem auditiva; diagnóstico audiológico; indicação, seleção e adaptação de aparelhos auditivos e reabilitação auditiva. A existência de um período crítico nos primeiros anos de vida para a aquisição de fala, tem sido objeto de vários estudos. A ausência de estimulação auditiva adequada na infância pode impedir o total desenvolvimento e amadurecimento das vias auditivas centrais. (Stelmachowicz e Gorga, 1998; Sharma et al., 1999, Gilley et al., 2008). Segundo Yoshinaga-Itano, 1998, 1999 e 2003, as evidências científicas demonstram que o diagnóstico da deficiência auditiva deve ser realizado até

41 Resultados e Dicussão 22 os três meses de idade e o início da intervenção, até os seis meses de idade. Bamford et al.(2005) mostra em seu estudo realizado no Reino Unido, que a idade média no diagnóstico, para as perdas auditivas incapacitantes era de 22 meses e que com a implantação da TAN, essa idade tem diminuído drasticamente, passando a ser de 10 semanas. Estudo realizado por Thompson et al.(2001) nos Estados Unidos mostrou que a média de idade do diagnóstico que estava em torno de 12 a 24 meses, passou a ser pós implantação da TAN de 3 a 6 meses. Além disso a idade média de intervenção também foi reduzida de meses para 5-7 meses Grau da perda auditiva no diagnóstico Este estudo não teve como objetivo a classificação do grau da perda, mas sim a descrição da variação de limiares no período pós-diagnóstico. No entanto, a classificação do grau de perda permitiu comparações com dados anteriores do serviço e uma análise comparativa do perfil da população diagnosticada no serviço. A tabela 2, descreve a classificação da população estudada. Quando comparados com os dados de Silva (2010) constata-se que as perdas profundas ainda são em maior número. 53% receberam diagnóstico de perda profunda no presente estudo, enquanto Silva (2010), 43% com perda profunda. Mas devido ao diagnóstico precoce observamos um aumento das perdas leves/moderadas 47%, quando comparada ao de Silva (2010), de 42%.

42 Resultados e Dicussão 23 Tabela 1 - Grau da perda auditiva no diagnóstico Grau%Perda% Orelha%direita% Orelha%esquerda Melhor%orelha Auditiva n % n % n % Leve 2 3% 2 3% 3 5% Moderado 11 17% 11 17% 12 18% Severo 10 15% 15 23% 16 24% Profundo 43 65% 38 58% 35 53% Total % % % Com o crescente aumento dos serviços de Saúde Auditiva, o diagnóstico precoce esta se tornando mais fácil e as perdas mínimas tem sido identificadas bem como as unilaterais. A figura 3, exemplifica esta configuração do grau da perda auditiva. Figura 3 - Grau da perda auditiva no diagnóstico (n=66) O diagnóstico precoce não é suficiente, se faz necessário um processo terapêutico fonoaudiológico logo nos primeiros meses de vida para tentar minimizar o impacto da deficiência auditiva, que podem comprometer o desenvolvimento da linguagem e do aprendizado. As perdas auditivas podem apresentar características de progressão.

43 Resultados e Dicussão 24 Pupo e Barzaghi (2009), afirmam em seu estudo que as perdas progridem e que as unilaterais podem até afetar a orelha não comprometida. A variação de limiares nas programações dos AASI podem significar progressões e analisar as características dos sujeitos e sua idade no diagnóstico podem contribuir para o estabelecimento de um acompanhamento mais criterioso, considerando fatores como: maturação e plasticidade, idade cronológica do primeiro exame, progressão da perda e os quadros de otites. 5.2 Análise da variação de limiares auditivos Dos 66 sujeitos do presente estudo, 18 não fizeram parte da análise por apresentarem somente o limiar de diagnóstico, não sendo possível a comparação de dados. Dos 48 sujeitos que retornaram para, pelo menos, um acompanhamento, 20 (41,7%) não apresentaram variação de limiares (denominados sem variação e identificados pela letra S) e 28 (58,3%) apresentaram variação dos limiares auditivos entre o diagnóstico e o último acompanhamento (denominados com variação e identificados pela letra C). A variação considerada foi a mudança de limiar maior ou igual a 10dB, em pelo menos uma frequência entre as duas avaliações audiológicas (diagnóstico e último acompanhamento). A tabela 2 mostra os sujeitos com e sem variação dos limiares, agrupados por faixa etária. Tabela 2 - Sujeitos com e sem variação no limiar auditivo, agrupados por faixa etária no diagnóstico (n=48) Idade no diagnóstico Com Variação 10dB Sem Variação 10dB Total n % n % n 0 a 6 meses 7 78% 2 22% 9 7 a 12 meses 5 56% 4 44% 9 13 a 24 meses 6 55% 5 45% a 36 meses 5 42% 7 58% meses 5 71% 2 29%

44 Resultados e Dicussão 25 A figura 4 mostra a variação dos limiares auditivos das 28 crianças entre o diagnóstico e último acompanhamento no período de realização desta pesquisa, organizados por idade no diagnóstico, especificando as diferenças por frequência. Os casos foram discutidos por grupo etário, e incluídos aqueles sem variação de limiar visando esclarecer aspectos clínicos.

45 Resultados e Dicussão 26 Figura 4 - Variações dos limiares auditivos por frequência e faixa etária no diagnóstico

46 Resultados e Dicussão 27 Quando analisadas individualmente, as diferenças podem ser explicadas por diversos fatores, com importantes implicações clínicas no processo de diagnóstico e de utilização dos limiares auditivos na prescrição de características eletroacústicas dos AASI, sempre considerando a idade, os exames realizados e as condições de avaliação. (Tabela 3 encontra-se em anexo 2). Grupo idade de 0 a 6 meses: No grupo com idade de 0 a 6 meses na primeira programação de AASI (9 sujeitos), os limiares foram obtidos através do exame eletrofisiológico (PEATE-FE nas frequências de 500Hz e 2.000Hz). Desse grupo, quatro bebês (S1, C1, C2, C3) realizaram a última avaliação audiológicas ainda no primeiro ano de vida, com a realização de VRA. S1, avaliado com um mês de vida e reavaliado com 11 meses, não apresentou variação de limiares em nenhuma frequência em ambas as orelhas. C1, C2 e C3, por diferentes razões apresentaram variação de 10dB em pelo menos uma frequência. C1, com etiologia de Sífilis Congênita, perda de grau profundo na primeira avaliação em ambas os orelhas, apresentou variação de limiares em diferentes frequências, observando-se melhora na orelha direita (média de 500, 1K, 2K e 4kHz era de 86 db no diagnóstico e de 70 db no acompanhamento, aos 9 meses), o que pode ser atribuído a maior atenção auditiva dada a utilização de amplificação no decorrer desse intervalo. Já na orelha esquerda, mantém-se o grau profundo com piora nas frequências de 500Hz e 4KHz (média de 500, 1K, 2K e 4kHz era de 95 db no diagnóstico e de 108 db no acompanhamento, aos 9 meses). C2 e C3 realizaram o diagnóstico antes dos três meses e foram reavaliados aos seis e quatro meses respectivamente, tiveram melhora nos limiares em ambas as orelhas. No caso C3 apresentou uma melhora maior que 30 db e indícios de melhora no comportamento já foram evidentes nas primeiras semanas de uso de AASI. Eles ainda não apresentavam idade

47 Resultados e Dicussão 28 cronológica para realização de VRA, sendo assim, o acompanhamento com PEATE-FE foi utilizado neste intervalo. Vários estudos relatam que indicar e adaptar dispositivos eletrônicos são pré-requisitos para acesso à oralidade. O uso de AASI, proporcionando o máximo de aproveitamento da audição residual, é premissa das propostas de (re)habilitação auditiva que visam o desenvolvimento da linguagem oral (Bevilacqua e Formigoni, 1997; Ficker, 1997; Figueiredo, 2004). Em ambos os casos, a maturação do SNAC pode ser considerada como um fator para a melhora da audição após inicio da intervenção fonoaudiológica com a indicação e adaptação dos aparelhos de amplificação sonora. Tal fato sugere atenção do fonoaudiólogo para as crianças diagnósticas nas primeiras semanas de vida, pois durante os períodos iniciais do processo de intervenção com a estimulação do sistema nervoso auditivo central, a audição pode mudar e os aparelhos de amplificação passam a não estar mais adequados, prejudicando assim o desenvolvimento inicial. O acompanhamento audiológico com a observação do comportamento auditivo com e sem a amplificação, ao longo dos primeiros meses de uso da amplificação, tornam-se procedimentos fundamentais para garantir ao bebê a estimulação adequada nos primeiros meses de vida. Qualquer retardo na maturação da função auditiva pode acarretar déficits na recepção e expressão de linguagem, afetando não somente o desenvolvimento comunicativo, mas gerando também problemas de ordem emocional, educacional, cognitiva e dificuldades acadêmicas. Isto representa um grande impacto para a criança e seus familiares ( Parrado, 1998; Oliveira et al., 2002; Kaminski et al., 2006). A portaria de Saúde Auditiva prevê e determina que o acompanhamento audiológico de crianças pequenas deve acontecer a cada três meses. Portanto, os centros auditivos de alta complexidade devem estar preparados para essa demanda que exigem do profissional experiência quanto a observação do comportamento auditivo e a avaliação da necessidade de realização de novos exames, que muitas vezes, nessa fase da vida, quando bebês não alcançaram o desenvolvimento cognitivo para realização de exames comportamentais como audiometria de reforço visual

48 Resultados e Dicussão 29 VRA o que temos disponível, ainda são os potencial evocados por frequência específica que mesmo com todos os estudos que mostram concordância do resultado eletrofisiológicos com os resultados de exames comportamentais da audição, ainda ordem existir discrepâncias e inconsistência, a observação do comportamento auditivo é que esclarecerá a mudança dos limiares auditivos. Gravel (1992), apontou que todos os procedimentos de avaliação são importantes para a conclusão diagnósticos e devem ser avaliados em conjunto, porém considerada a avalição comportamental como o crosscheck para o diagnóstico audiológico. S2, C6 e C7 têm perdas assimétricas requerendo, portanto, acompanhamento mais próximo de limiares, particularmente na melhor orelha. S2 tinha ausência de respostas desde a primeira avaliação na orelha direita e perda severa a esquerda, mantendo-se estável na avaliação aos 21 meses. No entanto, C6 que também tinha uma orelha de grau profundo e uma severa apresentou piora nos limiares da orelha de grau severo, caracterizando progressão da perda. C7, também com perda assimétrica, teve variação de até 25 db para melhor em 500Hz quando avaliada aos 19 meses e variação para pior nas outras frequências na orelha esquerda. O estudo publicado por Levi, Tell e Feinmesser (1993) mostrou que a maior prevalência da progressão da perda auditiva se dá nas perdas moderadas, severas e a progressão tende a ser na orelha com limiares melhores. Brookhouser, Worthington e Kelly (1994) relataram que 57% das orelhas estudadas apresentaram variação e esta variação se deu de modo gradativo. Esses mesmos autores usaram como critério, na determinação da variação, 10dB, o mesmo adotado no presente estudo. A progressão da perda, será melhor descrita na terceira parte do estudo, onde será retratado um caso de progressão da perda com piora do limiar.

49 Resultados e Dicussão 30 Grupo idade de 7 a 12 meses: No grupo com idade de 7 a 12 meses na primeira programação de AASI (9 sujeitos), os limiares foram obtidos de acordo com o protocolo de diagnóstico da instituição por meio dos exames eletrofisiológico e comportamental, PEATE-FE e VRA. Desses sujeitos S5 e C9 não tiveram otite entre o diagnóstico e o último acompanhamento. S5, não apresentou nenhuma variação neste período e C9 com perda auditiva de grau severo a direita e de grau profundo a esquerda apresentou piora do limiar em ambas as orelhas, em um intervalo de tempo de 18 meses, passando a ter perda profunda em ambas as orelhas. S3,C8,S4,C10,C11,S6 e C12 apresentaram quadro de Otite Média, com curva timpanométrica do Tipo B no último acompanhamento. S3 e S6 com perda de grau profundo bilateralmente e S4 com perda de grau severo mantiveram-se sem variação, com curva timpanométrica do Tipo B. C8 e C11 com perdas assimétricas de grau profundo a direita, moderado a esquerda e profundo a direita e severo a esquerda, respectivamente configuram perda nos limiares auditivos. Conforme a literatura, é possível observar uma diminuição dos limiares auditivos, na vigência das Otites Médias, que podem ser recuperados ou não dependendo do comprometimento que a doença trás a audição (Roberts, Rosenfeld, Zeizel, 2004; Roberts et al. 2004). Na assimetria da perda o fonoaudiólogo necessita maior atenção, pois como dito anteriormente a tendência das perdas assimétricas é a progressão da perda com piora do limiar (Pupo, 2000). Pupo (2000) observou que após a progressão, o número de orelhas com perda profunda aumentou para 68,3% e com perda severa para 20%, totalizando 88,3% de orelhas com perdas severas e profundas. A autora considerou que esse é um dado bastante significativo quando se considera a implicação da perda dos resíduos auditivos durante todo o processo de adaptação dos AASI. Nessa faixa etária, em que espera-se a evolução do balbucio para a produção das primeiras palavras, as variações no grau da perda auditiva

50 Resultados e Dicussão 31 interferem diretamente no desenvolvimento de fala e linguagem. Uma variação no grau da perda auditiva pode refletir em regressão no desenvolvimento da fala, ou seja, balbucios e palavras aprendidas podem não ser mais produzidas pela criança quando essas param de escutar bem. Estudiosos da área de audição e linguagem (Cole, 2007; Robbins, 2009; Novaes e Mendes, 2011; Figueiredo, 2013) referem que para o desenvolvimento adequado das habilidades linguísticas, não basta a criança ouvir, é necessário que ela ouça bem, sempre e também ouça a própria voz. O feedback acústico é importante pois determina as peculiaridades na fala. É necessário que a criança deficiente auditiva tenha muitas oportunidades para vivenciar situações de produção e percepção de fala, segundo Barzaghi e Mendes (2011). Grupo de 13 a 24 meses: Esse grupo composto por 11 sujeitos, com idade entre 13 e 23 meses, no qual para avaliação diagnóstica é realizada audiometria de reforço visual, denominada VRA. No desenvolvimento infantil, a criança nesta faixa etária sem comprometimento neurológico é capaz de apresentar respostas fidedignas. Os sujeitos S8, S9, C16, C17, S10 e C11 apresentam perda simétrica de grau profundo, com curva timpanométrica do Tipo A. Os que variaram tiveram diferenças menores ou iguais a 10db, que merecem atenção e devem ser consideradas na prescrição visto que tem baixa audibilidade de sons de fala e os ajustes devem ainda ser mais precisos. (no período deste estudo os exames timpanométricos mantiveramse normais). Existiram variações em torno de 10dB que merecem atenção, pois quando lidamos com população infantil o objetivo é o desenvolvimento de fala e linguagem, portanto para garantir a audibilidade para sons de fala nas diversas situações do cotidiano, os aparelhos de amplificação devem estar programados adequadamente e qualquer alteração no limiar irá interferir na

51 Resultados e Dicussão 32 adequação da amplificação e consequentemente no acesso aos sons de fala. C13, C15 e S7 apresentam perdas assimétricas de grau severo e profundo, não apresentaram variação no exame timpanométrico, mantendose sempre com curva do Tipo A. S7 não apresentou nenhuma variação do limiar e C13 e C15 apresentaram variação de 10dB para pior. No caso C13, só na orelha direita e C15 piora de 25dB na orelha esquerda. Pode-se considerar para esses dois casos que a variação dos limiares entre as avaliações caracterizam progressão da perda auditiva, pois os mesmos tem um fator hereditário para a perda auditiva. Pupo, 2000, refere que a etiologia das perdas auditivas, em muitos casos não se é possível presumir. Em seu estudo, encontrou uma casuística de 26,7% (8/30) dos casos de deficiência auditiva, sem etiologia determinada. Prevalências próximas ou maiores, de etiologia indeterminada ou desconhecida também foi encontrada por Reilly e col. (1981), com 57,7% (26/45) dos casos, Newton & Rowson (1988), com 31,2% (5/16) dos casos, Levi, Tell & Feinmesser (1993), com 33,3% (7/21) dos casos. C14 e C18 apresentam perda simétrica de grau severo e grau moderado, que após os episódios de otite média mantiveram o mesmo grau, a otite pode até ser um fator de progressão mas nos casos acima citado a hereditariedade também está presente. Grupo 25 a 36 meses : Neste grupo os 12 sujeitos, com a idade variando de 25 a 36 meses, é um grupo com idade cronológica no qual a técnica de audiometria lúdica pode ser utilizada. Na literatura, estudos mostram que a partir de 24 meses em geral, é possível utilizar a técnica da audiometria lúdica, com atividades de encaixe, pois a criança é capaz de executar a tarefa e permanecer atenta durante o exame. Para os fonoaudiólogos que trabalham com crianças a fidedignidade das respostas se dará pelo domínio da técnica. (Martinez, 2010). S12, S15, S16 e S17 não apresentaram variação no grau da perda, sendo esta simétrica e de grau profundo. As curvas timpanométricas se

52 Resultados e Dicussão 33 mantiveram do Tipo A. No entanto, S13, S14, C20, C21 e S18 apresentaram curva timpanométrica, Tipo B, no último acompanhamento, mas não apresentaram variação do grau da perda. C19 com perda simétrica de grau profundo, estava com 25 meses no diagnóstico e 32 meses no último acompanhamento, em um intervalo de 7 meses, apresentou melhora na orelha na orelha esquerda, passando a ser de grau severo. Provavelmente relacionado a melhor atenção auditiva, que pode melhorar os limiares auditivos. C22, apresentou uma piora nos limiares, com presença de curva timpanométrica do Tipo B caracterizando progressão da perda com presença de Otite Média. Fato este que discutiremos na próxima parte. A criança, com um bom desenvolvimento cognitivo, tende a aprender melhor a técnica da realização do exame e melhorar a qualidade das respostas gerando mais fidedignidade ao resultado do exame. Grupo Maior igual a 37 meses: São 7 sujeitos, sendo que dois não apresentaram variação no limiar auditivo, S19 e S20. Esses sujeitos mantiveram o mesmo grau de perda entre o diagnóstico e o último acompanhamento. Os sujeitos C24, C25 e C28 apresentaram variação com a presença de curva do Tipo B, no último diagnóstico. Mesmo nessa faixa etária a presença de otite apresenta-se como um fator interveniente com importantes implicações na programação dos aparelhos quando há demora para a resolução da mesma. Em relação a influência da otite média no desenvolvimento de linguagem, Balbani e Montovani (2003), constataram que crianças ouvintes com otite média, no período de um a três anos de idade, tem maior risco de apresentar distúrbios no comportamento, na aquisição de linguagem, e, futuramente no aprendizado escolar. Rosenfeld e Zeisel (2004), referiram que crianças com audição normal, quando com otite, pode experimentar a sensação de uma perda auditiva de grau leve/moderado. O tratamento adequado das otites médias nos três primeiros nos de vida, é importantíssimo, pois é a fase de maior desenvolvimento de

53 Resultados e Dicussão 34 linguagem. Na criança com deficiência auditiva esse desenvolvimento se compromete ainda mais (Paradise, 1998). Para as crianças com perda auditiva sensorioneural de qualquer configuração e grau, durante o episódio de otite, pode apresentar piora da perda, com prejuízo ao acesso aos sons de fala, interferindo no desenvolvimento de linguagem (Figueiredo, 2013). Cabe, então, ao fonoaudiólogo estar atento as alterações de comportamento apresentadas pela criança, pois fatores intervenientes podem estar diretamente relacionados as estas alterações. Reavaliar os processos e estratégicas terapêuticas, garantem o melhor desenvolvimento possível da criança. 5.3 Análise dos fatores intervenientes Fator Interveniente: Progressão da Perda Auditiva Sujeito C10 Com nove meses, C10, compareceu ao Centro de Audição na Criança encaminhado por falha na triagem auditiva no Hospital Maternidade Escola Vila Cachoeirinha para realização de avaliação auditiva, sendo que a mãe demorou em procurar o serviço. Foi aplicado o protocolo de avaliação auditiva, e diagnosticado com perda auditiva severa à direita e moderada à esquerda e com curva timpanométrica tipo A bilateralmente. A programação dos AASI foi baseada no limiar do diagnóstico, obtido através do PEATE-FE. Mesmo com nove meses, C10 ainda apresentava dificuldade para realizar audiometria de reforço visual. Após três meses foi realizada uma nova avaliação e C10 já conseguia realizar audiometria de reforço visual, com respostas consistentes. No período estudado, dos nove aos 27 meses, foram necessárias, três reprogramações, pois conforme observado pela terapeuta, às habilidades auditivas e de linguagem de C10 não evoluíam conforme esperado, conforme expectativa de comportamento quando considerados os limiares de programação e o SII obtido com amplificação bilateral.

54 Resultados e Dicussão 35 Figura 5 - Limiares de Programação da orelha direita e esquerda do Sujeito C10 Durante o período da avaliação, C10, aprendeu a realizar VRA com respostas consistentes. As outras programações dos limiares foram feitas com base nos novos limiares. O resultado mostra que houve uma diferença significativa entre os limiares de programação entre a primeira e a última programação, considerando a piora dos limiares em ambas as orelhas. Pupo (2000), em seu estudo encontrou uma prevalência de progressão da perda auditiva, principalmente em orelhas com perda

55 Resultados e Dicussão 36 moderadamente severa (18,3%), severa (38,4%) e profunda (25,0%). Constatou que 13,3% apresentaram progressão da perda. Em seu estudo, os resultados mostram uma diferença significante entre os limiares tonais da primeira e da última audiometria nas frequências estudadas (0.25; 0,5; 1, 2; 3 e 4kHz). A progressão da perda auditiva tem sido objeto de estudo de vários autores desde o início do século XX (Politzer, 1901; Manasse, 1906). Quando estuda-se a população infantil, a preocupação se intensifica pois, quaisquer variações de limiares para pior, podem prejudicar o desenvolvimento e aquisição de linguagem. Reilly e col (1981), no estudo discutem a interferência do uso do aparelho de amplificação sonora na progressão da audição e estabeleceram como critério uma piora no limiar de 15dB, do primeiro para o último audiograma, em pelo menos duas frequências. C10, durante o período do presente estudo, apresentou uma diferença de mais de 20dB, entre as programações, conforme nos mostra a figura 6.

56 Resultados e Dicussão 37 Figura 6 - Variação dos limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C10 A progressão da perda auditiva não ocorre em um intervalo de tempo especifico, mas quando se trata da população infantil esta progressão pode ser difícil de identificar quando combinada a questões de comportamento. No caso de C10, o intervalo entre a primeira e a última avaliação audiológica foi de 18 meses, no período dos dois primeiros anos de vida. A variação de limiares mostrando piora e depois melhora dos mesmos, antes de uma

57 Resultados e Dicussão 38 progressão definitiva pode ser característica do processo de progressão, muitas vezes atribuído à dificuldade da criança em responder ao exame, o que pode adiar a adequação imediata dos limiares de programação. Nesse sentido, embora o protocolo de retorno para acompanhamento a cada três meses, em geral atende as necessidades de controle audiológico, as observações do terapeuta quanto ao desenvolvimento de habilidades auditivas abaixo do esperado pode ser uma sentinela de probabilidade de progressão e a criança deve ser imediatamente encaminhada para o centro de referência para avaliação audiológica e eventual ajuste na programação dos AASI Fator Interveniente: Otite Média Sujeito C22 Com 10 meses, C22, compareceu ao Centro de Audição na Criança encaminhado pelo Posto de Saúde, por suspeita da mãe de atraso de linguagem, para realização de avaliação auditiva. Foi aplicado o protocolo de avaliação auditiva e diagnosticado com perda auditiva moderada à direita e severa à esquerda, com curva timpanométrica do Tipo A bilateralmente. A programação dos AASI foi baseada no limiar do diagnóstico obtido através da audiometria de reforço visual. Após cinco meses de uso, C22, retornou para acompanhamento e a mãe informou que o mesmo não havia usado o AASI com frequência, parecendo desconfortável e tirando muitas vezes ao dia. Realizada uma nova avaliação, onde, C22 apresentou uma curva timpanométrica do Tipo B bilateralmente e uma piora dos limiares principalmente à direita. Durante o período estudado, foram necessárias duas reprogramações para que C22 apresentasse respostas aquedadas quanto às habilidades auditivas e de linguagem, considerado os limiares de programação e o SII obtidos com amplificação, conforme nos mostra a figura 7. Neste período também, a curva timpanométrica se manteve do Tipo B e o C22 recebeu encaminhamento para avaliação ORL e possível cirurgia. Até o término deste estudo, C22 aguardava cirurgia dada à dificuldade de conseguir agenda.

58 Resultados e Dicussão 39 Figura 7 - Limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C22 O resultado mostra que houve uma piora nos limiares nos três intervalos que demandaram novos limiares de programação. Considerando a piora dos limiares particularmente na orelha direita, mesmo em se tratando de piora transitória da perda auditiva devido a otite, pode prejudicar o desenvolvimento de habilidades auditivas e de linguagem, em um período

59 Resultados e Dicussão 40 em que a consistência de uso é determinante no desenvolvimento harmônico de habilidades sensório-motoras e de linguagem. Conforme nos mostra a figura 8, C22 apresentou uma diferença de mais de 30dB entre as programações. Esta piora pareceu estar relacionada a otite, não apresentar melhora com tratamento medicamentoso e ainda aguardar na fila de espera para cirurgia. Figura 8 - Variação entre os limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C22

60 Resultados e Dicussão 41 A otite média (OM) tem sido objeto de vários estudos. Ela pode causar perdas auditivas na infância, principalmente se o quadro se prolonga por muito tempo e não se tem um tratamento adequado. Butler (2001), em seu estudo, encontrou um aumento dos casos de otite média aguda de 68% na Finlândia e a otite média de repetição cresceu 39% nos Estados Unidos. Nos países desenvolvidos, a prevalência atual de otite média é de 20% principalmente em lactentes. Em 1969, Holm, foi o primeiro a publicar um estudo relacionando a doença otológica na infância e prejuízo na aquisição de linguagem. Já em Berman (2001), considerou que as otites médias e a consequente perda auditiva afetam não apenas a linguagem, mas também a atenção e o comportamento das crianças. Cerca de 80% das crianças tem pelo menos um episódio de OM até os 8 anos de idade, afirma Klausen at al.(2000) em seu estudo. Das crianças, ouvintes afetadas pela doença aproximadamente 55% tem perda auditiva leve nas frequências de fala. Santos et al (2001), em seu estudo ressalta que mesmo a perda auditiva leve é suficiente para prejudicar determinadas funções auditivas. O caráter flutuante da perda auditiva nas otites médias, leva a uma estimulação sonora inconsistente do sistema auditivo central dificultando a percepção dos sons da fala. No caso de crianças com perda sensorioneural, como no caso C22 fica evidente que a otite média alterou os limiares auditivos, comprometendo a audibilidade dos sons de fala e demandando mudanças frequentes de programação do dispositivo. Em se tratando da população infantil, a otite média, é um sinal de alerta que exige um acompanhamento mais próximo. Pode também ser um fator de confusão para situações em que há, de fato, progressão da perda, que acaba mascarada pela presença de otite crônica.

61 Resultados e Dicussão Fator Interveniente: Plasticidade / Maturação do Sistema Auditivo Sujeito C3 Com 2 meses, C3, compareceu ao Centro de Audição na Criança, encaminhado por falha na Triagem Auditiva na maternidade. Apresentava também fator de risco para deficiência auditiva, visto que os pais são primos. Foi aplicado o protocolo de avaliação auditiva e diagnosticado com perda auditiva de grau severo bilateralmente e com curva timpanométrica do Tipo A em ambas as orelhas. A programação dos AASIs foi baseada no limiar do diagnóstico, obtido através do PEATE-FE, pois C3 não tinha idade para realizar audiometria de reforço visual. Após dois meses, C3, não conseguia permanecer de AASI e conforme relato da mãe chorava muito. Ao mesmo tempo os pais observavam que suas respostas sem aparelho estavam melhores e parecia assustar-se com barulhos fortes. Após observações nos retornos ao Centro, que confirmavam as observações dos pais, foi realizado aos quatro meses novo PEATE-FE com melhora no limiar em comparação ao diagnóstico e realizada nova programação de AASI. No período do estudo, dos dois aos oito meses, foram realizadas quatro reprogramações, nas quais foram sendo ajustados os limiares de desconforto.

62 Resultados e Dicussão 43 Figura 9 - Limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C3 Durante o período de avaliação, C3, aprendeu realizar audiometria de reforço visual, aos 8 meses, confirmando os limiares obtidos no PEATE-FE. Os resultados mostram que houveram diferenças de mais de 20dB, entre os limiares de programação desde a primeira e até a última programação, considerando a melhora dos limiares em ambas as orelhas, conforme nos mostra figura 10.

63 Resultados e Dicussão 44 Figura 10 - Limiares de programação orelha direita e esquerda do Sujeito C3 O processo maturacional não ocorre em um intervalo de tempo pré determinado. Quando se trabalha com a população infantil, tudo que ela recebe de estimulação, transforma-se em beneficio para todo este processo. No caso de C3, o intervalo entre a primeira e a última avaliação foi de seis meses. Até o término do presente estudo, C3, apresentou desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem, compatíveis com a audibilidade fornecida pelos AASI, medida através do SII.