Gabriela Carvalho Fernandes

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1 Gabriela Carvalho Fernandes Identificação de mulheres em risco para câncer de mama hereditário por mutação nos genes BRCA1 e BRCA2: contribuição dos dados patológicos, história familiar e modificadores genéticos do risco de câncer. Barretos, SP 2015

2 Gabriela Carvalho Fernandes Identificação de mulheres em risco para câncer de mama hereditário por mutação nos genes BRCA1 e BRCA2: contribuição dos dados patológicos, história familiar e modificadores genéticos do risco de câncer. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Fundação PIO XII Hospital de Câncer de Barretos para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Oncologia Orientador: Profa. Dra. Edenir Inêz Palmero Barretos, SP 2015

3 F363i Fernandes, Gabriela Carvalho Identificação de mulheres em risco para câncer de mama hereditário por mutação nos genes BRCA1 e BRCA2: contribuição dos dados patológicos, história familiar e modificadores genéticos do risco de câncer. / Gabriela Carvalho Fernandes. - Barretos, SP f. : il. Orientadora: Edenir Inêz Palmero. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) Fundação Pio XII Hospital de Câncer de Barretos, Neoplasias da Mama. 2. Neoplasias da mama/triplo negativo. 3. Hereditariedade. 4. Mutação. 5. Genes BRCA1. 6. Genes BRCA2. I. Autor. II. Palmero, Edenir Inês CDD

4 Dedicatória Dedico este trabalho a três pessoas especiais e muito importantes em minha vida, meus pais Fernandes Antonio Silva e Silvana Carvalho da Silva, e meu noivo Evandro Gonçalves Silva, pela paciência e também por me ajudarem de todas as maneiras possíveis durante essa caminhada. Que fique registrado o meu profundo agradecimento e admiração por essas pessoas maravilhosas que fazem parte da minha vida. Dedico também esse trabalho a uma quarta pessoa não menos amada, mesmo que não esteja entre nós sempre foi a maior incentivadora do meu sucesso que fique aqui registrado meu eterno carinho e admiração a minha avó Terezinha Gonçalves Carvalho que sempre esteve ao meu lado, agradeço a paciência, as orações, o amor e o carinho que me dedicou em cada dia de sua vida.

5 Agradecimentos Agradeço a Deus por sempre iluminar o meu caminho, me ajudando enfrentar cada batalha, me proporcionando força e determinação nesta etapa tão importante de minha vida, permitindo a realização deste objetivo tão almejado. A minha orientadora Prof. Dra. Edenir Inêz Palmero, pela oportunidade e credibilidade em mim depositada, e também pela dedicação e incansável empenho para o desenvolvimento desse trabalho, agradeço também os ensinamentos e a amizade que me dedica. Aos meus pais Fernandes Antonio da Silva e Silvana Carvalho da Silva, maiores incentivadores e grandes torcedores do meu sucesso, pelo que investiram em mim, pela confiança, incentivo durante essa jornada, pelo amor, carinho, paciência, atenção e por estarem ao meu lado em todos os momentos de alegria e dificuldades vividas nesse período. Ao meu noivo, Evandro Gonçalves Silva, um agradecimento especial, pela paciência, compreensão, amor, carinho, companheirismo, incentivo e por nunca deixar-me desanimar. Aos meus irmãos Anderson Fernandes da Silva, Vinicius Carvalho Fernandes e Luis Felipe Carvalho Silva, pelo companheirismo, incentivo, união e por toda amizade que me dedicam. Ao meu primo Julio Cesar de Souza, por todo apoio e incentivo. Aos grandes amigos do Centro de Diagnóstico Molecular André, Juliana, Flavia, Thaís, Adriane, Cristina, Aline e Deise, pelas palavras de incentivo, pelo companheirismo, carinho, cumplicidade e amizade que me dedicam. A grande amiga de todas as horas Allini Mafra por todos os socorros prestados fora de hora com a análise estatística do projeto.

6 Ao amigo Cleyton Zanardo de Oliveira pelo suporte e auxílio nas análises estatísticas e pela amizade. Ao NAP (Núcleo de Apoio ao Pesquisador) por todo suporte prestado. Ao departamento de Oncogenética pelas informações fornecidas. Ao departamento de mastologia, em especial ao Dr. Rodrigo Michelli pela imensurável colaboração na inclusão de pacientes. As amigas do mestrado Allini Mafra, Camila Crovador, Paula Aguilar, Larissa Kuil, pelos almoços de sexta e por proporcionarem momentos divertidos e agradáveis mesmo quando estávamos com a corda no pescoço. Aos pacientes agradeço pela participação voluntária. Ao departamento de Pós Graduação (Brenda e Silvana) pela paciência e esclarecimento de dúvidas. Aos assessores da banca de acompanhamento Dr. Victor Evangelista e Dr. Rene Aloisio Vieira pela dedicação e sugestões. A todos meus amigos e familiares, não menos importantes que de alguma forma fazem ou fizeram parte da minha vida e me auxiliaram ao longo desse dois longos anos.

7 Deus não nos fez perfeitos e não escolhe os capacitados, capacita os escolhidos. ALBERT EINSTEIN

8 Sumário 1. INTRODUÇÃO Câncer de Mama Aspectos Gerais Câncer de Mama Fatores de Risco Câncer de Mama Hereditário Aspectos Gerais Câncer de Mama Hereditário no Brasil Câncer de Mama Hereditário Principais Síndromes de Predisposição Hereditária Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário Aspectos Clínicos Aspectos Moleculares Diagnóstico Molecular Síndrome de Li-Fraumeni Síndrome de Li Fraumeni Aspectos Moleculares Síndrome de Cowden Síndrome de Prediposição Hereditária ao câncer de Mama e câncer Colorretal Ataxia-Telangiectasia Síndrome de Peutz-Jeghers Câncer Gástrico Difuso Hereditário Câncer de Mama Hereditário Identificação das famílias em risco Identificação das famílias em risco Modelos epidemiológicos para identificação das famílias em risco Identificação das famílias em risco Presença de mutações germinativas em genes de predisposição e/ou suscetibilidade ao câncer Identificação das famílias em risco - História Familiar Identificação das famílias em risco Contribuição das características histopatológicas do tumor Identificação das famílias em risco - Polimorfismos: Modificadores Genéticos do Risco de Câncer JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos 46

9 4. MATERIAL E MÉTODOS Delineamento do Estudo Critérios de inclusão Critérios de exclusão Casuística Metodologia Coleta de dados clínicos e de história familiar Análises Imunohistoquímicas e moleculares Armazenamento dos Dados e Análise Estatística Aspectos Éticos Uso das Informações e Publicações RESULTADOS Caracterização Geral da Amostra Caracterização do Perfil Histopatológico e Imunohistoquímico das amostras utilizadas Frequência dos polimorfismos rs (gene FGFR2), rs (região contendo TNRC9), rs (região contendo MAP3K1), rs (gene LSP1) e rs Associação entre os polimorfismos rs , rs , rs , rs e rs com o perfil histopatológico e imunohistoquímico do tumor e com a história familiar de câncer Identificação de indivíduos não-testados para mutações germinativas em BRCA1/2 que poderiam se beneficiar do teste pela combinação de seus dados histopatológicos e dos diferentes polimorfismos analisados DISCUSSÃO Grupo amostral Características dos tumores História pessoal e familiar de câncer Polimorfismos Características que influenciam na presença de mutações germinativas em BRCA1/BRCA2 111

10 7. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS 128

11 Lista de figuras Figura 1: Representação esquemática dos genes BRCA1 e BRCA2, dos seus exons 28 codificantes, proteínas e domínios funcionais.

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Classificação molecular. 52 Tabela 2: Detalhamento das reações de PCR realizadas. 53 Tabela 3: Caracterização geral da amostra e fatores de risco. 57 Tabela 4: Características anatomopatológicas relacionadas ao câncer de mama geral e por grupo. 58 Tabela 5: Características da história pessoal e familiar de câncer geral e por grupo. 60 Tabela 6: Probabilidade de mutação dos tumores de mama (por grupo). 62 Tabela 7: Características imunohistoquímicas dos tumores de mama (por grupo). 63 Tabela 8: Suptipo molecular dos tumores de mama (por grupo). 64 Tabela 9: História familiar de câncer conforme subtipo molecular. 65 Tabela 10 : Relação entre Triplo Negatividade e história familiar de câncer. 66 Tabela 11 : História familiar de câncer conforme status do receptor hormonal para as mulheres TN, por grupo. 67 Tabela 12: Características imunohistoquímicas e subtipo molecular conforme gene mutado. 69 Tabela 13: Frequência dos polimorfismos rs no gene TNRC9, rs no gene FGFR2, rs , rs no gene MAP3K1 e rs no gene LSP1, por grupo. 71 Tabela 14 : Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene TNRC9 e Receptores Hormonais (geral). 72 Tabela 15: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene TNRC9 e Receptores Hormonais (por grupo). 73

13 Tabela 16: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene FGFR2 e Receptores Hormonais (geral). 74 Tabela 17: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene FGFR2 e Receptores Hormonais (por grupo). 75 Tabela 18: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs e Receptores Hormonais (geral). 76 Tabela 19: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs e Receptores Hormonais (por grupo). 77 Tabela 20: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene MAP3K1 e Receptores Hormonais (geral). 78 Tabela 21: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene MAP3K1 e Receptores Hormonais (por grupo). 79 Tabela 22: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene LSP1 e Receptores Hormonais (geral). 80 Tabela 23: Correlação entre frequência dos genótipos do polimorfismo rs no gene LSP1 e Receptores Hormonais (por grupo). 81 Tabela 24: Correlação entre frequência do polimorfismo rs no gene TNRC9 e a história familiar de câncer (por grupo). 84 Tabela 25: Correlação entre frequência do polimorfismo rs no gene FGFR2 e a história familiar de câncer (por grupo). 86 Tabela 26: Correlação entre frequência do polimorfismo rs e a história familiar de câncer (por grupo). 88 Tabela 27: Correlação entre frequência do polimorfismo rs no gene MAP3K1 e a história familiar de câncer (por grupo). 90 Tabela 28: Correlação entre frequência do polimorfismo rs no gene LSP1 e a história familiar de câncer (por grupo). 92 Tabela 29: Características de história familiar do grupo 1 versus os grupos 2, 3 e 4. 96

14 Tabela 30: Características histopatológicas e imunohistoquímicas do grupo 1 versus os grupos 2, 3 e 4. 97

15 LISTA DE ABREVIATURAS RCV RE RP CK SNP TN INC RR CM AG Risco Cumulativo Vital Receptor de Estrógeno Receptor de Progesterona Citoqueratina Polimorfismo de Nucleotídeo Simples Triplo Negativo Inconclusivo Risco Relativo Câncer de Mama Aconselhamento Genético NCCN Rede Nacional de Câncer ASCO Sociedade Americana de Oncologia Clinica VUS Variante de Significado Clínico Desconhecido HBOC Câncer de Mama e Ovário Hereditários acgh Hibrização Genômica Comparativa MLPA Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification SLF SLFL FISH HER Síndrome de Li-Fraumeni Síndrome de Li-Fraumeni Like Hibridização in Situ Fluorescente Fator de Crescimento Epidermal

16 Resumo Justificativa: Do total de casos de câncer de mama cerca de 5-10% são causados por mutações germinativas em genes de predisposição ao câncer. A história familiar de câncer bem como as características histopatológicas dos tumores BRCA- associados são indicadores importantes de risco para o câncer de mama hereditário e podem auxiliar na identificação de indivíduos em risco. Somado a isso, trabalhos recentes identificaram polimorfismos associados à história familiar de câncer e/ou ao tipo histológico do tumor, que conferem um aumento na suscetibilidade ao câncer. Objetivo: Dessa forma, o presente projeto teve como objetivo principal analisar a capacidade preditiva dessas três variantes (história familiar de câncer, características histopatológicas do tumor e presença de polimorfismos modificadores do risco de câncer) na identificação de mulheres com câncer de mama hereditário em quatro grupos de mulheres, todas elas afetadas por câncer de mama. Materiais e Métodos: As mulheres foram divididas em quatro grupos, i) mulheres com mutação germinativa deletéria nos genes BRCA1 ou BRCA2; ii) mulheres com Variante de Significado Clínico Desconhecido (VUS) nos genes BRCA1 e/ou BRCA2; iii) mulheres sem mutação germinativa e VUS identificada nos genes BRCA1 e BRCA2 e, iv) mulheres com câncer de mama esporádico e que não foram submetidas a teste genético de BRCA1/BRCA2. Resultados: Foram incluídas no estudo 287 mulheres: 51 no grupo 1, 53 no grupo 2, 100 no grupo 3 e 83 mulheres no grupo 4. Observamos que 51,2% das mulheres do grupo 4 possuíam idade superior a 50 anos no momento do diagnóstico (idade média 51,65) enquanto que nos grupos 1, 2 e 3 a idade média ao diagnóstico era 41,8, 34,9 e 38,3 anos, respectivamente. A análise imunohistoquímica mostrou que 57 mulheres eram triplonegativas (receptor de estrógeno, progesterona e HER2 negativos), sendo 24 delas do grupo 1. Dentre as 24 triplo negativas do grupo 1, 22 eram mutadas no gene BRCA1. Em relação aos polimorfismos analisados, encontramos associação entre o SNP rs (no gene TNRC9) e história familiar de câncer. Também verificamos associação entre o polimorfismo rs (gene MAP3K1) e presença de câncer de mama bilateral. Com relação ao SNP rs (no gene LSP1), uma associação entre a presença do alelo T e aumento no número de casos de câncer foi observada. Conclusão: Cabe salientar a importância de que outros fatores, além do número de casos de câncer e da idade ao diagnóstico, sejam levados em consideração para a identificação das famílias em risco. Além disso, dada a frequência

17 aumentada da triplo negatividade apenas nos casos BRCA1 mutados sugere-se que os tumores BRCA1 e BRCA2 mutados apresentam comportamentos distintos (BRCA2 é mais similar aos tumores esporádicos, com idades mais tardia ao diagnóstico e menor frequência de triplo negatividade), que devem ser levados em consideração ao identificar as famílias em risco para câncer hereditário, bem como ao definir a melhor estratégia para a realização do teste genético para BRCA1 e BRCA2. Palavras chaves: Câncer de mama, hereditariedade, câncer de mama triplo negativo, mutação, BRCA1, BRCA2.

18 Abstract Background: Approximately 5-10% of all breast cancer cases are caused by germline mutations in cancer predisposing genes. Family history of cancer and histopathological characteristics of BRCA-associated tumors are important indicators of risk for hereditary breast cancer, and may help in the identification of at-risk individuals. Besides, recent studies have identified polymorphisms associated with family history of cancer and/or histological type of tumor. These polimorphisms confer an increased susceptibility to cancer. Objective: Thus, this project aimed to assess the predictive ability of these three variables (family history of cancer, histopathological characteristics of the tumor and presence of specific polimorphisms) in the identification of women with hereditary breast cancer in four groups (all of them constituted by women with personal history of breast cancer): Material and Methods: The women were divided into four groups, i) women with deleterious germline mutation in BRCA1 or BRCA2 genes; ii) women with a variant of unknown significance (VUS) in BRCA1 and/or BRCA2 genes; iii) women without germline mutation and VUS identified in the BRCA1 and BRCA2 genes, and iv) women with sporadic breast cancer who have not undergone genetic testing of BRCA1 / BRCA2. Results: Were included in the study, 287 women were included: 51 in group 1, 53 in group 2, 100 in group 3 and 83 in the control group. We observe that 51,2% of women in group 4 were older than 50 years at diagnosis (mean age years) while in groups 1, 2 and 3 the mean age at diagnosis was 41.8, 34.9 and 38.3 years, respectively. The immunohistochemical analysis showed that 57 women were triple-negative (estrogen, progesterone and HER2 receptors negative), being 24 from group 1. From these 24 women, 22 were mutated for BRCA1 gene. Regarding the polymorphisms, an association was found between the SNP rs (in TNRC9 gene) and a family history of cancer. We also verified an association between rs polymorphism (gene MAP3K1) and the presence of bilateral breast cancer. Regarding the SNP rs (LSP1 gene), an association between the T allele and an increased number of cancer cases was observed. Conclusions: We should reinforce that, beside the number of cases and age at diagnosis, other factors should be taken into account for the identification of families at-risk. In addition, given the increased frequency of triple negativity in BRCA1 mutated cases, we suggested that BRCA1 and BRCA2-mutated tumors behaves differently (BRCA2 is more similar to sporadic tumors with later age at diagnosis and lower frequency of triple negative tumors) which must be taken into consideration when identifying families at risk for

19 hereditary cancer, as well as to define the best strategy for genetic testing for BRCA1 and BRCA2. Key words: Breast cancer, heredity, triple negative breast cancer, mutation, BRCA1, BRCA2.

20 1. Introdução 1.1 Câncer de Mama Aspectos Gerais O câncer é considerado um problema de saúde pública há muito tempo em países desenvolvidos. No entanto, aumento na incidência de câncer tem sido também observado em países de baixa renda, especialmente na América Latina 1. Devido ao seu prognóstico relativamente bom (dados europeus apontam uma taxa de sobrevivência de 91% no primeiro ano pós-diagnóstico e de 65% nos 5 anos subsequentes), o câncer de mama (CM) é hoje o mais prevalente no mundo. Existem, atualmente, em torno de 3,7 milhões de mulheres sobreviventes nos primeiros 5 anos após o diagnóstico. Este é um número significativo se comparado a outros tumores, como por exemplo, o câncer de pulmão, que registra 1,3 milhões de sobreviventes (homens e mulheres) após 5 anos do diagnóstico 2,3. No entanto, no Brasil, as neoplasias da mama são a principal causa de mortalidade por câncer entre mulheres. Conforme o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de novos casos de câncer de mama esperados em 2014 é de , com um risco estimado de 56 casos a cada 100 mil mulheres. Na região Sudeste do Brasil ocorre maior incidência entre as mulheres com uma taxa estimada de 69 casos novos a cada 100 mil 4. Do total de casos de câncer de mama diagnosticados a cada ano, estima-se que 5% a 10% sejam hereditários, ou seja, causados por uma alteração genética herdada que confere a seu portador um risco de câncer significativamente maior que o da população em geral. Os rápidos avanços em técnicas de biologia molecular nas últimas décadas resultaram na identificação de genes que, quando alterados, aumentam significativamente o risco de desenvolver câncer de mama, câncer de ovário e outros tumores, dentre os quais destacamse os genes supressores tumorais BRCA1 e BRCA2 5,6. 18

21 1.2 Câncer de Mama Fatores de Risco O Câncer de mama é uma doença multifatorial. Dentre os fatores de risco associados encontram-se densidade da mama aumentada, história de menarca precoce (idade da primeira menstruação) ou menopausa tardia (após os 50 anos de idade), obesidade após a menopausa, uso de contraceptivos orais ou reposição de hormônios orais (estrogênio e progesterona) no período pós-menopausa, nuliparidade e primeira gravidez após os 30 anos de idade 4. Fatores genéticos também estão associados ao maior risco de desenvolvimento de câncer de mama. Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA) mulheres que apresentam mutação germinativa nos genes BRCA1 e BRCA2 têm 85% de chance de desenvolver câncer de mama antes dos 70 anos de idade 4. Além disso, estudos apontam que o Risco Relativo (RR) para desenvolvimento de câncer de mama para quem tem 1 familiar de primeiro grau com câncer é de 1,25 (0,83-1,87) e de 4,79 (0,77-29,78) para quem tem 2 ou mais familiares de primeiro grau afetados. Para aquelas pessoas com familiares de primeiro e segundo graus com câncer, o risco varia de 4,44 (1,49-13,17) para quem tem 2 familiares a 6,14 (1,75-21,56) para quem tem 4 familiares de primeiro ou segundo graus com CM 7. Visando a redução do risco de câncer de mama algumas estratégias de manutenção da saúde podem ser utilizadas, tais como realização de atividade física, diminuição da ingestão de álcool, alimentação regular e a prática regular (conforme sexo e faixa etária) das diferentes estratégias de detecção precoce preconizadas, tais como mamografia, exame clínico da mama, auto-exame das mamas Câncer de Mama Hereditário Aspectos Gerais Atualmente estima-se que 5-10% do total de casos de câncer de mama sejam hereditários. O câncer de mama hereditário acontece no contexto de uma síndrome de predisposição hereditária ao câncer, condição em que os indivíduos herdam um risco aumentado para o desenvolvimento de uma ou mais neoplasias. Diversos genes já foram descobertos e associados a um aumento no risco de desenvolvimento de câncer de mama, 19

22 sendo a grande maioria deles genes supressores tumorais, como por exemplo os genes BRCA1 e BRCA2 5,6. As famílias com câncer hereditário, de uma forma geral, apresentam uma ou mais das seguintes características: i) Dois ou mais familiares diagnosticados com câncer; ii) Um membro da família diagnosticado com câncer antes dos 50 anos de idade; iii) Vários membros da familia afetados pelo mesmo tipo de câncer; iv) Um familiar afetado por mais de um tipo de câncer e v) Um ou mais membros da família afetados com um câncer raro 8,9. Uma vez identificadas, essas famílias devem ser encaminhadas a programas especializados em Genética e Câncer e uma ou mais sessões de aconselhamento genético devem ser realizadas 9. O aconselhamento genético (AG) é um processo de comunicação da possibilidade de ocorrência de uma doença genética e, no caso do AG para câncer, é direcionado a indivíduos e famílias com suspeita de desenvolvimento de alguma síndrome de predisposição hereditária ao câncer. O processo de aconselhamento genético é iniciado com a identificação de indivíduos em risco para uma síndrome de predisposição hereditária ao câncer e posterior detalhamento da história familiar através da construção e análise do heredograma envolvendo o máximo possível de gerações e indivíduos da família em questão. Além da construção e avaliação detalhada do heredograma, são feitas estimativas de risco e cálculos da probabilidade de mutação, abordagens essas fundamentais para o manejo correto do paciente e de seus familiares 9. Sempre que possível a suspeita clínica deve ser confirmada através do teste genético Câncer de Mama Hereditário no Brasil Embora na última década alguns serviços de Genética e Câncer tenham sido criados no Brasil, ainda existem poucos serviços especializados em oncogenética, sendo que a maioria deles está localizada nos hospitais universitários de algumas capitais brasileiras, principalmente nas regiões Sul e Sudeste do Brasil 10. Apesar do relativo aumento no atendimento de oncogenética, o número atual de serviços públicos especializados que são oferecidos à população está muito abaixo das necessidades do país 11,12. 20

23 Trabalho realizado por Horovitz 13 em 2003 mostrou que testes genéticos diagnósticos estavam disponíveis em apenas 47 dos 66 serviços de Genética e Câncer (públicos) existentes no Brasil. Dentre os testes oferecidos, 83% oferecem citogenética convencional, 55% citogenética de alta resolução, 36% possuem testes para erros inatos do metabolismo, e 32% realizam triagem pré natal. Apenas cerca de 50% desses laboratórios oferecem técnicas de biologia molecular para determinados grupos de doenças incluindo retardo mental, síndromes dismórficas, câncer hereditário, infertilidade, etc. Conforme destacado por Penchaszadeh 14 e colaboradores as principais dificuldades relacionadas a criação e estabelecimento de centros especializados em oncogenética residem no fato que as doenças genéticas ainda não são consideradas prioridades. Além disso ainda existem cuidados a serem tomados em outras áreas da saúde; os serviços genéticos são caros e voltados principalmente para doenças raras e a população não tem consciência dos riscos e das possibilidades de prevenção. Apesar dessas dificuldades os serviços de genética no Brasil vêm crescendo ao longo do tempo 10. Em 2014 foi implementada, pelo Ministério da Saúde, a Política para doenças raras, que embora não contemple os tumores hereditários, pode ser um primeiro passo para o reconhecimento da importância das doenças genéticas. Dentro do contexto da nova portaria, um contexto de atendimento multidisciplinar foi estabelecido, no qual o médico geneticista apresenta papel fundamental. Paralelamente ao crescimento (mesmo que lento) dos serviços de genética, ou como uma consequência deles, estudos envolvendo famílias em risco para câncer de mama hereditário têm surgido, conforme pode ser visto, resumidamente, no texto abaixo 15. Estudo realizado por Dufloth e colaboradores, avaliou a presença de mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 em 31 mulheres brasileiras com câncer de mama e história familiar positiva. Dos casos testados 4 foram positivos, sendo uma mutação no gene BRCA1 e três em BRCA2. Dessa forma a prevalência de mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 encontrada pelo estudo foi de 13% 16. A prevalência de mutações em BRCA1 e BRCA2 em pacientes brasileiras com câncer de mama também foi avaliada em estudo realizado por Gomes 17 e colaboradores. Foram incluídas no estudo 402 mulheres com câncer de mama. Do total de mulheres testadas, 9 (2,3%) eram portadoras de mutação (6 em BRCA1 e 3 em BRCA2). A mutação mais 21

24 frequentemente encontrada foi a mutação fundadora 5382insC no gene BRCA1 (atualmente conhecida como c.5266dupc). O estudo sugere que um teste genético rápido e barato pode ser desenvolvido para o rastreamento dessas mutações fundadoras que são relevantes na população brasileira 17. Em estudo realizado em 2009 por Palmero e colaboradores 18, foi avaliada a prevalência de câncer de mama hereditário/familial e qual seria a aceitação de um programa de avaliação de risco de câncer genético (GRCA). O trabalho teve início a partir de uma coorte criada em 2004 em Porto Alegre chamada de Núcleo Mama Porto Alegre (NMPOA) composta por mulheres com câncer de mama. Mulheres do NMPOA que foram identificadas com alguma história familiar positiva de câncer foram encaminhadas para o GRCA. Das mulheres inscritas no NMPOA relataram história familiar positiva de câncer, e destas, 902 mulheres aceitaram ser encaminhadas para o NMPOA. Das 902 mulheres avaliadas, 214 mulheres possuíam história familiar sugestiva de predisposição hereditária ao câncer de mama, destas 183 tinham critério para síndrome de Li-fraumeni. A prevalência geral do fenótipo de câncer de mama hereditário foi de 6,2% (IC 95%) 18. A prevalência da mutação fundadora c.5266dupc (gene BRCA1) foi descrita em trabalho recente realizado por Ewald e colaboradores 19 em 137 indivíduos brasileiros em risco para síndrome de predisposição ao câncer de mama e ovário hereditários (Hereditary Breast and Ovarian Cancer - HBOC). O estudo avaliou a prevalência de 3 mutações fundadoras em uma população não Judaica com critérios bem definidos para HBOC. A freqüência da mutação c.5266dupc foi de 5,2%. No entanto, quando selecionados apenas os casos com câncer de mama bilateral, a frequência aumentou para 12,1%. As outras duas mutações avaliadas (c.68_69del no gene BRCA1) e (c.5946del no gene BRCA2) não foram encontradas nesse grupo amostral. Com isso o estudo conclui que a triagem para as 3 mutações fundadoras não é justificável na nossa população, mas que a avaliação da presença da mutação c.5266dupc no gene BRCA1 deve ser levada em conta em pacientes de alto risco devido a sua alta prevalência 19. A frequência de mutações nos genes BRCA1, BRCA2 e TP53 em mulheres jovens foi investigada por Carraro e colaboradores 20. Em estudo publicado pelos referidos autores foram analisadas 54 mulheres com câncer de mama diagnosticado em idade inferior a 35 anos. Além do status mutacional foram analisadas as características do tumor, tais como 22

25 positividade/negatividade para os receptores hormonais, estrógeno, progesterona e HER2. Mutações germinativas foram encontradas em 12 dos 54 pacientes (22%), sendo 7 mutados em BRCA1, 4 em BRCA2 e 1 mutado em TP53. 31,4% dos pacientes testados apresentavam história familiar positiva de câncer e, desses, 43,7% eram portadores de mutação germinativa patogênica (37,5% em BRCA1 e 6,2% em BRCA2). O estudo demonstrou ainda que 50% dos pacientes com receptores hormonais negativos eram portadores de mutação em BRCA1, percentual esse que aumentava para 83% quando apenas os casos com história familiar positiva eram considerados 20. Mais recentemente o câncer de mama e ovário hereditários foram avaliados quanto a presença de mutações pontuais e variações no número de cópias em pacientes brasileiras por Silva e colaboradores 21. Foram avaliadas por sequenciamento e MLPA 120 pacientes com critérios clínicos para HBOC quanto a presença de mutações germinativas nos genes, BRCA1/BRCA2, TP53, CHEK2 1100delC. Na sequência os pacientes foram analisados quanto a variações no número de cópias em 14 genes de suscetibilidade ao câncer de mama (PTEN, ATM, NBN, RAD50, RAD51, BRIP1, PALB2, MLH1, MSH2, MSH6, TP53, CDKN2A, CDH1 e CTNNB1) através de Hibrização Genômica Comparativa (acgh). A taxa de detecção de mutações foi de 26%. Dos 31 casos positivos, 20 eram mutados no gene BRCA1, incluindo 2 casos com variação no número de cópias, e 7 tiveram mutação identificada no gene BRCA2. Além disso, 3 pacientes apresentavam a mutação p. Arg337His no gene TP53, e um paciente apresentava a mutação c.1100delc em CHEK2. Os resultados do estudo mostraram uma alta frequência de mutações em BRCA1/BRCA2, notadamente no gene BRCA1 (64,5%). Além disso, a mutação em TP53 (Arg337His) sugere que todos os pacientes com câncer de mama com critérios para HBOC e negativos para BRCA1/BRCA2 devem ser testados para a mutação p.arg337his no gene TP A prevalência da mutação p.arg337his no gene TP53 também foi descrita em famílias brasileiras com câncer de mama hereditário em trabalho realizado por Cury 22 e colaboradores. O estudo determinou a prevalência dessa mutação em uma população com câncer de mama e com critério para HBOC e também em uma população saudável (controle). Do total de casos com câncer de mama a mutação estava presente em dois casos, e ausente em todos os controles. O trabalho sugere que o rastreamento genético para pacientes brasileiros que preencham critério para Síndrome de Predisposição ao Câncer de 23

26 Mama e Ovário Hereditários e com história familiar de tumores relacionados a Síndrome de Li-fraumeni deve iniciar pela análise da mutação p.arg337his no gene TP Embora ainda não se tenha um claro panorama da frequência e prevalência de mutações germinativas deletérias em toda a população Brasileira, os estudos que vem sendo realizados e publicados nos últimos anos demonstram uma clara preocupação em modificar esse cenário de falta de conhecimento acerca da nossa população Câncer de Mama Hereditário Principais Síndromes de Predisposição Hereditária Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário A Síndrome de Predisposição ao Câncer de Mama e Ovário Hereditários (HBOC) é causada, principalmente, por alterações genéticas nos genes supressores tumorais BRCA1 e BRCA2 5,6. Embora existam uma série de estudos investigando o papel de outros genes na predisposição hereditária ao câncer de mama e de ovário, não há, até o presente momento, outros genes associados a essa síndrome que confiram um risco de câncer significativamente aumentado como o causado pela presença de mutações nos genes BRCA1 e BRCA Acredita-se que o gene BRCA1 seja responsável por cerca de 50% de todos os casos de câncer de mama hereditário. No entanto, esse percentual depende de uma série de fatores, como por exemplo dos tipos de tumores presentes nas famílias avaliadas 26. Portadoras de mutação germinativa no gene BRCA1 têm um risco cumulativo vital (RCV) de desenvolver câncer de mama de 44% a 68% até os 70 anos de idade. Além disso, o RCV para câncer de ovário nessas pacientes também é significativamente maior, e pode chegar até 60% aos 70 anos de idade 26,27. Outros tumores que parecem ser mais frequentes em portadores (as) de mutações em BRCA1 incluem o câncer de tuba uterina, o câncer de próstata e tumor de Wilms 28. Além disso, diversos estudos relatam um risco aumentado para câncer de mama masculino associado a mutações germinativas em BRCA1, embora represente uma associação menos frequente do que a relatada para câncer de mama masculino e mutações germinativas no gene BRCA2 29,30. 24

27 O gene BRCA2, quando alterado, aumenta o risco de desenvolvimento de múltiplos tumores. BRCA2 é responsável por cerca de 30% a 40% de todos os casos de câncer de mama hereditários. O RCV para câncer de mama em mulheres portadoras de mutações germinativas nesse gene é similar ao risco de portadoras de mutações germinativas em BRCA1 (44% a 68% até os 70 anos de idade) 28,31 enquanto que o risco para câncer de ovário é de 15% a 30% 32,33. Embora menor que o RCV para câncer de ovário associado a mutações germinativas em BRCA1, este risco ainda é 10 vezes maior que o da população em geral 34. Homens com mutações germinativas em BRCA2 têm um RCV significativamente maior que o da população de desenvolver câncer de mama, cerca de 6% até os 70 anos de idade, o que representa um aumento de vezes o risco para a população em geral 33. Além de câncer de mama e ovário, há um aumento do RCV para diversos outros tumores: tumores de vias biliares, bexiga, esôfago, pâncreas, próstata, estômago, sistema hematopoiético, cavidade oral e faringe, e melanoma 35, Aspectos Clínicos Segundo a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), famílias que apresentem um ou mais dos critérios listados abaixo são classificadas clinicamente como portadoras da Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário e deverão ser acompanhadas de forma adequada. Os critérios propostos pela ASCO são: 37 Três ou mais casos de câncer de mama e um caso de câncer de ovário em qualquer idade ou; Mais de três casos de câncer de mama em idade menor ou igual a 50 anos ou; Pares de irmãs (ou mãe e filha) com uma das seguintes combinações de tumores diagnosticados em idade inferior a 50 anos: - dois casos de câncer de mama ou; - dois casos de câncer de ovário ou; - um caso de câncer de mama mais um caso de câncer de ovário. Além dos critérios preconizados pela ASCO, existem os critérios propostos pela NCCN (National Comprehensive Cancer Network 38, que são mais abrangentes que os propostos pela ASCO e incluem: 25

28 Família com mutação detectada em BRCA1 e BRCA2; História pessoal de câncer de mama associada a um ou mais dos seguintes critérios: - diagnóstico antes dos 45 anos; - diagnóstico antes dos 50 anos com: segundo tumor primário; 1 ou mais familiares com câncer de mama em qualquer idade. - diagnóstico antes dos 60 anos com: câncer de mama triplo negativo. - diagnóstico em qualquer idade com: 1 ou mais familiares com câncer de mama antes dos 50 anos; 2 ou mais familiares com câncer de mama em qualquer idade; 1 ou mais familiares com câncer de ovário epitelial; 2 ou mais familiares com câncer de pâncreas e/ou câncer de próstata em qualquer idade; 1 caso de câncer de mama masculino; ascendência étnica associada a uma alta frequência de mutações deletérias. História pessoal de câncer de ovário do tipo epitelial. História pessoal de câncer de mama masculino. História pessoal de câncer de pâncreas ou próstata em qualquer idade com 2 ou mais familiares com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata em qualquer idade. Com relação às estratégias de redução de risco, sabe-se que a mastectomia bilateral profilatica é a intervenção com maior redução de risco de câncer de mama, principalmente em mulheres com mutações em BRCA1 e BRCA2 39, 40. Além disso a oforectomia bilateral profilática também tem um valor significativo para a redução do risco de câncer de ovário em mulheres mutadas, podendo reduzir em até 90% o risco de câncer de ovário e em 50% o risco para câncer de mama

29 Aspectos Moleculares O gene BRCA1 é um gene supressor tumoral localizado no cromossomo 17, composto por 22 exons codificantes e codifica para uma proteína de 1863 aminoácidos (Figura1). A proteína brca1 apresenta em sua estrutura uma região amino-terminal, conhecida como dedo-de-zinco ( Zinc-finger ) que é caracterizada por uma sequência de aminoácidos com três cisteínas, uma histidina e quatro cisteínas em proximidade 42,43, além de uma variabilidade no processamento decorrente da heterogeneidade das junções intron-exon da região 5 do gene. Além do motivo dedo-de-zinco na região N-terminal, econtram-se, ao longo do exon 11 dois domínios de localização nuclear. A proteína brca1 apresenta também uma região de interação com rad51 e, na região carboxi-terminal da proteína, ocorre uma concentração de aminoácidos de carga negativa que formam dois domínios BRCT, envolvidos na manutenção da estabilidade da proteína brca O supressor tumoral BRCA2 localiza-se no cromossomo 13 e é composto de 26 exons codificantes que codificam a proteína brca2, a qual apresenta 3418 aminoácidos ao longo de sua extensão (Figura 1). Essa proteína possui, oito repetições de aminoácidos (domínio BRC) no exon 11 como característica marcante, repetições essas que estão relacionadas com a interação com a proteína rad51, a qual atua nos processos de reparo e recombinação. A proteína brca2 apresenta, além desses domínios, uma região de ativação transcricional e uma região adicional de interação com rad A proteína brca2 juntamente com rad51, está envolvida na manutenção da estabilidade genômica através de seu papel nos processos de reparo de quebra das duas fitas de DNA por recombinação homóloga

30 Figura 1 - Representação esquemática dos genes BRCA1 e BRCA2, dos seus exons codificantes, proteínas e domínios funcionais. Fonte: Palmero EI 50 De uma forma geral a função de ambos os supressores tumorais (BRCA1 e BRCA2) está relacionada a aspectos do metabolismo celular, tais como controle do ciclo celular, reparo de danos ao DNA e regulação da expressão gênica. Alterações na função da proteína, na transcrição e também no reparo do DNA são notadas quando mutações patogênicas são encontradas nesses genes, podendo levar a uma instabilidade genômica, a qual está diretamente relacionada ao desenvolvimento do câncer. Mutações nos genes BRCA1/BRCA2 conferem um risco aumento de desenvolvimento de câncer, e o acúmulo de alterações causadas pela inativação desses genes define o destino celular, podendo levar à apoptose, reparo dos danos sofridos ou proliferação celular descontrolada 51. Muitas similaridades são observadas entre os genes BRCA1/BRCA2: ambos codificam proteínas extensas, possuem um primeiro exon não codificante e um central (exon 11) que compreende mais de 60% da região codificadora. Além disso, os dois genes possuem um 28

31 padrão similar de regulação do ciclo celular e, uma grande heterogeneidade genética, onde a presença de mutações germinativas ao longo de toda a extensão de ambos leva ao mesmo fenótipo: uma predisposição aumentada para o câncer de mama e ovário. Os efeitos da especificidade tecidual dos genes BRCA1/BRCA2 são vistos principalmente em órgãos como mama, ovário, útero e próstata pois são órgãos hormônio-responsivos 52, Diagnóstico Molecular A pesquisa de mutações germinativas em BRCA1 e BRCA2 é considerada como laboriosa, de alta complexidade e cara. Essa dificuldade deve-se, principalmente, ao tamanho do gene e extensa heterogeneidade molecular que a doença apresenta. Com raríssimas excessões (ex. população de judeus Ashkenazi), os genes BRCA1 e BRCA2 não possuem hotspots, de forma que toda a extensão de ambos os genes deve ser analisada. Mais de alterações pontuais e grandes rearranjos gênicos já foram descritos em ambos os genes 54. O padrão ouro para a detecção de mutações germinativas é o sequenciamento bidirecional convencional (Sanger) de toda a região codificadora dos genes BRCA1 e BRCA2. Recentemente foram desenvolvidas plataformas de nova geração para realização de sequenciamento conhecido como NGS Next Generation Sequencing. As plataformas NGS são capazes de gerar informação sobre milhões de pares de bases em uma única corrida, auxiliando de forma considerável na realização do teste genético 25,55. Com o surgimento da tecnologia associada aos sequenciadores de nova geração (NGS), novas estratégias para o teste genético e diagnóstico molecular estão surgindo, as quais vêm demonstrando algumas vantagens em relação à eletroforese capilar (sequenciamento Sanger), como, por exemplo, a capacidade de gerar, com a mesma sensibilidade e especificidade oferecidas pelo sequenciamento convencional (Sanger), vários Megabases de informação em uma única corrida, bem como a capacidade de testar vários pacientes em um único experimento e num curto espaço de tempo (uma semana a 10 dias). A capacidade de multiplexar o experimento, ou seja, analisar vários genes e pacientes em 29

32 uma mesma corrida diminui o custo de realização do teste e amplia o número de pacientes que podem ser analisados por experimento 54, De maneira complementar, realiza-se a busca por grandes rearranjos gênicos (deleções e/ou duplicações), sendo que a principal metodologia utilizada para essa finalidade é o MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). A técnica de MPLA é um método sensível que visa a quantificação relativa do número de moléculas hibridizadas, a técnica descrita por Schouten 59 em 2002 e posteriormente comercializada pela empresa MRC-Holland 60 ( é capaz de detectar quantitativamente deleções e duplicações. A técnica é constituída de quatro fases: Denaturação, hibridização, ligação e amplificação, onde um par de primers universais é ligado a uma sonda sequencia específica, os quais irão amplificar de forma proporcional à quantidade de DNA presente na amostra que está sendo analisada. Os dados gerados são comparados com de amostras normais e, na sequencia, resultados acerca da quantidade de cada exon do gene em análise são liberados Síndrome de Li-Fraumeni A Síndrome de Li-Fraumeni (SLF) é uma síndrome autossômica dominante, rara, de predisposição hereditária a vários tipos de câncer, especialmente sarcomas, câncer de mama, tumores do sistema nervoso central e tumores adrenocorticais em idade jovem. É uma síndrome caracterizada pela sua alta penetrância, na qual os afetados têm um risco de cerca de 50% de desenvolver algum tipo de câncer até os 40 anos de idade comparado a 1% na população em geral e, até os 60 anos esse risco chega a 90% A incidência dessa síndrome é maior em mulheres devido à alta frequência de câncer de mama. A síndrome é causada por mutações germinativas no gene supressor tumoral TP53, considerado o guardião do genoma pelo seu papel central no processo de reparo de danos ao DNA, na regulação do ciclo celular e na apoptose 64,65. Indivíduos portadores de mutações no gene TP53 tendem a desenvolver tumores em idades extremamente jovens e, além disso, os portadores apresentam alto risco de ocorrência de múltiplos tumores primários. Visando abranger famílias com espectro tumoral similar ao das famílias com SLF, mas que não 30

33 preenchiam os critérios clínicos inicialmente estabelecidos, foram propostos critérios adicionais, denominados como Síndrome de Li Fraumeni like (LFL). Dentre esses critérios cabe destacar os propostos por Birch, Eeles e, mais recentemente os critérios de Chompret Síndrome de Li Fraumeni Aspectos Moleculares O gene TP53 está localizado no braço curto do cromossomo 17 e é composto de 11 exons, sendo o primeiro não-codificante. A proteína p53 apresenta cinco domínios estruturais e funcionais: a) um domínio de transativação N-terminal (região correspondente aos aminoácidos 1 a 62); b) um domínio regulatório, rico em prolinas (aminoácidos 63 a 97); c) um domínio central, de ligação sequência-específica ao DNA (aminoácidos 102 a 292), domínio esse no qual estão localizadas mais de 90% das mutações somáticas e germinativas clássicas já descritas no gene TP53; d) um domínio de oligomerização (aminoácidos 323 a 356), onde está localizada a mutação fundadora Brasileira p.arg337his, e um domínio C- terminal envolvido na regulação da ligação ao DNA (aminoácidos 363 a 393) Embora a grande maioria das mutações já descritas no gene TP53 localizem-se entre os exons 5 a 8 (região correpondente ao domínio de ligação ao DNA), recentemente, diversos estudos têm descrito mutações em outras regiões do gene, como por exemplo no domínio de oligomerização (tetramerização), as quais também estão associadas ao desenvolvimento tumoral. No Brasil, uma mutação particular no exon 10 do gene TP53 (situado na região correspondente ao domínio de oligomerização da proteína), mais precisamente no códon 337 (c.1010g>a, p.arg337his) vêm sendo descrita em várias famílias aparentemente nãorelacionadas. A mutação foi primeiramente identificada em crianças com carcinoma adrenocortical da região de Curitiba, Paraná 72. Conforme relatado por Ribeiro 72 e colaboradores, não havia qualquer relato de outros tipos de câncer nas 35 famílias das crianças identificadas com a mutação p.arg337his, sugerindo dessa forma que essa mutação fosse tumor-específica, isto é, estivesse relacionada exclusivamente com um aumento no risco de câncer adrenocortical, sem aumento de risco para outros tumores relacionados a SLF/LFL

34 Posteriormente, em estudo realizado por Achatz 75 e colaboradores, 45 famílias brasileiras (das regiões Sul e Sudeste do Brasil) com critérios clínicos para LFL foram testadas para a presença de mutações germinativas no gene TP53 e, destas, 6 (13,3%) apresentavam a mutação descrita por Ribeiro. No entanto, diferentemente das famílias analisadas pelo grupo de Curitiba, nas famílias descritas por Achatz o espectro tumoral referido era variado, com famílias com e sem a presença de tumores adrenocorticais 75. Posteriormente, estudo realizado por Palmero 74 e colaboradores indicou que a frequência populacional da mutação p.arg337his na região Sul do Brasil é de 0,3%. Os pesquisadores analisaram a frequência da mutação em um grupo de 750 mulheres assintomáticas, com idade entre 40 e 69 anos, que realizavam rastreamento mamográfico e a mesma foi detectada em 2 das 750 participantes (frequência alélica de 0,0015). Esse dado de frequência populacional foi corroborado por uma estimativa recente feita em recémnascidos do estado do Paraná, região Sul do Brasil, que também aponta para uma frequência populacional da mutação p.arg337his de 0,3% 71. Considerando a elevada frequência dessa mutação nas regiões Sul e Sudeste do Brasil, a presença de um efeito fundador foi investigada por vários pesquisadores. Trabalho realizado por Garritano 76 e colaboradores utilizando um painel de 29 Tag SNPs demonstrou que todos os portadores da mutação p.arg337his analisados possuíam o mesmo haplótipo, e que a mutação estava segregando no mesmo alelo. Ainda, conforme os autores, a probabilidade de que esta mutação tenha surgido de forma independente em todos os casos analisados é de 3,1x10-9 comprovando desta forma a presença do efeito fundador e provendo um raro exemplo de persistência de uma mutação deletéria em uma população miscigenada como a Brasileira Síndrome de Cowden A síndrome de Cowden é uma doença genética de herança autossômica dominante, causada por mutações no gene PTEN. O gene PTEN é um supressor tumoral constituído por 9 exons, está localizado no braço longo do cromossomo 10 e codifica para uma tirosina fosfatase que atua na manutenção do controle de proliferação celular

35 Aproximadamente 30% das mulheres portadoras de mutação no gene PTEN desenvolvem câncer de mama (risco cumulativo vital de 25 a 50% na segunda década de vida). Outros tumores frequentemente diagnosticados em mulheres com mutação nesse gene são: adenocarcinoma de endométrio e carcinomas de tireóide. Além disso há uma maior predisposição para doenças malignas da tireóide e para lesões cutâneas tais como triquilemonas, fibromas, papilomas e queratoses. Cerca de 99% dos indivíduos portadores de mutações germinativas no gene PTEN apresentam alguma manifestação até a terceira década de vida 77, Síndrome de Prediposição Hereditária ao câncer de Mama e câncer Colorretal A síndrome de predisposição hereditária aos cânceres de mama e cólon foi descrita por Meijers-Heijboer 79 e colaboradores em 2003, e se caracteriza pela presença de uma deleção de base única no gene CHEK2 na posição 1100delC. Famílias com essa alteração apresentam uma predisposição aumentada para o desenvolvimento de câncer de mama e câncer colorretal e essa famílias não apresentam mutações nos genes relacionados a síndrome de Lynch ou em BRCA1/BRCA2 79. Estudos descrevem que mulheres portadoras da mutação CHEK delc tem risco duas vezes maior de desenvolver um segundo câncer de mama e menor tempo de sobrevida livre de recorrência. Além disso a presença dessa mutação está associada a um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de câncer de mama O gene CHEK2 é um gene supressor de tumor de baixa penetrância composto de 15 éxons localizado no braço longo do cromossomo 22. O CHEK2 codifica uma proteína quinase envolvida no controle dos pontos de checagem do ciclo celular. A deleção da Citosina na posição 1100 no exon 10 do gene CHEK2 resulta na introdução de um codon de parada na posição 380 e consequente perda da atividade quinase da proteína