WILTON KEITI INABA Mestre em Ciências da Saúde Universidade de Brasília Residência em Enfermagem Clínico-Cirúrgica FEPECS/HBDF Enfermeiro da Unidade

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1 SISTEMA TEGUMENTAR A PELE E ANEXOS WILTON KEITI INABA Mestre em Ciências da Saúde Universidade de Brasília Residência em Enfermagem Clínico-Cirúrgica FEPECS/HBDF Enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva do HBDF da SES DF Enfermeiro da Emergência do Serviço Médico da Câmara dos Deputados

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA TEGUMENTAR A PELE Estrutura tissular complexa que forma a cobertura mais externa do corpo. É uma barreira de proteção contra agentes externos e traumatismos. DUNCAN, 2000

3 A PELE Corresponde de 7% a 16% do peso corporal Espessura entre 0.5 a 4 mm Superfície próxima a 1.5 m2 Coloração variada conforme a raça Recoberta por pêlos Considerada maior órgão do corpo Recebe 1/3 do sangue do corpo Tem um ph ácido (4,5 a 6) responsável pela manutenção da microbiota. Considerações Gerais

4 FUNÇÕES DA PELE PROTEÇÃO barreira física, perda excessiva de líquidos; SENSIBILIDADE terminações nervosas, dor, pressão, calor e frio; TERMOREGULAÇÃO temperatura corporal, vasoconstrição, vasodilatação e sudorese;

5 EXCREÇÃO ajuda na termorregulação mediante a excreção de resíduos, eletrólitos e O2; FUNÇÕES DA PELE METABOLISMO síntese vitamina D, ativa metabolismo de cálcio e fosfato, minerais, formação óssea; IMAGEM CORPORAL detalha a aparência, identidade única do indivíduo, comunicação e sexualidade.

6 ESTRUTURAS DA PELE

7 ESTRUTURAS DA PELE EPIDERME É formada por um revestimento de camadas de células sobrepostas, sendo que as células superficiais são achatadas e compõem uma camada córnea rica em queratina (epitélio estratificado pavimentoso queratinizado).

8 ESTRUTURAS DA PELE Possui cinco estratos: Estrato córneo, Estrato lúcido, Estrato granuloso, Estrato espinhoso, Estrato germinativa ou basal. EPIDERME

9 ESTRUTURAS DA PELE EPIDERME

10 ESTRUTURAS DA PELE EPIDERME

11 ESTRUTURAS DA PELE

12 ESTRATO ESPINHOSO

13 ESTRUTURAS DA PELE EPIDERME PROCESSO DE RENOVAÇÃO CELULAR

14 ESTRUTURAS DA PELE MELANÓCITOS

15 ESTRUTURAS DA PELE MELANÓCITOS

16 ESTRUTURAS DA PELE MELANÓCITOS

17 ESTRUTURAS DA PELE É o tecido conjuntivo sobre o qual se apoia a epiderme, de espessura variável, atingindo o máximo de 3 mm nas plantas dos pés. DERME

18 ESTRUTURAS DA PELE LIMITE EPIDERME - DERME

19 ESTRUTURAS DA PELE DERME ANEXOS Pêlos, Glândulas sebáceas, Glândulas sudoríparas, Unhas, Receptores nervosos.

20 ESTRUTURAS DA PELE Pêlos, Glândulas sebáceas, Glândulas sudoríparas. DERME ANEXOS

21 ESTRUTURAS DA PELE DERME ANEXOS Glândula sebácea

22 ESTRUTURAS DA PELE RECEPTORES NERVOSOS Terminações nervosas livres dor

23 ESTRUTURAS DA PELE RECEPTORES NERVOSOS Bulbos terminais de Krause sensações de frio

24 ESTRUTURAS DA PELE RECEPTORES NERVOSOS Corpúsculos de Vater-Pacini pressão

25 ESTRUTURAS DA PELE RECEPTORES NERVOSOS Corpúsculos de Meissner sensações táteis

26 ESTRUTURAS DA PELE RECEPTORES NERVOSOS Corpúsculos de Ruffini sensações de calor

27 ESTRUTURAS DA PELE A hipoderme não é considerada parte da pele. Na hipoderme há tecido adiposo, cujas células armazenam a gordura subcutânea HIPODERME (panículo adiposo).

28 ESTRUTURAS DA PELE

29 ESTRUTURAS DA PELE

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31 CONHECENDO A FERIDA

32 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO LESÃO ou FERIDA Qualquer descontinuidade da integridade estrutural e/ou funcional da pele.

33 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 1. Quanto ao diagnóstico etiológico: : define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea, 2. Quanto à causa: : define o mecanismo de ação, por exemplo: traumáticas, cirúrgicas, patológicas, etc, 3. Quanto à morfologia: : descreve a localização, número, dimensão e profundidade, 4. Quanto à forma de cicatrização: : primeira, segunda e terceira intenção,

34 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS 5. Quanto ao grau de contaminação: : limpa, contaminada ou infectada. 6. Quanto à fase cicatricial: : define as três etapas: inflamatória, proliferativa e maturação. 7. Quanto à característica do exsudato: : descreve a sua presença ou ausência, aspecto, coloração e odor. 8. Quanto à evolução da ferida: : aguda ou crônica.

35 PATOGÊNESE DO PROCESSO INFECCIOSO Sem Sintomas COLONIZAÇÃO ADESÃO MULTIPLICAÇÃO INVASÃO DISSEMINAÇÃO INFECÇÃO Com Sintomas

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37 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Diabetes Mellitus Síndrome de Fournier Úlcera Arterial

38 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS CAUSA Intencional ou Cirúrgica Traumática

39 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS CAUSA Úlcera de Pressão Queimadura

40 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS MORFOLOGIA Perfurante Pérfuro-incisiva Cavitária

41 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS FORMA DE CICATRIZAÇÃO Primeira Intenção Segunda Intenção

42 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS FORMA DE CICATRIZAÇÃO Primeira Intenção Segunda Intenção

43 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS FORMA DE CICATRIZAÇÃO Primeira Intenção (união primária)

44 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS FORMA DE CICATRIZAÇÃO Segunda Intenção (granulação)

45 CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS FORMA DE CICATRIZAÇÃO Terceira Intenção (sutura secundária)

46 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO CICATRIZAÇÃO É um processo sistêmico caracterizado por uma série de eventos que tem por objetivo restaurar a ferida.

47 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO FATORES INFLUENTES LOCAIS: Pressão, Ambiente seco, Traumatismo ou edema, Infecção, Necrose e Incontinência.

48 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO FATORES INFLUENTES SISTÊMICOS: Idade, Biotipo, Doenças crônicas, Condições nutricionais, Insuficiências vasculares e Imunossupressão e radioterapia.

49 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO EVOLUÇÃO AGUDA Quando há ruptura da vascularização e desencadeamento imediato do processo de hemostasia.

50 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO EVOLUÇÃO CRÔNICA Quando há desvio na seqüência do processo cicatricial e pode resultar na perpetuação de um processo agudo.

51 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO CONSIDERAÇÕES O processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições gerais do organismo. O meio úmido facilita a migração celular, a formação do tecido de granulação e a epitelização. O curativo adequado favorece a manutenção do meio úmido. O diagnóstico etiológico, identificação da fase evolutiva e conduta adequada são fundamentais para o sucesso do tratamento.

52 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO FASES DA CICATRIZAÇÃO Estágio 1 Fase inflamatória 04 a 06 dias Estágio 2 Fase proliferativa 04 a 21 dias Estágio 3 Fase de epitelização 21 dias a meses Estágio 4 Fase de maturação meses a anos

53 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 1: FASE INFLAMATÓRIA LESÃO FLUXO SANGUÍNEO SANGRAMENTO VASOCONSTRIÇÃO

54 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 1: FASE INFLAMATÓRIA VASOCONSTRIÇÃO AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TAMPÃO SISTEMAS COMPLEMENTO CININA

55 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 1: FASE INFLAMATÓRIA COMPLEMENTO MASTÓCITOS SISTEMAS CININA PROSTAGLANDINAS HISTAMINA DOR VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA

56 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO MASTÓCITOS LIBERANDO HISTAMINA

57 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 1: FASE INFLAMATÓRIA VASODILATAÇÃO PERIFÉRICA EXSUTADO INFLAMATÓRIO PERMEABILIDADE FIBRONECTINA HIPEREMIA CALOR EDEMA QUIMIOTAXIA NEUTRÓFILOS MACRÓFAGOS FIBROBLASTOS FATORES DE CRESCIMENTO ANGIOGÊNESE

58 A AGRESSÃO

59 A LESÃO

60 A DEFESA

61 NEUTRÓFILOS

62 MACRÓFAGOS

63

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65 FASE INFLAMATÓRIA

66 FASE INFLAMATÓRIA

67 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 2: FASE PROLIFERATIVA MATRIZ FIBRINA, FIBRONECTINA e COLÁGENO MACRÓFAGO QUIMIOTAXIA ANGIOGÊNESE NEOVASOS MICROFIBROBLASTOS FIBROBLASTOS FIBRAS COLÁGENAS TIPO I CONTRAÇÃO DA FERIDA TIPO II

68 FASE PROLIFERATIVA

69 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 3: FASE DE EPITELIZAÇÃO MACRÓFAGO MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO FATOR DE CRESCIMENTO EPITELIAL INIBIÇÃO DE CONTATO EPITÉLIO FIBRONECTINA MATRIZ CÉLULAS EPITELIAIS

70 FASE DE EPITELIZAÇÃO

71 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 3: FASE DE EPITELIZAÇÃO INIBIÇÃO DE CONTATO PULO DO SAPO

72 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO ESTÁGIO 4: MATURAÇÃO VASCULARIZAÇÃO REMODELAÇÃO DO TECIDO CICATRICIAL REORGANIZAÇÃO DAS FIBRAS

73 A REPARAÇÃO

74 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO COMPLICAÇÕES Cicatrizes hipertróficas, Quelóides, Contraturas, Infecções e Cronicidade.

75 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO COMPLICAÇÕES Cicatriz hipertrófica

76 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO COMPLICAÇÕES Quelóides

77 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO COMPLICAÇÕES Contratura

78 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO COMPLICAÇÕES Infecção

79 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO COMPLICAÇÕES Cronicidade

80 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TIPOS DE TECIDO Tecido de granulação, Tecido necrótico úmido, Tecido necrótico seco e Tecido de epitelização.

81 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TECIDO DE GRANULAÇÃO Avermelhada e Sangrante.

82 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TECIDO DE GRANULAÇÃO Avermelhada e Sangrante.

83 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TECIDO NECRÓTICO ÚMIDO Desvitalizado, Branco e Úmido.

84 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TECIDO NECRÓTICO SECO Enegrecido, Endurecido e Seco.

85 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TECIDO NECRÓTICO SECO Enegrecido, Endurecido e Seco.

86 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TECIDO DE EPITELIZAÇÃO Rosa - azulado e Brilhante.

87 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS TECIDO DE EPITELIZAÇÃO Rosa - azulado e Brilhante.

88 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS EXSUDATO Fluido composto por células, proteínas que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos, usualmente como resultado de um processo inflamatório.

89 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS ASPECTO - seroso, - hemorrágico (sanguinolento), - supurativo ou purulento, - fibrinoso e EXSUDATO - padrões mistos (seropurulento, serofibrinoso, etc). COLORAÇÃO - depende do tipo de exsudato e pigmento específico de algumas bactérias. ODOR - produtos aromáticos de bactérias e tecidos em decomposição.

90 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS EXSUDATO SEROSO Plamático, transparente, aquoso e está normalmente em lesões limpas. EXSUDATO SANGUINOLENTO Indica a ocorrência de lesão vascular EXSUDATO PURULENTO Decorrência de microorganismos piogênicos

91 CARACTERÍSTICAS TECIDUAIS AVALIAÇÃO TIPOS DE EXSUDATO

92 EXUDATO PURULENTO NEUTRÓFILO

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95 Enxerto de Pele

96 CONSIDERAÇÕES FINAIS Para escolha do tratamento adequado para cada tipo de ferida é importante questionar: 1. Qual a causa da ferida? 2. Qual estágio encontra-se a ferida? 3. Que tipo de tecido está presente? 4. Tem exsudato? Que tipo?

97 TRATAMENTO DE FERIDAS

98 AVALIAÇÃO DA FERIDA MANUTENÇÃO DA UMIDADE PREVENÇÃO DE TRAUMATISMOS ISOLAMENTO TÉRMICO

99 FINALIDADES Promover a cicatrização; Proteger a ferida; Absorver secreção e facilitar a drenagem; Aliviar a dor e Diminuir infecções..

100 COBERTURA SECUNDÁRIA COBERTURA PRIMÁRIA UMIDADE DEBRIDAMENTO LIMPEZA

101 SOLUÇÕES DE LIMPEZA

102 Solução Fisiológica 0.9% É largamente utilizado; Custo acessível; Pronto uso; Usar aquecido; Cuidados no armazenamento; Realizar irrigação com agulha 40x12.

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104 Anti-Sépticos São usados primariamente para diminuir o crescimento bacteriano; Inibem a cicatrização por destruírem as estruturas celulares.

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106 DESBRIDAMENTO

107 DESBRIDAMENTO Mecânico Força física Autolítico Enzimas do próprio organismo Não causam dor Lento Enzimático Agentes químicos Fricção Cirúrgico Efetivo Não seletivo Remoção rápida Custo elevado

108 Autolítico Enzimas do próprio organismo Não causam dor Lento Enzimático Agentes químicos

109 Mecânico Força física Fricção Cirúrgico Efetivo Não seletivo Remoção rápida Custo elevado Enfermeiro

110 NECROSE SECA

111 NECROSE ÚMIDA

112 DESBRIDAMENTO MECÂNICO Tratamento com hidroterapia Depois de 6 sessões A B

113 COBERTURAS

114 GAZES Vantagens - Usado para grandes feridas com grande volume de exsudato para absorção, baixo custo. Desvantagens Pode deixar partículas ou fibras na ferida; é difícil garantir uma aplicação adequada; demanda mais tempo de enfermagem no cuidado pois geralmente necessita de 2 a 3 trocas diárias; precisa ser mantida úmida para evitar que o leito da ferida fique ressecada.

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116 FILME TRANSPARENTE membrana de poliuretano Vantagens - são impermeáveis a água e bactérias, barreira mecânica; ambiente úmido; permite a sua visualização; aquecida; a troca entre 3 a 5 dias. Desvantagens - pode lesar a pele; não absorve exsudato. Não adere na região sacral ; peles oleosas.

117 Indicações Fixação de cateteres; Proteção de pele íntegra; Prevenção de úlcera de pressão; Cobertura de incisões cirúrgicas; Coberturas de áreas doadoras de enxertos.

118 FILME TRANSPARENTE membrana de poliuretano

119 FILME TRANSPARENTE membrana de poliuretano

120 HIDROGEL Vantagens molda-se à superfície da ferida; hidrata a ferida ; desbrida tecido necrosado; auxilia a dor; a remoção não traumática; permite a visualização. Desvantagens curativo secundário para fixação; podem requerer trocas freqüentes; tem pouca capacidade de absorção; podem macerar a pele.

121 Indicações Remover crostas e tecido desvitalizados de feridas abertas; Preencher cavidade.

122 HIDROGEL

123 ESPUMA DE POLIURETANO soluções de polímeros Vantagens: absorvem uma grande quantidade de exsudato, diminuir o odor; protegem e acolchoa; mantém o meio úmido que favorece a cicatrização. Desvantagens: não devem ser usados em feridas secas ou que não tenham exsudato.

124 Indicações Tratamento de feridas abertas Ferida exsudativa

125 HIDROCOLÓIDE gelatina, pectina e carboximeticelulose sódica Vantagens: Previne a contaminação secundária da ferida; protegem o desenvolvimento do tecido novo, desbridamento autolítico; aumentam a taxa de angiogênese e epitelização; umidade reduzir, a dor. Desvantagens: visualização da ferida; odor quando removido infecção; feridas com exsudato.

126 Indicações Prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas

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129 CARVÃO ATIVADO COM PRATA Vantagens Auxilia na diminuição da carga bacteriana, reduzindo o exsudato e o odor; 7 dias; feridas crônicas com exsudato e odor. Desvantagens Feridas ressecadas ou com crostas de necrose. Pode aderir ao leito da ferida com pouco exsudato, causando sangramento ao ser removido.

130 Indicações Feridas fétidas e demais feridas infectadas

131 CARVÃO ATIVADO COM PRATA

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133 PAPAÍNA bactericida e desbridante de enzima proteolítica. Utilizada em feridas necróticas e na presença de fibrina, possui característica de preservação dos capilares, através da angiogênese, preservando também o tecido de granulação; ação de 24 horas.

134 Indicações Desbridamento do tecido desvitalizado Tratamento de feridas abertas.

135 PAPAÍNA bactericida e desbridante de enzima proteolítica.

136 ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO Vantagens absorventes, até 20 vezes o seu peso em exsudato, diminuindo troca; tipos de feridas; hemostáticas Desvantagens ressecar curativo secundário; difícil remoção quando ressecado; odor fétido na remoção.

137 Indicações Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infecção, até a redução do exsudato.

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139 ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) Àcido Linolêico Utilizado para lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas previamente. Modo de ação: promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores de crescimento na célula, promove mitose e proliferação celular

140 Indicações Prevenção de úlceras de pressão; Tratamento de feridas abertas.

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143 COLAGENASE Age seletivamente degradando o colágeno inativo da ferida, através da enzima clostridium hystoliticum. Indicações: Desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões. Desvantagem: Lentidão no processo.

144 DÚVIDAS???