Vigilância do Absentismo Escolar Projecto-Piloto

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1 Administração Regional de Saúde do Norte Centro Regional de Saúde Pública do Norte Vigilância do Absentismo Escolar Projecto-Piloto Julho 2007

2 Trabalho realizado por: Joana Gomes Dias Ana Maria Correia Serviço Epidemiologia Centro Regional de Saúde Pública do Norte Administração Regional de Saúde do Norte 2

3 Índice geral Índice geral...3 Índice de quadros...5 Lista de siglas Introdução Material e Métodos Resultados Discussão...18 Referências bibliográficas ANEXOS

4 Índice de figuras Figura 1. Evolução dataxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal. Linha de base e limite superior do intervalo de confiança a 95% (Portugal Continental. Época 2006/2007) Figura 2. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Braga e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007)...13 Figura 3. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Bragança e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007)...14 Figura 4. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito do Porto e da taxa de incidência (/105) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007)...14 Figura 5. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Viana Castelo e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007) Figura 6. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Vila Real e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007)...15 Figura 7. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal nas escolas: EB2,3 Braga, EB1 Viana do Castelo e EB1 Vila Real e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007)

5 Índice de quadros Quadro 1. Número de crianças sob observação por distrito e por escola. Contribuição percentual em cada um dos distritos Quadro 2. Estatísticas descritivas da taxa de absentismo escolar semanal entre 2/10/2006 e 18/5/2007, por distrito Quadro 3. Estatísticas descritivas da taxa de absentismo escolar semanal entre 2/10/2006 e 18/5/2007, por escola...12 Quadro 4. Taxa de absentismo escolar semanal entre 2/10/2006 e 18/5/2007, por distrito...13 Quadro 5. Coeficiente de Correlação de Pearson entre a taxa semanal de absentismo escolar e a taxa de incidência de síndrome gripal, durante o 1º e o 2º período do ano lectivo 2006/ Quadro 6. Coeficiente de determinação ajustado ( ajustado ) R

6 Lista de siglas ARSN Administração Regional de Saúde do Norte CRSPN Centro Regional de Saúde Pública do Norte SE Serviço Epidemiologia SAP Serviços de Atendimento Permanente CS Centros de Saúde SU Serviço de Urgência DGS Direcção Geral de Saúde 6

7 1 Introdução A gripe constitui um problema importante de saúde pública com implicações na prestação de cuidados de saúde. Nos nossos dias, a gripe permanece como uma causa importante de morbilidade e mortalidade. Durante os períodos de maior actividade gripal, verifica-se um aumento significativo do absentismo escolar e laboral, do número de consultas médicas, das idas aos serviços de urgência e das hospitalizações. A gripe é uma doença infecciosa aguda causada por um vírus chamado Influenza. A gripe ocorre, mais frequentemente, nos meses de Inverno, e habitualmente o pico surge entre os meses de Dezembro e Março. Um factor facilitador de transmissão do vírus da gripe é o agrupamento de pessoas em recintos fechados, isto porque a principal forma de disseminação da gripe é de pessoa para pessoa, sobretudo através de gotículas emitidas com a tosse e espirros. Assim, o vírus espalha-se mais facilmente em locais onde existe maior concentração de pessoas, aumentando dessa forma a probabilidade de contaminação. As escolas são locais que reúnem excelentes condições para que a gripe e outras infecções respiratórias se espalhem, levando a que seja inevitável a exposição aos vírus das crianças e jovens. Com o objectivo de implementar um conjunto de actividades de vigilância no âmbito da preparação perante uma ameaça de pandemia de gripe, e enquadrado no Plano de Contingência para a Pandemia da Gripe da região Norte, o Serviço de Epidemiologia (SE) do Centro Regional de Saúde Pública do Norte (CRSPN), destacou a necessidade de estabelecer mecanismos de detecção precoce da actividade gripal, uma vez que não dispõe de dados de vigilância da síndrome gripal na região. Assim, criou um sistema de monitorização do absentismo escolar na região Norte com o intuito de avaliar, durante a época de gripe sazonal , a utilidade do absentismo escolar enquanto indicativo da actividade gripal na comunidade. 7

8 A monitorização do absentismo escolar como mecanismo para a detecção de surtos é apelativa por diversas razões: os dados são de base populacional e não são confidenciais. A monitorização deste tipo de dados pode permitir identificar precocemente a ocorrência de surtos numa comunidade. A utilidade do sistema é avaliada comparando os dados sobre absentismo, fornecidos pelas escolas, com o gold standard da gripe, nomeadamente os dados sobre incidência de síndrome gripal fornecidos pelo Centro Nacional da Gripe do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Os dados de que dispomos indicam que habitualmente o grupo etário mais atingido pela gripe é o das crianças com idades compreendidas entre os 5 e os 14 anos, e uma vez que a gripe é uma doença facilmente transmissível pessoa a pessoa, em meio escolar podem ocorrer surtos de gripe geradores de absentismo. Partindo destes pressupostos, o SE do CRSPN ensaiou a monitorização do absentismo escolar em estabelecimentos de ensino da região Norte, durante a época de gripe sazonal Com esta base de dados comparou-se o absentismo escolar com a incidência de gripe sazonal, de forma a avaliar se aqueles fenómenos ocorreram, no tempo e no espaço, em paralelo. 8

9 2 Material e Métodos O estudo realizou-se em 10 escolas da região Norte de Portugal Continental, uma escola de cada nível de ensino por distrito. Assim, a amostra foi constituída por 5 escolas do 1º ciclo do ensino básico (EB1) e 5 do 2º/3º ciclo do ensino básico (EB2,3). A selecção da amostra de escolas a incluir no estudo foi feita em colaboração com a Direcção Regional de Educação do Norte, com o Serviço de Promoção da Saúde do CRSPN e com os responsáveis pelo Programa Nacional de Saúde Escolar em cada um dos cinco distritos da região. A colheita de dados decorreu entre o dia 2 de Outubro de 2006 e o dia 18 de Maio de 2007 (entre a ª e 20ª semana), correspondendo às semanas durante as quais decorre a vigilância virológica da síndrome gripal. As escolas abrangidas procederam à colheita diária de dados e ao seu envio semanal para o CRSPN. O envio semanal dos dados para o CRSPN foi feito através do preenchimento de um formulário e posterior envio por fax ou . Os dados fornecidos semanalmente pelas escolas foram os seguintes: - Número total de alunos inscritos no ano lectivo 2006/2007 (actualizado no início de cada período lectivo); - Número total de alunos que faltou durante pelo menos um dia completo na semana sob vigilância. No anexo (A) encontram-se os formulários utilizado pelas escolas para a colheita diária de dados. Os dados recolhidos foram gravados numa base de dados em suporte informático: Microsoft Excel (Anexo B) Foram utilizadas as taxas de incidência provisórias de síndrome gripal em , linha de base da taxa de incidência provisórias de síndrome gripal e respectivo limite superior do intervalo de confiança a 95%. Estes dados foram gentilmente disponibilizadas pela Dra. Isabel Marinho Falcão, Coordenadora da Rede Médicos Sentinela. 9

10 Para a caracterização do absentismo escolar: Calcularam-se taxas de absentismo semanais por escola e por distrito n i taei = 100, i = 1,...,33, onde ti tae i - Taxa de absentismo escolar na semana i n i - Nº de alunos que faltaram um dia inteiro na semana i t i - Nº de alunos sob observação na semana i Efectuou-se a análise estatística univariada dos dados. Testou-se a hipótese de associação entre o absentismo escolar e a actividade gripal. Foram usados os dados diários da temperatura (máxima, mínima e média) e humidade (máxima, mínima e média) para o distrito do Porto, para o período em estudo, disponibilizados no almanaque do sítio Utilizaram-se os dados diários da procura dos Serviços de Atendimento Permanente (SAP) dos Centros de Saúde (CS) e dos Serviço de Urgência (SU) dos Hospitais por distrito, disponibilizados no sítio da Direcção Geral de Saúde (DGS). Para investigar a influência das diferentes variáveis disponíveis na variação da taxa de absentismo escolar, aplicaram-se modelos de regressão linear múltipla. A selecção dos modelos foi feita usando o método Stepwise, utilizando os seguintes critérios: 5% de significância para a entrada das varáveis no modelo e 10% de significância para a saída de variáveis do modelo. A validade dos modelos foi feita utilizando o coeficiente de correlação múltipla 2 R ajustado e o Teste de Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade dos resíduos. No tratamento e análise dos dados utilizaram-se os programas informáticos SPSS14 e Microsoft Excel

11 3 Resultados Durante as primeiras semanas em que decorreu a colheita de dados foram detectados alguns problemas no preenchimento dos suportes de informação, pelo que foi necessário proceder à sua alteração. O número de crianças sob observação foi de 4825, representando 1,57% do total de crianças inscritas nas EB1 e EB2,3 da região Norte, com a seguinte distribuição por distrito: BRAGA: EB1 S. Brás e EB2,3 Rosa Ramalho; BRAGANÇA: EB1 Torre Moncorvo e EB2,3 de Visconde de Vila Maior; PORTO: EB1 Cedro e EB2,3 de Soares dos Reis; VIANA CASTELO: EB1 Ponte Lima e EB2,3 de António Feijó; VILA REAL: EB1 Carvalho Araújo e EB2,3 Diogo Cão. O Quadro 1 mostra que o distrito com maior representatividade na região foi Viana do Castelo, enquanto que Braga e Porto apresentaram uma baixa representatividade. Quadro 1. Número de crianças sob observação por distrito e por escola. Contribuição percentual em cada um dos distritos. Distrito EB1 EB23 Total Contribuição percentual de cada distrito Braga ,85% Bragança ,54% Porto ,91% Viana Castelo ,62% Vila Real ,08% Total ,57% O gráfico seguinte permite identificar o período epidémico da gripe sazonal, período durante o qual as taxas de incidência de síndrome gripal se mantiveram acima da área de actividade basal (zona limitada pela linha de base e respectivo limite superior do intervalo de confiança a 95%). 11

12 Figura 1. Evolução dataxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal. Linha de base e limite superior do intervalo de confiança a 95% (Portugal Continental. Época 2006/2007). Como se pode verificar na curva de incidência da síndrome gripal, o período epidémico iniciou-se na 3ª semana e terminou na 7ª, atingindo o pico na semana 6, com o valor 104,9/10 5. Em Portugal a actividade gripal foi considerada de intensidade média, com identificação do vírus de tipo A(H3N2) como predominante. Nos quadros seguintes apresentam-se as estatísticas descritivas da taxa de absentismo escolar por distrito (Quadro 2) e por escola (Quadro 3). Quadro 2. Estatísticas descritivas da taxa de absentismo escolar semanal entre 2/10/2006 e 18/5/2007, por distrito. Escola Braga Bragança Porto Viana Castelo Vila Real Média 2,80 2,89 2, 1,47 0,80 Mediana 2,64 2,92 2,11 1,26 0,73 Desvio-padrão 0,86 0,86 1,17 0,71 0,61 Mínimo 1,51 1,01 0,86 0,72 0,00 Máximo 4,88 4,49 5,92 3,58 2,54 Quadro 3. Estatísticas descritivas da taxa de absentismo escolar semanal entre 2/10/2006 e 18/5/2007, por escola. Escola EB1Braga EB23Braga EB1bragança EB23bragança EB1Porto EB23Porto EB1Viana EB23Viana EB1VilaReal EB23VilaReal Média 4,68 1,84 2,77 3,08 4,83 0,93 1,92 1,31 1,87 0,50 Mediana 4,18 1,69 2,63 3,33 4,34 0,96 1,73 1,23 1,61 0,43 Desvio-padrão 2,06 0,66 1,23 1,19 2,17 0,32 1,26 0,64 1,45 0,42 Mínimo 1,83 0,88 0,95 0,79 1,83 0,47 0,00 0,44 0,39 0,00 Máximo 11,06 3,47 5,41 4,93 11,06 1,53 4,91 3,10 6,23 1,67 Contagem %envio 100,0% 86,2% 72,4% 100,0% 82,8% 65,5% 100,0% 100,0% 75,9% 72,4% O quadro 4 mostra a taxa de absentismo escolar semanal por distrito e por escola. O valor mais elevado registou-se no distrito do Porto na semana

13 Quadro 4. Taxa de absentismo escolar semanal entre 2/10/2006 e 18/5/2007, por distrito. Semana Braga Bragança Porto Viana Castelo Vila Real 2,04 3,75 4,00 1,41 1, ,51 1,77 2,48 1,13 1, ,98 3,41 5,92 2,28 1, ,20 2,73 3,68 1,30 0, ,88 3,18 1,58 0,79 0, ,39 2,45 1,91 1,26 0, ,76 2,86 2,13 0,96 0, ,74 2,73 1,88 0,79 0, ,48 1,99 2,11 0,72 1, ,82 1,01 0,86 1,27 0, ,47 3,06 1,30 1,11 0,57 51 F F F F F 52 F F F F F 1 2,55 4,49 1,69 2,04 0,77 2 3,36 2,97 2,80 1,30 0,98 3 4,59 2,20 3,89 1, 0,88 4 3,74 3,08 2,52 2,18 1,22 5 4,88 2,14 2,94 3,12 2,54 6 4,04 2,92 2,09 3,58 2, 7 3,29 3,11 1,79 2,26 0,70 8 4,25 3,52 2,32 2,35 0,55 9 2,84 2,24 2,34 1,44 0, ,84 1,37 1,57 1,15 0, ,15 2,65 1,22 1,19 0, ,31 1,77 1,45 0,79 0,00 13 F F F F F 14 F F F F F 15 2,71 4,00 1,54 1,70 0, ,98 2,87 1,12 1,26 0, ,34 3,82 1,74 0,79 0, ,64 3,53 4,87 0,94 0, ,64 3,92 3,46 1,11 0, ,78 4,28 2,26 1,09 Os gráficos seguintes mostram a evolução da taxa semanal de absentismo escolar e da taxa de incidência provisória de síndrome gripal, ao longo do 1º e do 2º período do ano lectivo 2006/2007. Taxa de absentismo escolar (%) 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0, Taxa de incidência provisória de síndrome gripal (/100000utentes) Semana EB1Braga EB23Braga taxa gripe Figura 2. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Braga e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007). 13

14 Taxa de absentismo escolar (%) 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Taxa de incidência provisória de síndrome gripal (/100000utentes) Semana EB23Braga EB1bragança taxa gripe Figura 3. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Bragança e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007). Taxa de absentismo escolar (%) 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2, Taxa de incidência de síndrome gripal (/100000utentes) 0, Semana EB1Porto EB23Porto taxa gripe Figura 4. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito do Porto e da taxa de incidência (/105) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007). Taxa de absentismo escola (%) 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1, Taxa de incidência de síndrome gripal (/100000utentes) 0, Semana EB1Viana EB23Viana taxa gripe Figura 5. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Viana Castelo e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007). 14

15 Taxa de absentismo escolar (%) 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Taxa de incidência de síndrome gripal (/100000utentes) Semana EB1VilaReal EB23VilaReal taxa gripe Figura 6. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal por tipo de escola, no distrito de Vila Real e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007). O Quadro 5 mostra os coeficientes de correlação linear entre a taxa de absentismo por escola e a taxa de incidência de síndrome gripal. Quadro 5. Coeficiente de Correlação de Pearson entre a taxa semanal de absentismo escolar e a taxa de incidência de síndrome gripal, durante o 1º e o 2º período do ano lectivo 2006/2007. Escola Coeficiente de Correlação de Pearson entre a taxa de absentismo semanal e a taxa de incidência de gripe valor prova eb1 braga 0,480 0,011 eb23 braga 0,768 0,000 eb1 bragança 0,465 0,029 eb23 bragança 0,549 0,015 eb1 porto -0,301 0,127 eb23 porto 0,278 0,249 eb1 viana castelo 0,703 0,000 eb23 viana castelo 0,763 0,000 eb1 vila real 0,870 0,000 eb23 vila real 0,527 0,017 Da análise do quadro anterior verifica-se que as escolas que apresentaram uma forte ( r > 0,700) associação linear positiva foram as que se encontram representadas no gráfico da Figura 7, o qual mostra como a taxa de absentismo escolar semanal variou comparando com a taxa de incidência de síndrome gripal. 15

16 Taxa de absentismo escolar (%) ,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Taxa de incidência de síndrome gripal (/100000utentes) Semana taxa gripe EB1Viana EB23Viana EB1VilaReal EB23Braga Figura 7. Evolução da taxa de absentismo escolar semanal nas escolas: EB2,3 Braga, EB1 Viana do Castelo e EB1 Vila Real e da taxa de incidência (/10 5 ) semanal de síndrome gripal em Portugal Continental. (Época 2006/2007). A modelação da série taxa de absentismo escolar semanal foi feita apenas para o distrito de Viana do Castelo, uma vez que das escolas anteriores, foram aquelas que apresentaram um histórico maior. Utilizaram-se modelos de Regressão Linear Múltipla com as seguintes variáveis independentes: Temperatura máxima e mínima, Humidade máxima e mínima, procura dos SAP nos CS e SU nos Hospitais, taxa de incidência de síndrome gripal. Os modelos encontrados são os seguintes: para a taxa de absentismo em Viana do Castelo: (1) txabsviana = 2, , 001SAP para a taxa de absentismo na EB1: (2) txabseb1 = 0, , 004SAP 0, 005SU para a taxa de absentismo na EB2,3: (3) txabseb23 = 0, , 020txgripe O Quadro 6 mostra os valores do coeficiente de determinação R. 2 ajustado ( ajustado ) 16

17 R. 2 Quadro 6. Coeficiente de determinação ajustado ( ajustado ) Modelos 2 R ajustado (1) 0,826 (2) 0,686 (3) 0,786 Em termos genéricos podemos apontar as variáveis procura dos SAP nos CS, procura dos SU nos Hospitais e taxa de incidência de síndrome gripal, como sendo relevantes para o desenvolvimento de trabalho futuro. 17

18 4 Discussão Durante o período de recolha dos dados, foram surgindo problemas, que foram resolvidos pontualmente. Para uniformizar e simplificar o processo de recolha de dados, realizado pelas escolas, os formulários foram alterados. A colaboração das escolas não foi homogénea, quer em relação ao uso dos formulários, quer no tempo de envio dos dados. De forma a minimizar este tipo de dificuldades, o SE do CRSPN dará feedback às escolas do trabalho desenvolvido e dos resultados obtidos, através de uma reunião a realizar com os intervenientes a 5 de Julho de 2007 no Departamento de Saúde Pública da Administração Regional de Saúde do Norte, IP. Desta forma pensamos que a colaboração/cooperação com as escolas vai melhorar. O ano lectivo serviu essencialmente para avaliar a aplicabilidade/utilidade do sistema. Podemos observar que cada escola tem um padrão diferente, quer em relação ao envio, quer ao preenchimento dos formulários. Assim, e de acordo com o nosso sistema de ensino, concluímos que as escolas não estão preparadas para corresponder a um sistema de vigilância deste tipo e disponibilizar dados em tempo real. Na época gripal 2006/2007 o número de episódios gripais aumentou de forma significativa tendo o European Influenza Surveillance Scheme (EISS) classificado como moderada a epidemia em Portugal. As taxas de absentismo escolar semanal foram comparadas com a taxa de incidência de síndrome gripal a nível nacional e geral, isto porque, não dispomos da taxa de incidência por área geográfica nem por grupos etários. Desta forma podemos estar a comparar o que não é comparável, uma vez que os dados disponíveis sobre a actividade gripal dizem respeito a Portugal Continental e à totalidade das idades. Os dados sobre o absentismo escolar disponíveis não permitem verificar a existência do padrão geográfico da disseminação da gripe na região Norte. A vigilância epidemiológica é uma prática corrente em Saúde Pública, a qual consiste num processo sistemático e continuado de recolha, análise, interpretação e divulgação em tempo útil de informação necessária para a monitorização dos problemas de saúde. Com este trabalho consideramos importante a monitorização do número de consultas em SAP e SU, disponíveis no sítio da Direcção Geral de Saúde, e da taxa de incidência provisória de síndrome gripal, disponível no sítio do ONSA. 18

19 Segundo a literatura, este tipo de dados tem a potencialidade de detectar surtos/doenças mais precocemente do que outros sistemas de detecção, no entanto, na prática apresentam algumas limitações, das quais se salienta a falta de especificidade dos dados registados, ou seja, a impossibilidade de saber a razão pela qual os alunos faltam. No actual sistema de ensino é pouco realista pedir às escolas que informem sobre o motivo pelo qual os alunos faltam. Outra restrição é que este tipo de dados tem é o facto de não existir um registo contínuo ao longo do ano, dado que não se registam faltas aos fins-de-semana, férias escolares e feriados. No próximo ano lectivo, o SE pretende melhorar e ampliar este sistema de monitorização. Uma das medidas previstas é o envio dos dados via electrónica através de um formulário on-line, a colocar no sítio do CRSPN. Outra medida será o alargamento deste projecto considerando como unidade geográfica o concelho. Estas alterações serão discutidas na reunião de trabalho com as escolas e com a DREN. 19

20 Referências bibliográficas (1) Andrade H, Diniz A, Froes F. Gripe. Lisboa. Sociedade Portuguesa de Pneumologia (2) Kaplan V, et al. Pneumonia: still the old man s friend? Archives of Internal Medicine 2003, 163: (3) Besculides M, et al: Evaluation of School Absenteeism Data for Early Outbreak Detection New York City, (Abstract). MMWR September 2004, 24: 230. (4) King J, et al: A Pilot Study of the Effectiveness of a School-Based Influenza Vaccination Program. Pediatrics 2005, 116: (5) Neuzil K, Hohlbein C e Zhu Y: Illness Among Schoolchildren During Influenza Season. Arch Pediatr Adolesc Med 2002, 156: (6) Besculides M, et al: Evaluation of School Absenteeism Data for Early Outbreak Detection, New York City 2005, 5,105. (7) Centre for Disease Control and Prevention. Framework for evaluating Public Health Surveillance Systems for early detection of outbreaks: Recommendations from the CDC working group. MMWR 2004, 53 (Nº RR-5). (8) Centre for Disease Control and Prevention. Syndromic Surveillance: Reports from a National Conference, 2003 MMWR 2004, 53 (Suppl). (9) Observatório Nacional de Saúde. Observações nº 35. Junho

21 ANEXOS 21