Figura 1: Crenças dos respondedores e suporte da literatura quanto às medidas de biocompatibilidade no contexto de LC e soluções de manutenção

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1 O que significa biocompatibilidade no contexto das lentes de contacto e soluções para lentes e como a medimos? Sub-cabeçalho proposto: Primeira de uma série de três partes que explora a concordância e as discrepâncias entre as crenças dos profissionais de cuidados dos olhos e as provas na literatura científica sobre a coloração da córnea, Hiperfluorescência Transitória Associada a Conservação (PATH) e complicações com lentes de contacto Ao longo da última década, houve um debate sobre o significado clínico da coloração assintomática da córnea com a aplicação de corante de fluoresceína sódica em utilizadores de lentes de contacto (LC); especialmente, em utilizadores de solução única de manutenção, em que os elevados níveis de hiperfluorescência são observados aproximadamente 2 horas depois da inserção da LC. 1 Vários investigadores sugerem que esta hiperfluorescência transitória ou "coloração corneal induzida por solução (PATH)" se deve à incompatibilidade da LC/solução para lentes de contacto, é uma medida de biocompatibilidade 2,3 e é capaz de prever eventos futuros. 4,5 Investigações recentes sugerem que a hiperfluorescência transitória observada em utilizadores de soluções de manutenção é um fenómeno benigno que é etiologicamente diferente de coloração da córnea observada em situações fisiológicas e patológicas. 6,7 Este novo entendimento suporta a crença de que a hiperfluorescência corneal em utilizadores de soluções únicas - aquilo a que os meus colegas e eu chamamos hiperfluorescência transitória associada a conservação (PATH)-, é um artefacto sem sequelas conhecidas. Enquanto muitos dos meus colegas e eu acreditamos que PATH não significa um processo patológico, parece que muitos profissionais de óptica ainda acreditam que PATH é um sinal de incompatibilidade de LC/solução de manutenção para lentes. Seria interessante determinar a prevalência da crença de que a coloração assintomática da córnea e/ou PATH são marcadores de incompatibilidade de LC/solução e se esta crença se baseia em provas científicas na literatura. Para avaliar a coerência entre as crenças dos profissionais de cuidados da visão e as provas científicas disponíveis relativas à biocompatibilidade de LCs e soluções de manutenção, foi realizado um inquérito e uma análise Figura 1: Crenças dos respondedores e suporte da literatura quanto às medidas de biocompatibilidade no contexto de LC e soluções de manutenção Integridade das células da córnea Humectabilidade Interações LC/solução de manutenção Permeabilidade ao oxigénio Coloração da córnea Toxicidade celular Inflamação/infiltrados corneais Fluorescência da córnea associada a soluções de manutenção para lentes de contato Mantém a saúde ocular ou é compatível com a mesma Confortável/Não irrita Mantém a saúde das lágrimas/ película lacrimal É compatível/mimetiza o olho/superfície ocular saudável Alteração mínima Mantém (ou produz) uma boa visão ou função Sem lesão tecidular Lentes limpas/sem depósitos/desinfeção eficaz É compatível/mimetiza as lágrimas ou película lacrimal saudável É compatível/mantém o ph Ausência de reação de hipersensibilidade Inseguro sobre o que significa sistemática da literatura. A primeira parte desta série de três partes explora as descobertas relativamente à biocompatibilidade de LC e soluções para lentes; as partes dois e três da série exploram os conceitos de fluoresceína sódica, coloração da córnea, PATH e os factores de risco que podem levar a complicações inflamatórias associadas ao uso de LC. Métodos: Foi efectuado um inquérito global pela Internet entre os profissionais de cuidados da visão com o objetivo de avaliar o grau de conhecimento e crenças relativamente à biocompatibilidade, coloração da córnea e factores de risco de complicações associadas ao uso de LC. Foram realizadas análises estatísticas para determinar a associação entre diferentes crenças, quando adequado. O coeficiente estatístico de Kapa de Cohen (κ) 8,9 foi utilizado para determinar a concordância das crenças entre duas medidas de biocompatibilidade. Foi realizada uma 13,6 % 13,4 % 30,1 % 60,6 % 60,5 % 59,8 56,5 % 50,7 % 45,8 % 39,9 % 6,2 % 5,9 % 5,1 % 4,8 % 4,6 % Medida de biocompatibilidade 3,8 % 3,3 % Não é uma medida de biocompatibilidade na ausência de outros sinais e sintomas 2,4 % Não é uma medida de biocompatibilidade 2 % 4,9 % Inseguro sobre o que significa biocompatibilidade Percentagem análise sistemática da literatura (revistas cientificas, revistas especializada e resumos de congressos profissionais) sobre coloração da córnea e biocompatibilidade durante a utilização de LC, que incluía todas a bibliografia básica até 31 de Fevereiro de As referências sobre o tratamento, nas pessoas com doença ocular/sistémica grave, etiologia cirúrgica/traumática, ou que não continham informações suficientes para determinar a relevância foram excluídas. Os resultados da análise foram comparados com as crenças dos participantes no inquérito para determinar até que ponto essas crenças são baseadas em marketing das empresas ou investigação de apoio. Resultados e Discussão Demografia do inquérito Um total de 1229 profissionais de cuidados da visão respondeu aos inquéritos demográficos básicos e, pelo menos, a uma questão adicional. Dos participantes, 4,9% têm clínica na

2 Tabela 1 Concordância entre as medidas de biocompatibilidade Humectabilidade - Permeabilidade ao oxigénio Humectabilidade 0,969 ± 0,0071 (0,9552, 0,9828) Permeabilidade ao oxigénio - Coloração da córnea PATH Infiltrados corneais Interações LC/ solução Integridade das células da córnea Coloração da córnea 0,0763 ± 0,0285 0,043 ± 0, PATH 0,0761 ± 0,0263 0,0683 ± 0,0244 0,4307 ± 0, IC 0,0805 ± 0,0259 0,1437 ± 0,0265 0,5537 ± 0,0232 0,3785 ± 0, Interações LC/ 0,0607 ± 0,0286 NC 0,3634 ± 0,026 0,2847 ± 0,0214 0,2421 ± 0, solução Integridade das 0,1145 ± 0,0286 0,1784 ± 0,0282 0,2427 ± 0,0271 0,1612 ± 0,0226 0,2932 ± 0,0245 0,0839 ± 0, células da córnea Toxicidade celular 0,027 ± 0,0273 0,0449 ± 0,0278 0,4376 ± 0,0255 0,3426 ± 0,0257 0,5219 ± 0,0243 0,2552 ± 0,0261 0,3952 ± 0,249 - NC = a concordância observada é inferior à concordância da probabilidade média K concordância: NC = não melhor do que a probabilidade, 0 a 0,2 = concordância ligeira, 0,21 a 0,4 = concordância relativa, 0,41 a 0,60 = concordância moderada, 0,61 a 0,80 = concordância substancial e 0,81 a 1 = concordância quase total ou total Toxicidade celular Austrália, Nova Zelândia ou na região da Ásia Pacífico, 1,5% em África ou no Médio Oriente, 32,4% no Reino Unido ou na UE e 61,2% nos Estados Unidos. Por semana, 36,3% dos participantes consultam <15 doentes com LC, 33,8% consultam 15 a 30, 25% consultam 25 a 64 e 5% consultam 65 doentes. Biocompatibilidade no Contexto de LC e Produtos de Cuidados de LC Significa Com base no conceito da biocompatibilidade dos participantes, as medidas escolhidas mais frequentemente foram a integridade das células da córnea, humidificação e/ou interacções LC/solução para as lentes, por aproximadamente 60% dos participantes, ao passo que menos (30%) escolheram a fluorescência da córnea associada a soluções para lentes (PATH) (Figura 1). As respostas mais comuns sobre o significado da biocompatibilidade (não incluídas nas respostas de múltipla escolha) foram mantém a saúde ocular ou é compatível com a mesma (13,6%), é confortável e não irrita (13,4%). Só 4,9% admitiram que "não têm a certeza do significado de biocompatibilidade." Menos de 10% dos participantes escolheram apenas 1 resposta e 72% escolheram 3 ou mais opções das 8 possíveis (Figura 2). As crenças relativamente às medidas de biocompatibilidade enquadram-se em 2 categorias distintas. A primeira continha a humectabilidade e permeabilidade ao oxigénio, que foram escolhidas simultaneamente 97% (κ = 0,969; 95% CI = 0,9552, 0,9828) por 70,1% dos participantes. Só foi notada uma ligeira concordância entre qualquer uma destas respostas e qualquer uma das outras escolhas (Tabela 1). A segunda categoria, descrita como "respostas celulares", inclui coloração da córnea, PATH, inflamação/infiltrados corneais (ICs), interações lente/solução, integridade das células da córnea e toxicidade da corneal, e obteve-se uma concordância satisfatória a moderada (κ = 0,2421-0,5537) de que se uma é medida de biocompatibilidade, uma das outras também o é. Mais de 88% dos participantes acredita que as respostas celulares a LC são medidas de biocompatibilidade. Entre os participantes que acreditam que coloração da córnea é uma medida de biocompatibilidade, 67,3%, 67,6%, e 51,5%, também acreditam que ICs, toxicidade das células da córnea e PATH, respectivamente, medem a biocompatibilidade (κ = 0,4307-0,5537). Dos profissionais de óptica que acreditam que PATH é uma medida de biocompatibilidade, 86,8%, 68,9%, 87,0% e 73,5%, também acreditam que coloração da córnea, EICs, interacções lente/solução e a toxicidade das células medem a biocompatibilidade (concordância satisfatória a moderada; κ = 0,2847-0,4307). Embora 75% (278/370) dos participantes que acreditam que PATH é uma medida de biocompatibilidade também acreditam que a integridade das células da córnea o é, mostram apenas uma ligeira concordância (κ = 0,1612), pois 62,8% (468/745) dos participantes que acreditam que a integridade das células da córnea é uma medida de biocompatibilidade não acreditam que PATH o seja. Análise sistemática Foram identificadas no total 1198 referências bibliográficas básicas, das quais 161 tinham informações pertinentes relativas à biocompatibilidade e LC e/ou soluções manutenção para lentes. Inquérito versus a Literatura Ao contrário de outros tipos de biomateriais, em que a propriedade de ser inerte é alcançável, isto não é possível com LC pelo simples facto que ao usar uma lente de contacto, independentemente do material, esta afeta negativamente a película lacrimal e o olho Através de uma intensa pesquisa da literatura e livros sobre biomateriais, a biocompatibilidade de LC e das soluções de manutenção pode ser considerada em geral como "a capacidade de um material/solução de manutenção interagir com células vivas/tecido vivo não sendo tóxico, prejudicial, nem causando reacções imunológicas, realizado a sua função adequadamente". 16 Além disso, é a capacidade de um material realizar a sua função com uma reação adequada do hóspede numa aplicação e local de aplicação específicos. 17 Com base nesta definição, não existe nenhum teste isolado que possa prever completamente como as LC irão afectar o olho e são necessários vários testes para criar uma "imagem" da "biocompatibilidade" do material da lente, das

3 Tabela 2 Associação dos sinais e sintomas com CC em utilizadores de LC saudáveis que não usam soluções de manutenção para lentes Sinal ou sintoma Sem associação ou correlação* Associação ou correlação com significado estatístico SINAIS Infiltrados corneais Chalmers Lakkis 2005 (RGP) 91 Szczotka-Flynn 2010 (SiH) 92 Szczotka-Flynn 2007 (recolhido) 109 Neovascularização do limbo-corneal Aakre 2004 (SiH) 20 Chalmers 2005 (SiH) 28 Fonn 1995 (RGP&SCL) 93 Kuo 2008 (SiH) 94 Microcistos epiteliais Kuo 2008 (SiH) 94 Edema corneal Kuo 2008 (SiH) 94 Efron Fisher Blefarite Kuo 2008 (SiH) 94 MGD Arita Kuo 2008 (SiH) 94 Hiperemia bulbar e do limbo-corneal Chalmers 2005 (SiH) 28 Doughty 2005 (SiH) 33 Fahmy Fletcher Fonn 1995 (RGP&SCL) 93 Kuo 2008 (SiH) 94 Young 1992 (RGP) 110 Schnider 1996 (RGP) 111 Michaud 2009 (SiH) 97 Paugh Hiperemia palpebral Du Toit Alterações tarsais Fonn 1995 (RGP&SCL) 93 Coloração conjuntival Fahmy Kuo 2008 (SiH) 94 Morgan 2009 (SiH) 49 Infeção Lakkis 2005 (RGP) 91 Depósitos nas lentes Fahmy Maldonado-Codina SINTOMAS Conforto Bickel 1997 (RGP) 24 Brennan 2007 (SiH) 26 Du Toit Fahmy Fisher Fletcher Li Lipson Maldonado-Codina 2005 (RGP&SCL) 103 Orsborn Paugh Walker 2007 (dependente das lentes) 112 Truong 2008 (SiH); (proporção da CC inferior, CC apenas espessura central) 113 Stahl van der Worp 2009 (RGP) 106 Secura/olho seco Chalmers 2005(SiH) 28 Fahmy Pult Pult Du Toit 2001 (tipo, não proporção da CC) 101 Lundgrin 2008 (proporção da CC, não tipo ou espessura) 116 Truong 2008 (SiH apenas CC inferior) 113 Visão desfocada Du Toit Fahmy NEGRITO = publicado na literatura científica MGD = disfunção das glândulas de Meibomius; RGP = rígidas permeáveis aos gases; SCL = lentes de contato macias; SiH = silicone hidrogel *Lentes de contato do estudo indicadas entre parenteses se RGP ou SiH. Todos os outros estudos testaram LC macias não de SiH. Outros resultados pertinentes também indicados entre parenteses soluções para lentes e dos respectivos conservantes. 18,19 Mais de 87% dos participantes concordou que é necessária mais do que uma medida para avaliar a biocompatibilidade (Figura 2). Figura 2: Número de medidas de biocompatibilidade escolhidas pelos respondedores Percentagem de respondedores 20 % 18,6 % 18 % 16 % 15,6 % 14 % 13,8 % 12 % 11,9 % 11,1 % 10 % 9,8 % 8 % 8,3 % 6,9 % 6 % 4,1 %* 4 % 2 % 0 % Todo (8) Número de escolhas selecionadas *Embora 4,9% tenha escolhido não compreende o que significa biocompatibilidade, 0,8% escolheu também uma das opções Quando as medidas de biocompatibilidade são avaliadas isoladamente ou medirem apenas um aspecto da biocompatibilidade, todas as lentes de contacto actualmente no mercado, soluções para lentes (e respectivos conservantes) e combinações de lentes/solução mostram bons níveis de biocompatibilidade se se utilizam de forma adequada Contudo, são prevalentes exemplos da necessidade de mais do que uma medida para avaliar a biocompatibilidade na literatura, em que um produto mostrou uma biocompatibilidade melhorada conforme a definição acima com base na medida estudada 33,40,64,65 mas se descobriu posteriormente que estava associado a fracos resultados. 66,67 Um exemplo é a humectabilidade, uma medida em que acreditam mais de 60% dos participantes e que é suportada pela definição como sendo um indicador de biocompatibilidade, que se demonstrou ser superior com certas soluções para lentes 64 ; contudo, também se demonstrou que as soluções únicas com maior humectabilidade estão associadas a níveis mais elevados de ICs, como a queratite infiltrativa Com base na definição de biocompatibilidade, tendo em conta que nenhuma medida isoladamente pode avaliar exactamente a biocompatibilidade, de acordo com os participantes, todas as medidas detalhadas na Figura 1 são medidas adequadas, excepto PATH e coloração da córnea que dependerão do contexto. A adequação de coloração da córnea como uma medida de biocompatibilidade A ausência ou presença de coloração da córnea pode ou não ser um sinal de biocompatibilidade, pois é observada numa elevada proporção em não utilizadores de LC saudáveis (até 80%) e utilizadores de LC saudáveis e com sucesso. 20,79-81 Além disso, a frequência com que coloração da córnea é observada é muitas vezes ditada pela frequência com que o profissional dos cuidados da visão efetua o teste (os que acreditam que coloração da córnea só é

4 Tabela 3 Associação de sinais e sintomas com PATH em utilizadores de LC saudáveis que usam soluções de manutenção para lentes Sinal ou sintoma Sem associação ou correlação* Associação ou correlação com significado estatístico SINAIS Infiltrados corneais Carnt 2007 (ARVO) 116 Carnt Willcox Zigler Carnt Mediadores inflamatórios Merchea Neovascularização corneal Zigler Edema corneal Zigler Hiperemia bulbar e do limbo-corneal Duench Dumbleton Lipener Maldinado-Codina Diec Michaud Zigler Hiperemia da pálpebra superior Michaud Hiperemia/resposta palpebral Michaud Young Alterações tarsais Zigler Young Coloração conjuntival Maldinado-Codina 2004 (FL) 120 Zigler 2007 (LG) 118 Young 2010 (corante NR) 135 Young 2009 (significativo Grado 3) 122 Infeção Sweeney Depósitos/limpeza de lentes Maldinado-Codina Michaud Zigler Young Diec Humectabilidade Maldinado-Codina Young SINTOMAS Sintomas (gerais) Dumbleton Garofalo Jones Keir Lipener Martin Paugh Pritchard Riley Situ Willcox Conforto Cho Dumbleton Jones Lipener Martin Santodomingo-Rubido Situ Sorbara Tilia Townsend Varikooty Secura/olho seco Dumbleton Lipener Martin Riley Situ Santodomingo-Rubido Varikooty CWT Lebow 2006 Townsend Visão desfocada Lipener NEGRITO = publicado na literatura científica ARVO = Association for Research in Vision and Ophthalmology; CWT = tempo de uso contínuo; FL = fluoresceína; LG = lissamina verde B; NR = não reportado * Outros resultados pertinentes também indicados entre parenteses observada em situações patológicas não realizam o teste frequentemente.) 82 Isto pode causar a interpretação incorreta no sentido em que, se coloração da córnea está presente, devem estar presentes danos epiteliais mesmo que tudo o resto indique o contrário. Por outra parte, o grau de coloração varia significativamente de pessoa para pessoa e de dia para dia no mesmo doente. 74 É interessante, que mesmo em populações com distúrbios comuns, como a diabetes 83 e ceratocone, que frequentemente têm olho seco e coloração da córnea (total e > Grau 3), 89 respetivamente, não foi encontrada qualquer correlação entre a coloração corneal e os resultados de qualidade de vida relativos ao conforto ou à visão Como mostra a Tabela 2, a maioria da literatura não admite a coloração da córnea em si como uma medida de biocompatibilidade, conforme acreditam 51% dos participantes no inquérito, pois frequentemente a coloração da córnea não está correlacionada com outros sinais 10,20,28,30,33,35,36,49, ou sintomas 24,26,28,35,36,43,96,98, que são verdadeiras medidas de biocompatibilidade. Entre os estudos que mostraram uma associação entre coloração da córnea e sinais ou sintomas, apenas a coloração entre as 3/9 horas e a vermelhidão conjuntival 110,111 parecem mostrar alguma coerência, o que se pode dever à etiologia da coloração da córnea em vez da própria coloração em si. O estudo de Szczotka-Flynn e colegas 109, é usado para confirmar que a coloração da córnea é uma previsão ICs, o qual foi desestimado já que, num estudo recente e mais rigoroso (LASH), demonstrou que não existe qualquer associação. 92 Existe outro estudo que implica a uma associação entre coloração da córnea e queratite infeciosa, mas não foi reportada qualquer corroboração estatística. 115 Outros estudos mostraram resultados incoerentes sobre se a extensão, profundidade ou tipo, ou a localização de coloração da córnea estão associados a sintomas, o que torna estas descobertas discutíveis. PATH é uma medida de biocompatibilidade de LC e soluções para lentes? Conforme indicado em detalhe na Tabela 3, PATH não é uma medida de biocompatibilidade. 1,34,44,46,47,53,57,60, Em toda a literatura, só alguns estudos encontraram uma associação entre PATH e sinais, sintomas e/ou "medidas de toxicidade". 5,55, Contudo, alguns grupos que realizaram estes estudos publicaram estudos semelhantes que não mostravam qualquer associação (global ou em graus clinicamente significativos), 56,122 ou realizaram uma re-análise dos dados que mostrou que PATH não é um factor de causa de complicações de LC (por exemplo, ICs). 116,117 Embora a grande maioria dos estudos não tenha reportado qualquer associação significativa entre PATH e outras medidas clínicas, 34,44,46,47,53,57,60, alguns estudos encontraram uma associação de PATH com alguns sinais O único estudo publicado

5 na literatura cientifica, que informava de uma associação entre PATH e a alteração ocular encontrou uma correlação inversa fraca entre PATH (mas não a coloração conjuntival com verde lissamina) e os limiares químicos conjuntivais. 116 Pelo contrário, não se registou qualquer correlação para os limiares químicos na córnea ou os limiares pneumáticos, mecânicos ou tácteis na córnea e conjuntivais e PATH ou coloração conjuntival. Só um estudo demonstrou uma associação estatisticamente significativa de PATH com conforto reduzido ou secura, 55 embora vários estudos tenham implicado o mesmo sem suporte estatístico para essa afirmação. 3, Nesses estudos, grupos que usam uma solução única com níveis médios mais baixos de PATH mostraram níveis favoráveis de algumas medidas de conforto, ou sintomas, do que os que usam uma solução única com níveis de PATH mais elevados; embora não se tenha registado nenhuma correlação entre níveis e conforto não tenham sido reportados. 3, A falta de associação entre o conforto e PATH não é surpreendente mesmo que coloração da córnea seja grave, 29 não prevê conforto e quando as queixas maiores (final do dia) 144 é geralmente quando PATH está ausente. Embora 60,6% dos participantes acredite que a integridade das células da córnea é uma medida de biocompatibilidade, os estudos demonstram que PATH não é indicativa de citotoxicidade 142 nem de danos na superfície da córnea avaliados por microscopia electrónica 21, e os dados de citotoxicidade in vitro correlacionam-se melhor com os sintomas irritantes do que PATH. 146 Outros estudos que analisam a PATH usam métodos inapropriados para medir o fenómeno. A investigação de um grupo utilizando fluorofotometria sugere que a solução única associada a elevados níveis de PATH às 2 horas causa uma maior difusão do corante de fluoresceína na córnea quando existem níveis mais elevados de PATH Contudo, esta metodologia é problemática, já que a investigação demonstrou que não é possível obter medidas precisas da permeabilidade corneal com este método em olhos que apresentam coloração da córnea maior que grau 1 (coloração ponteada 5) em algumas regiões devido a efeitos confusos nas medições fluorométricas. 150 Um investigador encontrou um alto nível de descamação celular em olhos que usam solução única (demonstrando PATH) versus aos que usam um sistema de peróxido 151, mas não se conhece ainda o seu significado e importância já que se trata de um preliminar com apenas 5 sujeitos e ainda não repetível por outros. Além disso, se PATH é uma medida de biocompatibilidade, as soluções que apresentam níveis baixos de PATH às 2 e 4 horas, deviam apresentar taxas mais baixas de inflamação/ infiltrados corneais, menor toxicidade celular e maior integridade das células da córnea, conforme reportado por 39,9%, 45,8% e 60,6% dos participantes, respectivamente. Não obstante, a solução única com baixos níveis às 2 horas foram associadas a ICs e em todos os estudos, excepto um, 152 demonstraram uma maior capacidade de ter um impacto negativo na fisiologia epitelial normal 153,154 e causar níveis mais elevados de toxicidade celular em comparação com a solução única com níveis mais elevados entre a 1 e 4 horas , Além disso, a solução única que mostra níveis mais elevados de PATH entre a 1 e 4 horas apresenta uma toxicidade celular baixa ou ausente, 23,25, , ,164 em quase todos os estudos, 151,165,166, salvo algum em que utilizaram pontos no tempo irrelevantes para a utilização real. Ainda, quando se avalia a coloração corneal assintomática real (sem um ponto de tempo especifico após a inserção da lente) em utilizadores de LC com sucesso, não houve uma associação entre a extensão da coloração, independentemente do grau, da solução única 81,167 ou do desinfetante/conservante na solução de manutenção. 167 As descobertas foram similares quando se avaliou a coloração da córnea após 6 a 8 horas de utilização das lentes. 38 Isto sugere que a medição da fluorescência da córnea com fluoresceína às 2 horas em utilizadores de solução única pode dar um sinal errado ao profissional dos cuidados da visão, que pode ser mal interpretado como coloração da córnea. Uma nota sobre as limitações Como este estudo foi baseado na Web e em revistas especializadas em optometria de todo o mundo, aqueles que não lêem estas revistas específicas, ou revistas especializadas em geral, podem não ter sido abrangidos. Se tivessem sido abrangidos os profissionais de cuidados da visão que predominantemente leem a literatura científica, os resultados do inquérito poderiam ser diferentes. Por outro lado, os autores fizeram o melhor esforço para garantir que os participantes podiam responder às questões com base nas suas crenças, em vez de serem com base nos autores, e a dar várias opções e questões abertas; contudo, alguns participantes podem não ter entendido o que se pretendia dizer com "fluorescência da córnea associada a soluções de manutenção" e provavelmente o número é baixo. Finalmente, uma elevada proporção de participantes escolheu a humidificação e a permeabilidade ao oxigénio, o que pode ser artificialmente elevado, pois estas foram as primeiras duas de 9 respostas possíveis (sendo que a 9 a era não tenho a certeza ). Conclusão Com base nos resultados do inquérito, uma proporção substancial dos profissionais de cuidados da visão acredita que a coloração assintomática da córnea e PATH são medidas de biocompatibilidade. Estas crenças não são suportadas pelo grande corpo de literatura científica rigorosa e, assim, devem-se provavelmente ao marketing do sector. Embora ninguém afirme que coloração da córnea é "boa" em si, é essencial saber se está presente e o que significa no contexto do estado geral do doente. Para um profissional de saúde responsável, é essencial basear as decisões clínicas em medicina baseada em provas sólidas. Referências Lista de referências disponível no editor clínico (william.harvey@rbi.co.uk) Paul Karpecki trabalha para o Koffler Vision Group, Eagle Creek Medical Plaza, Kentucky, EUA. O apoio editorial e científico para o inquérito e análise da literatura científica foi dado pela BioScience Communications, Nova Iorque, EUA