LAUDO MÉDICO PERICIAL.

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1 1 Preâmbulo. LAUDO MÉDICO PERICIAL. Ao primeiro dia do mês de junho do ano de 2009, o Perito Dr. OSCAR LUIZ DE LIMA E CIRNE NETO, designado pelo MM Juiz de Direito da 3.ª Vara Cível Regional do Méier, para proceder ao exame pericial em VERA LUCIA NUNES, nos Autos do processo N.º: , onde consta como Réu Clinica Radiológica Rio Sul Ltda., descrevendo com verdade e com todas as circunstâncias, o que vir, descobrir e observar, bem como responder aos quesitos das partes. Esteve presente ao evento Pericial, o Ilustre Assistente Técnico do Réu Dr. Paulo Leão Marinho CRM paulo@pauloleãomarinho.com.br. Em conseqüência, passa ao exame pericial solicitado, as investigações que julgou necessárias, as quais findas, passa a declarar: Identificação. Vera Lucia Nunes, brasileira, casada, nascida no dia 09/05/1962, natural do Rio de Janeiro portadora da C.I. N.º RG IFP, vivendo e residindo a Rua Dois de Fevereiro nº2486, casa 201, Engenho do Roçado, Rio de Janeiro, RJ; de profissão: Funcionária Pública. Histórico. São as seguintes, as declarações da paciente: No final de 2003 foi fazer seu controle anual de saúde. Procurou a médica da Policia para fazer um check-up, inclusive porque estava perdendo cabelo. Procurou o posto médico da polícia Civil onde a médica solicitou diversos exames dentre os quais a densitometria óssea. Avaliando os seus exame e principalmente a densitometria óssea a médica identificou a existência de osteoporose grave da coluna lombar e iniciou tratamento específico. Tal notícia repercutiu mal sobre ela que viu a sua carreira na polícia ir por água abaixo, inclusive porque qualquer atividade física repercutiria sobre a coluna possibilitando fraturas. Em face disso começo intenso tratamento com a psicóloga Vânia que era muito caro para ela. Sentia-se como alguém que a qualquer momento teria uma fratura de coluna.

2 2 Por sugestão da psicóloga procurou outra clínica que demonstrou que refez o exame e demonstrou que ela não tinha nada disso. Não tomou medicação e não tomou remédios para depressão e não chegou a se afastar do trabalho como policial, mas chagou a pensar em se matar. normais. Fez mais duas densitometrias que se mostraram Exame Físico. A paciente ao exame é uma mulher branca, que deu entrada caminhando por seus próprios meios e sem o auxílio de aparelhos; está em bom estado físico, bom estado de nutrição e aparenta uma idade física compatível com a idade cronológica. Está lúcida, orientada, no tempo e no espaço, o pensamento tem forma, curso e conteúdo normal, a memória está presente e preservada, o humor igualmente presente e adequado às situações propostas. Não notamos a presença de delírios ou alucinações. O exame físico é irrelevante para o que se discute. Discussão. O Réu, afirma que o diagnóstico de osteoporose grave não existe, que o seu equipamento é certificado, e que se a médica prescreveu é que entendeu como válido os exames e qo quadro clínico e laboratorial, optando pelo resultado da coluna e desprezando o resultado femoral. Afirma que os gases intestinais atrapalham este exame e que isto pode ser provado por fita VHS, ressaltando que existe uma ultrassonografia transvaginal nos Autos, que pode cocorrer transitoriamente. Aduz que a conduta correta frente a discrepância dos achados em coluna e colo femoral seria prosseguir em investigação ou entrara em contato com o emissor do laudo. Questiona o fato de a psicóloga ter solicitado um novo exame e que este exame ao ser apresentado também a um novo médico este, solicitou radiografias simples, que ao analisar o conjunto de exames disse que o segundo exame era o correto e que o primeiro exame era errado.

3 3 Trata-se de um processo de Responsabilidade Civil, por alegado erro diagnóstico em densitometria óssea, estando a Autora na condição de paciente. Antes de enfrentarmos o cerne da questão seria interessante que abordássemos alguns conceitos que fundamentarão as conclusões do presente parecer. A atual definição de osteoporose engloba uma diminuição da massa óssea ou osteopenia, associada à desorganização da microarquitetura óssea e ao aumento do risco de fraturas. Os locais do esqueleto mais importantes para serem estudados são aqueles que apresentam o maior índice de fraturas por fragilidade óssea, ou seja, a coluna vertebral dorso-lombar, o terço proximal do fêmur, além de mais dois que só são investigados em situações especiais: o terço distal do rádio e o terço proximal do úmero. A radiografia simples é de baixa sensibilidade para o diagnóstico, só evidenciando a perda de massa óssea ou osteopenia da osteoporose, quando esta for superior a 30% até 50%. Durante os últimos 20 anos, algumas técnicas de imagem têm sido desenvolvidas para quantificar, de maneira sensível a massa óssea. São elas: a tomografia computadorizada quantitativa; absorciometria por fóton único (SPA); a absorciometria por fóton duplo (DPA); a absorciometria por raios-x de dupla energia (DEXA); a ultra-sonometria óssea. Sobres estes não vamos nos aprofundar em virtude das particularidades e objetivos desta avaliação. Ao analisarmos os resultados das medidas de massa óssea realizadas pelos diferentes métodos de imagem, devemos levar em consideração a variabilidade intra e inter-paciente, intra e interoperador e intra e inter-equipamento. A densitometria por absorção de raios-x de dupla energia (DEXA), é atualmente considerada a técnica padrão-ouro para a medida da massa óssea, em função da sua precisão, duração, segurança e custo.

4 4 Mas como é do conhecimento de todos, os exames só devem ser interpretados frente às queixas do paciente e, todos eles tem precisas indicações clínicas. As indicações definidas pela National Osteoporosis Foundation 1 para a densitometria óssea compreendem: 1- Mulheres em fase peri ou pós-menopausa recente; 2- Alterações vertebrais radiográficas sugestivas de osteopenia; 3- Terapêutica prolongada com glicocorticóides; 4- Hiperparatireoidismo primário assintomático. Desta forma entendemos que o exame embora precoce, estaria em tese indicado até para funcionar como marcador da massa óssea para as alterações que com o progredir da idade se avizinhavam. As regiões padronizadas para o exame são a coluna lombar, o fêmur proximal, o rádio distal e o corpo total. Enquanto a mensuração da densidade óssea da coluna lombar seria mais indicada na faixa etária perimenopausa, o fêmur proximal o seria na faixa senil, o rádio distal na suspeita de hiperparatireoidismo e o corpo total no esqueleto em desenvolvimento da faixa infantojuvenil. Os resultados são expressos em valores absolutos ou gramas por cm 2 de densidade mineral óssea (DENSIDADE MINERAL ÓSSEA), e em valores relativos ou desvios-padrão (DP) e porcentagem. Tais valores relativos são expressos pelos índices T e Z, que significam: índice T = perda de massa óssea em relação a média da DENSIDADE MINERAL ÓSSEA de adultos jovens no pico de massa óssea do mesmo sexo, raça e peso corporal; índice Z = perda de massa óssea em relação a média da DENSIDADE MINERAL ÓSSEA de controles normais da mesma idade, sexo, raça e peso corporal. A atual classificação densitométrica de perda de massa óssea aceita pela Organização Mundial de Saúde, foi preconizada por Kanis 2 em 1994, baseia-se no índice T e compreende: 1 Johnston CC, Melton LJ, Lindsay R, et al. Clinical indications for bone mass measurements. A report from the Scientific Advisory Board of the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1989;4:l-28.

5 5 1- Normal = DENSIDADE MINERAL ÓSSEA até 1 desvio-padrão (DP) abaixo do pico de massa óssea; 2- Osteopenia = DENSIDADE MINERAL ÓSSEA entre 1 e 2,5 DP abaixo do pico de massa óssea; 3- Osteoporose = DENSIDADE MINERAL ÓSSEA acima de 2,5 DP abaixo do pico de massa óssea; 4- Osteoporose estabelecida = idem acima na presença de 1 ou mais fraturas por fragilidade óssea. A acurácia e a precisão da densitometria óssea estão relacionadas com o periódico controle de qualidade e calibração do aparelho utilizado. Por outro lado, a sua sensibilidade diagnóstica na coluna lombar pode estar diminuída pela presença de artefatos esqueléticos (osteófitos da osteoartrose) ou extra-esqueléticos (calcificação da aorta e litíase renal). A alta frequência de osteófitos artrósicos em indivíduos idosos, falsamente hipervalorizam a densidade mineral óssea da coluna lombar, diminuindo, portanto a sensibilidade do método nestas circunstâncias, pela elevação dos resultados falso-negativos, ou seja negando a osteoporose. A melhor correlação dos valores de densidade óssea, entre diferentes regiões analisadas, é encontrada entre a coluna lombar e o colo femoral, sendo da ordem de 0,5. A taxa normal de perda de massa óssea gira em torno de 0,5% ao ano, podendo aumentar até 3% ao ano na fase do metabolismo hormonal relacionado à menopausa. Taxas anuais de perda de massa óssea maiores que 3% até 5% estão associadas aos perdedores lentos, enquanto que taxas anuais maiores que 5% revelam perdedores rápidos de massa óssea. A validade e credibilidade da densitometria e, por exemplo comparando à ultrassonometria óssea estão diretamente relacionadas às suas taxas de sensibilidade e especificidade diagnostica, à padronização nacional ou regional de um banco de dados de referência composto por indivíduos controles normais brasileiros e à padronização mundial da tecnologia e das medidas empregadas pelos diferentes fabricantes de equipamentos. Com o objetivo de padronizar e de estabelecer critérios diagnósticos precoces, a Organização Mundial de Saúde (OMS), propôs que o diagnóstico presuntivo da osteoporose fosse realizado 2 Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:

6 6 através da medida da densidade mineral óssea 3. A densidade mineral óssea não é o único fator envolvido na etiologia das fraturas associadas à osteoporose entretanto, a densidade mineral óssea apresenta um dos melhores índices preditivos disponíveis atualmente. Apesar de existir correlação entre as medidas da densidade óssea e os vários sítios ósseos, existem peculiaridades de cada sítio. Como já dito acima densidade óssea em coluna lombar pode ser influenciada pela presença de alterações degenerativas do tipo osteófitos, deformidades vertebrais (p.e. acunhamento) ou calcificações vasculares em grandes vasos. Assim, para o diagnóstico de osteoporose/ osteopenia, alguns autores sugerem a adoção da medida femoral 4. Entretanto, sabe-se que a prevalência de osteoporose varia de acordo com a área estudada, assim como é proporcional ao número de sítios avaliados), isto é, quanto mais sítios avaliados maior a chance de detecção de uma área abaixo dos limites da normalidade e consequente diagnóstico de osteoporose/ osteopenia (7,16). Utilizando o critério de estudo alterado no colo do fêmur ou na coluna lombar, para classificação densitométrica, a ocorrência de osteopenia chegou a 46,7% e de osteoporose a 5,7%. Como era de se esperar, classificando os pacientes nessas categorias somente quando os dois sítios estivessem simultaneamente alterados, a frequência de osteopenia diminuiu para menos da metade e a de osteoporose para menos de 2%. Um trabalho realizado estudando a população da cidade de São Leopoldo no Rio Grande do Sul, com o objetivo de avaliar diferenças extremas de classificação entre os diferentes sítios, os percentuais de exames com diagnóstico de osteoporose no fêmur (colo e total) e diagnóstico de normal na coluna lombar foram tabulados. Da mesma forma, os estudos com diagnóstico de osteoporose na coluna lombar e diagnóstico de normal no fêmur foram avaliados. Isto demonstra que discrepâncias na avaliação deste sítios ocorre com certa frequência e não podem ser interpretados como um erro de diagnose. Entre o grupo de pacientes com idade inferior a 50 anos, nenhuma paciente classificada como portadora de osteoporose pelo 3 Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1994;843: Kanis JA. An update on the diagnosis of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2000;2:62-6

7 7 critério do colo de fêmur ou fêmur total foi classificada como normal na coluna lombar. Nove pacientes foram classificadas como tendo osteoporose pelo critério de coluna lombar. Destas, uma apresentou valores de densidade óssea normal no colo do fêmur e no fêmur total. No grupo de mulheres acima dos 50 anos de idade, poucas apresentaram exames dentro da normalidade na coluna lombar e osteoporose pelos critérios do fêmur proximal ou fêmur total (1,8% e 0%). Entre as pacientes com osteoporose na coluna lombar, entretanto, 10% apresentaram estudos de colo e de fêmur total dentro dos limites da normalidade. Pra ilustração dos operadores de direito, trouxemos na íntegra a tabela do trabalho consultado ressaltando que o numeral da tabela foi mantido como no original. A avaliação do impacto do sítio ósseo estudado merece algumas considerações. Primeiro, quanto mais sítios ósseos avaliados, maior a chance de detecção de osteoporose/osteopenia 5, 6 Todos os sítios ósseos apresentam bom valor preditivo para fraturas osteoporóticas em geral. Entretanto, cada local é o melhor preditivo para fraturas neste mesmo sítio, isto é, a densidade óssea do rádio distal pode predizer fraturas de colo de fêmur, entretanto, o melhor local para avaliação do risco de fratura do colo do fêmur é o próprio colo femoral. Uma maneira de se analisar o conflito gerado pela informação dos vários sítios é através da avaliação dos estudos discordantes nos seus extremos. Isto é, pacientes que em um sítio 5 Abrahamsen B, Hansen TB, Jensen LB, Hermann AP, Eiken P. Site of osteodensitometry in perimenopausal women: correlation and limits of agreement between anatomic regions. J Bone Miner Res 1997;12: Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:

8 8 ósseo foram classificados como normais e em outro sítio como portadores de osteoporose. Nas mulheres abaixo dos 50 anos de idade essa avaliação é difícil pelo pequeno número de casos de osteoporose. Entre as pacientes acima de 50 anos este erro de classificação é pequeno quando considerado como referência o fêmur (<3%), entretanto é em torno de 10% quando a classificação é de osteoporose pela coluna lombar. Estes achados contrastam com os de Arlot e cols., onde 5% das pacientes classificadas como osteoporóticas pela coluna lombar apresentavam estudo do colo do fêmur normal, e 8,2% das vezes que a classificação de osteoporose era feita pelo estudo do colo do fêmur, a coluna lombar estava dentro da normalidade. Phillipov e cols 7. Estudando um grande número de pacientes encaminhadas para avaliação de osteoporose (n= 7050), encontraram que menos de 3% dos casos de osteoporose diagnosticados pelo colo femoral ou pela coluna eram normais no outro sítio. Outra maneira de avaliar diferenças de classificação não consiste na tabulação das diferenças extremas, mas sim em dicotomizar a classificação em paciente em risco aumentado de fratura óssea (< -1,0 DP) ou sem risco de fraturas osteoporóticas (> - 1,0 DP). Esta abordagem é interessante, uma vez que a identificação de risco aumentado pode levar a uma intervenção, farmacológica ou não, e a ausência de risco deixa inerente a não necessidade de intervenção. Vinte e seis por cento dos pacientes classificados como em risco aumentado de fratura pela coluna lombar foram classificados como normais no estudo do colo do fêmur. Dezesseis por cento dos exames considerados alterados de coluna foram normais no colo do fêmur. Dois estudos avaliaram este aspecto. Ambos com pequeno número de pacientes (n < 90). Pouilles e cols. encontraram que 45% dos pacientes classificados como de risco para fratura na coluna lombar apresentavam valores de normalidade no colo de fêmur e 32% dos com risco aumentado no colo do fêmur apresentavam como normais na coluna lombar. Lai e cols. encontraram que 36,8% dos pacientes em risco pelo estudo do colo do fêmur eram normais na coluna, mas somente 6,4% dos em risco pela coluna apresentavam 7 Phillipov G, Phillips PJ. Skeletal site bone mineral density heterogeneity in women and men. Osteoporos Int 2001;12:362-5.

9 9 valores compatíveis com o normal no colo do fêmur. Essas grandes discordâncias nos resultados não são fáceis de conciliar, mas podem ser secundárias ao pequeno número de pacientes em cada estudo ou podem ser secundárias a diferenças metodológicas. Os estudos diferiram nos critérios de inclusão/exclusão dos pacientes, na seleção do grupo de referência e no densitômetro utilizado (Lunar vs. Hologic). Os dados apresentados mostram que diferentes resultados serão obtidos de acordo com o sítio escolhido para análise e isto deve estar claro na interpretação clínica dos resultados da densidade óssea. O triângulo de Ward é o local isolado com maior frequência de estudos alterados e o colo e o fêmur total apresentam resultados semelhantes entre si. Por fim, este estudo não é um seguimento prospectivo que possa estabelecer qual o melhor sítio a ser escolhido, mas sugere que, para a correta determinação e risco para fratura óssea em mulheres pós-menopáusicas, a avaliação combinada de dois locais, coluna lombar e fêmur proximal (colo ou total), deve ser feita. Segundo a sociedade Brasileira de Densitometria Clinica, o ar (não consta a palavra gases) pode alterar a sensibilidade do exame. Mas de qualquer forma, do ponto de vista estritamente pericial, não se pode considerar que a paciente que tinha excesso de gases no dia da ultrassonografia também permanecesse com a mesma condição seis dias depois. Considerar tal fato como prova pericial seria uma ilação do Perito desprovida de fundamentação fática. Mas uma coisa é certa: pelo que consta dos autos se o diagnóstico de osteoporose foi realmente feito, este não seguiu critério técnico par ser estabelecido. Primeiro não existe uma osteoporose lombar, que não seja seguida de osteoporose em outros sítios do corpo pois osteoporose é uma doença sistêmica e não uma doença localizada. Segundo porque como já vimos às escâncaras acima, a literatura esta prenhe de trabalhos que demonstram existência de discrepâncias entre a densitometria óssea lombar e femoral, concluindo que esta discrepância ocorrência conhecido e que na presença desta discrepância não se pode estabelecer diagnóstico algum. Isto foi exatamente o que aconteceu.

10 10 A coluna lombar mostrou alterações neste exame e a avaliação do colo do fêmur não. A conduta correta seria prosseguir na investigação, ou encaminhar o paciente ao especialista para que este o fizesse. Outros exames de imagens que não a densitometria, exames de laboratório e etc. deveriam ser avaliados e solicitados na presença um exame discrepante, fato pelo que se viu que muitas das vezes acontece. Não temos nos autos a data em que a paciente terminou o tratamento psicoterápico que ter-se-ia iniciado em 31 de março de 2004 segundo a declaração de fls. 36, da qual não consta nem o diagnóstico e nem a data em que foi emitida, porém já em 21 de junho entende-se que a Autora estivesse recuperada em 21 de junho 04 em face da declaração de fls. 42. Conclusão. Em face da análise dos autos entendemos que o exame de fls , por si só não é suficiente para que seja firmado o diagnóstico de osteoporose e iniciado qualquer espécie de tratamento, muito menos restrição de atividade física. Em face aos achados que este exame demonstrou seria obrigatória o prosseguimento na investigação diagnóstica segundo os critérios clínicos internacionais que apontam para repetição do exame, outros exames de imagens e exames de laboratório. Os dados em conjunto também sugerem que a paciente foi acometida de um transtorno de ordem psicológica, que não chegou a inviabilizar a prática do trabalho e que iniciando-se em 31 de março já havia entrado em remissão em 21 de junho de Ressaltamos que é entendimento pacífico na classe médica que diagnóstico é um conjunto de procedimentos médicos e que incluem vários parâmetros, dos quais os exames complementares, como óbvio são um complemento. a) Das incapacidades. Não houve incapacidade gerada pelo stress psicológico, pois a paciente não deixou de trabalhar.

11 11 b) Dos tratamentos. O tratamento psicológico foi completado não havendo uma data precisa de cessação. c) Das despesas. A Autora não comprovou despesas com tratamento psicoterápico no valor de R$ 490,00, ou seja, 1,89 salários mínimos. d) Dos ganhos. A Autora não comprovou ganhos exatos no ano de 2004 sendo sua declaração de renda referente ao ano base de e) Do dano estético. Não há dano estético a ser apurado. f) Do dano moral. Sendo o dano moral de discussão no foro exclusivo do Direito, entendemos seja a sua avaliação e possível quantificação, melhor apreciada pelo sempre prudente arbítrio do MM Julgador. De todos os elementos acostados aos Autos, destacamos os seguintes trechos e documentos de real interesse para a perícia. Fls. 03, Peça Exordial:... é funcionária pública, exercendo a atividade de Inspetora de Policia... No final do ano de controle anual de saúde... Densitometria Óssea... Em fevereiro de 2004 efetuou os exames... tendo sido encaminhada... para a Ré... diagnosticou Osteoporose na coluna lombar da Autora... com base nos resultados do Exame de Densitometria Óssea efetuada pela Ré... a Dra. Nadja concluiu que a Autora era portadora de Osteoporose Grave na coluna Lombar... ; Fls. 04, Peça Exordial:... o diagnostico se mostrou de tal gravidade... não poderia mais exercer sua atividade nem continuar com seus treinamentos físicos... pois corria o risco de ter fratura na coluna vertebral... indo procurar auxílio terapêutico...

12 12 inicio em 31 de março de No dia 25 de maio do corrente ano... procurou o Hospital da policia Civil, sendo atendida pelo Dr. Luiz Gomes da Silva... concluiu que a saúde da Autora estava normal... não era portadora e osteoporose... efetuado pela Ré estava incorreto... Fls. 06, Peça Exordial: Dos Pedidos, requer: Danos Matérias Dano Moral... ; Fls. 17, Solicitação de exames em Receituário Médico do Serviço Público Estadual, em nome da Autora, datado de 13/11/03, onde consta: D.O fêmur proximal coluna lombar L2-L4... controle anual... ; Fls , Laudo de Densitometria Óssea em impresso do Grupo IRAM Riachuelo - Taquara, em nome da Autora datado de 11/02/04 onde consta:... Osteoporose Densiometrica no segmento Lombar L2-L4... normalidade Densiometrica no Colo Femural... assinado pelo Dr. Edson Bernardo; Fls. 34, Receituário Médico em impresso do Serviço Público Estadual em nome da Autora, datado de 25/03/04, onde consta:... Risedronato... Carbonato de cálcio... Vitamina D3... Nitrato de Mg... assinado pela Dra. Gabriela Trajano; Fls. 35, Receituário Médico em impresso do Serviço Público Estadual, em nome da Autora, datado de 26/03/04, onde consta:... gamaline V... assinado pela Dra. Gabriela Trajano; Fls. 36, Atestado Psicológico em impresso de Vânia Buriorior Psicóloga em nome da Autora, sem data, onde consta: está sendo atendida por mim, desde 31 de março de O motivo que justifica sua entrada no processo psicoterápico relaciona-se ao resultado comprometedor de exames de saúde que esclarecem que a mesma encontra-se debilitada. A cliente permanece em atendimento, visto que emocionalmente seu estado denota fragilidade... Assinado Vânia de Brito Buriorior; Fls , Laudo de Densitometria Óssea em impresso da SCAN em nome da Autora, datado de 15/05/04, onde consta:... Coluna Lombar:

13 13 normalidade densitométrica... assinado pelo Dr. Anderson Savino; Fls. 41, Laudo de Exame Radiológico da Coluna Lombo-Sacra, em impresso do Bronstein Medicina Diagnóstica em nome da Autora datado de 05/06/04, onde consta:... Osteófitos marginais incipientes nos corpos de L1 e L2... assinado pela Dra. Claudia Sobral; Fls. 42, Atestado Médico em impresso do Hospital da Polícia Civil, em nome da Autora, datado de 21/06/04, onde consta: goza no momento de boa saúde, podendo praticar atividades físicas sob supervisão... assinado pelo Dr. Luiz Palmier; Fls. 44, Atestado Médico em impresso do INTERCOR, em nome da Autora, data 17/05/04 onde consta:... encontra-se na presente data apta ilegível executar at. Física de moderada a intensa ilegível... assinado pela Dra. Gabriela; Fls. 46, Nota Fiscal da SCAN em nome da Autora, datado de 20/05/04, onde consta: Densitometria Óssea Coluna e fêmur no valor total de R$ 100,00... ; Fls. 47, Recibo em impresso Vânia de Brito Butrucci Psicóloga em nome da Autora, datado de 23/06/04, onde consta: recebi... Quatrocentos e noventa reais... Atendimento Psicoterápico, referente a 14 sessões no valor de R$ 490,00... assinado Vânia Buriorior; Fls. 48, Recibo em impresso da Bronstein, em nome da Autora datado de 05/06/04, onde consta: referente a RX da Coluna Lombo Sacra no valor total de R$ 37,00, Fls. 49, Atestado em impresso Vânia Buriorior Psicóloga em nome da Autora datado de 04/11/04, onde consta: está sendo atendida por mim, desde de 31 março de relaciona-se ao resultado comprometedor de exames de saúde, que esclarecem que a mesma encontra-se debilitada. A cliente permanece em atendimento, visto que emocionalmente seu estado denota fragilidade...; assinado Vânia Buriorior;

14 14 Fls. 50, Recibo em impresso Vânia Buriorior Psicóloga em nome da Autora datada de 04/11/04, onde consta: Quatrocentos reais... referente a 10 sessões de atendimento psicoterapico... ; Fls. 51, Recibo em impresso do Bronstein, em nome da Autora datado de 11/11/04, onde consta: Densitometria Óssea coluna no valor de R$ 240,00... ; Fls , Laudo de Densitometria Óssea em impresso do CRL Centro Radiológico da Lagoa Méier em nome da Autora datado de 11/11/04, onde consta:... DENSIDADE MINERAL ÓSSEA normal no segmento lombar... colo do fêmur ; Fls , Laudo Médico em impresso do Hospital da Policia Civil, em nome da Autora datado de 30/11/04, onde consta:... por cota de queda de cabelos acentuada... desenvolveu quadro de ansiedade/depressão em função de natureza crônica de sua doença e impossibilidade financeira de trata-la... incorreu um erro diagnóstico... assinatura ilegível; Fls.68, Comprovante de Pagamento da secretaria de estado de Administração e Reestruturação em nome da Autora onde consta: Dezembro/ Inspetor Polícia... o valor total de ganhos R$ 2.299,65... ; Fls , Quesitos do Réu; Documento arrecadado no dia da perícia Laudo de Densitometria Óssea em impresso da Célula em nome da Autora datado de 19/05/09 onde consta:... Coluna Lombar... Massa óssea acima da média para a região... Fêmur Proximal direito normalidade densitométrica Resposta aos quesitos: A Autora não apresentou quesitos.

15 15 Quesitos do Réu. (fls ). 1) Queira o senhor perito informar qual a definição de exames complementares na Medicina? R: São exames que complementam uma hipótese diagnóstica e devem ser escolhido de acordo com critérios técnicos determinados para cada exame e cada especialidade influenciando no tipo do exame a ser requisitado a faixa etária, o sexo e, como é lógico o quadro clínico; 2) Queira o senhor perito se o exame de densitometria óssea se enquadra nos chamados exames complementares? Caso negativo, justifique citando bibliografia. R: Sim; 3) Queira o senhor perito informar se a densitometria óssea é um exame patognômonica para o diagnóstico de osteoporose? R: Não, mas é considerado o padrão ouro na pesquisa desta patologia; 4) Queira o senhor perito informar qual a porcentagem de resultados falsos positivos e falsos negativos que os exames complementares realizados por programa de computador, como a densitometria óssea que compara o exame a uma média podem ocorrer? R: Vide discussão do Laudo; 5) Queira o senhor perito informar se a reclamante se encontra no período do climatério e ou menopausa? R: Pela faixa etária pode ser considerada uma paciente em climatério; 6) Queira o senhor perito informar se a densitometria óssea não costuma ser solicitada após o climatério e ou menopausa? Caso negativo justifique e cite bibliografia. R: Entendo que o exame poderia ser indicado nesta faixa, vide Discussão; 7) Queira o senhor perito informar se somente um achado na densitometria óssea de osteoporose no segmento lombar com um achado de densidade óssea mineral no fêmur normal, apesar do exame físico normal da paciente, sem queixas álgicas, sem limitação para atividade física, já que a própria reclamante cita de fratura óssea prévia é suficiente para se diagnosticar OSTEOPOROSE, numa paciente de 42 anos? Justifique em caso positivo e cite bibliografia. R: Não, vide Discussão;

16 16 8) A reclamante informa na inicial que sua médica prescreveu medicação para a mesma, porem não cita que nesta mesma consulta no dia 25/03/04(pagina 34 e 19) a sua doutora solicitou dosagem urinaria de NTX peptídeo e no sangue CTX peptídeo. Gostaria que o senhor informasse se esses marcadores de reabsorção e formação óssea são solicitados quando se há dúvida no quadro clínico comparado ao parâmetro radiológico? Justifique em caso negativo. R: Vide Discussão; 9) Na página 60 há um laudo que indica que a reclamante não possui condições financeiras de realizar esses exames (NTX E CTX peptídeo), cujo valor se encontra no próprio pedido Total de R$ 393,00 reais, porém na pagina 41 há um recibo a qual há reclamante paga por somente quatorze sessões psicológicas o valor de R$ 490,00 reais, levando-se em conta que a reclamante levou nove meses de tratamento psicológico para superar esse trauma, não seria de extrema importância realizar esses exames para realmente poder se avaliar todos os exames complementares, junto com o quadro clínico e então poder chegar a um diagnóstico? R: Prejudicado, não se trata da questão médica; 10) Queira o senhor perito informar se a osteoporose é uma patologia que se diagnostica exclusivamente pelo exame da densitometria óssea ou se o médico tem que levar em conta o exame físico, história patológica pregressa, o exame clínico e exames complementares? R: Não; Vide discussão; 11) Qual a área médica que é especializada no diagnóstico e tratamento da Osteoporose primaria e ou pós-menopausa? R: Reumatologia, porem, clínicos, ginecologistas ortopedistas dentre outros, estão em tese capacitados para investigação preliminar; 12) Queira o senhor perito informar se o tratamento da Osteoporose é indicado ao paciente para que esse NÃO realize atividade laboral e ou atividade física? R: Prejudicado foge ao objeto da discussão; 13) Queira o senhor perito informar se há alguma orientação médica que impeça a paciente de praticar suas atividades de vida diária?

17 17 R: Nos Autos não; 14) Queira o senhor perito informar se o meteorismo abdominal não é uma das causas que pode interferir no exame de densitometria óssea lombar? Em caso negativo justifique e cite bibliografia. R: Vide discussão; 15) Queira o senhor perito informar se a reclamante realizou seis dias antes de sua densitometria óssea em questão um exame de ultra-sonografia transvaginal que colocava como observação meteorismo acentuado? R: Sim; 16) Conforme o exame, o resultado do laudo densitométrico do fêmur (t-score: -0,82 DP e Z-score: -0,42 DP) é considerado normal pelos critérios da OMS? No caso de ser considerado normal pode a médica assistente considerar apenas o valor da coluna? O exame da densitometria óssea não se caracteriza como uma média para se ver a qualidade óssea do corpo todo? R: Vide discussão e Conclusão; 17) Queira o senhor perito informar por que a reclamante priorizou o resultado da densitometria da coluna em vez do resultado fêmur, sabendo-se que a da coluna tem mais causas de falso positivo informação facilmente achado em vários sites de informações médicas? Não terá havido uma somatização por parte da paciente neste fato, ocasionado por outros motivos pessoais? R: Vide Discussão; 18) A reclamante no dia 25/03/04 foi atendida pela médica assistente e solicitada exames mais completos para avaliar a sua possível patologia (osteoporose), foi medicado por um mês porem não há mais qualquer relato de prescrição médica e ou consulta nos próximos três meses, sendo que se a médica solicitou exames e a receitou com medicação para um mês por que a reclamante não retornou a médica assistente, deveria estar ter olvida a consulta médica por próprio interesse? R: Desculpe não alcancei a inteligência da pergunta; 19) Queira o senhor perito informar se a mesma passava por dificuldade financeira, psicológica e /ou amorosa neste perito o que pode ter ocasionado sua perturbação psicológica?

18 18 R: Prejudicado; 20) Qual o motivo da paciente procurar atendimento com um endocrinologista, visto que a mesma segundo consta em sua inicial, somente queria fazer uns exames de rotina? Teria a reclamante suspeita de algum distúrbio hormonal, e ou outra patologia para ter ido se consultar com uma endocrinologista? R: Não há dados nos Autos que permita uma resposta adequada; 21) Queira o senhor perito informar quaisquer outras informações que achar necessário para o deslinde da controvérsia. R: Veja o inteiro teor do Laudo; É o relatório. Oscar Luiz de Lima e Cirne Neto CRM

19 19 REFERÊNCIAS 1. Shapses SA, Luckey MM, Levine JP, Timins JK, Mackenzie GM. Osteoporosis. Recommended guidelines and New Jersey legislation. NJ Med 2000;97: Cooper C, Campion G, Melton LJ 3rd. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporos Int 1992; 2: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1994;843: Cooper C, Barker DJ, Morris J, Briggs RS. Osteoporosis, falls and age in fracture of the proximal femur. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295: Taylor MT, Banerjee B, Alpar EK. The epidemiology of fractured femurs and the effect of these factors on outcome. Injury 1994;25: Melton LJ 3rd, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Wahner HW, Riggs BL. Long-term fracture prediction by bone mineral assessed at different skeletal sites. J Bone Miner Res 1993;8: Abrahamsen B, Hansen TB, Jensen LB, Hermann AP, Eiken P. Site of osteodensitometry in perimenopausal women: correlation and limits of agreement between anatomic regions. J Bone Miner Res 1997;12: Arlot ME, Sornay-Rendu E, Garnero P, Vey-Marty B, Delmas PD. Apparent pre- and postmenopausal bone loss evaluated by DXA at different skeletal sites in women: the OFELY cohort. J Bone Miner Res 1997;12: Bianco AC, Malvestiti LF, Gouveia CH, Wehba S, Lewin S, Marone MM. Morphometric dual-energy X-ray absorptiometry of the spine: report of a large series and correlation with axial bone mineral density. J Bone Miner Res 1999;14: Greenspan SL, Maitland-Ramsey L, Myers E. Classification of osteoporosis in the elderly is dependent on sitespecific analysis. Calcif Tissue Int 1996;58: Lai K, Rencken M, Drinkwater BL, Chesnut CH 3rd. Site of bone density measurement may affect therapy decision. Calcif Tissue Int 1993;53: Limpaphayom K, Bunyavejchevin S, Taechakraichana N. Similarity of bone mass measurement among hip, spines and distal forearm. J Med Assoc Thai 1998;81: Mazess RB, Barden H. Bone density of the spine and femur in adult white females. Calcif Tissue Int 1999;65: Phillipov G, Phillips PJ. Skeletal site bone mineral density heterogeneity in women and men. Osteoporos Int 2001;12: Kanis JA. An update on the diagnosis of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2000;2: Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2000;11: Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94: Melton LJ 3rd. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res 1995;10: Pouilles JM, Tremollieres F, Ribot C. Spine and femur densitometry at the menopause: are both sites necessary in the assessment of the risk of osteoporosis? Calcif Tissue Int 1993;52: Pun KK, Wong FHW. Importance of bone densitometry in clinical practice. J Western Pacific Orthop Assoc 1991;28: Meirelles ES, Tanaka T, Silva ES, Zerbini CAF. Atualização diagnostica e trapêutica em osteoporose. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1994;49: Meirelles ES. Osteoporose. Rev Bras Med 1995;52: Johnston CC, Melton LJ, Lindsay R, et al. Clinical indications for bone mass measurements. A report from the Scientific Advisory Board of the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1989;4:l Yabur JA, Mautalen C, Rapado A. Comité de expertos de Ia SIBOMM. Aspectos diagnósticos y terapéuticos de la osteoporosis. Caracas, junio, Rev Esp Enf Metab Óseas 1998;7:

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