MANUAL DO CREDENCIADO

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1 MANUAL DO CREDENCIADO 2º EDIÇÃO 2013

2 PREFÁCIO A Ortodontia voltada para os adultos vem crescendo tanto na procura pelos pacientes, como no estudo da ciência, que teve início quando da exigência do público não infanto-juvenil de usar aparelhos ortodônticos para resolver os seus posicionamentos dentários deficientes. Porém, ao mesmo tempo em que o adulto se ver na necessidade de melhorar o seu alinhamento dentário, o mesmo não abre mão, de durante o tratamento poder continuar a sorrir de forma harmônica (FILLION, 2000). Essa harmonia trás a estética em discussão. Esse termo, diz respeito à apreciação da beleza ou combinação de qualidades que proporcionam intenso prazer aos sentidos, às faculdades intelectuais e morais. O conceito de beleza é próprio de cada indivíduo, estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gênero, raça, educação e experiências pessoais (REIS et al., 2006). As pessoas atraentes fazem melhor: na escola, onde recebem mais ajuda; no local de trabalho, onde são mais recompensadas; entre estranhos, onde aparentam honestidade e serem bem sucedidas (ACKERMAN, 1990). É de fundamental importância para esses pacientes, manter esse padrão estético durante um tratamento ortodôntico, que pode durar anos. O aparelho metálico vestibular, além de remover a estética do paciente, tira também a sua situação de saúde oral, pois uma vez instalado, deixa nele a condição visual de estar em tratamento, e dessa forma, não saudável. Outros fatores, como a idéia infantil causada pelo aparelho metálico, afastam muitos adultos da possibilidade de tratamento Ortodôntico. Isso faz com que essas pessoas reajam negativamente a um sorriso, e por isso temem não serem respeitadas (KHAN & HORROCKS, 1991). Dessa forma, a Ortodontia estética não chega com o interesse de mudar a forma de se tratar ortodonticamente os pacientes, mas sim dar uma opção a

3 mais de tratamento, para aqueles, que resistem ao tratamento Ortodôntico vestibular. É de necessidade o conhecimento profissional da técnica, com o objetivo de levar aos seus pacientes, opções de tratamento que o satisfaçam, tanto em resultado final, como em estética durante o tratamento (FILLION, 2000). RASCUNHO:

4 ALINHADORES INVISÍVEIS HISTÓRICO CONCEITOS VANTAGENS E DESVANTAGEM

5 HISTÓRICO A s primeiras experiências com alinhamentos por meio de aparelhos elásticos, veio com Dr. Kesling, em meados de 1943 (KESLING, 1943), e até 1971, a idéia ficou sem evolução científica. Porém nesse ano a idéia ressurgiu com Ponitz, com os "Retentores Invisíveis", que tinha uma finalidade semelhante aos aparelhos de Dr. Kesling, mas com um ideal de ser invisível (PONITZ, 1971). Muitos autores tentaram trabalhar alinhamentos sem muito êxito. A limitação destes métodos descritos consistia no pouco resultado obtido para um grande trabalho laboratorial e técnico desenvolvido, para a produção de movimentos dentários que fossem viáveis (MCNAMARA, KRAMER, & JUENKER, 1985). Sheridan propôs a lógica de tratamento com alinhadores, que seria necessário de três elementos básicos: Espaço, tempo e força, estes três atuando juntos fariam a produção do movimento dental (SHERIDAN, 1997). O espaço seria o compreendido entre a placa e o dente, para onde o elemento dental se deslocará após a força ser aplicada sobre ele em determinado espaço de tempo. Em 1999, nos Estados Unidos, a se desenvolveu um sistema de movimentação ortodôntica seqüenciada por placas de alinhadores. Este método foi o primeiro RASCUNHO:

6 que se baseou exclusivamente numa tecnologia digital tridimensional (3D). Uma série de estágios produz movimentos sucessivos e precisos nos dentes, através de programas computadorizados que manipulam as imagens virtualmente (3D) (FALTIN, ALMEIDA, KESSNER, & FALTIN JR, 2002). Em 2000, Dr. Hilliard e Dr. Sheridan desenvolveram um protocolo de tratamento utilizando um sistema de alicates que, uma vez aquecidos a uma determinada temperatura provocaria abaulamentos em retentores. Os abaulamentos seriam suficientes para promover a força necessária para a movimentação dentária (HILLIARD & SHERIDAN, 2000). Em 2004, Kim Tae Weon propôs um tratamento com alinhadores seqüenciais, utilizando placas de espessuras diferentes. O sistema seria eficaz, e teria capacidade de tratar vários casos. Outros sistemas de alinhamentos também são baseados nas idéias de (SHERIDAN, 1997) de que para acontecer a movimentação ortodôntica através de alinhadores, deveremos ter três componentes básicos: Força, Espaço e Tempo. Alguns autores propuseram sistemas baseados nesses princípios. Um deles é o Bolha-Desgaste (SOILEAU, 2001), semelhante ao Bolha- Abaulamento (HILLIARD & SHERIDAN, 2000), mas com a diferença, de não utilizar alicates para a promoção do abaulamento que deslocaria o dente na direção da bolha. Nesse caso um desgaste feito no modelo de trabalho, e com a posterior termoplastificação na placa ocasionaria a pressão necessária para o dente se deslocar para a bolha criada no mesmo modelo. Fig. 1 e 2. Sistema Bolha-Desgaste.

7 Em 2011, foi criado o Sistema Art-Aligner, que tem como Sistema de Alinhamento, os conceitos de Sheridan (1997), envolvendo a tríade (Força, tempo e espaço). O Sistema Art-Aligner consiste na mistura de três lógicas de sistemas de forças. Um deles o Bolha-Desgaste (SOILEAU, 2001), elaborado em laboratório, em dois alinhadores de espessuras diferentes com ativação já presente através do sistema Bolha-Desgaste, e as demais ativações seria confeccionadas pelo Cirurgião-Dentistas através de Alicates de pressão, os quais criariam abaulamentos nos Alinhadores. CONCEITOS Modernos, os alinhadores ou aligners, aparelhos discretos ou considerados imperceptíveis, são alternativas de tratamento ortodôntico solicitada pelos pacientes que priorizam a estética. Os alinhadores são placas termoformadas, feitas de diversos materiais plásticos, que produzem movimentação dentária quando inseridas nas arcadas, com excelente precisão e detalhe (NETO, 2013). RASCUNHO:

8 VANTAGENS DOS ALINHADORES ESTÉTICOS Dentre as vantagens dos Alinhadores Estéticos, dividimos essas em dois grupos: nas geradas ao paciente, e nas promovidas ao Profissional que trabalha com esse aparelho. VANTAGENS AOS PACIENTES: - Ser esteticamente mais favorável Esteticamente, você teria toda a superfície dos dentes sem nada à frente, diferente do tratamento com braquetes, mesmo os cerâmicos translúcidos, que ainda assim poluem a superfície vestibular dos dentes. Por serem justos e transparentes, os alinhadores tem uma característica estética peculiar, sendo de total aceitação para o paciente adulto (ROSVALL, FIELDS, ZIUCHKOVSKI, ROSENSTIEL, & JOHNSTON, 2009). - Ser removível e não ter braquetes colado aos dentes. Nada melhor para o paciente adulto, do que poder remover o aparelho na hora que quiser, além de não ter braquetes colados aos dentes. Essas facilidades se sobrepõem, por muitas vezes, em relação da dificuldade de uso ou não utilização do aparelho. - Menos injúrias aos tecidos moles e conforto durante o tratamento. As injúrias causadas pelos aparelhos, tanto vestibulares, como linguais são das mais diversas possíveis (ECHARRI, 2011). Os tecidos da mucosa julgal e língua durante todo o tratamento podem ser sofríveis, com o paciente sendo alvo de várias intercorrências no consultório, para resolver problemas de lesões criadas por aparatos colados aos dentes. Nesse item vale destacar os atletas de esportes de contato físico, onde uma forte pancada pode causar grandes ferimentos e sangramentos que podem desequilibrar o seu desempenho numa atividade. Com os alinhadores, pelo fato de serem confortáveis, ou ainda

9 removíveis, eles têm características importantes para esse grupo de pacientes específico (BOYD & VLASKALIC, 2001). - Possibilidade de Clareamento durante o tratamento. Hoje, a exigência estética do paciente é cada vez maior. Á medida que o tratamento vai se consolidando, ou até mesmo no seu início, procedimentos como o Clareamento Dental, são sugeridos pelo paciente ao profissional. Com o aparelho vestibular, essa possibilidade fica quase que contra indicada, diferente dos Alinhadores, que por deixar as superfícies vestibulares livres, não contra indica a execução do procedimento, podendo ser realizado em qualquer momento do tratamento (BOYD, 2009). - Conservação das superfícies Vestibulares dos dentes. Por não terem braquetes colados que retém alimentos, e porventura podem ser objetos de lesões como manchas brancas, os Alinhadores têm uma grande propriedade no controle do biofilme, e uma melhor higiene do paciente, sendo aparelhos de escolha para aqueles que possam vir a ter manchas brancas nos dentes. Outra vantagem com relação aos aparelhos fixos vestibulares seria quando da remoção dos braquetes, a superfície dentária, na qual o mesmo foi colado, não ser riscada ou desgastada por brocas ou instrumentos rotatórios. - Maior percepção do andamento do tratamento. Diferente da Ortodontia vestibular, onde os braquetes e fios atrapalham a visualização do andamento do tratamento, a utilização de alinhadores não deixa nada à frente dos dentes. O seu uso causa uma motivação ao paciente, RASCUNHO:

10 pois ele passa a acompanhar mais atentamente a evolução do seu caso. - Menor possibilidade de ter cáries e Doença Periodontal (Maior Facilidade de limpeza dos dentes) Por serem removíveis, os Alinhadores estéticos são retirados durante a higiene oral, não sendo empecilho para a limpeza. Assim, o paciente não tem nenhum problema para realizar a sua higiene, como no caso dos aparelhos fixos, onde diversos dispositivos colados aos dentes favorecem o acúmulo de placa bacteriana e o aparecimento da doença periodontal (BOYD, 2009). - Menor risco de perdas ou fraturas de restaurações ou próteses de Porcelana e riscos em estrutura dental. No ato da remoção dos aparelhos fixos, um risco inevitável é a possibilidade de bandas sacarem próteses, alicates removedores de braquetes quebrarem restaurações, ou mesmo trincarem restaurações protéticas. Apesar de todas as pesquisas e técnicas para a remoção de braquetes, ainda assim há a possibilidade de riscos no dente, o que não acontece com os Alinhadores, pelo fato destes não serem colados nas estruturas dentais. - Menos movimentos indesejados. Por trabalhar com setups (virtuais e laboratoriais), ou mesmo com o sistema bolha-abaulamento, os movimentos de todos os sistemas são pré-definidos, e sem movimentação indesejada, muito comum nas fases de alinhamento e nivelamento dos aparelhos fixos, como por exemplo, as aberturas de diastemas (HILLIARD & SHERIDAN, 2000). - Possibilidade de utilização por atletas. Os Alinhadores estéticos são aparelhos de primeira escolha quando da procura de tratamento ortodôntico por atletas de esportes de contato físico. Com a sua capacidade de serem removíveis, e confortáveis os Aligners podem também servir de contenção durante a atividade esportiva, que por diversas vezes pode gerar traumas e avulsões dentárias.

11 VANTAGENS PARA O PROFISSIONAL - Aumento do público alvo no consultório. Os Alinhadores Estéticos são uma importante ferramenta para aqueles pacientes que tem aversão para a utilização de aparelhos ortodônticos fixos. Nesse sentido, os Aligners se propõem como uma opção importante no tratamento desses clientes, que se privam do tratamento convencional. - Possibilidade de melhoria de rendimentos. Aquele profissional que trabalha com produtos diferenciados, e que promovem resultados assim como os que são utilizados comumente, por razões lógicas e de mercado tendem a ter custos de tratamentos mais elevados que os demais. Dessa forma, o profissional que trabalha com Aligners, na maioria dos casos, terá uma diferenciação de ganhos pela sua diferenciação causada pela capacitação a mais conseguida. Essa diferenciação de valores é consentida pelo paciente que por entender que o tratamento é estético tende, e aceita que esse deva ser cobrado a mais que um tratamento com uma menor estética (ROSVALL, FIELDS, ZIUCHKOVSKI, ROSENSTIEL, & JOHNSTON, 2009). - Motivação ao uso do paciente gera marketing positivo. RASCUNHO:

12 Em alguns países, como os EUA, os Alinhadores já são objeto de busca de estudo pela maioria dos estudantes de Ortodontia (NOBLE, KARAISKOSC, LEKICD, & WILTSHIRE, 2009), porém no Brasil, ainda carecem de algum desconhecimento do público e ortodontistas. Dessa forma, os pacientes que utilizam esse tipo de aparelho por diversas vezes são perguntados por colegas, amigos e familiares sobre o tratamento, o que termina gerando interesse em quem pergunta, e por diversas vezes elogio, esse sendo repassado ao profissional, que termina ganhando um marketing positivo pela diferenciação de trabalho. DESVANTAGENS DOS ALINHADORES ESTÉTICOS Os alinhadores estéticos possuem algumas desvantagens com relação a aparelhagem fixa corretiva, utilizada tradicionalmente. - Depender do paciente a sua utilização. Esse é um fator importante para os tratamentos com Alinhadores. O paciente para ter sucesso com o tratamento terá que utilizar, como recomendado, os alinhadores. Caso o paciente não esteja motivado a fazer uso do sistema, ou não aceitar, é importante o Ortodontista avaliar a real aplicação (ECHARRI, 2007). - Dificuldades em grandes movimentações. Apesar de muitos estudos terem sido feitos com o objetivo de se ter alinhadores cada dia mais versáteis e com diversas aplicações. Algumas movimentações ainda não são bem descritas, e com protocolos bem sedimentados (ECHARRI, 2007).

13 RASCUNHO:

14 ART-ALIGNER: CONCEITOS CONFECÇÃO VANTAGENS ATIVAÇÕES APLICAÇÕES PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

15 CONCEITOS Criado em 2011, o sistema Art-Aligner, é uma mistura de três técnicas de ação, uma a técnica preconizada pelo Dr. Hilliard (HILLIARD & SHERIDAN, 2000), o sistema Bolha-Abaulamento, outra o Sistema Bolha-Desgaste, citada pelo Dr. Soileau (SOILEAU, 2001), uma modificação do Sistema Bolha-Abaulamento, sendo essa ativação feita em laboratório, com a utilização de dois alinhadores de espessuras diferentes, assim como preconizado pelo Dr. Kim (Kim TW, 2004). Todas as técnicas se utilizam dos conceitos de alinhamento preconizadas pelo Dr. Sheridan (SHERIDAN J, 1997), onde a força necessária para se conseguir um movimento ortodôntico se faz necessário três componentes básicos (Tempo, Força e Espaço). O sistema Biomecânico do aparelho se dá através de espaços criados no alinhador, para onde o dente deverá se movimentar. A força a ser aplicada no dente provém, em sua primeira ativação já em laboratório, com a criação de um desgaste na superfície oposta para onde se quer que seja produzida a movimentação dentária. As demais forças deverão ser aplicadas pelo Dentista através de um abaulamento criado no Alinhador por meio de Alicates formadores de abaulamentos. Já o tempo será o necessário para promover a movimentação dentária (SHERIDAN J, 1997). RASCUNHO:

16 VANTAGENS Uma vantagem do sistema com relação ao Sistema Bolha-abaulamento é o desse, em somente um alinhador conseguir produzir uma movimentação a mais que o Sistema Bolha-Abaulamento, com o desgaste e a bolha produzidos em laboratório. A reformulação do sistema com a utilização de dois alinhadores oferece ao paciente melhor estética e conforto devido o melhor encaixe do primeiro alinhador (0,5mm) (Kim TW, 2004), além de promover um menor número de visitas em consultório com a utilização de dois alinhadores, podendo gerar abaulamentos de maior tamanho devido uma maior elasticidade do alinhador (KWON JS, 2008). Dessa forma, consegue-se até 2,5mm de movimentação, levando-se em consideração que, no sistema Bolha-Desgaste teremos até 1 mm de ativação, e as demais ativações ocorrerão com os alicates, em até 1,5mm. CONFECÇÃO O processo de confecção do Alinhador Art-Aligner é feito em laboratório com a necessidade somente que o Cirurgião dentista tenha conhecimento das movimentações desejadas em Ortodontia. Segue o passo-a-passo para o trabalho com o sistema Art Aligner, que consistem em 6 passos: 1- Moldagem; 2 Vazamento; 3 Planejamento; 4 Envio e Pagamento; 5 Confecção e reenvio; 6 Ativação e tratamento. 1. Moldagem O primeiro passo do processo será a moldagem, que deverá acontecer com

17 Alginato de boa estabilidade dimensional, (preferencialmente Hydrogum). Nada impedindo que também sejam realizadas com Siliconas de Adição ou de Condensação. Fig. 3 - Moldagem em Alginato Hydrogum 5. Ao final da moldagem devemos verificar se essa está dentro dos padrões para uma boa moldagem, dentro de requisitos mínimos para que assim tenhamos uma boa fidelização do modelo ao encontrado na boca do paciente. É importante, que o Dentista tenha em mente que tanto melhor for sua moldagem melhor será o encaixe de seu alinhador no paciente. Dessa forma passamos um Check-list de uma boa moldagem: 1 Todas as margens gengivais deverão estar evidentes; 2 Todas as cúspides e bordas incisais devem estar visíveis; 3 Nenhuma área da moldeira aparecendo através do material; 4 Ausência de distorções; 5 Anatomia lingual evidente; 6 Ausência de bolhas (NETO, 2013). RASCUNHO:

18 Além da Moldagem com Alginato,o Profissional deverá fazer o registro da mordida do paciente, em Relação Cêntrica (RC) em cera, ou se preferir com Silicona de Adição. 2. Vazamento Após verificado todos esses passos segue-se o vazamento do modelo em Gesso tipo IV, e posterior recorte. É importante ressaltar que o vazamento do gesso deverá ser feito somente nos dentes e gengiva, não necessitando a criação de uma base de gesso complementar. O modelo de gesso deve ser confeccionado em formato de ferradura, melhorando assim a qualidade de impressão termoplástica laboratorial pela necessidade de acionamento de vácuo. Fig. 4 Modelo de Gesso em Formato de Ferradura. 3. Planejamento Depois de preparado o modelo, iremos avaliar e planejar o caso. Para onde vamos desejar que o dente se movimente? A partir daí vamos trabalhar o planejamento de nosso Alinhador. Dessa forma teremos que saber que a bolha (que será o espaço para onde o dente se movimentará) deverá ser planejada

19 na superfície para onde você quer movimento, e o desgaste será o local para onde o operador deseja que o laboratório faça o desgaste, gerando assim a pressão necessária sobre aquele local no dente para que assim se produza a movimentação. Em resumo, o desgaste, quase sempre será colocado em oposto ao local por onde se coloca a bolha. Ex: Se queremos vestibularizar um dente, deveremos colocar em sua vestibular a bolha, e em sua lingual pediremos o desgaste. BOLHA-DESGASTE VESTIBULARIZAÇÃO Fig. 5 e 6 Movimento Vestíbulo Lingual. É muito importante nessa etapa ter em mente um dos conceitos de Sheridan, que para se ter a movimentação é necessária além da força e do tempo, o espaço. Portanto, antes de se planejar qualquer movimentação se faz necessário a verificação, se o dente em questão não tem nenhum anteparo em sua frente que forme uma barreira evitando assim o seu movimento. Caso aconteça essa barreira deveremos optar, ou por Stripping (Desgaste Interproximal) (SHERIDAN J, 1997), ou por expansão prévia ao movimento de RASCUNHO:

20 dentes vizinhos, abrindo assim espaços para a movimentação do dente. Fig. 7 a 12 Vestibularização com Stripping anterior ao movimento: Stripping (7 e 8), abertura de espaço (9 e 10) e vestibularização (11 e 12).

21 Fig. 13 a 16 Vestibularização com Expansão anterior ao movimento: Expansão (13 e 14) e Vestibularização (15 e 16). ALGUNS EXEMPLOS: BOLHA DESGASTE GIROVERSÃO Fig. 17 e 18 Ativação do lado vestibular de um lado e lingual de outro, a bolha será confeccionada no lado oposto até a metade do dente. BOLHA-DESGASTE INCLINAÇÃO RASCUNHO:

22 Fig. 19 Movimento de Inclinação (Bolha oposta e ativação mais acima). BOLHA-DESGASTE TORQUE Fig. 20 Movimento de Torque (Bolha no mesmo lado do abaulamento) BOLHA DESGASTE INTRUSÃO-EXTRUSÃO Fig. 21 e 22 Utilização de Atachment de apoio intrusivo e extrusivo. 4. Envio de Material e Pagamento:

23 Após a moldagem, Vazamento e planejamento do caso, o profissional deverá fazer a postagem, em um pacote, dos dois modelos de trabalho, em conjunto com o registro de mordida, e a ficha de planejamento. A caixa deve ser encaminhada para o endereço: Rua Vicente Linhares, 500 Sala Aldeota Fortaleza-CE (CEP: ). Fig. 23 Enviar modelo vazado em gesso, em conjunto com a Ficha de Planejamento Antes do envio, ainda no preenchimento da ficha de planejamento, o Profissional deverá fazer a inscrição no site do tratamento na área restrita ao Art Aligner Doctor. Após feito a inscrição do paciente, e posterior pagamento, o profissional deverá enviar a moldagem pelo correio como planejado. Os custos de postagem ficam por conta do profissional. 5. Confecção e Reenvio: RASCUNHO:

24 Após a chegada, em 3 dias úteis o Alinhador deverá ser confeccionado por nossa equipe técnica, que trabalharão em cima do planejamento traçado pelo Doutor. Caso o profissional deseje que o planejamento seja feito pelos técnicos Art Aligner, o mesmo deverá enviar a ficha de planejamento com somente o cabeçalho (incluindo a parte objetivo) preenchido. Nossos técnicos trabalharão o tratamento de acordo com o planejado. A confecção dos alinhadores consiste em três etapas: 1 Formação de bolhas e desgastes; 2 Termoplastificação e Recorte; 3 Polimento, Limpeza e desinfecção. Formação de bolhas e desgastes: Consiste na formação da bolha, nos locais como solicitado pelo profissional. As bolhas são confeccionadas com Resina Acrílica, nos tamanhos solicitados de acordo com a Ficha de Planejamento: Fig. 24 Bolhas em resina acrílica transparente, e desgastes realizados com brocas.

25 - Termoplastificação e Recorte: Procede-se a termoplastificação de duas placas de espessuras diferentes (0,5mm e 0,75mm), em cima do modelo já construído, em seguida faz-se o recorte das mesmas com tesouras, deixando cerca de 3mm das cervicais dos dentes. Fig. 25 Modelos e alinhadores recortados. - Polimento, Limpeza e Desinfecção: Após o recorte faz-se o polimento com as rodas Scotch Brite, em três granulações (grossa, média e fina) deixando cerca de 1,5mm de distancia das cervicais dos dentes, evitando assim que o alinhador cause agressão a mucosa gengival (KIM TW, 2004). Após o término do polimento procede-se a limpeza embebendo-se o alinhador em solução de Kin Orthonet, por 30 minutos, finalizando o processo com a desinfecção com álcool 70%, até a embalagem e RASCUNHO:

26 envio ao credenciado. Fig. 26 Kin Orthonet, necessários para uma melhor limpeza e brilho do alinhador. 6. Ativações e Tratamento: Assim da chegada dos Alinhadores, é importante o profissional conferir, em modelo de gesso todas as ativações, se estão como planejadas, e assim seguir a instalação do aparelho na boca do paciente. Caso todos os passos de moldagem e vazamento tenham sido seguidos a placa mais fina (0,5mm) deverá encaixar bem na boca do paciente. Em caso de encaixe irregular, deve-se pedir para o paciente realizar apertamento, nos dois primeiros dias, que a mesma deverá se assentar, realizando assim a movimentação ortodôntica inicial (ECHARRI, 2007). Outra possibilidade que poderá acontecer será do Alinhador criar zonas isquêmicas na gengiva, nesse caso, devemos utilizar as Rodas Scotch Brite, e desgastar a região que esteja gerando incômodo no paciente, ou mesmo utilizar tesouras para esse recorte.

27 Fig. 27 e 28 Zona isquêmica na gengiva do paciente (27), e utilização de Alinhador mal adaptado, causando úlcera (28). Após todas as conferências, o dentista deverá adaptar os Alinhadores (fino e grosso) no paciente, e pedir para que o mesmo utilize na primeira semana o mais fino (0,5mm), e na segunda semana o mais grosso (0,75mm) totalizando 14 dias para a próxima consulta. A partir da segunda consulta o profissional deverá proceder as ativações adicionais, se necessário for, com os alicates formadores de abaulamentos(sugerimos a marca OTC). Para as ativações serão necessários os Alicates: - Alicate OTC grande - Alicate OTC pequeno - Alicate OTC para Ameias Fig. 24 Alicates OTC RASCUNHO:

28 As ativações (abaulamentos) acontecem no lado oposto onde foi criada a bolha, no sentido de empurrar o dente para esse espaço. Deve-se entender, que marco-zero é a posição em que a parte ativa do alicate fica ajustada de forma que o macho e a fêmea passe entre eles uma folha de papel ofício. Essa posição gera um abaulamento de cerda de 0,25mm. A cada ½ volta a mais realizada pela rosca calibradora no alicate, isso equivalerá em movimento a cerca de 0,75mm de movimentação real em dente. Dessa forma solicitamos que a cada visita do paciente de retorno, se proceda a ativação em alicate de ½ volta após o marco zero (marco zero + ½ volta = 0,75mm). A ativação deverá acontecer em ambos alinhadores (0,5mm e 0,75mm), e a utilização pelo paciente será a mesma da inicial (1 semana a de 0,5mm e na segunda semana a de 0,75mm). É importante que após a criação do abaulamento, segue-se a inserção do alinhador na boca do paciente, e confere-se a sua adaptação. Fig 24 e 25 Calibração do Alicate e formação do abaulamento na parte oposta a bolha criada.

29 APLICAÇÕES Dentre os casos que tem possibilidade de tratamento com o sistema Art-Aligner se enquadram diversas formas. O sistema tem algumas indicações e situações onde se requer certa experiência com o trabalho com Alinhadores para o tratamento. Assim fizemos uma divisão em dois grupos: Iniciantes (que seria o grupo para recém credenciados) e Avançados (que seria o grupo com uma certa experiência no trabalho com Aligners) O grupo de casos para iniciantes seriam aqueles nos quais se utilizaria basicamente somente alinhadores: - Diastemas (até 3 mm/arco); - Apinhamento Anterior (até 3mm/arco); - Mordida Profunda (1 mm/arco de intrusão); - Mordida Cruzada Anterior (tratada somente com desinclinação de incisivos) - Expansão Dentária (até 1 mm/quadrante). O grupo de casos Avançados seriam aqueles que, além dos alinhadores, se faz necessário a utilização de artefatos, como os botões e elásticos: - Diastemas Excessivos; RASCUNHO:

30 - Apinhamento Significante; - Extração de Incisivo Inferior; - Desinclinação de Molar; PROTOCOLO DE ATENDIMENTO - As consultas são realizadas de 14 em 14 dias. - A primeira consulta não deverá ser feita nenhuma ativação nos alinhadores. - A partir da segunda consulta se farão as ativações no alinhador com alicates, de cerca de ½ volta após o marco zero (0,75mm) em cada alicate. - Não produzir mais que três movimentos em cada alinhador: 1 dente = marco zero + 2/4 volta (3/4 volta nas demais ativações); já se fizermos ativações em 2 ou 3 dentes = marco zero + ¼ volta (2/4 volta nas demais ativações) - Os alinhadores são trocados em até 60 dias. - O paciente deve ser instruído para utilização do Alinhador durante todo o tempo, com a remoção devendo ser feita somente durante as refeições, e as higienizações. -Stripping devem ser realizados prévios à moldagem. - Deve-se Checar se o alinhador está se encaixando total na boca, caso não esteja pedir para o paciente produzir apertamento nas primeiras 24 horas para produzir o melhor encaixe do alinhador. - Em caso do Alinhador estar formando alguma zona isquêmica na gengiva do paciente, ou esse mesmo incomodando, deverá ser feito o desgaste tanto no

31 fino como no grosso com as Rodas Scotch Brite. - Caso o paciente esteja sentindo dor, além da convencional ortodôntica, rever as ativações. RASCUNHO:

32 ANEXOS TABELA DE PREÇOS: ALICATES FORMADORES DE ABAULAMENTOS OTC: 1 PEQUENO R$250,00 2 GRANDE R$250,00 3 FORMADOR DE RETENÇÃO POSTERIOR R$250,00 RODAS SCOTCH BRITE 1 GROSSA R$20,00 2 MÉDIA R$20,00 KIT COM 3 ALICATES + 2 RODAS SCOTCH BRITE = R$750,00 (DIVIDIDO DE 3X SEM JURUS NO CARTÃO DE CRÉDITO) CUSTOS LABORATORIAIS: CONFECÇÃO DE 1 ALINHADOR SUP. OU INF. R$100,00 (R$120,00) CONFECÇÃO DE 2 ALINHADORES (SUP+INF) R$180,00 (R$200,00) PLANEJAMENTO DE QUANTIDADE DE ALINHADORES R$250,00 *ENVIO CUSTEADO PELO CREDENCIADO

33 RASCUNHO:

34 FICHA DE PLANEJAMENTO PROFISSIONAL: PACIENTE: DATA: / / OBJETIVO DE TRATAMENTO: CONFECÇÃO DO ALINHADOR: ( ) SUPERIOR BOLHAS: ATIVAÇÕES: DENTE FACE TAMANHO DENTE FACE CONFECÇÃO DO ALINHADOR: ( ) INFERIOR BOLHAS: ATIVAÇÕES: DENTE FACE TAMANHO DENTE FACE

35 Bibliografia ACKERMAN, D. (1990). A natural history of the senses. New York, NY: Random House, Inc. BOYD, R. L., & VLASKALIC, V. (2001). Three- dimensional diagnosis and orthodontic treatment of complex malocclusions with the Invisalign appliance. Sem Orthod, BOYD, R. (2009). Periodontal and Restorative Considerations with Clear Aligner Treatment to Establish a More Favorable Restorative Environment. Compendium, ECHARRI, P. (2007). Clear Aligner. Madrid: Ripano. ECHARRI, P. (2011). Nuevo enfoque en Ortodoncia Lingual. Madrid: Ripano. FALTIN, R., ALMEIDA, M., KESSNER, C., & FALTIN JR, K. (2002). Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign - relato de caso clínico. R Clín Ortodon Dental Press, Maringá. FILLION, D. (2000). A Ortodontia Lingual do Adulto e o Tratamento Multidisciplinar. Revista Clinica Ortodôntica Dental Press, HILLIARD, K. (2002). The Hilliard Smile Aligner Manual. New Orleans: Raintree Essix L.L.C. HILLIARD, K., & SHERIDAN, J. (2000). Adjusting Essix appliances at chairside. Journal of Clinical Orthodontics, KESLING, H. D. (1943). The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod, St. Louis, p KHAN, R. S., & HORROCKS, E. N. (1991). A study of adult orthodontic patients and their treatment. British Journal of Orthodontics, KIM TW, E. P. (2004). Clear Aligner El alineador realizado en la consulta. Rev Esp Orthod, 34(2): KWON JS, L. Y. (2008). Force delivery properties of thermoplastic orthodontic materials. Am J Orthod Dentofacial Orthop., 133(2): RASCUNHO:

36 MCNAMARA, J. A., KRAMER, K. L., & JUENKER, J. P. (1985). Invisible retainers. J Clin Orthod, NETO, A. (2013). Manual de Ortodontia Estética - Ortodontia Lingual e Alinhadores Invisíveis. Rio de Janeiro: Rubio. NOBLE, J., KARAISKOSC, N., LEKICD, N., & WILTSHIRE, W. (2009). Future practice plans of orthodontic residents in the United States. American Journal of Orthodontic and Dentofacial Orthopedics. PONITZ, R. J. (1971). Invisible retainers. Am J Orthod, St. Louis, REIS, S. A., ABRÃO, J., F., C. L., & CLARO, C. A. (2006). Análise Facial Subjetiva. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial. ROSVALL, M., FIELDS, H., ZIUCHKOVSKI, J., ROSENSTIEL, S., & JOHNSTON, W. (2009). Attractiveness, acceptability, and value. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 276.e1-276.e12. SHERIDAN, J. (1997). The physiological rationale for air- rotor stripping. Journal of Clinical Orthodontics, SHERIDAN, J., HILLIARD, K., & ARMBRUSTER, P. (2003). Essix Appliance Technology: Applications,Fabrication, and Rationale. Bohemia: GAC International Inc. SOILEAU, T. (2001). ESSIX RETAINER. LAFAYETE, LA, EUA.