O USO ABUSIVO DE METILFENIDATO EM CRIANÇAS COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - TDAH

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1 O USO ABUSIVO DE METILFENIDATO EM CRIANÇAS COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - TDAH THE ABUSIVE USE OF METHYLPHENIDATE IN CHILDREN WITH ATTENTION AND HYPERACTIVITY DEFICIT TRANSTORN TDAH Patrícia Aparecida dos Santos Luiz Fernando Moreira RESUMO O trabalho tem como objetivo principal analisar o uso indiscriminado de metilfenidato em crianças com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TDAH. O metilfenidato é um fármaco que, assim como a anfetamina, atua como um potente estimulante do sistema nervoso central. Analisaremos seus riscos e benefícios no organismo e, com isso, criar meios de indicar aos conselhos de farmácia e medicina a necessidade de estabelecer um consenso de que o medicamento em questão pode trazer prejuízos futuros para o desenvolvimento da criança e conscientizar a população a consumi-lo racionalmente. Portanto, o uso do metilfenidato reflete muito mais um problema cultural e social do que médico. Palavras-Chave: Metilfenidato. Anfetaminas. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ABSTRACT The main objective of this study is to analyze the indiscriminate use of methylphenidate in children diagnosed with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Methylphenidate is a drug that, like amphetamine, acts as a potent central nervous system stimulant. We will analyze its risks and benefits in the body and thereby create means to indicate to the pharmacy and medicine councils the need to establish a consensus that the drug in question can bring about future harm to the child's development and make the population aware of it, Rationally. Therefore, the use of methylphenidate reflects much more of a cultural and social problem than a medical one. Keywords: Methylphenidate. Amphetamines. Deficit Disorder Attention Deficit Hyperactivity Disorder. (TDAH) INTRODUÇÃO

2 Os conhecimentos da neuropsiquiatria, que caminham em direção à etiologia, às alterações genéticas e à neurofisiologia, paralelamente aos avanços psicofarmacológicos sobre os efeitos do Metilfenidato, buscam melhor compreender a fisiopatologia do TDAH e o uso do Metilfenidato como opção terapêutica (SILVA, A. C. P. et al, 2012). Com o nome comercial Ritalina, o metilfenidato é usado principalmente na terapêutica do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em pacientes pediátricos. A teoria mais aceita é que por ser um estimulante do SNC, proporciona um melhor rendimento acadêmico e escolar, atuando nas funções executivas e melhorando o nível de atenção do indivíduo (ITABORAHY,2009). O artigo tem como fonte estudos literários, se configurando numa produção de revisão de literatura, que tem por objetivos analisar, discutir e parafrasear ideias de autores com base nos estudos sobre a toxicologia das anfetaminas, de acordo com o tema principal do trabalho que trata do uso indiscriminado do metilfenidato (Ritalina ) em crianças com TDAH. TDAH - TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é hoje um dos temas mais estudados em crianças em idade escolar. Estima-se que ele apresente uma das principais fontes de encaminhamento de crianças ao sistema de saúde. A partir dos anos 80, o TDAH vem ocupando lugar de destaque na vida dos pais e também de profissionais de saúde e da educação, sendo considerado o principal distúrbio psicológico em crianças. Estudos têm demonstrado que o TDAH aparece com maior frequência na primeira infância em torno dos 3 anos de idade (BARKLEY, 2008). A compreensão conjunta das bases biológicas e comportamentais que explicam o modelo fisiopatológico do TDAH é fundamental para a implementação de terapias mais eficientes. Além disso, a alta frequência de diagnósticos deste transtorno (e.g., Louzã Neto, 2010) conduz a uma reflexão crítica a cerca dos processos de avaliação, intervenção e de práticas educativas no acompanhamento educacional de crianças e jovens que sofrem do problema. A sofisticação do sistema de comunicação, as mudanças na dinâmica familiar e o alto número de crianças e jovens distribuídos na sala de aula constituem-se apenas em alguns dos potenciais fatores que podem contribuir

3 para o desenvolvimento de comportamentos de risco, os quais podem ser precipitadamente classificados em diagnósticos psiquiátricos (e.g., Neves, 2008). PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO DE TDAH O diagnóstico do TDAH é determinado mediante a satisfação dos critérios estabelecidos pelo DSM-IV(Manual de Diagnóstico de Saúde Mental). Esses sintomas são observados considerando-se a persistência de sua manifestação e sua severidade em relação aos comportamentos tipicamente observados em indivíduos de nível equivalente de desenvolvimento (BARKLEY & COLS., 2002; ROHDE & HALPERN, 2004). O DSM-IV leva em consideração a frequência, a intensidade e a duração (pelo menos 06 meses) dos sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Os sintomas devem vir acompanhados de prejuízos importantes na vida funcional do indivíduo, estar presente em pelo menos dois contextos distintos (ambiente escolar e familiar) e ocorrer antes dos sete anos de idade. De acordo com Rohde e Halpern (2004), embora se observem nomenclaturas distintas, o sistema classificatório CID-10 (Código Internacional de Doenças), com o Transtorno Hipercinético, e o DSM-IV-TRTM, com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, apresentam mais similaridades do que discordâncias nas diretrizes diagnósticas. O TDAH pode manifestar-se isoladamente, apesar da alta incidência de comorbidades, isto é, a simultaneidade da ocorrência de dois ou mais transtornos ou outros problemas orgânicos (ROHDE & BENXZIK, 1999). A avaliação da comorbidade é necessária no processo de efetivação de tratamentos farmacológicos, considerando que este fator pode resultar em maiores perturbações comportamentais e prognósticos desfavoráveis (BIEDERMAN, SPENCER & WILENS, 2004; ROHDE, ZENI, POLANCZYK & HUTZ, 2004). TRATAMENTOS DO TDAH O tratamento do TDAH requer uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicoterápicas e farmacológicas (Anastopoulos, Rhoads & Farley, 2008) com a participação de múltiplos agentes sociais como pais, outros familiares, educadores, profissionais de saúde, além da própria criança.

4 Três tipos de tratamento do TDAH têm sido empregados: farmacológico, terapia comportamental e a combinação das terapias farmacológica e comportamental (Swanson & cols., 2001), sendo este último considerado como a forma mais eficaz (Jessen, 2001). Nos anos 1930, pesquisas mostraram que drogas estimulantes como o Metilfenidato e Pemoline aumentavam o nível de catecolaminas no cérebro, normalizando temporariamente os comportamentos clássicos do TDAH (Smith & Strick, 2001; Zametkin & Rapoport, 1987). Segundo Barkley e cols. (2008), a adição de fármacos estimulantes promove uma amenização dos sintomas motores, impulsividade e desatenção e uma elevação das interações sociais e desempenho acadêmico. A percepção do princípio ativo do Metilfenidato, medicamento frequentemente utilizado no tratamento do TDAH é o principal suporte para a teoria da hipofunção dopaminérgica, por promover um aumento de dopamina na fenda sináptica em regiões como o striatum (Biederman & Spencer, 1999; Thapar & cols., 1999; Vaidya e cols., 1998) com consequente diminuição dos efeitos característicos do TDAH. Contudo, a abrangência destes neurotransmissores parece ser bem mais agregada, sendo sensíveis aos tipos de receptores envolvidos e às regiões cerebrais envolvidas (Biederman & Spencer, 1999). No Brasil, o único medicamento psicoestimulante disponível para o tratamento do TDAH é o metilfenidato, com os nomes comerciais Ritalina e Concerta, sob as formas de apresentação curta e longa. A medicação tem sido especificamente aplicada nos períodos escolares, sendo frequentemente suspensa aos finais de semana e ate mesmo nas férias. A interrupção visa atenuar possíveis efeitos colaterais. Entre os efeitos de curto prazo mais frequentes, estão a redução de apetite, anorexia, insônia, ansiedade, irritabilidade, labilidade emocional, cefaleia e dores abdominais. Com menor periodicidade, verificam-se alterações de humor, tiques, pesadelos e isolamento social (Barkley, McMurray, Edelbrock & Robbins, 1990; Rohde & Mattos, 2003; Wilens & cols., 2003). Com a frequência mais baixa, contudo, envolvendo alta insegurança, verificou-se a psicose como outro efeito ao uso do Metilfenidato (SCHTEINSCHNAIDER & COLS., 2000). Considerando a complexidade das diversas variáveis determinantes do TDAH, o atendimento de crianças com este diagnóstico tem sido feito preferencialmente por equipes multidisciplinares, sendo importante ressaltar que as concepções de desenvolvimento influenciam a avaliação e intervenção (Bijou & Baer, 1978; Bijou & Baer, 1978b). Ao considerar este ponto, vale ressaltar que os analistas do comportamento não adotam a teoria do desenvolvimento, para estes, o desenvolvimento

5 humano é resultado de interações dinâmicas e bidirecionais entre o indivíduo ativo e o ambiente físico e social, incluindo a família, a escola e os centros de saúde. Desta forma, a ação do organismo altera os aspectos do ambiente, os quais retroagem sobre as ações do organismo (SKINNER, 1957/1978). ANFETAMINAS As anfetaminas foram sintetizadas na década de 30, como forma de tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, então denominado hiperatividade ou disfunção cerebral mínima. A primeira anfetamina recebeu o nome de Benzedrina e era utilizada no tratamento da esquizofrenia, paralisia cerebral infantil e bloqueio coronário, dentre outras várias doenças comuns na época (BARROS, 2009). As anfetaminas agem como estimulantes do SNC (Sistema Nervoso Central), capazes de gerar quadros de euforia, provocar a vigília, atuar como anorexígenos e aumentar a atividade autônoma dos indivíduos. Algumas são capazes de atuar no sistema serotoninérgico, aumentando a liberação de dois importantes neurotransmissores: a noradrenalina e a dopamina (BUCHALLA, 2012). TOXICOLOGIA DAS ANFETAMINAS As anfetaminas agem estimulando o sistema nervoso central através de uma intensificação da norepinefrina, um neuro-hormônio que ativa partes do sistema nervoso simpático. Efeitos semelhantes aos produzidos pela adrenalina no cérebro são causados pelas anfetaminas, levando o coração e os sistemas orgânicos a funcionarem em alta velocidade (COUTINHO, 2009). Com isso, os batimentos cardíacos são acelerados levando a um estado de hipertensão arterial. Ao agir sobre os centros de controle do hipotálamo, ao mesmo tempo em que reduz a atividade gastrintestinal, a droga inibe o apetite e seu efeito pode durar de quatro a quatorze horas, dependendo da dosagem. A anfetamina é assimilada rapidamente pela corrente sanguínea e logo depois de ser ingerida provoca arrepios seguidos de sentimentos de confiança e presunção. As pupilas dilatam, a boca fica seca, a respiração torna-se ofegante, o coração bate freneticamente, há grande excitação e ranger dos dentes, uma sensação de poder e a fala fica atropelada. Em seguida, o usuário da droga pode entrar em estado de euforia, ou seja, enquanto seu corpo se agita com

6 uma intensa liberação de energia, há a sensação de bem estar, de alegria, de alívio da fadiga e, por isso, a anfetamina é muito procurada por adolescentes em busca de sensações novas ou por adultos que desejam ajuda para seus desânimos e depressões (MARANHÃO, 2005). Em doses altas pode ocorrer comportamento de agressividade, irritação e delírio persecutório e, dependendo do excesso da dose e da sensibilidade da pessoa, pode aparecer um verdadeiro estado de paranoia e até alucinações. Overdoses fatais, no entanto, são raras e a dosagem letal ainda é desconhecida, sendo que os usuários habituais podem chegar até 1000 miligramas por dia (MANCINIEN, 2012). Quando há intoxicação grave, a respiração é superficial e podemos encontrar até colapso circulatório. Com o passar do tempo, o usuário pode apresentar dores de cabeça, náuseas, insônia, acessos de contrações musculares, anorexia e atividade motora excessiva. Além disso, mais recentemente tem se observado o aumento de açúcar plasmático e a diminuição da sensibilidade à dor (FRANÇA, 2004). METILFENIDATO NO TDAH O metilfenidato, da família das anfetaminas, é um medicamento indicado para tratar normalmente crianças com TDAH entre outras doenças do sistema nervoso central. O medicamento foi patenteado em 1994; a princípio o medicamento teria o objetivo de melhorar a concentração, diminuir o cansaço, acumular mais informação em menos tempo, de tranquilizar o paciente, estimulando sua concentração e sua capacidade de focalizar-se em uma atividade por mais tempo, sem a sensação ou aparência de quem está dopado, ao mesmo tempo sem ficar agitado. Para uns, ela é uma droga perversa, para outros, a 'tábua de salvação' (COUTINHO, 2009). Indicado como primeira escolha no tratamento, o metilfenidato é amplamente utilizado como instrumento de melhoria do desempenho cognitivo de crianças e adolescentes, sendo comumente chamado de droga da obediência. No Brasil, o metilfenidato foi aprovado em 1998 para o tratamento do TDAH em crianças a partir de seis anos de idade e no tratamento da narcolepsia em adultos. É derivado da piperidina, composto orgânico encontrado em plantas, com estrutura semelhante às anfetaminas, atuando na inibição dos transportadores de dopamina em áreas como córtex pré-frontal, sistema límbico e estriado, agindo como um psicoestimulante central (KUCZENSKI E SEGAL, 1997).

7 Por vezes, o metilfenidato é usado para fins recreativos, sem indicação médica, como forma de manter o estado de vigília. Por esse motivo, o uso abusivo de medicamentos controlados, vem sendo motivo de preocupação e debate em diversos países. Várias substâncias, especialmente as precursoras, estão sendo obtidas de forma ilegal da extração do princípio ativo do medicamento acabado. Os relatos de abuso de metilfenidato, tem se tornado cada vez mais comuns com a popularização do TDAH. Devido seu efeito estimulante vem sendo usado, cada vez mais, para o aumento do rendimento intelectual em diversas áreas de estudo (CRUZ et al. 2011). EFEITOS COLATERAIS Enquanto no universo infantil a argumentação segue sobre o assunto do fármaco, o metilfenidato vai conquistando de maneira silenciosa os jovens universitários. Carregados por provas, exames e trabalhos de faculdade, os estudantes estão trocando o tradicional café pelo remédio. O metilfenidato teria o objetivo de melhorar a concentração e diminuir o cansaço nesses casos. Funciona como uma espécie de anabolizante para o cérebro, que conseguiria assim acumular mais informação em menor tempo. No mercado de trabalho, ela também entrou para a lista: executivos passaram a procurar no medicamento uma forma de suportar batentes que costumam ultrapassar dez horas de trabalho contínuo (BUCHALLA, 2004). As reações adversas, de acordo com Cida Moysés (2013), estão em todo o organismo e, no sistema nervoso central então, são inúmeras. Se a criança já desenvolveu dependência química, ela pode enfrentar a crise de abstinência. Também pode apresentar surtos de insônia, sonolência, piora na atenção e na cognição, surtos psicóticos, alucinações e, em alguns casos, até mesmo suicídio. Além disso, aparecem outros sintomas como cefaleia, tontura e efeito zombie like, em que a pessoa fica quimicamente contida em si mesma. Ocorre que isso não é efeito terapêutico, mas sim reação adversa, sinal de toxicidade. Além disso, no sistema cardiovascular é possível ter hipertensão, taquicardia, arritmia e até parada cardíaca. No sistema gastrointestinal, quem já tomou remédio para emagrecer conhece bem essas reações: boca seca, falta de apetite, dor no estômago. A droga interfere em todo o sistema endócrino, já que também atua na hipófise. Altera a secreção de hormônios sexuais e diminui a secreção do hormônio de crescimento. Logo, as crianças ficam mais baixas e com menos ganho de peso.

8 Existe uma problemática segundo Barkley e cols. (2008) que se instala desde seu diagnóstico até a forma de tratamento, pois a conjuntura de sintomas é tão ampla que pode enquadrar qualquer sujeito dentro desse transtorno. Existem cartilhas distribuídas nas escolas que orientam pais, professores, psicólogos a partir do teste SNAP IV(Avaliação Neuropsicológica), que foi elaborado a partir da descrição de sintomas do DSM-IV, para orientar estes na identificação das crianças com TDAH. INDICAÇÕES TERAPEUTICAS Nas últimas décadas, o MTF vem sendo usado inclusive em indivíduos que não apresentam o TDAH e, nestes casos, é usado como otimizador do desempenho cognitivo. A expressão Aprimoramento Cognitivo Farmacológico é designada para nomear a prática de aprimorar a aprendizagem, atenção e memória em pessoas hígidas por meio de medicamentos. Por exemplo, o uso de psicofármacos para melhorar o processo de aprendizagem e o desempenho acadêmico e profissional (BARROS, 2009). O mecanismo pelo qual o metilfenidato exerce seus efeitos psíquicos e comportamentais em crianças não está claramente estabelecido, mas há evidências de que estimule os receptores alfa e beta-adrenérgicos diretamente ou que cause a liberação de dopamina e noradrenalina nos terminais sinápticos, indiretamente. Seu início de ação dá-se em 30 minutos, com pico em uma a duas horas e meia-vida de duas a três horas (BENNETT et al. 1999). DISCUSSÕES Em 2011, a Academia Americana de Pediatria (AAP) publicou um protocolo para o diagnóstico, avaliação e tratamento do TDAH em crianças e adolescentes, atualizando publicações anteriores, de 2000 e A primeira diferença em relação às recomendações anteriores foi a expansão da faixa etária, que era de 6-12 anos, para crianças entre 4 e 18 anos. Para a elaboração das recomendações, a AAP apoiou a criação de um subcomitê formado por médicos da atenção primária e especialistas, assim como epidemiologistas do Center for Disease Control and Prevention ( Centro de Controle de Doenças - CDC). Esse grupo formulou uma série de questões de pesquisa para direcionar uma ampla revisão baseada em evidências, em parceria com o CDC e Universidade de Oklahoma. A análise dos resultados relacionados com o tratamento do

9 TDAH foi baseada em recente revisão de evidências de Charach et al (2011) e foi complementada por provas identificadas através da revisão do CDC. Os médicos da atenção primária devem iniciar a avaliação do TDAH em crianças/adolescentes de 4 a 18 anos que apresentem problemas comportamentais ou acadêmicos e sintomas de déficit de atenção, hiperatividade ou impulsividade cujo diagnóstico deve ser feito por meio dos critérios estabelecidos pelo DSM-IV. É notável o aumento do uso do metilfenidato em pacientes pediátricos e não pediátricos (Gráfico 1), sendo na maioria das vezes, prescrito de forma inadequada. Assim, os médicos da atenção primária devem reconhecer que o TDAH é uma condição crônica e que as crianças necessitam de cuidados complementares ao uso do metilfenidato, como abordagem psicossocial, comportamental e educação familiar. Por fim, é preciso melhor compreender a fisiopatologia do TDAH e os aspectos farmacológicos do metilfenidato a fim de se estabelecer o uso responsável do medicamento nos casos selecionados, sem causar danos ao paciente. Gráfico 1: Comercialização do MTF no período de 2010 a 2013, MS. CONSIDERAÇÕES FINAIS Tanto pais/ professores quanto profissionais de saúde procuram por explicações e maneiras de lidar com os desafios representados pelos comportamentos infantis considerados anormais. Na sociedade atual, o modelo da medicina científica possui um poder cultural muito grande. Assim, a maior parte da população assume como verdade que, se os médicos falam que certos comportamentos constituem uma doença, então essa doença realmente existe (TIMIMI, 2002). Segundo Timimi (2002), a construção do

10 TDAH como uma doença biomédica surgiu como uma resposta ao crescimento das ansiedades culturais sobre o desenvolvimento infantil e seu bem-estar. A discussão em relação à utilização do metilfenidato não envolve a questão da utilização correta nos casos selecionados de TDAH, embora nem todo caso do transtorno necessite do uso do MTF, mas sim a respeito do seu uso irracional e dos prejuízos decorrentes desse mau uso. Sua ligação ao diagnóstico de TDAH é um fator importante que ajuda a justificar esse crescimento do uso indevido. No Brasil, ainda faltam estudos a respeito destes dados e é importante que a ANVISA passe a acompanhar o consumo deste medicamento em parceria com os Conselhos de Farmácia (LINO, 2005). Logo, conclui-se que o crescimento do consumo de metilfenidato nos últimos anos é alarmante e desperta a atenção para as possíveis consequências futuras. As autoridades sanitárias devem tomar medidas em relação ao uso abusivo, não apenas em crianças medicadas especificamente com essa substância, como também em outros grupos que a utilizam como forma recreativa ou para a melhora do desempenho cognitivo. De acordo com os dados e pesquisas realizadas no decorrer do trabalho, o consumo do metilfenidato está se expandindo de forma gradativa e pode vir a se tornar um grave problema de saúde pública. Assim, os conselhos de farmácia e medicina devem entrar em consenso de que o medicamento em questão pode trazer prejuízos importantes, se usado inadequadamente, e conscientizar a população a consumi-lo racionalmente e de forma segura. Além disso, é importante levar em consideração o aumento de diagnósticos incorretos do TDAH, quando na maioria das vezes, trata-se apenas de características individuais da criança, não constituindo uma doença e lembrar que, na grande maioria dos casos, intervenções psicossociais, comportamentais e educativas são as melhores opções terapêuticas, principalmente em crianças. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. APA. (2003). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4º Ed.) (Dornelles, C. trad.). (primeira publicação 2000) Porto Alegre: Artmed.

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