Estudo comparativo da aplicação da microcorrente contínua filtrada e do ácido ascórbico no tratamento de estrias

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1 Artigo Original Estudo comparativo da aplicação da microcorrente contínua filtrada e do ácido ascórbico no tratamento de estrias Comparative study of the application of the constant direct filtered microcurrent and of the ascorbic acid in the treatment of straies Karin Filipak Torres Umbria 1, Sheila Betina Ferrari Schwarz 2, Helia Pinheiro 3 Resumo Estrias são lesões atróficas de causa multifatorial que levam ao desequilíbrio das estruturas componentes do tecido conjuntivo da pele. Através da estimulação elétrica com corrente galvânica de micro-amperagem aumenta-se a síntese dos constituintes deste tecido conjuntivo, percebendo-se a reparação do mesmo e restabelecendo a integridade da pele. O ácido ascórbico é essencial na formação de fibras colágenas, as quais conferem rigidez, sustentação e resistência às tensões dérmicas. De acordo com literaturas isoladas, ambos os recursos trazem efeitos positivos para a 1. Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Fisioterapia Dermato-Funcional FEPAR. 2. Fisioterapeuta, Pós-graduanda em Fisioterapia Dermato-Funcional FEPAR. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Ciência da Motricidade Humana UCB. Endereço para correspondência: Karin Filipak Torres Úmbria. Tel: kftu@bol.com.br Recebido para publicação em 09/05/2006 e aceito em 01/06/2006, após revisão. reorganização das estruturas da pele acometidas por estrias. Esta pesquisa exploratória tem como objetivo analisar o resultado da aplicação da microcorrente contínua filtrada associada ou não ao uso tópico do ácido ascórbico no tratamento das estrias, por meio da comparação de dois protocolos de tratamento. Seus resultados confirmam a eficácia da estimulação elétrica na reparação do tecido conjuntivo lesado por estrias, entretanto, não demonstram efeitos mais significativos com o uso tópico do ácido ascórbico. Palavras-chave: estrias, microcorrente contínua filtrada, ácido ascórbico, fisioterapia. Abstract Striaes are atrophic lesions of multifactorial causes that lead to skin connective tissue structure disequilibrium. Through of the electric stimulation with micro-amperage galvanic current, there is an increasing of the synthesis of these connective tissue components, observing its reparation and reestablishing skin integrity. The Ascorbic acid is essential in collagen fibers formation; that gives it hardness, sustentation and resistance to dermic tensions. According to specific literatures, both techniques bring positive effects to the reorganization of the skin structure affected by striaes. This exploratory research there is the objective to analyze the effect of the filtered direct current associated 95

2 que no desenvolvimento da estria encontram-se alterações na expressão das moléculas da fibrilina, e McDaniel 5 cita em seu artigo que nas peles acometidas por estrias encontram-se poucas fibras elásticas ou até mesmo ausência delas, além de se verificar uma redução da fibrilina na derme papilar e reticular. As fibras elásticas presentes nestes tecidos apresentam-se alteradas e com ondulações. Estudos recentes demonstraram que a perda da fibrilina está associada com a presença de estrias, sendo a fibrilina uma proteína micro fibrilar encontrada no tecido conjuntivo com ampla distribuição pelo corpo. Pieraggi em 1982, segundo apontamento de Santos e Simões 6, afirma que são raros os fibroblastos com organelas de atividade de síntese nas estrias. O fibroblasto é a célula responsável pela produção das fibras elásticas, colágenas, reticulares e substância fundamental amorfa. O colágeno é a proteína mais abundante do nosso organismo 4 constituído principalmente por lisina, prolina e glicina, aminoácidos estes, que de acordo com a seqüência em que se apresentam, formam as variações nos tipos de colágeno I, II, III e IV. No caso da pele, o principal tipo de fibras de colágeno é a do tipo I, as quais conferem rigidez, sustentação e resistência às tensões dérmicas. Cabe ressaltar, que a vitamina C é um co-fator indispensável para a síntese de colágeno e que a deficiência desta vitamina desorganiza a ultra-estrutura do fibroblasto e a síntese do colágeno. Esta síntese pode apresentar-se inibida numa desnutrição protéica, tendo um efeito nocivo sobre a reparação tecidual. Com uma dieta rica em proteínas acelera-se o ritmo do ganho da força tênsil. Segundo Nascimento et al. 7 a corrente galvânica é polarizada e unidirecional, contínua e constante. A passagem dessa corrente através da pele promove alteração eletrolítica que modifica bioquimicamente os tecidos. O movimento iônico ocorre em uma direção definida: do pólo positivo ao negativo. O eletrodo ativo, por concentrar maior quantidade de carga elétrica, é o que desencadeia os efeitos no tecido. Starkey apud Azevedo et al. 8, menciona que, pelo fato dos eletrodos possuírem tamanhos diferentes da corrente, concentra-se no eletrodo de menor tamanho, e neste caso, é o eletrodo do tipo agulha. Guirro 1 cita que os fibroblastos que possuem a capacidade de replicação baixa podem ser estimulados através da corrente elétrica de baixa intensidade. Esta estimulação além de aumentar o número de fibroblastos jovens, promove uma neovascularização através de uma reação inflamatória com edeor not to the topic use of the ascorbic acid in the striae treatment, by the comparison of two treatment protocols. The results confirm the electric stimulation efficacy in striae committed connective tissue reparation, although, they don t show any significant effects associated to the topic use of the ascorbic acid. Key-words: striaes; constant direct filtered microcurrent; ascorbic acid; physiotherapy. Introdução Atualmente há uma preocupação com a saúde no que concerne os aspectos físico e mental, estimulando a busca por tratamentos que atendam os objetivos estéticos. Apesar de considerar a estria como um distúrbio do sistema tegumentar, é inegável que tal lesão afeta também o bem-estar psíquico. Portanto, destaca-se a atuação dos profissionais envolvidos com a fisioterapia dermatofuncional, colaborando como área especializada nestes tratamentos. Dentre as patologias freqüentemente encontradas, destacam-se as estrias, cujos tratamentos são cada vez mais questionados quanto à sua indicação, formas e eficácia. Há que se considerar a pequena produção de pesquisa no assunto, o que resulta em material científico de referência bastante escasso. Buscando uma somatória de efeitos dos recursos fisioterapêuticos e cosmecêuticos, esta pesquisa analisa o uso da microcorrente contínua filtrada aplicada isoladamente como único recurso terapêutico e o uso desta mesma corrente associada à aplicação tópica de ácido ascórbico (vitamina C). Para o completo desenvolvimento desta análise partiu-se do levantamento bibliográfico sobre a patologia em questão. Em seguida realizou-se pesquisa exploratória, na qual foram utilizados os recursos eletroterápico e cosmetológico. O objetivo deste estudo é analisar os resultados da aplicação da microcorrente contínua filtrada associada ou não ao uso tópico do ácido ascórbico no tratamento das estrias. Estria é uma lesão atrófica, linear, com desequilíbrio de fibras elásticas, diminuição da espessura da pele e alteração do tecido conjuntivo com redução de número e volume dos seus elementos, conforme Guirro e Guirro 1. A patogênese da estria é desconhecida, mas provavelmente está relacionada às mudanças nas estruturas que proporcionam tensão, força e elasticidade à pele. Estas estruturas são componentes da matriz extracelular, incluindo a fibrilina, elastina e colágeno, segundo Watson et al. 2. Há fortes evidências de que o aparecimento de estrias na pele seja multifatorial, e que além dos fatores endocrinológicos e mecânicos, existe uma predisposição genética e familiar 3. Como descrito por Junqueira e Carneiro 4 as fibras elásticas são abundantes na pele normal, que devido à sua movimentação constante necessitam de elasticidade, além de resistência às tensões. Watson et al. 2 concluíram 96

3 ma, eritema, aumentando a atividade metabólica local, inclusive com o retorno da sensibilidade. Os efeitos mencionados do eletrodo ativo (cátodo), somados a alcalose ocasionada pela corrente, desencadeiam uma inflamação aguda com vasodilatação e aumento da permeabilidade dos vasos com hiperemia e edema. Em seguida iniciase o processo de reparação restabelecendo a integridade da pele, na qual a estimulação fibroblástica desempenha importante papel, processo este descrito por Santos e Simões 6. Há de ser ratificado o papel importante desempenhado pela vitamina C quanto à síntese do colágeno. Esta interação será detalhada a seguir, de acordo com Kuroyonagi et al. 9 e Manela Azulay 10. A vitamina C, ou simplesmente ácido ascórbico, participa dos processos celulares de oxirredução, biossíntese das catecolaminas, e é essencial para a formação das fibras colágenas existentes em todo o corpo humano. Durante a formação do colágeno, o ácido ascórbico é co-fator para duas enzimas essenciais desta biosíntese: a lisil e a prolil hidroxilase. Essas enzimas são férricas, e o ácido ascórbico, como previne a oxidação do ferro, protege-as contra a sua auto-inativação. A lisil e a prolil hidroxilase participam de modificações que permitem a formação e estabilização do colágeno de tripla hélice e sua subseqüente secreção como procolágeno, que é então transformado em tropocolágeno e finalmente em fibras colágenas. À medida que a pele envelhece, o seu conteúdo de colágeno diminui. Demonstrou-se que, embora a capacidade proliferativa e a síntese de colágeno sejam idade-dependentes, o ácido ascórbico é capaz de estimular a proliferação celular, bem como a síntese de colágeno pelos fibroblastos dérmicos, independente da idade do paciente, superando a proliferação diminuída destes fibroblastos na pele envelhecida, mostrando-se benéfico no processo de cicatrização. Devido à dificuldade de estabilização do ácido ascórbico, vários derivados mais estáveis foram elaborados, porém o resultado de melhora da pele não era alcançado, não havendo portanto derivados do ácido ascórbico que tenham atividade maior do que o próprio. A utilização da vitamina C tópica sempre foi difícil. Mesmo sendo solúvel em água, ela é rapidamente oxidada quando exposta ao ar e não é suficientemente estável para ser aplicada de forma tópica. Sabe-se, porém, que a emulsão água em silicone é o veículo ideal para se estabilizar ativos altamente sensíveis ao oxigênio 11. Estudos da absorção percutânea deste ácido em uso tópico revelou que as formulações com níveis de ph iguais ou menores que 3,5 são as ideais, e que a concentração de 20% da vitamina C foi a responsável pelo nível máximo desta vitamina no tecido. Após sua aplicação, o ácido ascórbico manteve-se estável e presente no tecido com meia vida de aproximadamente quatro dias. Material e métodos Esta pesquisa exploratória foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FEPAR. A seleção das amostras a serem utilizadas nesta pesquisa levou em conta mulheres portadoras de estrias brancas, excluindo as que estavam em período de gestação ou amamentação, hemofílicas, diabéticas, e com cicatrização que tendesse à formação queloidiana. A amostra constituiu-se de 18 mulheres com idade variada de 18 a 41 anos, cor branca, portadoras de estrias brancas, conforme o critério prévio de seleção. Cada componente da amostra teve suas particularidades anotadas numa ficha de avaliação individual e específica para o tratamento de estrias. Delimitaram-se as regiões acometidas por estrias em três locais, sendo: GC: local de controle; B: local de tratamento com corrente contínua filtrada polarizada a 100µA; C: local de tratamento com corrente contínua filtrada polarizada a 100µA, seguido de aplicação tópica de ácido ascórbico 20% em emulsão de silicone. Os locais GC, B e C foram fotografados com máquina digital antes e após o tratamento, e marcados com uma etiqueta padrão medindo 4,0 x 2,5cm para que esta medida servisse de parâmetro métrico para avaliação do pós-tratamento. Para maior conforto das pacientes foi utilizado o anestésico tópico Emla Creme 12, no mínimo uma hora antes de cada sessão, seguindo as orientações citadas na bula do medicamento. Os locais selecionados B e C foram esfoliados com Clean Cream creme esfoliante com microesferas de Apricot, da marca FisioLine, antes de cada sessão, com o intuito de proporcionar um alisamento da pele, facilitando a penetração do eletrodo e diminuindo a resistência à passagem da corrente por diminuir o manto hidrolipídico e ainda estimular o crescimento celular, conforme Monheit apud Carlucci 13. Para a realização do tratamento, cada paciente dispunha de eletrodos individuais conservados num tubo contendo Sterium, produto com ação anti-séptica e bacteriana, da marca FisioLine, o qual foi utilizado também para assepsia do campo tratado, materiais e equipamentos antes de cada procedimento. Cada aplicação da corrente contínua filtrada polarizada em microamperes foi precedida da checagem dos cabos com o objetivo de constatar o perfeito funcionamento do equipamento. O local B recebeu a aplicação da corrente a 100µA, e o local C, além da mesma corrente de 100µA, teve a primeira aplicação tópica da emulsão de silicone de vitamina C 20% imediatamente após a sessão. Pelos 97

4 três dias subseqüentes, a paciente utilizou, uma vez ao dia, a mesma emulsão, na mesma região (local C). Esta emulsão é caracterizada por apresentar aspecto gel transparente cristalino e levemente opaco; de incolor a ligeiramente amarelado; com odor característico do ditionito e ácido ascórbico; com ph de fase aquosa a 25 C de 2,0 a 3,0; e índice de refração a 25 C de 1,395 a 1,405. Foi manipulada por Francine Ghanem Farmácia de Manipulação Ltda, e conservada sob refrigeração conforme orientação do fabricante. Foi estabelecido um total de 10 sessões de trata- mento, obedecendo a intervalo mínimo de sete dias entre uma sessão e outra ou até que os sinais de inflamação se debelassem por completo. E, uma vez concluído o quantitativo de sessões proposto, houve um intervalo de pelo menos uma semana para fotografar os locais GC, B e C do pós-tratamento com o objetivo de garantir que as pequenas marcas de puntura não interferissem na visualização dos resultados. Para o tratamento das imagens empregou-se o software CorelDRAW-9, enquanto que a determinação das áreas selecionadas decorreu da utilização do software AutoCAD R14, da Autodesk. A análise Tabela 1. Áreas por local de tratamento. Áreas em cm² Pacientes Local Antes Depois Diferença Comparação em % B 2,08 1,78 0,30 14,63 C 1,37 0,93 0,44 31,92 GC 1,61 1,37 0,23 14,47 B 0,48 0,34 0,14 28,29 C 0,81 0,35 0,46 56,46 GC 0,58 0,48 0,09 15,99 B 4,61 3,23 1,38 30,01 C 2,18 2,79-0,61-27,96 GC 1,40 1,69-0,29-21,00 B 1,20 0,66 0,54 44,96 C 0,44 0,36 0,07 16,45 GC 0,51 0,60-0,09-17,67 B 1,10 0,45 0,65 59,19 C 0,49 0,23 0,27 54,02 GC 0,95 0,30 0,65 68,65 B 1,57 1,44 0,12 7,96 C 7,14 6,36 0,78 10,93 GC 0,98 1,08-0,11-11,06 B 2,08 1,53 0,55 26,39 C 2,93 2,10 0,83 28,30 GC 1,08 0,61 0,47 43,72 B 2,59 1,38 1,20 46,51 C 1,10 0,68 0,41 37,57 GC 1,18 0,94 0,24 20,17 B 1,87 0,81 1,07 56,93 C 2,13 0,93 1,21 56,56 GC 1,25 0,78 0,47 37,65 B 4,08 2,36 1,72 42,14 C 0,91 0,96-0,05-5,70 GC 0,53 1,17-0,64-121,05 B 0,64 0,72-0,09-13,71 C 0,64 0,36 0,29 44,89 GC 0,99 0,84 0,16 15,82 98

5 Áreas em cm² Pacientes Local Antes Depois Diferença Comparação em % B 1,17 0,91 0,26 22,15 C 1,19 1,33-0,14-11,42 GC 1,21 1,16 0,05 4,03 B 0,96 0,17 0,79 81,84 C 0,85 0,32 0,53 62,53 GC 1,60 1,58 0,02 1,16 B 1,62 0,98 0,64 39,66 C 2,32 1,70 0,62 26,86 GC 1,74 2,81-1,07-61,75 B 4,00 1,77 2,23 55,76 C 2,98 1,22 1,76 59,00 GC 0,99 1,28-0,29-29,15 B 0,93 0,18 0,75 80,47 C 0,73 0,35 0,38 52,32 GC 0,99 0,71 0,27 27,63 B 0,64 0,31 0,33 52,19 C 1,16 0,76 0,39 33,84 GC 0,50 0,51-0,01-1,57 B 1,38 1,56-0,18-13,05 C 2,29 1,79 0,50 21,94 GC 3,92 3,72 0,19 4,92 Gráfico 1. Áreas das estrias. 99

6 Gráfico 2. Diferença entre as áreas antes e depois do tratamento em cm 2. Gráfico 3. Diferença entre as áreas antes e depois do tratamento em percentual. estatística compreendeu a determinação das médias dos resultados por local (GC, B e C) tratado e a comparação das médias por meio do desvio padrão das amostras. Resultados A tabela e os gráficos a seguir apresentam as áreas das estrias nos locais GC, B e C, antes e depois do tratamento, a diferença entre as áreas medidas em cm 2 e percentual. Diferenças positivas representam redução e negativas representam aumento de área de estria. 100

7 Discussão A análise dos resultados tem como partida a observação do comportamento do local GC, o qual leva em consideração a estria não submetida a tratamento. Como demonstra o gráfico a seguir, nota-se que a média da variação efetiva das áreas das estrias não tratadas foi de - 0,50%, o que sugere um aumento médio de área de estria do local GC. Para se traçar a variação comparativa das áreas das estrias, o gráfico a seguir apresenta as 18 amostras com seus respectivos locais de tratamento: local de controle GC (não submetido a tratamento); local B (aplicação de corrente de 100µA na estria); local C (aplicação de Gráfico 4. Percentual de redução da área de estrias estria não tratada. Gráfico 5. Variação percentual de área de estrias por paciente tratado. 101

8 corrente de 100µA com adição de vitamina C). Com base no gráfico 5, pode-se observar que as pacientes 1, 2, 4, 6, 8, 9, 13, 14, 15,16 e 17 apresentaram respostas positivas ao tratamento (tiveram redução de área das estrias tratadas), já as pacientes 5 e 7 apresentaram respostas negativas (tiveram aumento de área da estria tratada), enquanto que as pacientes 3, 10, 11, 12 e 18 apresentaram resultados indefinidos, fazendo-se necessárias outras análises comparativas, apresentadas a seguir. Como há variação espontânea da estria do local GC, ou seja, as estrias não tratadas apresentaram variação de área, foi deduzido este percentual dos resultados das estrias tratadas. Este recurso permite que se avalie percentualmente o resultado efetivo do tratamento tomandose como referência o local GC. O gráfico a seguir mostra os resultados efetivos: As variações que se encontram abaixo do eixo Gráfico 6. Variação percentual das áreas de estrias por paciente tratado relativamente à estria não tratada. Gráfico 7. Variação percentual das áreas de estrias por paciente tratado relativamente à estria não tratada. Local B Corrente de 100 µa 102

9 representam os locais de aplicação com respostas negativas frente a um dos estímulos dados, ou a ambos. Pode-se observar que as pacientes 3, 5, 7 e 12 apresentaram resposta negativa no tratamento do Local C, e as pacientes 5, 7, 11 e 18 apresentaram resposta negativa no tratamento do Local B. Destaca-se que os pacientes 5 e 7 obtiveram respostas negativas tanto no Local B como no C. Fazendo a comparação por paciente, o Local B apresenta 11 pacientes em que os resultados foram positivos quando comparados com o Local C. Já o Local C apresentou 7 negativo, ou seja, tiveram a área da estria aumentada. Conclusão Gráfico 8. Variação percentual das áreas de estrias por paciente tratado relativamente à estria não tratada. Local C Corrente de 100 µa com adição de vitamina C. pacientes com resultados mais favoráveis que Local B. A seguir apresenta-se uma análise individualizada por local de tratamento (B e C) relativamente ao Local de Controle, ou seja, foi deduzida a variação percentual do local de controle para que os resultados fossem efetivos: Das 18 pacientes avaliadas no Local B, 14 apresentaram resultado positivo, sendo que em 8, este foi significativo (acima de 50% de redução efetiva de área de estria). Entretanto, 4 pacientes apresentaram resultado negativo, ou seja, tiveram a área da estria aumentada. Das 18 pacientes avaliadas no Local C, 14 apresentaram resultado positivo, sendo que em 4, este foi significativo (acima de 50% de redução efetiva de área de estria). Entretanto, 4 pacientes apresentaram resultado Ao considerar a média do percentual de redução das áreas das estrias relativamente ao local de controle, constata-se que o tratamento do local B, aplicação de corrente de 100 µa, foi o que apresentou o melhor resultado: 37,30%. Já o tratamento do local C, aplicação de corrente de 100 µa com adição de vitamina C, teve média de 30,98%. Entretanto, a comparação de amostras não pode ser avaliada somente pela média, sendo necessário apre- Tabela 2. Número de pacientes por faixa de variação efetiva de área de estria. Faixa de Variação Efetiva Local B Local C -40% a -20% % a 0% 3 4 0% a 20% % a 40% % a 60% % a 80% % a 100% 2 2 > 100%

10 ciar outro estimador, que é o desvio padrão. Este permite que se avalie o significado da variabilidade entre uma amostra e outra. Em termos estatísticos, variações de até 3 desvios padrão não são representativas. Como nos casos analisados o desvio padrão entre as médias das amostras foi de 4,47 pontos percentuais, a variação da média entre os dois grupos, cujo valor ficou em 6,32 pontos percentuais, pode ser considerada pouco representativa, não sendo possível afirmar qual delas é a mais vantajosa. Cabe apontar, estatisticamente, que os dois tratamentos obtiveram resultados similares. Para verificar a existência de maior eficácia em algum dos tratamentos há de se ponderar a magnitude dos resultados como parâmetro de comparação. A tabela abaixo apresenta os resultados em termos de número de pacientes por faixas de redução efetiva de área de estria. Em termos de magnitude de resultado não se pode afirmar que haja maior concentração de resultados favoráveis em algum dos casos. Assim, pode-se concluir que a adição da vitamina C não apresentou resultados que possam ser considerados mais representativos que o tratamento somente com a aplicação da microcorrente. Como recomendação para continuidade de pesquisa de tratamento de estrias sugere-se explorar os benefícios da vitamina C sobre a pele e ampliar a investigação da sua aplicação, a partir de outras concentrações e novos modos de administração do ácido ascórbico. Em alternativa à observação métrica estética realizada nessa pesquisa, deve-se buscar o auxílio da microscopia eletrônica com o intuito de demonstrar, de maneira bem mais minuciosa, como as estruturas envolvidas se apresentam após os estímulos gerados. Com a alteração de alguns pontos da metodologia utilizada podem ser incrementadas novas pesquisas. Sugere-se o aumento do número de amostras avaliadas para que os resultados sejam estatisticamente mais consistentes, bem como o aumento do número de sessões de aplicação dos protocolos, com a realização de um melhor controle de freqüência dos dados fotográficos. 4. Junqueira LC, Carneiro J. Biologia celular e molecular. 7a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Mcdaniel DH. Laser therapy of stretch marks. Virginia: Dermat Clin 2002;20(1): Santos CM, Simões NP. Tratamento estético da estria através da microgalvanopuntura. Rev. Fisiobrasil 2003;(62): Nascimento CA, Santos KCM, Silva VN. Abordagem fisioterapêutica no tratamento de estrias com corrente galvânica. Trabalho de Conclusão de Curso (Disciplina de Fisioterapia Preventiva V) - Curso de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná; Azevedo KD, Pita B, Schütz MJC. Análise dos efeitos da corrente contínua filtrada constante no tratamento de estrias: relato de casos. Trabalho Acadêmico Curso de Fisioterapia, Faculdade Integrada do Recife; Kuroyanagi M, et al. Effects of l-ascorbic acid on lysyl oxidase in the formation of collagen cross-links. biosci. biotechnol. Tokyo: Biochem 2002;66(10): Manela-Azulay M, Mandarim-De-Lacerda CA, Perez MA. Filgueira AL, Cuzzi T. Vitamina C. In: Anais Brasileiros de Dermatologia 2003;78(3): Sampaio A.C. Formulações cosméticas com siliconas. In: Florianópolis: Curso de Formulações Cosméticas com Siliconas; p EMLA Creme: Lidocaína-Pirilocaína. Daniela M. Castanho. Cotia - São Paulo: AstraZeneca do Brasil Ltda; Bula. 13.Carlucci A. Estrias - Um novo protocolo: o método alternado. Rev. Up To Date Estética aplicada p. 59. Referências 1. Guirro ECO, Guirro RA. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos-recursos-patologias. 3a. ed. São Paulo: Manole; Watson REB, et al. Fibrillin microfibrils are reduced in skin exhibiting striae distensae. England: Br J Dermatol 1998;138(6): Lever WF, Lever GS. Histopatologia da pele. 7a. ed. São Paulo: Manole;