O Enfermeiro Frente Ao Paciente Com Lesão Por Hidradenite: Relato De Experiência

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1 O Enfermeiro Frente Ao Paciente Com Lesão Por Hidradenite: Relato De Experiência SIEXBRASIL: Projeto de Extensão: Atendimento ao portador de ferida crônica Área Temática Principal: Saúde; Área Temática Secundária: Educação Linha Programática: Hospitais e Clínicas Universitárias Autoria: Eline Lima Borges: Coordenadora. Professora do Departamento de Enfermagem Básica da Escola de Enfermagem da UFMG. Bruna Falco Lemos de Castro: Bolsista. Aluna do 8º período do curso de Enfermagem da UFMG. Rosângela Linhares de Souza: Participante técnico. Enfermeira Estomaterapeuta. Vera Lúcia de Araújo Nogueira Lima: Subcoordenador. Enfermeira do Hospital das Clínicas da UFMG. Instituição: Escola de Enfermagem da UFMG/ Departamento de Enfermagem Básica Hospital das Clínicas da UFMG. Palavra chave: Ferida Introdução Vários agravos podem comprometer a anatomia e fisiologia da pele que é o órgão de comunicação com o meio ambiente e realiza, entre outras funções, a de proteção física, química, biológica, imunológica, a de termorregulação e a secretora. É composta por três camadas, mutuamente independentes, e vários anexos (ORPINELL et al., 1994). Entre os anexos cutâneos, podem-se citar a glândula sebácea e a glândula sudorípara. As glândulas sebáceas estão em toda a pele, mas apresentam variação no número e tamanho, de acordo com a região corpórea considerada. Sua secreção, denominada de sebo, consiste na mistura de lipídios e triglicérides. Têm funções impermeabilizante, controladora da perda de água e protetora inibindo o crescimento de fungos e bactérias (ORPINELL et al., 1994). As glândulas sudoríparas estão presentes na derme e podem ser subdivididas em glândulas apócrinas e écrinas. As glândulas sudoríparas apócrinas têm localização restrita a regiões axilares, perianal, perineal e aréolas mamárias, secretam material viscoso e leitoso. Na axila, são responsáveis pelo odor, quando degradadas por bactérias. As glândulas sudoríparas écrinas são encontradas em toda superfície corporal. Têm como função principal a manutenção da temperatura corpórea, obtida com a produção de uma solução hipotônica, o suor (ORPINELL et al., 1994). Vários agravos podem interferir na ação das glândulas, como exemplo, pode-se citar a hidradenite supurativa que é um problema crônico supurativo e cicatricial e pode envolver as regiões onde tais glândulas estão localizadas. A prevalência da hidradenite supurativa é de aproximadamente 0,3% a 4,0% em países industrializados. Sua maior ocorrência dá-se em adultos jovens, sendo rara em crianças e mulheres na fase pós-menopausa (ROMPEL et al., 2000). A hidradenite supurativa é caracterizada por cronicidade, recorrências de nódulos fibrosos, abscessos dolorosos, fistulas e cicatrizações. Aparentemente, o primeiro evento é a inflamação dos folículos pilosos, incluindo as glândulas sebáceas, com secundário

2 envolvimento das glândulas sudoríparas (KONIG et al., 1999). A duração dessa doença é de aproximadamente um mês a 18 anos. O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na presença de múltiplos abscessos agudos e dolorosos, trajetos sinuosos que respondem pouco aos antibióticos convencionais e têm tendência à recorrência (ATTANOS, 1995). A etiologia da hidradenite supurativa é, ainda, desconhecida. Possui, como fatores de risco, a obesidade, uso de cigarros, abuso de álcool, história de acne vulgar moderada a severa, estresse mecânico. Há relatos da possível transmissão hereditária através de um cromossomo autossômico dominante (ROMPEL et al., 2000). O uso de cigarro é considerado o principal fator de risco para a ocorrência da doença, uma vez que os mesmos observaram que 85% dos pacientes com hidradenite supurativa fumavam (KONIG et al., 1999). A obesidade é comum na hidradenite supurativa, pois contribui para aumento do contato e fricção da pele, promovendo uma descamação da epiderme e, conseqüentemente, uma maior produção de queratina, que favorece a oclusão dos poros. A obesidade é caracterizada pelo aumento do metabolismo e atividade de hormônios sexuais andrógenos, o que estimula a produção de sebo pelas glândulas sebáceas (KONIG et al., 1999). Para o tratamento de hidradenite supurativa, são essenciais o diagnóstico precoce e a completa classificação da doença (localização, extensão e número). Em casos de cronicidade e recorrência da doença, o tratamento de escolha preconizado é a larga excisão. São relatadas poucas complicações no pós-operatório, aproximadamente 17,8% de hematomas, hemorragias e deiscência da sutura e 3,7% de ocorrência de infecção (ROMPEL et al., 2000). O enfermeiro tem papel importante no tratamento do paciente com hidradenite que desenvolve complicações que culminam com o surgimento de ferida. Nesse caso, o profissional torna-se responsável pela avaliação e evolução da ferida e pela prescrição dos curativos. Curativos para feridas infectadas O processo de seleção de curativo é determinado por inúmeros fatores incluindo a característica e localização da ferida e a variedade de materiais disponíveis. Na maioria das situações, o custo do tratamento é também um fator a ser considerado. Muitos curativos estão disponíveis para o tratamento da ferida, feitos de uma ampla variedade de materiais incluindo poliuretano, sais de ácido algínico e outros polissacarídeos, tais como goma e carboximetilcelulose. Esses materiais podem ser encontrados sozinhos ou em combinação para formar produtos tão diversos quanto filmes, espumas, produtos fibrosos, hidrogéis e curativos de hidrocolóide e hidrofibra (THOMAS, 1997). Como principais justificativas para o uso do curativo, podem-se destacar a produção de uma cicatrização rápida e cosmeticamente aceitável, a remoção ou controle do odor, a redução da dor, a prevenção ou controle da infecção, a absorção do exsudato, provocar mínima angústia ou perturbação para o paciente, esconder ou cobrir o ferimento por razões cosméticas (THOMAS, 1997). Para as feridas com infecção destacam-se os curativos de alginato de cálcio, carvão e prata e hidrofibra e prata. O curativo de alginato de cálcio é usado há cinqüenta anos no tratamento de ferida (HEENAN, 1998). Esse curativo é derivado de alga, é biodegradável, pode ser encontrado na apresentação de cordão ou placa de consistência frouxa e tem sido aplicado com sucesso para limpar uma ampla variedade de lesões secretantes. Esse curativo é muito útil para feridas de moderado a intenso exudato (HEENAN, 1998). O curativo de alginato de cálcio faz parte do grupo hidrogel e é altamente absorvente. A alta absorção é obtida pela formação de um forte gel hidrofílico que limita as secreções da ferida e minimiza a contaminação bacteriana. O alginato mantém um microambiente fisiologicamente úmido que promove a cicatrização e a formação de tecido de granulação (HEENAN, 1998). Desde o século XIX, o nitrato de prata era utilizado com dois principais propósitos: diminuir o tecido de granulação hipertrófico, para permitir a epitelização, e formar crosta na superfície

3 da lesão, pois, assim, acreditavam que reduziriam o tempo de cicatrização de áreas enxertadas, de lesões e queimaduras extensas (KLASEN, 2000). O desenvolvimento da bacteriologia influenciou o desenvolvimento de pesquisas a respeito das ações de substâncias sobre os microrganismos. Em 1880, Credé introduziu o uso do nitrato de prata a 2% na prevenção de oftalmia neonatal. Essa doença é o resultado de infecção na conjuntiva pela bactéria Gonococcus. Na Alemanha, após a implementação da aplicação dessa solução, nos olhos de recém - nascidos, houve a redução do número de infecções de 13,6% para 0,5%. Em 1887, Behring comentou, superficialmente, sobre o efeito do nitrato de prata na redução do crescimento de Staphylococcus aureus. Nas primeiras décadas do século XX, Credé continuou com suas investigações e descobriu que sais de prata possuem ação bactericida, durante 10 minutos, para Stphylococcus e Streptococcus. Esse pesquisador implementou a cobertura de malha de algodão impregnada com pó de sais de prata sobre áreas enxertadas. Essa, além de absorver o exsudato da lesão, reduzia a concentração de microrganismos em feridas infectadas. Após a Segunda Guerra Mundial, com a descoberta da penicilina e das sulfonamidas, o interesse pela prata decaiu, no entanto, a freqüente ocorrência de infecção em feridas por queimadura fez renovar o interesse pela mesma (KLASEN, 2000). Nos últimos 40 anos, a crescente ameaça de resistência aos antibióticos, aliada ao aumento da preocupação com a segurança e a toxicidade dos antibióticos tópicos, parece ter estimulado um novo interesse pela prata, especialmente no campo dos produtos para o cuidado tópico de feridas, como os curativos impregnados pela prata (WHITE, 2001). Em sua forma pura, a prata é inativa, entretanto reage com ácidos concentrados, produzindo sais iônicos, como os halóides de prata. Em soluções aquosas, os sais de prata liberam prata catiônica (+). Essa prata iônica é que possui atividade antimicrobiana eficaz contra uma ampla variedade de bactérias (HOLLINGER, 1996). A prata iônica é um agente antimicrobiano de amplo espectro, portanto todos os curativos com prata iônica possuem, potencialmente, um amplo espectro de ação. Não obstante, o efeito variável dos diferentes curativos que contêm prata é determinado pela maneira como essa está disponível no curativo. Alguns liberam quantidades mínimas de prata, outros liberam doses excessivas, mas não conseguem manter o fornecimento por todo tempo (HOLLINGER, 1996). O curativo de carvão e prata possui uma tela de carvão, usada há muitos anos para controlar o odor desagradável da lesão. O curativo com carvão adsorve as bactérias, removendo-as eficazmente do leito da lesão. Ele não tem uma capacidade de absorção significativa e não foi concebido para absorver o exsudato da ferida. É portanto, necessário o uso de um curativo absorvente secundário em feridas úmidas (WHITE, 2001). O curativo de hidrofibra com prata é constituído por carboximetilcelulose sódica e carboximetilcelulose argêntica, com 1,2 p/p de prata. Cada 100 gramas do peso do curativo são compostas por 1,2 gramas de prata. Essa quantidade proporciona uma concentração de prata, em contato com os microrganismos, capaz de obter uma efetiva atividade bactericida, sem que tenha efeitos tóxicos sobre os fibroblastos. O curativo tem ação hidrofílica, o que garante a absorção e retenção do exsudato. Suas fibras secas absorvem em seu interior o exsudato e as bactérias dilatando-se de forma vertical, diminuindo a evasão lateral de líquido, diminuindo o risco de maceração ao redor da ferida e propiciando a formação de gel coeso. Esse proporciona o contato direto entre o curativo e a lesão, eliminando o espaço morto (VLOEMAS et al., 2001). Ocorre a interação da prata com o exsudato. Os íons de sódio do exsudato substituem os íons de prata do curativo. Em um ambiente úmido, a prata estará sempre disponível para destruir as bactérias. A liberação da prata é possível mediante dois mecanismos: a concentração de cationes (+) na ferida e a formação do gel coeso que evita a liberação de doses excessivas e

4 repentinas da prata. À medida que os íons de prata vão efetuando sua ação antimicrobiana, eles são substituídos por novos íons de prata presentes no curativo (VLOEMAS et al., 2001). Objetivo O objetivo do estudo é relatar um caso de um paciente portador de hidradenite supurativa, com ferida na região glútea tratada, principalmente, com curativo de hidrofibra e prata. Metodologia Descrição de caso de um paciente portador de hidradenite supurativa com ferida na região glútea tratada com diversos curativos para a obtenção da cura.. O paciente foi acompanhado durante 3 meses no Setor de Estomaterapia do Anexo de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais pelos membros do projeto de extensão Atendimento ao portador de ferida crônica. Resultados e discussão Caso Clínico RND, sexo masculino, 59 anos, branco, divorciado, pai de dois filhos adultos, é engenheiro mecânico aposentado e trabalha como vendedor de ferragens. O paciente é tabagista, fuma em média 20 cigarros por dia e etilista, ingere, diariamente, de 1 a 2 garrafas de cerveja. Informa que há cerca de 20 anos apresentou prolapso de mamilo hemorroidário em região anal e, há 2 anos, o primeiro abscesso no quadrante superior medial da nádega. No início de 2004, internou-se em um hospital público de Belo Horizonte e submeteu-se à cirurgia de hemorroidectomia e ressecção ampla de fístula complexa perineal posterior, devido à presença de orifícios fistulosos em várias posições. Nessa data, recebeu o diagnóstico de hidradenite supurativa. Após 7 meses da cirurgia, foi realizada a drenagem de novos abscessos na região perineal. Em 16 de fevereiro de 2005, iniciando um quadro de dor e febre, foi internado no mesmo hospital, e submeteu-se à cirurgia de fistulectomia perianal. Nessa data, foi enviada peça anatômica para biópsia, cujo resultado confirmou o diagnóstico de hidradenite supurativa perianal. A ferida operatória da região glútea foi tratada com curativo de alginato de cálcio. O paciente recebeu alta no primeiro dia de pós-operatório e foi encaminhado para Setor de Estomaterapia do serviço ambulatorial do mesmo hospital para dar continuidade ao tratamento da ferida. À primeira avaliação, no Setor de Estomaterapia, o paciente encontrava-se emagrecido, com IMC de 17 Kg/m 2, abaixo da normalidade. Relatava padrão de eliminação intestinal de 2 vezes ao dia. Apresentava na região glútea, ferida extensa, profunda, de formato irregular, cujas bordas inferiores estendiam-se em direção ao períneo e tinham a forma de cortes profundos. O ânus encontrava-se no meio da lesão. A ferida tinha perda tecidual em toda extensão, sendo possível visualizar a extremidade do osso coccígeno. No ponto mais profundo, apresentava 4,5 cm. A área era de 127,5 cm 2 (10,2 cm x 12,5 cm). A ferida estava recoberta por tecido necrótico de cor amarela, de aspecto úmido e aderido em toda a extensão. Drenava exsudato seroso de odor e volume moderados. Foi iniciado tratamento tópico da ferida com curativo de carvão com prata (curativo primário) e compressas esterilizadas (curativo secundário). As partes da ferida com formato de corte foram tratadas com alginato de cálcio (curativo primário) e gaze (curativo secundário). A oclusão foi implementada com adesivo microporoso. Tomou-se o cuidado de deixar o ânus livre. O paciente submeteu-se à drenagem de novo abscesso na região supra-sacral à esquerda, sob anestesia local, no 4º dia de tratamento no serviço.

5 A troca do curativo primário foi realizada, em média, a cada 3 dias. A evolução da ferida é apresentada no Quadro a seguir. Quadro Evolução da ferida com o tratamento implementado. Belo Horizonte, 2005 Curativo Ferida Data da troca Tipo N o da troca Profundidade (cm) Área (cm 2 ) Redução da área Área com tecido necrótico 21/02/05 Carvão e prata + 1 4,5 127,5 100 % alginato de Ca ++ 03/03/05 Hidrofibra e prata 1 4,5 127,5 0,0% 70% 21/03/05 Hidrofibra e prata 5 5,0 80,85 37,1% 20% 11/04/05 Hidrofibra e prata 11 3,2 27,5 66,0% 10% 25/04/05 Hidrofibra e prata 14 2,6 16,5 40,0% 30% 16/05/05 Hidrofibra e prata 21 1,4 *0,54 96,7% 10% 06/06/05 Hidrofibra e prata 27 Pontos 0% *somatória da área de 3 feridas No 10 o. dia de tratamento com o curativo de carvão (4ª troca de curativo), percebeu-se a redução do odor do exsudato, e observou-se a redução do tecido necrótico em 30% da extensão da ferida e, conseqüentemente, surgimento do tecido de granulação. A área lesada e a profundidade da ferida se mantiveram. Nesse momento, foi suspenso o curativo de carvão e iniciado o tratamento tópico com o curativo de hidrofibra e prata. Na 2ª. troca de curativo com hidrofibra com prata, observou-se o surgimento de pontos de epitelização no assoalho e nas bordas da ferida e aumento da porcentagem de tecido granulação vermelho. Após um mês de tratamento no Setor de Estomaterapia (21/03/05), que coincidiu com a 5ª. troca de curativo com hidrofibra Ag, a ferida apresentava área de 80,85 cm 2 e profundidade de 5cm. Houve redução de 37,1% da área lesada e o aumento de 0,5 cm na profundidade. Esse aumento pode ser decorrente do desbridamento autolítico, uma vez que ocorreu uma redução de 80% do tecido necrótico. O tecido de granulação apresentava coloração vermelha de aspecto saudável. Na 11 a. troca de curativo com hidrofibra e prata (1 mês e 10 dias de tratamento), a ferida apresentava área de 27,5 cm 2 e profundidade de 3,2cm. Nos últimos 20 dias, houve redução de 66,0% da área lesada e 1,8 cm na profundidade. As lesões da região perineal, em forma de corte, encontravam-se epitelizadas em grande parte. Ao completar cerca de 2 meses de tratamento no Setor de Estomaterapia (25/04/2005) e na 14 a. troca de curativo com hidrofibra e prata, a ferida tinha 2,6 cm de profundidade e área de 16,5 cm 2, correspondendo a uma redução de 40%, nas últimas 2 semanas. Após 20 dias, na 21ª troca de curativo (16/05/05), a ferida estava subdivida em 3 lesões, cuja somatória das áreas era de 0,54 cm 2. A profundidade era 1,4 cm, correspondendo à redução de 1,2 cm. Houve uma redução de 96% da área, comparada com a medida de 25/04/05. Ao completar cerca de 3 meses de tratamento com o curativo de hidrofibra e prata (06/06/05), na 27 a. troca do curativo, a ferida apresentava alguns pontos lesados, não sendo possível realizar a mensuração da área lesada. Conclusão

6 No caso apresentado, inicialmente, utilizou-se como tratamento tópico, o curativo de carvão e prata e alginato de cálcio. Esse último foi aplicado nas feridas do períneo, que eram em forma de cortes profundos, e o curativo de carvão não pode ser cortado em função da prata presente em sua estrutura. No 10 o. dia de tratamento, os curativos foram substituídos pelo curativo de hidrofibra com prata, uma vez que o curativo de carvão estava aderindo no leito da lesão e ao ser retirado, mesmo após ser umedecido com soro fisiológico, desencadeava sangramento na área de granulação. O curativo de hidrofibra e prata está disponível em forma de placa ou fita e pode ser cortado com tesoura estéril. Isso auxiliou na aplicação do curativo na ferida do paciente, que era profunda e de formato irregular. O curativo de hidrofibra e prata propiciou a cicatrização da ferida. Destaca-se que, durante o tratamento, o paciente não apresentou novo episódio de infecção na lesão, apesar da abertura anal localizada no meio da mesma e do paciente ter desenvolvido pequenos abscessos na região glútea e escrotal, sem contudo fazer uso de antibiótico sistêmico. Há falta de pesquisa clínica satisfatória para avaliar a eficácia de produtos para ferida, portanto são necessários mais estudos para avaliar as propriedades dos curativos e para melhor entender como vários curativos afetam a bioquímica da ferida. No estudo em questão, o uso de hidrofibra e prata foi eficaz no tratamento de ferida com infecção. Referências Bibliográficas ATTANOS, R. L. The Pathogenesis of hidradenitis suppurativa: a closer look at apocrine and apoeccrine glands. Br J Dermatology, v.133, p HEENAN, A. Frequently asked questions: alginate dressings. [on line] [citado 2003 nov 2003]. Disponível em: FAQ/alginates-questions.html. HOLLINGER, M. A. Toxicological aspects of topical silver pharmaceuticals. Crit Rev Toxc.; v.2, p KLASEN, H. J. Historical review of the use of silver in the treatment of burns. I early uses. Burns, v.26, p KONIG, A.; LEHMANN, C.; ROMPELL, R.; HAPPLE, R. Cigarette smoking as a triggering factor of hidradenitis suppurativa. Dermatology,.v.198, p ORPINELL, X. B.; PIBERNAT, M. B.; FORASTER, C. F. Estructura y función de la piel. In: ORTIZ, H.; RAGUE, J. M., FOULKES, B. Indicaciones y cuidados de los estomas. Barcelona: Editorial JIMS, 1994, p ROMPEL, R. M. D.; JOHANNES PETRES, M. D. Long-term results of wide surgical excision in 106 patients with hidradenitis suppurativa. The American Society for Dermatologic Survery, v.26, p THOMAS, S. A strutured approach to the selection of dressings. [on line] 1997 [citado 2003 nov 15]. Disponível em: URL: Select.html. VLOEMAS, A.F.P.M.; SOESMAN, A. M.; KREIS, R. W.; MIDDELKOOP, E. A newly developed hidrofiber dressing in the treatment of partial. Burns,.v.27, p WHITE, R. J. Historical review of the use silver in wound management. Br J Nurs., v.10, n.suppl, p: