CLASSIFICAÇÃO. Conjunto de variáveis pode ser agrupado em ocorrências relacionadas: - Ao profissional - Aos procedimentos - Ao sistema

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1 TIPOS DE ERROS

2 CLASSIFICAÇÃO Conjunto de variáveis pode ser agrupado em ocorrências relacionadas: - Ao profissional - Aos procedimentos - Ao sistema

3 Ocorrências relacionadas ao profissional Queda do paciente supervisão ineficaz ou inadequada (contenção ao leito/auxílio na deambulação) Infecção hospitalar utilização incorreta das normas de prevenção Medicação falha na prescrição médica, omissão de dose, dose incorreta, horário errado, administração de medicamento não autorizado, medicamento fora do prazo de validade, prescrição e anotação com letra ilegível e falha na anotação do procedimento

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5 Úlcera por pressão avaliação incorreta da integridade física e do estado nutricional do paciente, falta de planejamento no cuidado de prevenção Utilização de equipamentos e materiais despreparo para escolha, manipulação e manutenção de equipamentos e materiais

6 Ocorrências relacionadas aos procedimentos Queda do paciente não utilização de grades de proteção, restrição e/ou sedação ineficaz Infecção hospitalar infecção do trato urinário no período pós-operatório, ferida cirúrgica, pneumonias e sepsis Úlcera por pressão mobilização ineficaz do paciente acamado e uso incorreto de dispositivos próprios para a prevenção da úlcera por pressão Medicação preparo, armazenamento e técnicas de administração incorretas

7 Manipulação das vias aéreas e ventilação pulmonar mecânica falhas na manipulação da cânula endotraqueal e do aparelho respirador Manutenção de cateteres, sondas e drenos Utilização de equipamentos e materiais desligamento indevido ou acidental, sistema de alarmes desligados, programação incorreta

8 Ocorrências relacionadas ao sistema Relaciona-se a tudo que está em torno do paciente dentro de uma instituição de saúde Fatores institucionais ambiente físico, condições precárias de planta física, falta de recursos para o atendimento, proporção inadequada de profissionais ao número de leitos e ao grau de complexidade do paciente Fatores organizacionais existência ou não de protocolos assistenciais, implementação de protocolos de cuidados, normas e rotinas escritas e implementadas, definição de funções e responsabilidades dos profissionais e/ou categorias

9 Recursos materiais e equipamentos uso de equipamentos e materiais obsoletos, mau funcionamento, inadequação ou ausência destes. Incluem: cama, berço, berço aquecido, incubadoras, monitores, aspiradores, oxímetro de pulso, respirador, bomba de infusão, desfibriladores, fita adesiva, material de curativos, roupas utilizadas pelo paciente, etc.

10 A PREVENÇÃO DO ERRO HUMANO

11 Reason 3 elementos básicos para que se possa compreender o erro: A natureza da tarefa e suas circunstâncias ambientais Os mecanismos que comandam a execução A natureza individual de quem executa a tarefa Porém, mesmo que se pudesse prevê-los e estabelecer medidas para evitá-los, ainda assim eles ocorreriam

12 Para a categoria de enfermagem, o erro humano traz implicações éticas e sociais, pois a natureza do trabalho de enfermagem não permite, muitas vezes, desfazer o erro As falhas cometidas trazem sérios ônus para o paciente e repercussões legais desse processo para os profissionais

13 Passos para a prevenção do erro humano Saber que ele existe Melhor entendimento dos tipos de cada erro Suas causas Suas consequências Análise crítica e tomada de decisões, visando eliminá-los, evitá-los ou minimizá-los

14 subnotificação 25% dos erros são notificados pelos profissionais Não definição clara por parte dos profissionais do que seja considerado erro Receio de aplicações de medidas administrativas por parte da instituição

15 Estratégia para notificação Estabelecer um foco de liderança Desenvolver pesquisas sobre o tema Criar protocolos para ampliar o conhecimento sobre segurança nas organizações de cuidados de saúde Estabelecer padrões de segurança do cuidado considerando a expectativa do cuidado

16 Principais fatores contribuintes para o erro Desvio dos padrões de técnicas Falha de técnica Erro de julgamento Inexperiência Problemas de comunicação Pressa Estresse Procedimento não familiar Cuidado inadequado Falha na checagem do cuidado

17 Divisão dos fatores que contribuem para os erros Institucionais/organizacionais - falhas e manutenção de equipamentos, materiais, gerenciamento Humanos habilidades/conhecimento, psicológicos, fisiológicos Ambientais barulho, agitação, estímulos visuais

18 Estresse Caracterizado por um conjunto de sintomas físicos e psicológicos presentes na superação de desafios que podem ser positivos ou negativos e são percebidos como ameaçadores à integridade e/ou estabilidade do indivíduo OMS epidemia mundial do século XXI 25% da população experimentará uma crise de estresse São Paulo 18% sofre de algum distúrbio de ansiedade Reino Unido em 1994 responsável por 17% de falta nos empregos Japão 10 mil pessoas/ano morrem por excesso de trabalho

19 A segurança do paciente sob o aspecto jurídico

20 Atualmente há grande número de ações que têm por objeto a reparação de danos, comumente denominadas ações indenizatórias Direito é lei e ordem, um conjunto de regras obrigatórias que garantem a convivência social, graças ao estabelecimento de limites à ação de cada um de seus membros. Nenhuma sociedade poderia subsistir sem um mínimo de ordem, organização, regras de conduta.

21 Responsabilidade jurídica As legislações para o exercício profissional da enfermagem, por meio do Decreto Lei nº94.406/87 em seu artigo 8º, que dispõe sobre a incumbência privativa do enfermeiro, determina nas alíneas COREN. - organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços. - planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços da assistência de enfermagem.

22 Em seu artigo 11, o decreto explicita as atribuições do auxiliar, no inciso III e em especial na alínea a, legaliza a ação de ministrar medicamentos por via oral e parenteral, e juntamente com o artigo 13, determina que esta atividade somente poderá ser exercida sob supervisão, orientação e direção do enfermeiro. Entendemos que, embora algumas funções de cuidar do ser humano sejam delegadas à equipe de enfermagem, o enfermeiro tem como responsabilidade estar envolvido em todas as ações executadas por qualquer componente de sua subordinação.

23 O Código de Ética do Profissional de Enfermagem destaca no artigo 12: "Assegurar à pessoa, família e coletividade assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência". Este conceito é concordante com o Código Civil Brasileiro, artigo 186, que refere: "Aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".

24 Imperícia, Negligência ou Imprudência. As ações dos profissionais devem ser pautadas em extrema responsabilidade para eliminar falhas, das quais, por essas ações danosas, são passíveis de responder juridicamente aos termos de elemento de culpa, a saber: imperícia, negligência ou imprudência.

25 Imprudência - significa uma ação sem cuidado necessário. É um atuar de maneira precipitada, insensata ou impulsiva. Imperícia - é um ato incompetente por falta de habilidade técnica, desconhecimento técnico; falta de conhecimento no exercício de sua profissão. Negligência - é definida como a falta de diligência incluindo desleixo, preguiça, indolência e descuido, podendo resultar da falta de observação dos deveres que as condutas exigem, caracterizando-se por inércia, inação, desatenção, passividade, sendo sempre de caráter omisso.

26 Esses aspectos são reforçados pelo Código de Defesa do Consumidor, que no artigo 6º, caput e inciso I, diz: "São direitos básicos do consumidor: I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos".

27 A constatação de um quadro, no qual a saúde, na atualidade é exposta por equipamentos sucateados, recursos humanos deficitários em número e qualidade torna-se dramático; entretanto, não isenta o profissional da responsabilidade pelos danos que praticar, preenchidos e exigidos nos requisitos legais.

28 Para que um profissional responda judicialmente a um processo civil, há necessidade de vinculá-lo a uma responsabilidade civil comprovada. Para tanto, é necessária a conjunção de três elementos formadores: uma conduta que pode ser ação ou omissão; um resultado ocasionando um prejuízo moral ou físico e nexo causal - que é a ligação lógica (imaginária) entre a conduta realizada e o resultado final dessa conduta.

29 Na administração de medicamentos, havendo uma atuação errônea por parte da enfermagem, seja ela uma ação ou omissão, que leve a um prejuízo moral ou físico, em que a relação do ato ou omissão de administrar e o prejuízo estejam presentes, é cabível um processo civil.

30 Práticas danosas A prática de ações danosas, além daquelas provocadas através de ações deliberadas ou intencionais como é o da eutanásia, são formas culposas de crime mesmo que não haja intenção ou vontade deliberada decorrente da negligência, imperícia e imprudência.

31 Erros na prática Outro autor exemplifica essas formas culposas de crime como: Injeção de substâncias estranhas e introdução inadvertida de ar por via venosa. Acrescentamos a essa exemplificação a administração de doses ou medicamentos errados, administração de medicamentos por via errada ou preparo de drogas equivocadas devido ao não entendimento de leitura da prescrição médica.

32 A responsabilidade do Enfermeiro Para o enfermeiro, o delegar a administração de medicamentos ao seu subordinado não o exime de responder pelo ato judicialmente. Delega-se a atribuição do fazer, mas não a delegação de responsabilidade. A responsabilidade fica presente ao enfermeiro supervisor e cria-se uma outra responsabilidade ao auxiliar de enfermagem executor.

33 Atuação do Enfermeiro Orientar a equipe de enfermagem. Esta se torna uma importante medida de prevenção de erros, por ser essa a equipe que recebe a medicação, realiza o seu preparo e a administra ao paciente. Os procedimentos referentes à medicação são de responsabilidade do enfermeiro, uma vez que gerencia e orienta a equipe de enfermagem à realização desta prática, entretanto não participa ativamente dela na maioria das vezes. Cabe ao enfermeiro a orientação de sua equipe quanto ao preparo e administração de medicamentos, de modo a favorecer e proporcionar o aprendizado contínuo e/ou capacitação constante da equipe de enfermagem, no sentido de realizar esta prática com qualidade, evitando-se erros e resultados inesperados.

34 Distribuição dos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros relacionados ao preparo e administração das medicações, 2008 muitos pacientes/excesso de trabalho - 25% poucos profissionais - 23% falta de atenção - 17%. A más condições de trabalho da enfermagem (falta de profissionais, sobrecarga de trabalho, cansaço/estresse e falta de atenção ) como contribuintes para a ocorrência dos erros na prática da medicação, resultados que corroboram com estudos que afirmam que os erros são acentuados devido ao número insuficiente de profissionais para atender a alta demanda de cuidados.

35 Erros na Administração Os erros na medicação são considerados eventos adversos ao medicamento passíveis de prevenção, podendo ou não causar dano ao paciente, com possibilidade de ocorrer em um ou em vários momentos dentro do processo de medicação (BATES et al., 1995;. LEAPE et al. 1995).

36 Definições dos Erros Dano é definido como prejuízo temporário ou permanente da função ou estrutura do corpo: física, emocional, ou psicológica, seguida ou não de dor, requerendo uma intervenção. Erro na medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou induzir ao uso inapropriado de medicamento ou prejudicar o paciente enquanto o medicamento está sob o controle do profissional de saúde, paciente ou consumidor. Tais eventos podem estar relacionados à prática profissional, produtos de cuidado de saúde, procedimentos, e sistemas, incluindo prescrição; comunicação; etiquetação, embalagem e nomenclatura; aviamento; dispensação; distribuição; administração; educação; monitoramento e uso.

37 Tipos de Erros na atividade de medicar Erros de omissão: qualquer dose não-administrada até o próximo horário de medicação. Erros na administração de um medicamento nãoautorizado: administração de um medicamento ou dose de medicamento não-prescrito pelo médico. Erros em dose extra: administração de uma ou mais unidades de dosagem, além daquela prescrita. Erros referentes à via: administração pela via errada ou por uma via que não a prescrita.

38 Erros com a dosagem: administração do medicamento em dosagens diferentes daquelas prescritas pelo médico. Erros devido ao horário incorreto: administrar medicamento fora dos horários predefinidos pela instituição ou da prescrição. Erros devido ao preparo incorreto do medicamento: medicamento incorretamente formulado ou manipulado: diluição ou reconstituição incorreta ou inexata; falha ao agitar suspensões; diluição de medicamentos que não permitam esse procedimento, mistura de medicamentos que são física ou quimicamente incompatíveis e embalagem inadequada do produto.

39 Erros devido à utilização de técnicas incorretas na administração: uso de procedimentos inconvenientes ou técnicas impróprias, como falhas nas técnicas de assepsia e das lavagens das mãos. Erros com medicamentos deteriorados: administração de medicamentos com comprometimento da integridade física ou química. Outros tipos de erros incluem: Erros de prescrição: prescrição imprópria de um medicamento, seja em relação à dose, apresentação, quantidade, via de administração ou concentração.

40 Erros de distribuição: falhas ao distribuir o medicamento, como: doses incorretas; rótulos incorretos ou inadequados; preparação incorreta ou inapropriada; distribuição de medicamento com data expirada; medicamento estocado de maneira imprópria ou ainda comprometido física ou quimicamente. Erros potenciais: são aqueles que ocorreram na prescrição, distribuição ou administração dos medicamentos, mas que não causaram dano ao paciente.

41 Os Erros na Administração Os erros na medicação podem, muitas vezes, causar dano ao paciente e, segundo Bates (1996), cerca de 30% dos danos durante a hospitalização estão associadas a erros na medicação, os quais trazem também sérias conseqüências econômicas às instituições de saúde. Estima-se um gasto de aproximadamente US$ por evento adverso de medicamento evitável ou por volta de US$ 2,8 milhões, anualmente, em um hospital de ensino com 700 leitos.

42 Possíveis causas de erros Em alguns hospitais é comum o ato de transcrições das prescrições médicas que podem induzir à omissão ou erro na transmissão da informação. Os erros na medicação também podem estar relacionados: a deficiências da formação acadêmica, inexperiência, negligência, desatenção ou desatualização quanto aos avanços tecnológicos e científicos; ao manejo de equipamentos, como bombas de infusão, cateteres, aos procedimentos desenvolvidos e ao sistema de medicação como um todo.

43 No caso do erro na medicação, o indivíduo raramente é a única causa. Desse modo, entendemos que deve-se mudar a cultura dos erros para que estes não sejam vistos como falhas humanas, mas como uma oportunidade de melhorar o sistema existente No momento em que a instituição procurar saber como e o por quê da ocorrência dos erros, e não mais o quem foi o responsável por eles, ela contará com a colaboração dos profissionais para diagnosticar as falhas que possam estar ocorrendo na medicação dos pacientes. Sabemos que o medo de ações disciplinares e punitivas compromete a decisão do funcionário ou da equipe quanto a documentá-lo ou não, portanto, os gerentes de serviços devem mudar sua cultura e promover mudanças no ambiente de trabalho, de modo que a punição não seja a prática em execução e o ser humano não seja o foco principal de correção (CASSIANI, 1998; CASSIANI, 2000b).

44 A administração de medicamentos é uma das mais sérias responsabilidades que pesam sobre o enfermeiro. A administração de medicamentos aos pacientes adultos hospitalizados é atribuição do enfermeiro e da equipe de enfermagem a ele subordinada, sendo uma das maiores responsabilidades do seu exercício profissional.... Não é somente uma tarefa mecânica a ser executada em complacência rígida com a prescrição médica. Requer pensamento e o exercício de juízo profissional.

45 Torna-se necessário conhecer o sistema de medicação utilizado nas instituições hospitalares e verificar como seus profissionais estão desenvolvendo suas atividades, se estas são preestabelecidas ou não por protocolos e padronizações, para permitirem identificação e análise das possíveis fragilidades e falhas ocorridas nos processos e intervir, minimizando riscos e aumentando a segurança do paciente.

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