Halitose no desenvolvimento e Progressão da. Doença Periodontal

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1 Fernanda de Paula e Silva Halitose no desenvolvimento e Progressão da Doença Periodontal Brasília 2006

2 8 1.Introdução Uma das primeiras publicações nacionais sobre a relação da halitose com a doença periodontal foi descrita pelo cirurgião dentista, Nelson Thomaz Lascala (1962) 21. Nesta publicação, muito se questionou sobre a influência dos Compostos Sulfurados Voláteis (CSV) no desenvolvimento e progressão da doença periodontal. Os CSV não são os únicos odorivetores presentes na halitose, entretanto são comumente encontrados nos pacientes com esta alteração. Segundo um dos estudos clássicos realizados por Tonzetich em , os CSV são os mais ofensivos ao olfato humano. Odorivetores são partículas de baixo peso molecular liberadas através do ar expirado, que tem a capacidade de sensibilizar o epitélio olfatório. Os principais Compostos Sulfurados Voláteis (CSV) presentes na halitose são os sulfeto de hidrogênio (SH 2 ), metilmercaptana (CH 3 SH) e dimetilsulfeto [(CH 3 ) 2 S]. Além destes, existem também os odorivetores à base dos produtos usuais da putrefação, denominados de Compostos Orgânicos Voláteis (COV).

3 9 São eles a putrescina, cadaverina, fenóis, indol, escatol, aminas, amônia e o hidrocarboneto metano. Odorivetores à base de essências derivadas da utilização de produtos aromáticos, que são determinados pelas substâncias aromáticas contidas no produto utilizado e os à base de subprodutos metabólicos aromáticos derivados da lentidão ou impossibilidade de absorção dos mesmos durante o metabolismo, também podem ser encontrados contribuindo na alteração do hálito do portador de halitose. Falcão (2005) 10 define halitose como sendo uma alteração real ou imaginária do hálito, que se manifesta com um sinal e/ou sintoma, decorrente de alterações fisiológicas, adaptativas e patológicas, podendo ser de ordem senso-perceptivas gustativas e/ou olfativas. A halitose será um sinal quando houver presença de odorivetores ofensivos ao olfato humano, no fluxo expiratório. Será um sintoma, quando na ausência de odorivetores o paciente se queixar de halitose. Segundo Loeshe (1999) 22, a revista Dental Economy publicou que 41% dos dentistas americanos recebem, por semana, seis ou mais pacientes portadores de halitose crônica. No Brasil cerca de 30% da população é portadora deste problema, segundo Togashi

4 10 (1998) 41, deixando clara a necessidade de trabalhos científicos que esclareçam e direcionem os profissionais que se interessem a realizar o diagnóstico e tratamento desta alteração. Destaca-se que segundo Delangue, et al (1999) 7 87% das causas da halitose são de ordem oral. Sabendo-se que 41% dos pacientes que procuram pelo tratamento da halitose possuem doença periodontal ativa 4 e 90% da população sofre de gengivite e periodontite 23, estes dados além de demonstrarem a relação entre halitose e doença periodontal incentivaram a realização desse trabalho.

5 11 2. Proposição A proposta desta monografia é verificar na literatura atual se a halitose é um fator de risco para o desenvolvimento e progressão da doença periodontal, e determinar qual a conduta que os profissionais envolvidos com tais alterações podem assumir para solucionar tanto a halitose, quanto a doença periodontal nos pacientes portadores.

6 12 3. Revisão de Literatura 3.1 Placa bacteriana e progressão da doença periodontal A Doença Periodontal (DP) é desencadeada a partir do acúmulo e metabolismo das bactérias sobre as superfícies duras da cavidade bucal. Este acúmulo é responsável pelas principais patologias bucais como por exemplo: cáries, gengivites, periodontites, infecções periimplantares, entre outras. Porém, é importante destacar que o aparecimento dessas alterações só ocorre quando um desequilíbrio microbiológico é instalado (LINDHE, 2005) 23. Segundo Lindhe (2005) 23, a esse acúmulo bacteriano é dado o nome de placa bacteriana ou biofilme dental, como preferem alguns autores, contudo o importante é se definir como essa placa se forma e age negativamente para a saúde do periodonto. A formação da placa bacteriana se inicia com macromoléculas hidrofóbicas que são absorvidas pelas superfícies, com característica condicionante chamada de película adquirida. Esta, por sua vez altera a carga e a energia livre de superfície aumentando a capacidade de aderência bacteriana. Assim que se aderem, as bactérias alteram seu comportamento favorecendo um crescimento

7 13 celular pela disposição de nutrientes e síntese de novos componentes da matriz extracelular. Com o aumento da espessura da camada bacteriana o oxigênio, determinante biológico para o crescimento e reprodução das bactérias, se torna cada vez mais escasso, bem como os nutrientes fornecidos pelo meio aquoso (saliva). Na figura, observar aspecto de um periodonto sem ação da placa bacteriana, isto é, saudável 23. Quanto mais espessa a camada de placa bacteriana, maior a possibilidade de se tornar subgengival e resultar na formação de bolsas periodontais, nas quais a limitação de nutrientes é bem maior. Nas bolsas, as bactérias elegem como fonte nutricional primária os tecidos periodontais e o sangue, que para serem utilizados são metabolizados por enzimas hidrolíticas, responsáveis pela quebra de macromoléculas em pequenos peptídeos e aminoácidos. Tais enzimas são fortes candidatas a serem responsáveis pela destruição dos tecidos de sustentação do periodonto 23. A colonização bacteriana para a formação do biofilme dental segue uma seqüência de aderência, começando por cocos Gram-positivos anaeróbios facultativos, sendo o S.sanguis encontrado em maior quantidade. Em seguida os bastonetes Gram-positivos

8 14 surgem, seguidos por filamentosos Gram-positivos, com destaque para Actinomyces ssp. Subsequentemente estes microrganismos permitem a aderência de Gram-negativos 23. Com o tempo, a diversidade da placa aumenta e a quantidade de Gram-negativos também, o que proporciona um ambiente adequado para o desenvolvimento das espécies periodontopatogênicas e para a formação de compostos de odor desagradável 23. Com a placa bacteriana estabelecida nas estruturas sólidas da boca, a doença periodontal inicia seu desenvolvimento, como descrito por Page & Schroeder (1976) 29. Na etapa inicial os aspectos clínicos são de difícil percepção, contudo histologicamente são bem evidentes e já ocorrem após 24 horas de acúmulo de placa. Primeiramente ocorrem alterações vasculares (microcirculação), onde os fluidos e proteínas exudativas causam a tumefação dos tecidos e uma invasão de células inflamatórias no tecido conjuntivo. As proteínas plasmáticas que escapam da circulação são defensoras, atuando como anticorpos, sendo componentes do sistema complemento e inibidoras da protease. Ao mesmo tempo as células polimorfonucleadas (PMN) são deslocadas e moléculas de adesão

9 15 auxiliam as mesmas a se aderirem às vênulas, abandonando os vasos sanguíneos 23. Entre o segundo e quarto dia do acúmulo de placa ocorre a finalização do estágio inicial do desenvolvimento e progressão da doença periodontal. Tornando-se clara a resposta celular, auxiliada por substâncias quimiotáticas da microbiota da placa 23. Se a placa bacteriana não for removida o processo de desenvolvimento da doença continua e atinge o estágio precoce. Os vasos sanguíneos continuam dilatados, porém em maior quantidade. Os leucócitos predominantes nesta fase são os linfócitos e uma pequena quantidade de plasmócitos se encontra no interior da lesão. Neste mesmo local os fibroblastos se degeneram, provavelmente por apoptose, o que junto com a destruição de colágeno permite maior espaço para que mais leucócitos invadam a região. Nesse momento é possível verificar alguns sinais clínicos da doença, como sangramento ao exame de sondagem, edema e eritema por toda região envolvida 23. Com a intensificação da inflamação à medida que o tempo de contato com a placa aumenta, é alcançado um estágio estabelecido da doença. Um aumento da exudação do fluido e a migração dos

10 16 leucócitos para os tecidos e sulco gengival caracterizam essa fase, juntamente com a predominância de plasmócitos que se localizam principalmente na porção coronária do tecido conjuntivo, como também ao redor dos vasos sanguíneos. A destruição de colágeno continua em direção lateral e apical à medida que o infiltrado inflamatório aumenta, resultando em uma maior profundidade de destruição. O epitélio juncional não está mais fortemente inserido à superfície do dente, igualmente ao epitélio da bolsa que se encontra completamente invadido por infiltrado de leucócitos 23. O estágio final conhecido como avançado, se caracteriza pela expansão do epitélio em direção apical como resposta à presença da placa, desenvolvendo um ambiente anaeróbico. A lesão avançada possui todas as características da lesão estabelecida com o somatório de perda do osso alveolar, destruição extensa de fibras e migração apical do epitélio, caracterizando as manifestações da inflamação e da ação imunológica dos tecidos. Na figura 1, aspecto avançado da doença periodontal 23. É importante ressaltar que além destes fatores descritos na progressão da doença periodontal, também estão presentes fatores de

11 17 exacerbação e suscetibilidade, tanto da região acometida quanto em relação ao indivíduo 23.

12 18 Figura 1: Aspecto da doença periodontal em estágio avançado. Figura 2: Aspecto saudável do periodonto.

13 Halitose: Mecanismos de formação dos odorivetores Historicamente a halitose sempre causou constrangimentos para seus portadores e também para quem convive com essas pessoas. Relatos datados de 1500 a.c, já demonstravam a gravidade desse problema e a angústia de pessoas com mau hálito, como por exemplo na citação bíblica: O seu hálito faz acender os carvões e chamas lhes saltam da boca (Jó 41:21) 3. Ou ainda O meu hálito é intolerável à minha mulher; sou repugnante a meus próprios amigos (Jó 19:17) 3. Segundo Togashi (1998) 41, 30% da população brasileira é portadora de mau hálito, na faixa etária de 3 a 90 anos. Mesmo assim, a comunidade odontológica e médica está despreparada para solucionar essa realidade em seus consultórios. A grande desvantagem da halitose quando comparada a outros problemas que o cirurgião-dentista deve solucionar, talvez seja a falta de um embasamento científico durante o período de graduação, no qual o assunto muitas vezes nem chega a ser citado entre outras dificuldades.

14 20 Para iniciar o estudo da halitose alguns fundamentos básicos se tornam importantes como a origem da palavra halitose, que significa uma alteração patológica do ar expirado (do latim HALITUS: ar expirado e OSE: alteração patológica). Porém, sabe-se que a halitose não é uma patologia e sim uma entidade clínica que se manifesta como um sinal e/ou sintoma, decorrente de alterações fisiológicas, adaptativas, patológicas e/ou senso-perceptivas (VIEIRA & FALCÃO, 2003) 46. Importante ressaltar que a halitose ocorre em meio alcalino e neutro e é inibida pela acidez. O esgotamento do consumo de oxigênio conduz a formação do mau hálito se isto for acompanhado por uma diminuição de oxi-redução. A fermentação de açúcares, tal como a glicose, inibe a geração de odores mau cheirosos. Já a putrefação de aminoácidos, peptídeos e proteínas na saliva aumentam o mau hálito, devido ao aumento do ph e do decréscimo da oxiredução. (I.KLEINBERG & M.CODIPILLY,2002) 19.Todavia, para que o odor desagradável formado seja percebido é necessário que ocorra a concentração de odorivetores, que são partículas de baixo peso molecular liberadas através do ar expirado, com capacidade de sensibilizar o epitélio olfatório 46.

15 21 A formação dos odorivetores pode ocorrer pela presença de focos de necrose tecidual, asséptico ou contaminado por microrganismos proteolíticos (TARZIA, 2004) 40. Neste caso, os odorivetores são denominados de Compostos Orgânicos Voláteis (COV) - putrescina, cadaverina, fenóis, indol, escatol, aminas, amônia e o hidrocarboneto metano - que resultam da degradação tecidual por ação bacteriana 40. A descarboxilação de aminoácidos é geralmente considerada uma estratégia de algumas bactérias para contrabalançar condições ácidas desfavoráveis de crescimento, originada durante a glicólise, como afirmou Gale (1946) 12. E é justamente por esse processo que os principais COV são formados. A cadeverina pode ser produzida pela saliva como resultado da descarboxilação da lisina. A putrescina pela descarboxilação da ornitina e a descaboxilação do triptofano equivale a formação de indol e/ou escatol (GALE,1946) 12. Outra maneira de formação de odorivetores é através da presença de matéria orgânica estagnada, onde as proteínas presentes são formadas por amioácidos ricos em enxofre e através da ação bacteriana compostos sulfurados voláteis (CSV) são degradadas. São eles: sulfeto de hidrogênio (SH 2 ), metilmercaptana (CH 3 SH) e

16 22 dimetilsulfeto [(CH 3 ) 2 S]. Para a formação desses compostos dois fatores são importantes: exaustão de oxigênio e a diminuição do potencial de oxi - redução. Com isso os aminoácidos cistina, cisteína e metionina se transformam em (SH 2 ), (CH 3 SH) e [(CH 3 ) 2 S], respectivamente (TONZETICH,1977) 43. Produtos aromáticos também são capazes de produzirem odorivetores que serão eliminados pelo ar expirado (CROHN,1941) 5. Neste caso substâncias como alicina, eucaliptol, enxofre, iodo, entre outras, possuem duas vias de absorção, através da mucosa bucal contato do produto com a mucosa durante a mastigação ou através da mucosa intestinal. Quando absorvidas pelo intestino serão metabolizadas pelo fígado, liberadas lentamente na corrente sangüínea e finalmente eliminadas via pulmonar durante a troca gasosa. Na figura 3 exemplos de produtos aromáticos. A lentidão do metabolismo e/ou exaustão do organismo podem ser outras causas da formação dos compostos mau cheirosos. Nem todas as substâncias absorvidas do trato gastrointestinal estão biologicamente ativas para serem utilizadas pelo organismo. O fígado é o grande responsável por essa ativação, mas outros tecidos e células também participam do processo. Caso ocorra lentidão ou

17 23 falência de algum órgão subprodutos metabólicos de baixo peso molecular (voláteis) serão formados em grande quantidade e transportados para a corrente sanguínea e, conseqüentemente, liberados pelo ar expirado (pulmões). O último mecanismo de formação de odorivetores responsáveis pela alteração do hálito ocorre através da alteração dos padrões salivares. Para esta avaliação necessita-se considerar a quantidade e a qualidade da produção salivar. Com a quantidade de saliva reduzida, a lavagem fisiológica da cavidade oral será comprometida, favorecendo a estagnação de matéria orgânica. A queda no fluxo salivar pode ainda causar uma distorção do paladar, podendo resultar em uma alteração senso-perceptiva. (VIEIRA & FALCÃO, 2003) 46. Pertinente a qualidade salivar a literatura científica evidencia o papel da saliva muito viscosa no processo da halitose. Sterer e Rosenberg em afirmam que a saliva muito viscosa apresenta grande concentração de glicoproteínas que sofrem atuação de uma série de enzimas, como por exemplo a β-galactosidase. Esta enzima promove a quebra das cadeias laterais dos carboidratos da glicoproteína (deglicolização), assim há a liberação da porção protéica

18 24 da saliva e conseqüente substrato para as bactérias anaeróbicas proteolíticas atuarem. A porção protéica salivar é rica em aminoácidos como: cistina, metionina e l-lisina, favorecendo a presença dos CSV. Na figura 4 modelo de Kit para sialometria, exame para verificar quantidade e qualidade salivar.

19 25 Figura 3: Exemplos de produtos aromáticos. Figura 4: Kit para exame de sialometria teste para medir. quantidade e qualidade salivar.

20 Halitose: Métodos de diagnóstico para avaliar a presença dos odorivetores. Para se diagnosticar a presença dos odorivetores diferentes métodos são utilizados por pesquisadores nos trabalho científicos (KLEINBERG,WOLF,CODIPILLY,2002) 19.O padrão ouro no diagnóstico do mau hálito, atualmente, é a avaliação feita pelo olfato humano, através da avaliação organoléptica ou sensorial (KLEINBERG,1996) 18. O exame organoléptico, figura 5,consiste em uma técnica de avaliação da qualidade do hálito, através de 2 examinadores, previamente treinados e calibrados, que irão registrar os resultados, conforme escores descritos nos quadros I e II.(DOTY et al 8, 1984; ROSENBERG, ; VIEIRA & FALCÃO, ). Quadro I: avaliação qualitativa. SIM NÃO

21 27 Quadro II: avaliação semi-quantitativa. Valores Considerações 0 Ausência de odor 1 Odor natural 2 Halitose da intimidade - odor perceptível à uma distância de 15cm ou menos. 3 Halitose do interlocutor - odor perceptível durante conversa informal à uma distância de 45cm. 4 Halitose social odor perceptível no ambiente de avaliação. Também podemos realizar a técnica de medição de partículas por bilhão de enxofre presentes na boca. *Nota de rodapé: Valores preconizados por Vieira & Falcão, há 10 anos

22 28 O aparelho mais utilizado em pesquisas científicas da halitose é o Halimeter (Interscan Corp, Chatsworth, Ca) definido como um monitor portátil que quantifica partículas por bilhão de enxofre, através da ativação de um sensor eletroquímico pelos CSV. Durante esta ativação eletroquímica os CSV se ionizam e liberam elétrons que vão sensibilizar o circuito elétrico, gerando corrente elétrica diretamente proporcional à concentração do gás ionizado. Figuras 7 e 8. De acordo com o manual do distribuidor do Halimeter no Brasil os resultados obtidos deverão ser interpretados da seguinte forma: CSV (ppb)* Considerações 80 Sem odor perceptível 80 a 100 Odor perceptível, às vezes considerado como halitose 100 a 120 Halitose moderada 120 a 150 Halitose mais pronunciada

23 29 Acima de 150 Halitose severa * Ler-se ppb parte por bilhão Com a ressalva que o valor exibido no visor do aparelho ficará oscilando devido à alta sensibilidade do mesmo. Devese considerar um desvio padrão de ±10 a ±15 ppb para se estabelecer um valor. A cromatografia gasosa tem sido relatada em vários trabalhos mais recentes de halitose. É realizada por uma máquina (cromatógrafo) altamente especializada usada para identificar gases. Os cromatógrafos mais modernos são capazes de detectar 10 diferentes compostos no ar expirado. Sua maior vantagem é que os gases podem ser quantificados individualmente e também podem ser medidos em baixas concentrações. Um cromatógrafo com detector flamefotométrico é designado para medir especificamente CSV (OEDING,2001) 27. Porém, sua utilização clínica ainda é reduzida devido ao alto custo do aparelho. Sendo assim, este é usado com maior freqüência em pesquisas vinculadas a instituições de ensino ou centros de pesquisas especializados. Observá-lo na figura 6.

24 30 Figura 5: Exame organoléptico, padrão ouro para o diagnóstico de halitose. Figura 6: Cromatógrafo.

25 31 Figura 7: Halímeter Digital. Figura 8: Halímeter, modelo mais antigo.

26 32 Periodontal Os Compostos Sulfurados Voláteis e a Doença A doença periodontal é resultado da combinação de muitos fatores, como ativação do sistema imune, alterações no metabolismo do tecido conjuntivo, produção de proteinases e citocinas, entre outros já descritos anteriormente. (JOHNSON et al,1992) 14. Dessa forma o processo de doença é conseqüência de eventos combinados que produzem destruição dos tecidos. (SALVADOR et al, 2001) 34 Morital & Wang em , mensuraram os CSV em 210 bolsas periodontais com diferentes níveis de perda óssea, observadas clinica e radiograficamente em 70 pacientes. O resultado demonstrou que houve uma correlação entre o aumento dos CSV e a perda óssea observada radiograficamente, como também por outros parâmetros de comparação como profundidade de bolsas, perda de inserção e sangramento. Os Compostos Sulfurados Voláteis (CSV) contribuem não apenas para a etiologia da doença periodontal, como também seriam

27 33 responsáveis por uma série de fatores adversos na estrutura e metabolismo dos tecidos periodontais. O aumento da permeabilidade da mucosa oral, facilitando a penetração de prostaglandina (PGE 2 ) mediador químico (E 2 ) e lipopolisacarídeo (LPS), antígeno bacteriano que induz a inflamação em alguns indivíduos, são exemplos dessa contribuição.(ratclif,1999) 31. Ng & Tonzetich (1984) 27 pesquisaram o efeito H 2 S (sulfeto de hidrogênio) e CH 2 SH (metilmercaptana) na permeabilidade da mucosa oral não queratinizada e concluiram que a concentração e o tempo de contato do H 2 S com o tecido tem relação com o aumento da permeabilidade. Também sugeriram que os CSV induzem a desagregação das proteoglicanas, que são matrizes extracelulares do tecido conjuntivo, clivando ligações dissulfeto, que podem causar aumento da permeabilidade. Para Rizzo (1970) 32, os CSV são potencialmente capazes de alterar a permeabilidade dos tecidos gengivais, induzindo a resposta inflamatória e modulando a função de fibroblastos gengivais. O mesmo autor também comprovou que a exposição dos tecidos periodontais ao H 2 S facilitou a penetração de LPS.

28 34 Outro exemplo da influência dos CSV na etiologia e progressão da doença periodontal, seria a modificação do metabolismo por fibroblastos gengivais. Johnson et al em , concluiram que a exposição de culturas de fibroblastos à CH 3 SH resulta na degradação do colágeno e na supressão da síntese de proteínas. Devido o aumento da degradação e diminuição da síntese, ocorre uma redução significativa de colágeno em torno de 35%. Isto consiste em mudanças nos tecidos gengivais observadas durante o estágio inicial da inflamação. Quando os tecidos foram expostos a H 2 S, ocorreu uma conversão do colágeno em produtos mais solúveis, dos quais poderiam ser extraídos sais neutros analisados por cromatógrafo. Este colágeno mais solúvel possui maior suscetibilidade à degradação enzimática e contribui para o aumento da destruição de colágeno em fibroblastos tratados com tióis. Em 2000, Yaegaki et al 50 concluíram que a CH 3 SH atua na inibição do crescimento e proliferação de células epiteliais, mas não nos fibroblastos. Foi comparado o efeito da CH 3 SH no crescimento e proliferação de células epiteliais com as conseqüências no fibroblasto gengival, utilizando células de carcinoma de epitélio oral e fibroblasto

29 35 gengival humano. Sob uma cultura de 5% de CO 2 95% de ar com ou sem 10ng/mL de CH 3 SH por 3-5 dias, concluiu-se que até o quinto dia o número de células do carcinoma diminuíram e o crescimento e proliferação de fibroblastos gengivais foi pouco afetado pela exposição à CH 3 SH. Estudos de Jonhson et al (1996) 15 mostraram que a exposição de 10ng/ml de metilmercaptana em 30 minutos, reduziu a síntese de colágeno em 40% em média e em 12 horas provocou uma redução de 49%. Um aumento de duas vezes na degradação intracelular do colágeno foi observado em ambos os tempos de exposição. Em adição à supressão de prolina transporte, tióis livres são importantes para a função de algumas enzimas celulares. Uma vez que o tiol diminui a estabilidade da biomembrana, as enzimas hidrolídicas ácidas, como as proteinases, originadas dos lisossomas, podem aumentar na presença da CH 3 SH e resultar na destruição tecidual. Os mesmos autores relatam que os CSV são também responsáveis pela morte de células. O estímulo da produção de citocinas: Interleucina1β (IL-1β) e Fator de Necrose Tumoral (TNF), que são proteínas solúveis secretadas pelas células do hospedeiro e que atuam como

30 36 mensageiros amplificando a resposta imune, também é um dos resultados da presença dos CSV. Tem sido mostrado que a CH 3 SH induz a liberação de Interleucina 1β de células mononucleadas em cultura. A IL-1β foi isolada de tecido gengival inflamado e pode representar uma significante função na patogênese da doença periodontal. O aumento da secreção de Prostaglandina E 2 e colagenase, importantes mediadores químicos da inflamação e destruição tecidual, foram igualmente demostrados (RATCLIF & JOHNSON, 1999) 31. Uma fonte de enxofre importante para a formação de CSV seria a presença de leucócitos no fluido gengival, que migram a partir das bolsas periodontais (figura 9) e possuem grandes quantidades de aminoácidos ricos em enxofre (DREIZEN et al.,1956) 9. A saliva seria uma fonte de enxofre que poderia ser convertida em mau hálito. Mesmo não ocorrendo um aumento na concentração de tiol na saliva de pacientes com periodontite. Yaegaki & Suetaka (1989) 48, descreveram que o conteúdo de sulfeto e sua concentração na saliva estavam correlacionados com a severidade da doença periodontal e que as proteínas ricas em enxofre ou aminoácidos contendo enxofre, que se originam dos leucócitos migrados das bolsas periodontais,

31 37 aumentam na saliva dos portadores de periodontite. Em 1981 Tonzetich & McBride 41 comprovaram esta informação e demostraram que microrganismos periodontopatogênicos produzem 12 vezes mais metilmercaptana que sulfidretos. Mesmo o H 2 S tendo a capacidade de ser convertido a CH 3 SH, como definiu Kaizu et al. em , a CH 3 SH possui taxas mais elevadas, independente de ser formada pela concentração de H 2 S ou pelo metabolismo de metionina. O índice de sangramento e a concentração de eritrócitos na saliva aumentam conforme a presença de CH 3 SH e H 2 S. Uma vez que a Porphyromonas gingivalis requer hemina (fator de crescimento que advém da hemoglobina) para o seu desenvolvimento, e que a vitamina K também estimula o seu crescimento e se encontra em alta quantidades no sangue, definiu-se que os elementos sanguíneos, que aumentam na cavidade oral com a presença de doença periodontal, aumentam as atividades bacterianas que produzem CSV (YASUI et al.,1985) 52. Tonzetich em demonstrou que a concentração de CSV no ar vindo da boca aumenta com a profundidade de sondagem, sendo maior em bolsas iguais ou superiores a 4mm, quando comparadas a bolsas inferiores a esta medida. Os níveis de CSV

32 38 também aumentam em relação ao índice de sangramento. (YAEGAKI & SANADA, 1992) 49. Na figura 10, imagem de bolsa de 15mm. Os mesmos autores descobriram que a proporção de metilmercaptana (CH 3 SH) em relação ao H 2 S é maior em pacientes periodontalmente comprometidos, que nos pacientes com saúde. O grupo com profundidade de 3mm teve uma proporção de 0,37%, com 4mm a proporção era de 0,96%, com 5mm de profundidade de sondagem a concentração de CH 3 SH era de 3,49% e acima de 5mm o resultado foi de 6,1%. Com esses dados Yaegaki & Sanada 49 concluíram que a CH 3 SH é o componente principal em pacientes periodontais, enquanto que o H 2 S se destaca nos pacientes sem este envolvimento.

33 39 Figura 9: Bolsa periodontal. Figura 10: Bolsa periodontal com supuração.

34 40 Doença Periodontal O ph para formação tanto de Halitose como de Está claramente estabelecido que a acidez inibe a produção de mau hálito, enquanto a neutralidade e alcalinidade favorecem-no. Uma das categorias de substrato para o metabolismo ácido-base é a dos compostos nitrogenados, que incluem a uréia, os aminoácidos livres, assim como os derivados de peptídeos ou proteínas (McNAMARA et al.,1972) 24.Nas figuras 11 e 12 instrumentos de verificação do ph salivar em consultório. A redução do ph intracelular e inibição de células migratórias devido a exposição do ligamento periodontal à metilmercaptana, foi base de um estudo de Lancero & Johnson em O ph foi medido por fluorescência com BCECF, que é uma sonda molecular, e em 48 horas de exposição à CH 3 SH o ph intracelular reduziu, acompanhado de diminuição do número de proteínas totais e da maturação das cadeias alfa 1 e 2 do colágeno tipo 1. Os resultados concluem que metilmercaptana pode interferir na reparação cirúrgica de lesões e feridas e na doença periodontal por

35 41 afetar o ph intracelular, tornando-o ácido. Sabe-se que nestas condições há diminuição da atividade intracelular, bem como redução da migração celular. 20 Um experimento clássico com saliva total que tem sido importante para a análise do ph, foi realizado da seguinte maneira: após coletar a saliva total foram feitas duas amostras e em uma delas foi adicionada glicose ou açúcar de fermentação similar e na outra não. Ambas foram incubadas em torno de 4 e 24 horas à 37ºC. A amostra que foi adicionada a incubação se torna ácida e nenhum mau cheiro foi formado (KLEINBERG,1990) 17. Já na mistura incubada na qual nenhuma glicose foi adicionada, identificou-se odor desagradável, sendo esse odor resultado de putrefação bacteriana, um processo onde as bactérias orais agem nas proteínas salivares e nos peptídeos para gerar produtos que incluem compostos que são odoríferos 2,38.

36 42 Figura 11: Medidor de ph digital, sendo utilizado para definir o ph salivar. Figura 12:Fitas para medir ph.

37 43 CSV e saburra lingual As bactérias periodontopatogênicas na formação dos Os microrganismos orais têm um papel importante na produção intrínseca da halitose. Na ausência desses os odorivetores não são produzidos. O envolvimento de bactérias Gram-negativas e dos aminoácidos como principais responsáveis pelo mau hálito foram confirmados por Mcnamara et al., em Um estudo realizado por Figueiredo et al (2002) 11, dividiu em dois grupos 41 pacientes. No grupo 1 os pacientes apresentavam doença periodontal com bolsas acima de 3mm em pelo menos 2 sítios. No grupo 2 (grupo controle) a profundidade de sondagem era menor ou igual a 3mm. Foram excluídos da pesquisa pacientes fumantes, com comprometimento sistêmico, que usaram antibiótico ou que usassem próteses totais. Além do exame periodontal, também foi avaliado o índice de placa, índice gengival e realizado o teste BANA na placa subgengival, na saburra removida da superfície da língua e na saliva. O resultado confirmou a influência de microrgamismos na formação dos CSV. Para os pacientes do grupo 1 foi determinado que 75,8% dos sítios observados tinham acúmulo de placa; 57,5% dos

38 44 sítios apresentavam sangramento e 87,5% foram positivos ao teste BANA. Esses pacientes obtiveram ppb de CSV. Já o grupo controle que obteve 47,8% de índice de placa, 28,3% de sítios sangrantes e 70,8% de resultados positivos para o teste BANA, apresentaram ppb de CSV. A maioria das espécies bacterianas que colonizam as superfícies orais são sacarolíticas, isto é, utilizam carboidratos como fonte de energia. Outras espécies são assacarolíticas, pois utilizam proteínas, peptídeos, ou aminoácidos como fonte de energia. Outras ainda como por exemplo a Prevotella intermedia ou Fusobacterium nucleatum, podem utilizar carboidratos e proteínas. As espécies assacarolíticas, quando se desenvolvem in vitro, são produtoras de mau odor, como a Treponema. Também se destacam entre as espécies formadoras de mau hálito os denominados bacteróides pigmentados de negro, classificados como membros dos gêneros Porphyromonas e Prevotella. Estes gêneros assim como Treponema, Fusobacterium, Selenomonas, Peptococcus e Eubacterium, produzem grandes quantidades de ácidos graxos de cadeia curta, tais como propionato, butirato, isobutirato, valerato e isovalerato, que são produtos finais de

39 45 suas atividades metabólicas sobre proteínas e peptídeos. In vivo o mau hálito é causado principalmente por microrganismos produtores de CSV a partir de proteínas e peptídeos que contenham cisteína e metionina 35. Cisteína e metionina, sob a forma de aminoácidos livres, estão presentes em pequenas quantidades in vivo, contudo podem estar presentes em níveis elevados quando incorporados às proteínas e aos peptídeos. Utilizando as proteínas séricas para simular os tipos de substratos que podem estar disponíveis à microbiota subgengival, banhada pelo fluido gengival, 43 espécies bacterianas foram capazes de formar H 2 S a partir de proteínas séricas com P.intermedia, P.loeschii, P.gingivalis, P. endodontalis e T. denticola. Vinte espécies formaram CH 3 SH, com T. dentícola e P. gingivalis e P. endodontalis. A P. endodontalis pode ser excluída da lista, pois raramente é encontrada na placa bacteriana associada à doença periodontal (PERSSON et al.,1990) 30. Embora exista uma correlação entre os CSV e a extensão da doença periodontal, muitos estudos indicam que grande parte da halitose é devido a formação de odorivetores gerados pela microbiota residente na superfície da língua, o que deve ser visto com cautela já

40 46 que a formação e acúmulo da saburra é conseqüência de alterações pré-existentes, como por exemplo a doença periodontal. Yaegaki & Sanada 49 observaram que pacientes com doença periodontal possuem até seis vezes mais saburra do que os pacientes saudáveis, em estudo publicado em De Boever & Loesche em , consideraram interessante notar que a formação de mau hálito está muito mais associada a saburra lingual do que com severidade da doença periodontal. Isto é atribuído a maior superfície de contato que a língua possui, podendo acumular uma quantidade significativa de células epiteliais descamadas, leucócitos, mucina e outros componentes capazes de gerarem CSV. Shizukuishi et al (2004) 36, utilizando a sonda PCR, uma forma sensível de detectar cinco bactérias (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens e Treponema dentícola), determinou a proporção dessas 5 bactérias no dorso da língua e examinou sua relação com a formação de mau hálito, utilizando como parâmetros o exame organoléptico e a mensuração dos CSV através de aparelhos. As conclusões do estudos revelaram que nenhuma das cinco bactérias tem relação com a

41 47 formação de saburra, porém quanto maior a quantidade de bactérias, maior a espessura de saburra língual. O estudo também demonstrou que pacientes com bolsas periodontais iguais ou maiores que 4mm apresentam maiores quantidades dessas bactérias, contudo quanto ao índice de placa não houve correlação. O aumento dos CSV na presença principalmente de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e Prevotella nigrescens, demonstrou significante relação com o nível de CH 3 SH. A saburra lingual, figura 13, é composta de células epiteliais descamadas, células sangüíneas e bactérias. Mais de cem bactérias podem se aderir a uma única célula epitelial do dorso da língua, sendo que em outras regiões da cavidade bucal apenas vinte e cinco bactérias se aderem a cada célula epitelial (IWAT,1985) 13. Após a limpeza da superfície da língua com um limpador específico, houve uma redução de 51,5% dos CSV em pacientes sem envolvimento periodontal e de 34,8% em pacientes com envolvimento periodontal. Foi estimado que a produção desses compostos em pacientes com doença periodontal é de quatro a seis vezes maior do que a do grupo sem a doença (YAEGAKI & SANADA, 1992) 49. Na figura 14, língua sem presença de saburra

42 48 É sugerido que tanto a saburra lingual, quanto as bolsas periodontais são fontes importantes de produção de CSV. Em pacientes com doença periodontal ambas executam papel na aceleração de formação desses compostos (YAEGAKI & SANADA,1992) 49.

43 49 Figura 13: Saburra lingual. Figura 14: Língua fissurada, sem presença de saburra.

44 O controle químico dos CSV Bilhões de dólares são gastos anualmente com enxaguatórios bucais, pastas dentais, vaporizadores e pastilhas que prometem como resultado um hálito refrescante. Todavia, os próprios pacientes têm observado que todos estes produtos ficam aquém de suas promessas. Os anti-sépticos para uso em bochechos são, em sua maioria, soluções alcoólicas com teores variáveis de álcool de acordo com a marca comercial. A prescrição do uso desses produtos deve ser direcionada em relação ao risco/benefício propiciado ao paciente. Entre as substâncias que possuem capacidade de reduzir a quantidade de CSV está o dióxido de cloro, que é um poderoso germicida usado na purificação da água. Ele não se hidroliza em solução aquosa e a molécula toda é considerada agente. Apresenta características desodorizantes e anti-bacterianas e é estável em solução aquosa e por isso sua ação sobre microrganismos se mantém por mais tempo (TARZIA, 2000) 40. Age hidrolizando compostos fenólicos, diminuindo a possibilidade de sabores e odores

45 51 indesejáveis. Porém, tem problemas de manuseio e estocagem o que limita seu uso (ANDRADE & MACEDO,1996) 1 O zinco, em solução aquosa, inibe a formação de compostos sulfurados voláteis, devido à interação entre íons zinco e precursores de CSV, formando o zinco sulfurado insolúvel (YOUNG, 2001) 51. Este produto é bastante utilizado no comércio sob forma de pastas dentais, comprimidos solúveis e enxaguátorios, podendo reduzir as concentrações dos CVS em até 90% durante 3 horas (OEDING, 2001) 28. O ozônio tem sido estudado como agente promissor no controle do mau hálito na forma de água ozonizada devido sua ação desinfetante. Segundo Murakami (1999) 26 pode ser usada com segurança como bochecho. Em nível internacional tem se estudado a importância de extratos de chá de Taiwan na redução da produção de CSV in vitro, também no crescimento de microrganismos capazes de produzir CSV e patógenos periodontais. O chá preto suprime a produção de CSV por Fusobacterrium nucleatum em 100% e 63% da mesma produção pelo P. gengivalis. O chá verde reduz em 55,7% a produção pelo P

46 52 gingivalis. Sendo assim, o chá pode ajudar na supressão da produção de CSV por microrganismo patogênicos periodontais anaeróbios (TARZIA, 2000) 39.

47 53 4.Discussão Os CSV, maiores responsáveis pela alteração do hálito devido sua extrema capacidade de sensibilizar o epitélio olfatório humano e a doença periodontal possuem uma relação diretamente proporcional como comprovou Morital & Wang 25. A presença dos CSV em níveis elevados nos pacientes com doença periodontal demostraram afetar diretamente os tecidos periodontais 27,32. Os CSV aumentam a permeabilidade da mucosa, permitindo uma maior invasão de PGE 2 e LPS, além de favorecer uma desagregação proteoglicana, induzir uma resposta inflamatória e modular a função de fibroblastos. Esses dados também são confirmados por Jonshon et al 14, que evidenciaram a capacidade dos CSV em diminuir a síntese de colágeno de forma proporcional ao seu tempo de exposição nos tecidos. Contudo, para Yaegaki 48 a modulação funcional de fibroblastos não foi confirmada. Ele concluiu que houve um maior envolvimento em relação ao crescimento e desenvolvimento de células epitelias do que com a modulação de fibroblastos.

48 54 Para Dreizen 9 a presença de leucócitos no fluido gengival, também é um dado importante na inter-relação entre a patologia periodontal e a presença de CSV, pois os leucócitos possuem aminoácidos com altas quantidades de enxofre sendo um substrato para a formação dos compostos mau cheirosos. Outros aspectos clínicos comuns referentes à doença periodontal como bolsas profundas e a presença de sangramento, também foram avaliados. Se confirmou através dessa avaliação uma íntima relação com a formação dos compostos de enxofre. Ficou claro que na presença de CSV 52, o índice de sangramento aumenta como também a atividade bacteriana é acentuada principalmente com a P. gingivalis, que necessita de hermina e vitamina K, componentes presentes no sangue, para se desenvolver. Em bolsas periodontais acima de 5m m os níveis de CSV foram mais acentuados, havendo um declive proporcional nas bolsas de 5, 4 e 3 mm 44,49 Com a doença periodontal instalada a formação e concentração de CSV ficou clara, porém não podemos excluir dados que comprovam a presença desses compostos, principalmente H 2 S, com potencial de se transformar em CH 3 CH. Risco aumentado em pacientes sem comprometimento periodontal. 16,49

49 55 Em relação ao ph, todos os trabalhos descritos concluíram que a acidez inibe a formação de mau hálito, pois neste meio não ocorre putrefação bacteriana, processo pelo qual as bactérias orais agem nas proteínas salivares e nos peptídeos liberando compostos voláteis ofensivos ao olfato humano 2, 38. Sabe-se que o ph alcalino favorece o desenvolvimento tanto da halitose, quanto da doença periodontal e que o perfil microbiano destas condições são semelhantes. As bactérias Gram-negativas e os aminoácidos são os principais responsáveis pela formação do mau hálito, segundo Mcnamara 24. Entre os gêneros se destacam Porphyromonas, Prevotella, Treponema, Fusobacterium, Selenomonas, Peptococcus e Eubacterium, que são assacarolíticas, pois utilizam proteínas, peptídeos ou aminoácidos como fonte de energia e são consideradas bactérias importantes para o desenvolvimento e progressão da doença periodontal. Todavia, o envolvimento bacteriano não se limita as bolsas periodontais. Segundo Loesche 21, o envolvimento do dorso lingual é fundamental. Devido a superfície de contato da língua ser mais ampla em relação as bolsas periodontais é capaz de acumular maiores

50 56 quantidades de matéria orgânica, como por exemplo: células epiteliais descamadas, bactérias, fungos, restos alimentares,mucina, leucócitos, formando assim a chamada saburra lingual. Shizukuishi et al 36 não confirmam essa afirmação e concluem que a ação bacteriana tem maior influencia na espessura de saburra do que em sua formação. É importante lembrar que a formação de saburra é uma conseqüência e não uma causa de halitose e que os padrões salivares devem ser restabelecidos como forma de promover a lavagem fisiológica adequada na cavidade oral, evitando o acúmulo excessivo de matéria orgânica no dorso da língua e também em criptas amidalianas. Além de uma correta higienização da língua com aparelhos adequados e algumas mudanças alimentares. Como já citado, pacientes com doença periodontal possuem de 4 a 6 vezes mais saburra que pacientes saudáveis. E a remoção de saburra em pacientes periodontalmente comprometidos diminui cerca de 51,5% o nível de CSV. (YAEGAKI & SANADA,1992) 49.

51 57 A diminuição dos níveis de CVS também ocorre com a utilização de alguns produtos sob forma de soluções para bochechos, como o dióxido de cloro que apresenta características desodorizantes e anti-bacterianas. (TARZIA, 2000) 39. O zinco também é citado por inibir a formação dos CSV, segundo Young et al 57. Realizando estudos com o mesmo produto Yaegaki & Suetaka 48 concluiram que a utilização de zinco pode reduzir em até 90% os compostos de enxofre por 3 horas. Outra substância também estudada e que tem demonstrado resultados promissores é o ozônio, devido sua ação desinfetante, segundo Murakami 26. O uso de extratos de Chá de Tawain foi base para um estudo e obteve bons resultados (Tarzia, 2000) 39. Todos esses produtos são importantes como auxiliares na diminuição dos CSV, contudo não podemos limitar nossos pacientes a serem dependentes de produtos paliativos ao invés de procurarem por um tratamento específico tanto para doença periodontal como para halitose. A prescrição de enxaguatórios ou qualquer outra substância com finalidade terapêutica paliativa ou mascaradora deve ser cuidadosa e temporária.

52 58 5.Conclusão A relação da doença periodontal com a halitose já se torna cada vez mais clara e objetiva, sendo fortificada com novos trabalhos clínicos e científicos.nesta revisão literária confirmamos que: a presença de CSV em pacientes saudáveis periodontalmente pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de doença periodontal nos mesmos. pacientes portadores de halitose possuem um maior risco de progressão da doença periodontal, devido a presença de CVS. existe uma relação bidirecional entre doença periodontal e halitose. uma avaliação periodontal deve incluir o conhecimento dos mecanismos de formação da halitose, sendo o periodontista o profissional mais indicado para realizá-la.

53 59 40% dos pacientes que procuram pelo tratamento da halitose possuem doença periodontal necessitando de tratamento multidisciplinar nos aspectos clínico e psicológico.

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