Potencial Evocado Auditivo por Condução Óssea em Pacientes com Microssomia Craniofacial

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ MESTRADO EM DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO Potencial Evocado Auditivo por Condução Óssea em Pacientes com Microssomia Craniofacial Curitiba 2007

2 DENISE TEIXEIRA GOMES Potencial Evocado Auditivo por Condução Óssea em Pacientes com Microssomia Craniofacial Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Faculdade de Fonoaudiologia Setor de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profª Drª Lilian de Cássia Bórnia Jacob. Curitiba

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4 2007 TERMO DE APROVAÇÃO Denise Teixeira Gomes Potencial Evocado Auditivo por Condução Óssea em Pacientes com Microssomia Craniofacial Dissertação julgada e aprovada para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios da Comunicação no Programa do Curso de Fonoaudiologia Setor de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná Curitiba, 25 de maio de 2007 Orientadora: Profª Drª Bianca Simone Zeigelboim Coordenadora Mestrado em Distúrbios da Comunicação Universidade Tuiuti do Paraná Profª Drª Lilian de Cássia Bórnia Jacob Universidade Tuiuti do Paraná Profª Drª Simone Mariotto Roggia Universidade Tuiuti do Paraná Profº Dr. Renato da Silva Freitas Universidade Federal do Paraná II

5 AGRADECIMENTOS À Prof. Dra. Lílian de Cássia Bórnia Jacob, pelo incentivo e dedicação que demonstrou ao acompanhar esta pesquisa, mostrando sempre conhecimento e confiança no meu trabalho. À Prof. Dra. Lorena de Cássia Kozlowski, que me ensinou e colaborou com minha formação profissional, e ainda, pelos anos de convivência, em que aprendi a admirá-la como pessoa e excelente profissional. À Prof. Dra. Simone Mariotto Roggia, pelos apontamentos valiosos feitos no exame de qualificação e na avaliação deste trabalho. Ao Prof. Dr. Renato da Silva Freitas, que possibilitou a realização desta pesquisa, compartilhando seus conhecimentos e principalmente seus pacientes. À Prof. Dra. Bianca Simone Zeigelboim, pela disponibilidade e atenção. Aos demais professores do curso de Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná, pela dedicação e ensinamentos. À Luciana Oliveira e à Solange Kmetiuk, pela boa vontade e dedicação. À Maria Aparecida Bark, pela amizade e ajuda profissional. Ao meu irmão Roberto Teixeira Gomes (in memorian), que apesar de ausente fisicamente, está sempre presente pelo amor que nos une pela eternidade. À minha cunhada Maria das Graças Arrióla Gomes e aos meus sobrinhos Rodrigo, Marielle, Gracielle e Wanderlei, por estarmos sempre juntos, com um verdadeiro sentido de amor de família. Aos meus sogros Miguel Pozzo e Nadira Elias Pozzo (in memorian), por me ensinarem que com amor, precisamos de pouco para ser feliz. À Márcia Aparecida da Silva Cordeiro, que à minha retaguarda garantiu o bem-estar da minha família, em todas as minhas ausências. Aos amigos Ana Carolina Odorizzi, Fabiana Poerner e Jeferson Luis Bitencourt, que me ajudaram muito em toda esta caminhada não só com incentivo, mas principalmente com ajuda profissional. Às amigas Ione Lacerda L.M. Sanches, Tatiana Maio Rabiço e Dóris M. Teixeira, que sempre me apoiaram em todos os momentos da realização deste trabalho. III

6 Às amigas Rita de Cássia Tonocchi, Denise de Souza e Patrícia Queirolo Pinto, pela amizade de tantos anos, e por acompanharem todo este processo, escutando-me quase todos os dias. À Dra. Irenilda Bagatin França Piazza, pela colaboração em realizar a sedação dos pacientes e pelos ensinamentos que sempre enriqueciam o trabalho. A todos os amigos do meu convívio, que seria impossível citá-los um a um, mas que colaboraram comigo com todo carinho. A todos os funcionários e colegas do CAIF/AFISSUR, como Zicléia M. S. Chevalier, Antônia Beatriz Stawicki e Cláudia Lopes Araújo, que sempre ajudaram em todas as situações. Ao Dr. Lauro Consentino Filho, diretor do CAIF, minha admiração e respeito, por sempre acreditar no melhor do ser humano. À diretoria da AFISSUR, pela credibilidade no meu trabalho, e pela bolsa concedida, tornando viável a realização deste Mestrado. Aos pacientes desta pesquisa, que confiaram no meu trabalho e me possibilitaram infindáveis aprendizados. Muito Obrigada! IV

7 A Deus, que norteia minha vida e meus pensamentos. Se eu pudesse antever o amor, a profundidade e a sensação do toque e do olhar de minha filha, eu a teria em meus braços desde o momento em que nasci. À Kauana. Ao Mauro, meu companheiro, amigo, amor da minha vida, que me proporcionou não somente um encontro de corpos, mas de almas. Aos meus pais Ulysses (in memorian) e Nely, pelos esforços sem medida, atenção, confiança, carinho e dedicação, ensinando-me a sempre seguir em frente, sem desistir, meu eterno amor. V

8 S U M Á R I O LISTA DE TABELAS... VII LISTA DE ABREVIATURAS... VIII RESUMO... IX ABSTRACT... X INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA MICROSSOMIA CRANIOFACIAL EMBRIOLOGIA DA FACE PATOGENIA POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO POR CO MÉTODO PROTOCOLO DE PESQUISA DO PEATE-CA PROTOCOLO DE PESQUISA DO PEATE-CO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS VI

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Limiares eletrofisiológicos por CO da orelha com microtia Tabela 2 - Média e desvio padrão dos limiares eletrofisiológicos por CO da orelha com microtia Tabela 3 - Limiares eletrofisiológicos por CA da orelha normal Tabela 4 - Média e desvio padrão dos limiares eletrofisiológicos por CA da orelha normal Tabela 5 - Pesquisa do limiar eletrofisiológico por CO pela análise da latência da onda V Tabela 6 - Desvio padrão do limiar eletrofisiológico função latência-intensidade em cada intensidade apresentada Tabela 7 - Intensidade na qual a onda III foi identificada por CO e as respectivas latências Tabela 8 - Pesquisa das latências na intensidade de 90 dbna nas ondas I, III e V por CA Tabela 9 - Pesquisa das latências nas intensidades mínimas encontradas na onda V por CA Tabela 10 - Pesquisa das interlatências na intensidade de 90 dbna por CA VII

10 LISTA DE ABREVIATURAS AASI - Aparelho de Amplificação Sonora Individual ATL Audiometria Tonal Limiar CA Condução Aérea CO Condução Óssea dbna decibel nível de audição Hz Hertz MCF Microssomia Craniofacial Ms. milissegundos OD orelha direita OE orelha esquerda PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico VIII

11 RESUMO Microssomia Craniofacial é uma síndrome congênita que envolve estruturas derivadas do primeiro e do segundo arcos-branquiais, com deformidade no osso temporal -processo mastóide, orelha externa e base do crânio, podendo acarretar perda auditiva. É orelha média, comumente encontrada unilateralmente, mas também pode ser observada bilateralmente. O objetivo deste estudo foi avaliar a integridade coclear dos pacientes portadores de MCF unilateral através do exame de PEATE por Condução Óssea, que analisa as condições do nervo auditivo e as estruturas do tronco encefálico. Para esta análise foram pesquisados 13 pacientes, em idade entre 2 a 12 anos, avaliados pela equipe de cirurgia plástica do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF), da cidade de Curitiba. Os resultados foram obtidos através dos dados do PEATE por CO no lado com a malformação comparando ao lado normal, através da CA. A escassez de trabalhos realizados nesta área demanda novos estudos para possibilitar um diagnóstico mais preciso e facilitar o tratamento da perda auditiva nos pacientes portadores de MCF. Palavras-chave: potenciais evocados auditivos do tronco encefálico; condução óssea; orelha; anormalidades. IX

12 ABSTRACT Craniofacial Microssomia is a congenital syndrome that involves structures derived from first and second branchial arches, it can cause deformities on temporal bone mastoid process, middle ear, external ear and on the skull base, leading fo hearing loss. CFM is usually unilateral, but bilateral cases can also be observed. This work's objective is to evaluate the coclear integrity in unilateral CFM patients using PEATE by Bone Conduction, which consists in the analysis of the auditory nerve conditions and the encephalic trunk structures. To perform this analysis, the PEATE was performed in 13 patients, which were previously examined by the Integral Attending Center to the Cleft Lip and Palate Affected (CAIF) plastic surgery team, from Curitiba, Brazil. The age of the patients ranged from 2 to 12 years old. The obtained results in the malformed side were normal, and in the opposite side, the patients showed normal hearing by CA. The lack of publications in this area demands new studies to make a more precise diagnosis possible and to make the hearing loss treatment easier in patients with CFM. Keywords: evoked potential; auditory; brain stem; bone conduction; ear; abnormalities. X

13 1 INTRODUÇÃO No Centro de Atendimento Integrado ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF) 1 Curitiba - Paraná, recebe-se em média 50 pacientes por ano, acometidos de uma síndrome congênita denominada Microssomia Craniofacial, cuja maioria não tem nenhuma orientação ou tratamento anterior. A MCF é uma síndrome congênita que envolve estruturas derivadas do primeiro e do segundo arcos-branquiais, com deformidade no osso temporal, incluindo o processo mastóide, orelha média, orelha externa e base do crânio. É comumente encontrada unilateralmente, mas também pode ser observada bilateralmente (MCCARTHY et al. 1990). O espectro das deformidades e o grau de acometimento das estruturas afetadas podem ter ampla variedade, mas o déficit auditivo é uma das principais conseqüências. Quando o paciente é admitido no CAIF, sua principal queixa é o problema estético, e não propriamente a privação auditiva, já que esta se apresenta, na maioria das vezes, de forma unilateral. Apesar dos pacientes com surdez unilateral possuírem a orelha contralateral normal, assegurando-lhes bom desenvolvimento auditivo e lingüístico, Pruszewicz et al. (2001) relataram que pacientes com audição dentro da normalidade unilateral têm dificuldades e desconforto enquanto se comunicam, principalmente para localizar a origem do 1 O Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal CAIF, localizado em Curitiba, é um centro voltado para o tratamento das deformidades crânio-faciais, entre as quais se incluem as fissuras lábiopalatinas. Criado em abril de 1992, é um órgão da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA) conveniado com a Associação de Reabilitação e Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal AFISSUR, razão pela qual usamos a denominação CAIF/AFISSUR. Devido a complexidade de problemas que podem acometer os sujeitos portadores de malformação crânio-facial, o CAIF/AFISSUR possui uma equipe multi e interdisciplinar, composta por profissionais nas áreas de Cirurgia Plástica, Neurocirurgia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Anestesiologia, Enfermagem, Psicologia, Serviço Social, Pedagogia, Genética, Odontologia e Fonoaudiologia.

14 2 som. Sentem também, problemas na compreensão da fala com ruídos ou quando a fonte sonora está localizada do mesmo lado da orelha da privação auditiva. Considerando que a surdez muitas vezes não é reversível com a cirurgia de abertura do conduto auditivo externo, alternativas são utilizadas para melhorar o processo de comunicação desses pacientes. E ainda, busca-se estratégias de reabilitação da audição, como posicionamento para sentar, direcionando a orelha com melhor audição para a fonte sonora e estratégias para minimizar ruídos competitivos com o som principal a ser ouvido, adaptando aparelhos de amplificação sonora com vibradores ósseos, o que torna a audição binaural. Muitos pacientes com deficiência auditiva unilateral adaptam-se às dificuldades, evitando ambientes com ruídos, reuniões de trabalho, restaurantes cheios, reuniões familiares, ou mesmo andar de bicicleta e correr (SINOPOLI, 2004). As vantagens da audição binaural são inúmeras, como a de melhorar as dificuldades já citadas anteriormente, proporcionando melhor localização da fonte sonora, somação binaural, eliminação do efeito sombra da cabeça e, principalmente, melhora do reconhecimento da fala no ruído (ANDRADE et al. 1999). Quando o tratamento da MCF é realizado fora de centros especializados, a pesquisa do PEATE por CO não faz parte do protocolo de avaliação audiológica, pela falta do equipamento ou de profissionais habilitados para a sua realização. A avaliação audiológica do paciente portador de MCF pode ser realizada com a audiometria tonal limiar (ATL) e a pesquisa do PEATE-CO, já que a malformação impede que se realize a pesquisa das emissões otoacústicas (pela impossibilidade de ser colocada a sonda no meato acústico externo). Porém, para a realização da ATL, é necessária a cooperação do paciente, uma vez que se

15 3 trata de um teste que depende da sua resposta comportamental. Por outro lado, a pesquisa do PEATE-CO pode ser realizada com o paciente dormindo. O PEATE analisa as condições do nervo vestibulococlear e as estruturas do tronco encefálico, podendo ser feita também, a pesquisa do limiar eletrofisiológico para as duas orelhas por CA para a orelha normal e por CO para a orelha malformada, possibilitando estimar a deficiência auditiva na faixa de freqüência de 1 a 4 khz. A detecção precoce da deficiência auditiva torna-se fundamental para a reabilitação eficaz e adaptação de aparelhos de amplificação sonora compatíveis ao grau e tipo da deficiência auditiva. Quando inserido no processo de reabilitação auditiva, esse paciente terá seu tratamento adequado, o que fará com que ele tenha melhor integração ao seu meio sócio-cultural. Considerando também o baixo nível sócio-econômico dos pacientes tratados na área de saúde pública, o atendimento integrado, precoce e gratuito se torna grande facilitador do tratamento. O que motivou esta pesquisa foi o fato de ter sido encontrada pouca literatura sobre a audição dos pacientes portadores de MCF. Pretende-se com este estudo fornecer dados auditivos de pacientes com MCF, tendo como base os exames de PEATE-CO a profissionais que trabalham com este paciente. No Brasil, encontra-se ainda pouca literatura sobre o estudo do PEATE-CO, talvez por ele não ser utilizado como um exame de rotina no atendimento clínico. O presente trabalho visa analisar a audição dos pacientes portadores dessa síndrome congênita, que envolve a hipoplasia do esqueleto facial e dos tecidos moles.

16 4 Dessa forma, o objetivo deste estudo é o de avaliar a integridade coclear nos pacientes portadores de MCF unilateral.

17 5 1 REVISÃO DA LITERATURA 1.1 MICROSSOMIA CRANIOFACIAL A microssomia craniofacial é uma síndrome congênita que envolve estruturas derivadas do primeiro e do segundo arcos-branquiais, provocando deformidades no osso temporal, processo mastóide, orelha média, orelha externa e base do crânio. Apresenta freqüentemente hipoplasia de tecido mole no lado afetado (MCCARTHY et al.1990). Historicamente há registros de casos com microssomia desde 2000 a.c. pelos Caldeus da Mesopotâmia. A incidência dessa síndrome, nos Estados Unidos, varia de 1 caso para 4000 nascidos vivos e de 1 para Numa série de 102 pacientes, sendo 63 do sexo masculino e 39 do feminino. Na Alemanha, com a administração da Talidomida para mulheres grávidas entre os anos de 1959 e 1963, foram relatados aproximadamente 1000 casos severos e 2000 menos severos de malformação do primeiro e segundo arcos-branquiais (MCCARTHY et al. 1990). Segundo McCarthy et al (1990) as principais características da MCF são a hipoplasia auricular, mandibular e maxilar. Envolve também estruturas anatômicas adjacentes como o zigoma, o processo pterigóide do osso esfenóide, o osso temporal, o nervo facial, os músculos da expressão e da mastigação, a parótida, os tecidos cutâneos e subcutâneos, a língua, o palato mole, a faringe e o assoalho nasal. As deformidades associadas ao osso temporal e outros ossos do crânio são inevitáveis. Se a displasia afetar amplamente a parte craniofacial, pode haver microftalmia e distopia orbital.

18 6 Para Mustacchi e Peres (2000) há grande incidência de microtia associada ao espectro óculo-aurículo-vertebral (EOAV). O paciente com MCF unilateral é uma forma de apresentação do EOAV. Dentre as anomalias encontradas em crianças com microtia, a surdez sensorioneural associada à surdez de condução é um achado que deve ser pesquisado precocemente, pois cerca de 16% desses pacientes apresentam algum grau de perda auditiva sensorioneural. 1.2 EMBRIOLOGIA DA FACE Mustacchi e Peres (2000) referiram que as orelhas externa, média e interna são estruturas anatômicas com tecidos de várias origens embrionárias. As orelhas externa e média originam-se do primeiro e segundo arcos branquiais e do sulco existente entre esses arcos. Já a orelha interna, desenvolve-se de uma placa espessada no ectoderma superficial o placóide ótico que aparece em cada lado da cabeça, ao nível do rombencéfalo. McCarthy et al. (1990) relataram que na terceira semana de gestação, este placóide ótico forma a vesícula ótica (otocisto), que se aprofunda abaixo do ectoderma superficial. O labirinto membranoso tem seu início no embrião humano, no meio da terceira semana, como um aumento de espessura da ectoderme ao lado da cabeça, que é o placódio ótico. Essa área se dobra sobre si mesma para tornar-se o otocisto. Através de uma série de dobraduras, o otocisto se diferencia em um feto de três meses, no ducto e no saco endolinfáticos, os ductos endolinfáticos semicirculares, utrículo, sáculo e no ducto coclear que contém o órgão de Corti. As estruturas branquiais destinadas à formação do aparato de condução sonora e a maxila tornam-se aparentes, em torno da quarta

19 7 semana de gestação. Por volta do quinto mês de gestação, o órgão terminal sensorial da orelha atinge a forma e o tamanho de adultos, assim que a cápsula auricular cartilaginosa ossifica. Segundo McCarthy et al. (1990), do desenvolvimento do recesso tubotimpânico a partir da primeira bolsa faríngea, são formadas a cavidade timpânica e a tuba auditiva, e a partir das cartilagens do primeiro e segundo arcos branquiais, surgem o martelo, o estribo e a bigorna, que são os três ossículos da orelha média. De acordo com Mustacchi e Peres (2000), a orelha externa surge a partir de seis protuberâncias que aparecem nas bordas superiores do primeiro e segundo arcos branquiais, aproximadamente na sexta semana de gestação. A partir de cada protuberância formar-se-á um segmento da orelha externa, da primeira o tragus, da segunda a raiz da hélix, da terceira a hélix, da quarta o segmento superior da orelha, da quinta a antihélix e da sexta o antitragus. O lóbulo auricular origina-se da base do primeiro arco branquial. O canal auditivo externo origina-se da extremidade do primeiro sulco branquial. Para os autores acima citados o meato auditivo externo é completamente cartilaginoso ao nascimento (menos o fino anel incompleto do osso timpânico) e aprofunda-se pelo crescimento do osso timpânico para formar o meato ósseo adulto. As orelhas externas e médias atingem a forma e o tamanho adultos no final da infância, enquanto a orelha interna torna-se adulta na vida fetal. As origens embrionárias da orelha externa e média são comuns entre si, diferenciando-se da origem embrionária da orelha interna. Isso explica o fato de ser mais comum encontrar na microssomia, problemas auditivos condutivos (da orelha média), que sensorioneurais (da orelha interna).

20 8 Ainda conforme Mustacchi e Peres (2000), a maxila, o osso palatino e o zigoma desenvolvem-se a partir do processo maxilar do primeiro arco branquial e a mandíbula a partir do processo mandibular. A cartilagem de Meckel representa o esqueleto temporário do primeiro arco faríngeo. As duas barras cartilaginosas simétricas, no início da vida fetal, descrevem um arco parabólico que serve de modelo e guia no início da morfogênese da mandíbula. 1.3 PATOGENIA Meurmann (1985), classificou em três graus de acometimento da seguinte forma: no grau I a orelha mantém sua forma, mas é menor e malformada; no grau II é rudimentar, mas pode-se identificar algumas estruturas; e no grau III é totalmente malformada com ausência das estruturas auriculares. Segundo McCarthy et al. (1990), a deformidade de orelha na MCF varia em grau e extensão e, por sua natureza heterogênea, é difícil classificar as deformidades individualmente. Para Wan et al. (2003), a causa da MCF é desconhecida, mas múltiplos mecanismos etiológicos têm sido considerados. Os mecanismos propostos incluem fatores genéticos e insultos embriogênicos envolvendo o desenvolvimento da crista neural anormal e a migração de suas células. Mustacchi e Peres (apud BRENT, 1994) relataram que padrões de transmissão genética são identificados em 4,9% dos pacientes, incluindo-se os familiares mais próximos. Quando se incluem familiares distantes, essa porcentagem aumenta para 10,5% dos pacientes. Em um casal com dois filhos

21 9 portadores de microtia, estima-se uma percentagem de recorrência da deformidade superior a 15%. Nos relatos de McCarthy et al. (1990), o componente genético na MCF é pouco definido e não há evidências de transmissão genética exceto em poucos pacientes. Teorias etiopatogênicas atuais listam fatores intra-uterinos que afetam o embrião com características diversas e variação de penetrância e intensidade; o fator que atua em períodos que variam no curso do desenvolvimento pré-natal, desde o primeiro até o sétimo mês com que dano produzido em diversos locais ao longo de qualquer ponto do desenvolvimento do primeiro e segundo arcos branquiais e que podem ser localizados ou espalhados. Diferentes autores sugerem que obstruções vasculares da artéria estapédica podem ser responsáveis pela malformação do primeiro e segundo arcos branquiais. Poswillo (apud MCCARTHY, 1990) referem-se a um estudo em que se produziu fenocópias de MCF depois de administração de Triazene em ratos e Talidomida em macacos. Nesse estudo ocorreu a formação de hematomas embriogênicos com espalhamento de hemorragia, antes da formação da artéria estapédica. O tamanho e a extensão do hematoma correlacionaram-se com o tamanho do defeito anômalo. Na experiência com ratos foi possível reproduzir a síndrome da MCF como acontece em seres humanos. Há relatos de estudos que apontam grande número de recém-nascidos apresentando anomalias no primeiro e segundo arcos branquiais, depois do uso da Talidomida na gravidez. Isso pode ter ocorrido devido à formação de hematomas, já que a Talidomida induz hemorragias.

22 10 Os autores citam diferentes autores relatando que a MCF unilateral tem maior incidência (90%) do que a bilateral. Isso pode ser um dado estatístico enganoso, pois em exames clínicos e radiográficos mais detalhados, podem ser detectadas anormalidades também no lado menos afetado, como paralisia facial, apêndices auriculares, comprimento aumentado do corpo mandibular e outras características, sugerindo que a MCF pode ser bilateral. A MCF bilateral deve ter o diagnóstico diferencial da Síndrome de Treacher-Collins, que tem como características em comum, a disostose mandibulofacial, com defeito temporozigomático e deformidades orbitais. É necessária a correta diferenciação entre ambas através de dados clínicos, radiológicos e genéticos. Os autores referem ainda, que a deformidade mais aparente na MCF é a hipoplasia da mandíbula do lado afetado. O ramo é curto ou quase ausente e o corpo da mandíbula curva-se para cima para se unir ao ramo curto, sendo que o mento fica desviado para o lado afetado. Para eles a assimetria facial aumenta progressivamente com o crescimento facial e a disparidade de crescimento entre os dois lados causa desvio lateral e para cima, da mandíbula, em direção ao lado mais afetado. A assimetria esquelética é notadamente demonstrada pela alta inclinação oclusal no lado afetado. Em alguns casos pode-se perceber a base do crânio elevada em um plano inclinado, similar ao plano oclusal inclinado. Com o crescimento das estruturas, percebe-se alterações na dentição, com apinhamento e inclinação dos dentes, posição medial do côndilo e língua posicionada de uma forma que facilita a mordida cruzada como resultado. Dentre as deformações da MCF, há também a hipoplasia neuromuscular associada, envolvendo os músculos da mastigação, que são o masséter, os

23 11 pterigóides médial e lateral e o temporal. Isso poderá causar severa limitação de movimentos de abertura e fechamento da boca e de movimentos de protusão e laterais, ocorrendo o desvio em direção ao lado afetado (MCCARTHY et al., 1990). Busato et al. (2003) descreveram que a perda auditiva geralmente se apresenta por estenose ou atresia do conduto auditivo externo e pela malformação das estruturas da orelha média, com proporção de cavidades médias hipoplásicas e ossículos malformados e/ou anquilosados. Os ossículos malformados e/ou anquilosados produzem o mesmo déficit auditivo que naquelas orelhas que não se formaram tais estruturas. O tratamento cirúrgico geralmente não traz resultados satisfatórios e duradouros. McCarthy et al. (1990) relataram que os achados auditivos podem ser classificados como condutivos, com bloqueio de CA até a orelha interna e o sensorioneural com bloqueio de CA e CO até a orelha interna e demais vias neurológicas e o misto que apresenta dificuldades de condução e sensorioneurais. Foi verificada pouca bibliografia relacionando o grau da MCF com o acometimento auditivo. Llano-Rivas, em 1999, estudou um grupo com microtia isolada e um grupo com a síndrome da MCF, não encontrando diferença nos achados audiológicos. Busato et al. (2003), relatam incidência maior de perdas auditivas condutivas em 90% dos pacientes e 10% de perdas auditivas sensorioneurais, submetidos ao exame de audiometria tonal. Busato et al. (2003) apresentaram um estudo de quinze pacientes portadores de MCF, com um caso bilateral. Entre eles, 14 casos eram de microtia e 11 não apresentavam conduto auditivo externo. Esse estudo foi realizado com exames audiométricos, em que todos apresentaram déficit auditivo, sendo um

24 12 leve, quatro moderados, seis moderadamente severos, quatro severos e um profundo. O tipo do déficit auditivo predominante foi o condutivo com doze lados e misto em quatro lados. Os pacientes que não apresentaram conduto auditivo obtiveram um déficit auditivo médio de 62,7 db e o grupo que apresentava conduto obteve um déficit auditivo médio de 64 db, não apresentando significância estatística. Nesse grupo não foi evidenciada perda auditiva na orelha não afetada. Wan et al. (2003) realizaram um estudo em 70 pacientes com MCF, com o objetivo de identificar relações entre os achados clínicos, a anatomia do osso temporal e os achados audiológicos. Entre eles, 17 pacientes tinham malformações bilaterais e cinqüenta e três unilaterais. Das 87 orelhas avaliadas, 82% apresentaram perda auditiva condutiva, enquanto que 15% apresentaram perda mista e 3% perda auditiva sensorioneural. Com esse estudo, concluiu-se que os achados da tomografia computadorizada de osso temporal estão significativamente relacionados com as medidas clínicas de hipoplasia auricular, hipoplasia mandibular e severidade geral da malformação como mensurada pela escala OMENS. Curiosamente, o grau da malformação e a severidade dos achados de TC temporal não se caracterizam como uma predição da perda auditiva nesse grupo de pacientes. Conseqüentemente, o resultado audiológico não deve ser baseado nos achados da deformidade.

25 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO POR CONDUÇÃO ÓSSEA O PEATE é um exame de grande importância na investigação clínica das vias auditivas periféricas e centrais, do tronco encefálico, como também, na avaliação objetiva da audição. A avaliação pela eletrofisiologia não invasiva e a medida dos potenciais sensoriais evocados são importantes na área audiológica, principalmente para obter um diagnóstico diferencial, estimar a sensibilidade auditiva e realizar triagem auditiva em recém-nascidos (FROTA, 1998). A técnica mais utilizada é a captação do Potencial Elétrico através de cliques por CA. A utilização do PEATE por CA, complementado com o PEATE por CO, torna o diagnóstico mais eficaz. A avaliação do PEATE por CO é um exame de grande interesse e importância, principalmente quando aplicado na rotina de avaliação, em que hajam probabilidades de surgir problemas condutivos, a fim de se avaliar a integridade coclear (MUSIEK e RINTELMANN, 2001). Existem fortes evidências sugerindo que a avaliação do PEATE por CO oferece importante contribuição na avaliação fidedigna da audição em crianças, podendo ser utilizada como ferramenta no diagnóstico diferencial entre a perda auditiva condutiva e sensorioneural (CAMPBELL et al. 2004). Assim, pode-se verificar de forma confiável uma boa função coclear. Para crianças com malformações auriculares ou deformidades craniofaciais severas, medidas de imitância acústica podem ser impossíveis de serem realizadas. Num estudo de rastreamento auditivo neonatal utilizando PEATE por CA e por CO, Stevens (2001) discutiu o papel do PEATE por CO. Na estimativa do

26 14 componente condutivo em uma perda auditiva, concluiu que esse teste deve ser amplamente utilizado, pois é um dos métodos de avaliação durante o período neonatal para pesquisar os limiares auditivos. A identificação dos limiares tonais por CA e por CO é procedimento audiológico básico. Desde os primeiros estudos clínicos, a utilização do PEATE por CA tem sido aceita como medida diagnóstica. Mesmo pela recomendação da utilização do PEATE por CO ser dessa mesma época, ainda não há um consenso sobre a sua especificidade e sensibilidade. Certos fatores técnicos influenciam os resultados dos exames como a montagem dos eletrodos, os filtros, o posicionamento do vibrador ósseo, a calibração do sinal e o conhecimento sobre o neuro-desenvolvimento e a maturidade do crânio. Quando o exame é realizado de maneira correta, os testes do PEATE por CO auxiliam na identificação das alterações condutivas e na estimativa dos limiares auditivos, quando comparadas aos testes de PEATE por CA (CONE-WESSON, 1995). A colocação do vibrador ósseo e a força que exerce sobre a cabeça da criança são controlados, utilizando uma faixa com elástico e velcro adaptados para a colocação do oscilador no mastóide superior-posterior, com força de g, verificadas por uma balança de mola. Como esses procedimentos de colocação do vibrador e a força acoplada são consideravelmente variáveis em crianças, eles devem ser adotados na clínica. O vibrador pode ser posicionado na testa ou na mastóide, mas em crianças é utilizado na mastóide, porque a vibração é conduzida com menos eficiência através do couro cabeludo de crianças do que de adultos. A colocação frontal do vibrador ósseo não é a mais recomendada, devido às limitações de saída do oscilador e as propriedades de resposta craniana indesejáveis para sinais de CO transitórios nesse local, pois resulta

27 15 numa atenuação do sinal de CO através do crânio infantil. O inconveniente para a avaliação por CO é que a saída do vibrador não excede 55 dbna, podendo apenas avaliar uma perda coclear até moderada(cone-wesson, 1995). Segundo Hood (1998) quando o PEATE por CA apresenta limiares dentro da normalidade, assim como na audiometria convencional, não há necessidade de ser investigado o PEATE por CO. Porém, quando a resposta por CA não se encontra presente nos níveis normais esperados, então há a necessidade da investigação do PEATE por CO, para se obter diagnóstico diferencial do tipo de perda auditiva. Os cliques apresentados por CO em intensidades decrescentes progressivamente servem para determinar se há diferença nos níveis de resposta obtidos entre a CA e a CO, que é o que determina a presença ou ausência de uma perda auditiva condutiva ou mista. Para o teste de CO, utiliza-se o clique de polaridade alternada, devido a grande quantidade de artefato elétrico emitido pelo vibrador ósseo. Como existe limitação de saída por CO, a resposta obtida raramente exibirá as cinco ondas, como aparece na CA em altas intensidades. As respostas serão similares às obtidas com o clique de CA na faixa de 50 dbna. Como existe o interesse na determinação do limiar de resposta, a onda V é o único componente necessário para isso (HOOD, 1998). Para Campbell et al. (2004), a localização do vibrador ósseo também deve ser na mastóide, como também indicam os outros autores. Porém, a dificuldade na realização desse exame em ampla escala se deve a fatores como dificuldades técnicas de faixa dinâmica estreita, problemas de mascaramento, artefatos e possibilidade de subestimar a perda auditiva em freqüências graves.

28 16 Hooks e Weber (1984) pesquisaram pela primeira vez o uso do PEATE por CO em crianças de UTI neonatal, participantes de um programa de triagem auditiva neonatal com PEATE de CA. Foram avaliados 40 neonatos na idade de 32 a 44 semanas conceptuais, com cliques alternados nas intensidades de 60, 45 e 30 dbna para PEATE de CA, e 45 e 30 dbna para PEATE de CO. As respostas detectáveis por CO foram significativamente maiores (98 e 93%) do que por CA (85 e 73%) respectivamente para 45 e 30 dbna. Considerando que a realização apenas do PEATE por CO em programas de triagem auditiva neonatal não identificaria as alterações condutivas, os autores sugeriram a utilização combinada do PEATE de CO e PEATE de CA. Em relação às respostas presentes a 45 e 30 dbna, o índice de falha identificado somente pelo PEATE de CA foi de 15%, sendo reduzido para 7% pelo PEATE de CO e para 2% quando combinadas com CO e CA. Foram observadas a 30 dbna as latências da onda V de 9,03 ms +/_0,49 e 8,80 ms +/_0,65 respectivamente para o PEATE de CA e CO. Na pesquisa de Tucci et al. (1990), que investigaram a presença da onda I no PEATE por CO para determinar a especificidade e reserva coclear, o vibrador ósseo foi colocado na fronte e o PEATE com 4 canais foi utilizado para identificar as respostas originadas em cada orelha separadamente. Foram estudados 12 pacientes jovens com audição normal e 18 com perdas auditivas unilaterais documentadas. A presença da onda I, gerada pela porção distal do oitavo nervo craniano, forneceu informações importantes específicas da orelha e a técnica mostrou-se valiosa na determinação da reserva coclear Yang et al. (1991) pesquisaram o efeito da pressão/força de 225, 325, 425 e 525 g do vibrador ósseo nas intensidades de 30 e 15 dbna em 20 neonatos. As

29 17 latências da onda V foram afetadas por variações de pressão que foram inferiores a 200 g. A pressão aplicada no vibrador afetou o registro das respostas, obtendo respostas para fracas intensidades com colocação efetiva do vibrador, o que ocorreu quando a pressão atingiu 425 a 525 g. Os autores sugeriram aplicar pressão entre 400 e 450 g. para a realização do PEATE de CO para neonatos. Cone-Wesson (1995), após uma revisão sobre o PEATE de CO, descreveu a existência de três protocolos, quais sejam, a comparação das latências e limiares do PEATE usando cliques por CA e CO; a comparação das latências e limiares do PEATE com tone burst por CA e por CO; e a determinação da quantidade de estímulos por CO necessário para mascarar a resposta captada no PEATE CA por clique, estimando o limiar de CO. A utilização do PEATE de CO faz parte dos protocolos de diagnóstico do PEATE e determina a presença e quantifica a alteração condutiva. O mascaramento na realização do PEATE se torna necessário na avaliação da audição de indivíduos portadores de perda auditiva unilateral, para a obtenção de respostas fidedignas (TOMA; MATAS, 2003). Para Campbell et al. (2004), a necessidade do mascaramento contralateral vem sendo citado como um problema primário associado ao PEATE por CO. A cabeça oferece pouca (10 db ou menos) ou nenhuma atenuação na estimulação por CO, com os vibradores ósseos disponíveis comercialmente, posicionados contra a pele de adultos. Portanto, o estímulo apresentado em uma mastóide através de um vibrador ósseo pode atingir igualmente a ambas as cócleas. A presença ou não da onda I mostra informações auditivas específicas e confiáveis. Um registro de dois canais é preferível, visto que permite registrar a resposta contralateral, ajudando na determinação da cóclea que está sendo estimulada.

30 18 Wang et al. (2002) investigaram a resposta auditiva de tronco encefálico por cliques por CO, com o objetivo de observar como localizações diferentes do vibrador e diferentes escalas de estímulos afetam o resultado do exame. Como resultados, obtiveram ondas que foram registradas adequadamente e de forma confiável, de PEATE por CA e por CO em intensidades mais altas, acima de 40 dbna. Os limiares de CA e de CO foram semelhantes, ambos entre 5-10 dbna mais altos do que os limiares comportamentais aos cliques. Concluíram que apesar das localizações do vibrador e das escalas dos estímulos serem diferentes, o PEATE por CO é um exame eficaz para a avaliação da audição, sendo importante para a triagem, para a verificação da reserva coclear e identificação da perda auditiva. Gorga et al. (1993) e Musiek e Rintelmann (2001) mencionaram nos estudos que comparavam os limiares do PEATE por CA e por CO, que as latências da onda V foram mais longas por CO quando comparadas aos valores da CA. Estes dados sugerem que há diferenças inerentes no estímulo conduzido por CA e por CO que afetam a latência da resposta, mas que não estão relacionados com o espectro da amplitude do sinal. Sendo assim, os valores dos limiares de CA e de CO, medidos pelo PEATE, podem ser usados para estimar a perda auditiva condutiva aproximadamente da mesma forma que as medidas obtidas pelos testes comportamentais (audiometria tonal). Freitas et al. (2006) confirmaram a importância da realização do PEATE por CO, para avaliar a integridade coclear em crianças com malformação de orelha externa e/ou média. No entanto, afirmaram que essa pesquisa é mais complexa, geralmente devido à presença de muitos artefatos elétricos, dificultando a visualização da reprodutibilidade do exame.

31 19 Esse estudo foi realizado com o PEATE por CO em sete crianças com malformações de orelha externa e/ou média, com idades de 1 a 3 anos, para verificar a influência do componente condutivo no limiar eletrofisiológico obtido porco. Constataram ainda, que todas as orelhas com malformação apresentaram alteração nas latências das ondas I, III e V da pesquisa por CA e a pesquisa por CO se apresentou dentro dos padrões de normalidade. Obtiveram o valor de 26,81 +/_6,99 dbna como parâmetro de normalidade para o limiar eletrofisiológico por CO, para ambos os sexos. Já para a função latênciaintensidade da onda V (ms) foram utilizados os seguintes valores: 6,64+/_0,39 na intensidade de 50 dbna; 7,13+/_0,39 na intensidade de 40dBNA; 7,52+/_0,30 na intensidade de 30 dbna e 8,23+/_0,83 na intensidade de 20dBNA, no sexo feminino. Para o sexo masculino obtiveram 7,00+/_0,39 na intensidade de 50 dbna; 7,55+/_0,45 na intensidade de 40 dbna; e 8,58+/_0,47na intensidade de 30 dbna. Esse estudo mostrou que a perda auditiva condutiva não altera os limiares eletrofisiológicos que aparecem através do PEATE por CO. Em sua pesquisa, Chapchap (2002) concluiu que houve uma redução das ocorrências das ondas com a diminuição da intensidade sonora tanto no PEATE por CA como na CO. Houve também um aumento das latências das ondas com a diminuição da intensidade sonora tanto no PEATE por CA como por CO. O aumento obtido foi médio, de 0,28 a 0,38 ms nas latências da onda V para o PEATE por CA e de 0,33 a 0,45 ms no PEATE por CO para cada 10 db de decréscimo de intensidade. Na pesquisa do PEATE por CO, Chapchap (2002) referiu que as latências absolutas I, III e V e latências interpico I-III, III-V e I-V não variaram em relação ao sexo e à orelha. Todos os neonatos a termo apresentaram respostas

32 20 eletrofisiológicas por CO até a intensidade de 30 dbna e a metade apresentou limiares eletrofisiológicos a 20 dbna.

33 21 2 MÉTODO Esta pesquisa foi realizada no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF). Os pacientes ficaram cientes da pesquisa e assinaram um termo de consentimento para a sua participação e divulgação dos resultados, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, e em suas complementares (Resoluções 240/97, 251/97, 292/99, 303/00 e 304/00 do CNS/MS). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos e Animais da UTP, sob o protocolo nº 30/2004 (em anexo). Foram avaliados 13 sujeitos, sendo sete do sexo masculino e seis do feminino, atendidos no período de março a novembro de 2005, diagnosticados em avaliação clínica pelos médicos cirurgiões plásticos como pacientes portadores de MCF unilateral, com idade entre 2 a 12 anos, não submetidos a nenhuma cirurgia plástica ou otológica anterior. Todos os exames foram realizados pela autora, nas instalações do CAIF, utilizando o equipamento de sistema de potenciais evocados Interacoustics EP25. O exame do PEATE por CA e CO de cada paciente teve uma duração média de 40 minutos, com os pacientes em condições ideais, acomodados confortavelmente na maca e relaxados. No caso de crianças até sete anos, foi utilizada a sedação com hidrato de cloral, administrada pela médica pediatra. Os exames realizados foram o PEATE-CA do lado sem malformação e o PEATE-CO do lado com a MCF. Na pesquisa do PEATE-CO foi utilizado o mascaramento contralateral. Em um primeiro momento foi pesquisado o PEATE- CA, para avaliar o lado contralateral à malformação e depois, o PEATE-CO no lado com a malformação.

34 22 O limiar eletrofisiológico obtido por CA foi pesquisado em 90 dbna e depois em 20 dbna, procurando o limiar superior e inferior, de 10 em 10 dbna até que a onda V não pudesse mais ser mais visualizada. Por CO também foi pesquisado o limiar diminuindo a intensidade de 20 em 20 dbna, até que a onda V não fosse mais visualizada, com aumento de 5 em 5 dbna, para determinar o limiar eletrofisiológico, com a análise da função latênciaintensidade da onda V. Por CA e CO foram realizados dois registros para cada intensidade pesquisada, com o intuito de verificar a reprodutibilidade das ondas. Como critérios para cada intensidade pesquisada foram utilizadas as presenças de respostas por inspeção visual, amostra com 1700 estímulos, ausência de respostas após coleta de no mínimo dois registros, análise das latências no registro obtido com melhor definição e aceitação de no máximo 10% dos clicks apresentados de artefatos elétricos e/ou miogênicos. Como padrão de normalidade para as latências absolutas e interpicos das ondas I, III e V por CA e CO, foram utilizados os valores propostos por Meira (2002). A pele foi limpa com creme esfoliante (Nutripep ) para a colocação dos eletrodos de superfície. Foram utilizados eletrodos pediátricos descartáveis (Kendall ). A impedância obtida foi de até 5000 Ω. Os exames foram realizados em sala especial, toda com aterramento das paredes e teto, para minimizar a interferência elétrica externa ou de outros equipamentos. Os pacientes permaneceram em uma maca também aterrada. O vibrador ósseo foi colocado no osso temporal em posição pósteroauricular superior e preso por uma bandagem elástica de 5 cm de largura

35 23 colocada em volta da cabeça do paciente (Coban modelo 15282B 3M do Brasil), com pressão-força que variou de 400 a 450 gramas, obtida por meio de um medidor de pressão (Bruel e Kjaer ), com limite máximo de 1000g. Foi utilizado o clique alternado para o PEATE-CO e o clique rarefeito para o PEATE-CA, com filtro passa-baixo em 3000 Hz, baseado nos estudos de diversos autores (YANG et al. 1990; STUART e YANG 1994; CONE-WESSON e RAMIREZ 1997; CHAPCHAP 2002). Foi utilizado também o filtro passa-alto de 100 Hz devido à interferência demasiada no uso de 30 Hz, principalmente na pesquisa do PEATE-CO, como sugere Chapchap (2002). 2.1 PROTOCOLO DE PESQUISA DO PEATE-CA Estímulo: clique rarefeito com 0,1ms, apresentação monoaural. Intensidade do clique: iniciando em 90 dbnhl, passando para 20 dbnhl, e abaixando ou subindo de 10 em 10 dbnhl, até a pesquisa do limiar. Transdutor: fone de inserção Ear 3A. Freqüência da apresentação: 21,1 cliques/s. Filtro: 100 a 3000Hz. Posicionamento dos eletrodos: o eletrodo positivo foi colocado na região frontal (Fz), dois eletrodos negativos foram posicionados na mastóide direita (A2) e na mastóide esquerda (A1), ficando o terra na posição nasofrontal (Nz). No momento em que foi estimulada a orelha direita, a derivação Fz-A2 foi considerada como o registro ipsilateral e a derivação Fz-A1 fez o registro contralateral.

36 PROTOCOLO DE PESQUISA DO PEATE-CO Estímulo: clique alternado com 0,1 ms. Intensidade do clique: iniciando em 60 dbna até a pesquisa do limiar, abaixando de 20 em 20 dbna e depois, subindo de 5 em 5 dbna. Transdutor: vibrador ósseo B71. Freqüência de apresentação: 27,7 cliques/s. Filtro: 100 a 3000 Hz. Pressão do vibrador: entre 400 e 450 gramas. Posicionamento dos eletrodos: o eletrodo positivo foi colocado na região frontal (Fz), dois eletrodos negativos foram posicionados na mastóide direita (A2), e na mastóide esquerda (A1), ficando o terra na posição nasofrontal (Nz). No momento em que foi estimulada a orelha direita, a derivação Fz-A2 foi considerada como o registro ipsilateral e a derivação Fz-A1 fez o registro contralateral. O vibrador ósseo foi colocado em posição póstero-auricular superior. Mascaramento fone de inserção: WN= -30 dbnhl da intensidade da realização do teste.

37 25 3 RESULTADOS As tabelas incluídas a seguir contêm os resultados da aplicação dos testes realizados na população pesquisada para este estudo, portadoras da síndrome em questão. Todos os registros do PEATE por CO e CA encontram-se em anexo. TABELA 1 - LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CO DA ORELHA COM MICROTIA LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CO (DBNA) INDIVÍDUO GÊNERO IDADE (anos) LIMIAR C.O. ORELHA 1 MASC 7 25 OD 2 FEM 3 15 OD 3 MASC OE 4 FEM 8 25 OE 5 MASC 3 20 OD 6 MASC OD 7 FEM 3 20 OE 8 MASC 2 30 OD 9 MASC 2 15 OE 10 FEM 4 20 OD 11 FEM 2 20 OD 12 FEM 2 10 OE 13 MASC 7 15 OD Legenda: MASC: masculino; FEM: feminino; CO: condução óssea; OD: orelha direita; OE: orelha esquerda; dbna: decibel nível de audição.

38 26 Os limiares eletrofisiológicos por CO encontram-se descritos na tabela 1, e os valores médios de cada orelha (média e desvio padrão) encontram-se descritos na tabela 2. TABELA 2 MÉDIA E DESVIO PADRÃO DOS LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CO DA ORELHA COM MICROTIA LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CO DA ORELHA COM MICROTIA OD OE GERAL MÉDIA 20, ,231 DESVIO PADRÃO 4,955 5,701 5,341 Legenda: OD: orelha direita; OE: orelha esquerda.

39 27 Os limiares eletrofisiológicos encontrados por CA encontram-se na tabela 3, e os valores médios de cada orelha (média e desvio-padrão) se encontram descritos na tabela 4. TABELA 3 - LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CA DA ORELHA NORMAL LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CA (DBNA) INDIVÍDUO GÊNERO IDADE LIMIAR C.A. ORELHA (ANOS) 1 MASC 7 20 OE 2 FEM 3 10 OE 3 MASC OD 4 FEM 8 20 OD 5 MASC 3 10 OE 6 MASC OE 7 FEM 3 20 OD 8 MASC 2 30 OE 9 MASC 2 20 OD 10 FEM 4 20 OE 11 FEM 2 20 OE 12 FEM 2 20 OD 13 MASC 7 10 OE Legenda: MASC: masculino; FEM: feminino; CO: condução óssea; OD: orelha direita; OE: orelha esquerda; dbna: decibel nível de audição.

40 28 TABELA 4 MÉDIA E DESVIO PADRÃO DOS LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CA DA ORELHA NORMAL LIMIARES ELETROFISIOLÓGICOS POR CA DA ORELHA NORMAL OD OE GERAL MÉDIA 18 16,25 16,923 DESVIO PADRÃO 4,472 7,440 6,304 Legenda: OD: orelha direita; OE: orelha esquerda.

41 29 A ocorrência das respostas dos limiares eletrofisiológicos por CO pela análise da onda V, com os valores médios (médias e desvio-padrão), aparecem descritos na tabela 5 e 6. TABELA 5 PESQUISA DO LIMIAR ELETROFISIOLÒGICO POR CO PELA ANÁLISE DA LATÊNCIA DA ONDA V FUNÇÃO LATÊNCIA-INTENSIDADE INDIVÍDUO GÊNERO INTENSIDADE (dbna) CO ORE LHA 1 MASC OD - - 8,17 7,53 6,73 2 FEM OD 9,2 8,23 7,43 6,7-3 MASC OE 8,57 7,93-6,47-4 FEM OE - - 7,4 7,33-5 MASC OD - 9,13-7,73-6 MASC OD - 8,13-7,23-7 FEM OE - 8,37-6,27-8 MASC OD ,07-9 MASC OE 8,1 7,53-7,07-10 FEM OD - 8,97-7,87-11 FEM OD - 8,17-6,97-12 FEM OE - 8,07-6,87-13 MASC OD 8,07 7,33-6,93 - Média 8,485 8,186 7,667 7,08 6,73 Legenda: dbna: decibel nível de audição; CO: condução óssea; MASC: masculino; FEM: feminino; OD: orelha direita; OE: orelha esquerda

42 30 TABELA 6 DESVIO PADRÃO DO LIMIAR ELETROFISIOLÓGICO-FUNÇÃO LATÊNCIA- INTENSIDADE EM CADA INTENSIDADE APRESENTADA DESVIO PADRÃO DA FUNÇÃO LATÊNCIA-INTENSIDADE INTENSIDADE (dbna) CO MÉDIA DESVIO PADRÃO 15 4,485 0, ,186 0, ,667 0, ,08 0,464 Legenda: dbna: decibel nível de audição; CO: condução óssea

43 31 A apresentação das latências da onda III na intensidade de 40 dbna por CO, com os valores médios (médias e desvios-padrão), estão descritos na tabela 7. TABELA 7 INTENSIDADE NA QUAL A ONDA III FOI IDENTIFICADA POR CONDUÇÂO ÓSSEA E AS RESPECTIVAS LATÊNCIAS INDIVIDUO LATÊNCIA(ms) CO 1 NI 2 4,83 3 NI 4 NI 5 6,2 6 5,33 7 NI 8 NI 9 5,17 10 NI 11 5,13 12 NI 13 5,03 MÉDIA 5, DESVIO PADRÃO 0, Legenda: dbna: decibel nível de audição; ms: milissegundos; CO: condução óssea; NI: não identificada.

44 32 A apresentação da pesquisa das latências na intensidade de 90 dbna nas ondas I, III e V por CA, estão descritas na tabela 8. TABELA 8 PESQUISA DAS LATÊNCIAS NA INTENSIDADE DE 90 dbna NAS ONDAS I, III E V POR CONDUÇÂO AÉREA Latência em MS INDIVÍDUO GÊNERO ORELHA IDADE (anos) Intensidade (dbna) I III V 1 MASC OD ,3 3,86 5,43 2 FEM OD ,23 3,27 5,2 3 MASC OE ,5 3,67 5,27 4 FEM OE ,27 3,67 5,6 5 MASC OD ,43 3,73 5,67 6 MASC OD ,4 3,53 5,33 7 FEM OE ,23 3,3 5,03 8 MASC OD ,37 3,37 5,23 9 MASC OE ,93 4,27 5,87 10 FEM OD ,23 3,73 5,2 11 FEM OD ,4 3,4 5,3 12 FEM OE ,3 3,63 5,47 13 MASC OD ,3 3,43 5,27 Média 1,376 3,604 5,375 Desvio Padrão 0,187 0,272 0,228 Legenda: dbna: decibel nível de audição; ms: milissegundos; MASC: masculino; FEM: feminino; OD: orelha direita; OE: orelha esquerda.