INTERFERÊNCIA DOS FATORES PRÉ ANALÍTICOS NA REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA

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1 PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA LABORATORIAL CRISLEIDE MACEDO ALVES SANTOS LARA CRISTINE DA SILVA VIEIRA INTERFERÊNCIA DOS FATORES PRÉ ANALÍTICOS NA REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA Salvador - BA 2013

2 CRISLEIDE MACEDO ALVES SANTOS LARA CRISTINE DA SILVA VIEIRA INTERFERÊNCIA DOS FATORES PRÉ ANALÍTICOS NA REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA Artigo apresentado à disciplina Introdução à Metodologia de Pesquisa do Curso de Especialização em Hematologia e Hemoterapia Laboratorial pela Atualiza como parte dos requisitos para aquisição do título de especialista sob orientação da professora Cristiana Maria Carvalho Costa Dias. Salvador BA 2013

3 RESUMO Introdução: O hemograma é o exame complementar mais solicitado nas consultas médicas, evidenciando a importância na triagem de saúde, diagnóstico, controle evolutivo de doenças crônicas, infecciosas, emergenciais e traumatológicas. Este exame avalia qualitativa e quantitativamente todos os elementos celulares do sangue. O hemograma atual é feito com contadores eletrônicos, mas apesar de toda tecnologia, é na fase pré- analítica que se encontra o maior percentual em erros de diagnóstico. Objetivo: Identificar os fatores pré- analíticos que interferem no hemograma. Metodologia: Foi realizado um estudo de análise literária, abrangendo como enfoque os seguintes aspectos: a importância dos fatores pré-analíticos na realização do hemograma, assim como o esclarecimento dos fatores pré-analíticos que interferem no hemograma. O estudo contou com a utilização de livros, e fontes disponíveis em meio eletrônico, através da base de dados Lilacs, Medline e Scielo. Análise literária: Erros pré-analíticos são comuns na realização do hemograma, sendo que, os fatores inerentes ao exame e ao paciente influenciam diretamente na realização deste exame. Porém as variações encontradas não foram suficientes para mudança na interpretação clínica. A coleta de sangue para o hemograma pode ser realizada a qualquer hora, mas deve ser evitada nas duas horas após refeições lautas. O tabagismo e a atividade física antes da coleta não apresentam mudanças significativas no resultado, mesmo assim é grande a importância e o conhecimento da influência destes parâmetros na realização de exames laboratoriais. Considerações finais: Problemas pré- analíticos como a temperatura, o transporte e punção sanguínea devem ser evitados, pois geram defeitos irreversíveis nas amostras, resultando em imperfeições e erros no resultado do exame laboratorial. Poucos estudos foram realizados nesta área e profissionais da saúde devem corroborar para que se os pacientes sejam adequadamente orientados na realização desta ferramenta diagnóstica tão importante que é o hemograma. Palavras-chaves: Hemograma, fatores pré-analíticos.

4 ABSTRACT Introduction: The blood is the test most requested medical consultation, highlighting the importance of health screening, diagnosis, evolution control of chronic diseases, infectious diseases, emergency and traumatology. This exam assesses qualitatively and quantitatively all the cellular elements of the blood. The CBC now is done with electronic counters, but despite all the technology, is the pre-analytical phase which is the highest percentage in misdiagnosis. Objective: Identify pre-analytical factors that affect the blood count. Methods: We conducted a study of literary analysis, including focus as the following: the importance of pre-analytical factors in blood count as well as clarifying the pre-analytical factors that affect the blood count. The study involved the use of books and sources available in electronic form through the database Lilacs, Medline and SciELO. Literary analysis: pre-analytical errors are common in the complete blood count, and the factors inherent in the examination and the patient directly influence the performance of this test. But the variations found were not sufficient to change clinical interpretation. Blood samples for blood count may be performed at any time, but should be avoided for two hours after meals sumptuous. Cigarette smoking and physical activity before collection show no significant changes in the result, it's still great knowledge of the importance and influence of these parameters in laboratory tests. Final Thoughts: Problems preanalytical as temperature, transport and puncture blood should be avoided as they create irreversible defects in the samples, resulting in imperfections and errors in the result of the laboratory examination. Few studies have been conducted in this area and health professionals should corroborate that if patients are properly instructed in carrying out this diagnostic tool is so important that the CBC. Keywords: Hemograma, pre-analytical factors.

5 4 1 INTRODUÇÃO O hemograma é o exame de rotina mais solicitado nos Laboratórios de Análises Clínicas, devido à abrangência dos parâmetros relacionados. Através deste exame são avaliados o eritrograma (análise dos eritrócitos), leucograma (leucócitos) e plaquetograma (plaquetas), 1,2 direcionando o tipo de patologia vinculado ao paciente, de modo que, permite observar a resposta medular diante de condições clínicas, desta forma o hemograma constitui-se como uma ferramenta norteadora para o diagnóstico e evolução de doenças hematológicas, detecção de quadros infecciosos e monitoramento terapêutico. 3 No desencadeamento da realização deste exame são utilizadas quatro etapas, começando pela coleta do material biológico e processamento deste, passando para a determinação da série vermelha, logo após a diferenciação dos leucócitos e por fim na microscopia e liberação dos resultados. 4 Com base nestas etapas, são observadas divergentes orientações para a coleta do material biológico e monitoração nas análises, que influenciam em todos os procedimentos seguintes. As amostras biológicas que serão analisadas, não podem apresentar variações, sendo que estas fontes de erros necessitam ser estudadas para que seja estabelecida a qualidade do serviço laboratorial. 5 Os laboratórios de análises clínicas estão sujeitos a erros no desenvolvimento destas etapas, e para melhorar a prestação de serviço, proporcionando qualidade e confiabilidade nos resultados divide-se o processamento das amostras em três fases: pré-analítica, analítica e pós-analítica. A fase pré-analítica é responsável pela maior parte destes erros, pois envolve diretamente à atividade humana. 5,6 Tendo em vista que, para garantir a exatidão e precisão dos resultados no setor de hematologia é fundamental que haja padronização dos procedimentos laboratoriais afim de reduzir interferentes devido a procedimentos adotados pelos laboratórios de análises clínicas. 1 Porém diferentes parâmetros são implantados nos laboratórios na realização do hemograma, sendo necessários estudos que estabeleçam quais os fatores que

6 5 implicam em alterações relevantes para este exame, como a orientação adequada em relação ao jejum, à influência do tabagismo e dos exercícios físicos antecedentes a coleta, bem como a monitoração desta coleta e seus interferentes neste exame. A identificação desses fatores pela equipe de saúde laboratorial e a padronização dos mesmos permite a orientação adequada ao paciente antes de realizar o exame, além de minimizar as discrepâncias de resultados entre laboratórios. No entanto, observa-se nos laboratórios de análises clínicas uma constante divergência na orientação dos pacientes para a realização do hemograma, portanto, faz-se necessário uma pesquisa bibliográfica para identificar com base nos fatores pré-analíticos, quais destes apresentam implicações relevantes para este exame. 2 METODOLOGIA Este artigo consistiu em um estudo de análise literária, abrangendo como enfoque os seguintes aspectos: a importância dos fatores pré-analíticos na realização do hemograma, assim como o esclarecimento dos fatores pré-analíticos que interferem no hemograma. Foram utilizados livros, pois se tratam de embasamento teórico para pesquisa e fontes disponíveis em meio eletrônico, através da base de dados Lilacs, Medline e Scielo contendo as palavras chave: hemograma e fatores pré-analíticos. As estratégias de busca foram hemograma and fatores pré-analíticos, hemograma and atividade física, hemograma and tabagismo, hemograma and medicamentos, hemograma and alimentação. Aplicou-se como critérios de inclusão: fatores pré-analíticos que interferem no hemograma como um todo ou em uma das suas partes (eritrograma, leucograma, plaquetograma); o hemograma está relacionado a seres humanos. Os critérios de exclusão foram: artigos que não condizem com o objetivo proposto do presente estudo e aqueles que não possuem texto completo disponível. Não foi utilizado limite de tempo para busca dos artigos.

7 6 O planejamento obedeceu as seguintes etapas: (1) os artigos foram selecionados de acordo aos critérios de inclusão; (2) leitura do resumo; (3) leitura e análise dos artigos incluídos; (4) tabulação dos resultados. Observa-se na tabela 1 a distribuição dos artigos selecionados, sendo utilizados os critérios de inclusão e exclusão. Tabela 1. Distribuição dos artigos selecionados segundo critérios de inclusão e exclusão. Base de dados Artigos encontrados Artigos selecionados Repetidos Inclusos Exclusos Scielo Lilacs Medline Total ANÁLISE LITERÁRIA Foram selecionados 42 artigos, distribuídos pelas bases de dados pesquisadas, após a leitura dos resumos foram incluídos seis artigos para interpretação e análise. O motivo da exclusão de 33 artigos é demonstrado na Figura 1. Para maior embasamento teórico foram utilizados 4 livros que tratam sobre o assunto, 1 manual da Sociedade Brasileira de Patologia Clinica/Medicina Laboratorial, 1 resolução a qual dispõe sobre o funcionamento de laboratórios clínicos e nove artigos.

8 7 Figura 1. Fatores de exclusão dos artigos selecionados. As atividades desempenhadas no Laboratório de Análises Clínicas são divididas em três fases: a pré-analítica, analítica e pós-analítica. 5,6 Destas, a primeira fase é considerada crucial para o excelente desempenho das outras duas e para garantir a fidedignidade dos resultados dos exames, no entanto, os erros préanalíticos correspondem a 60%, demonstrando a necessidade de implementações e cuidados na detecção, classificação e adoção de medidas para a redução das falhas. 6 A fase pré-analítica compreende desde a solicitação do exame, a coleta do material e os procedimentos realizados com a amostra antes da análise. 7 Como um erro em quaisquer das etapas da referida fase implica em inexatidão do resultado e tendo em vista que o hemograma é um exame extremamente solicitado na rotina laboratorial é importante conhecer como tais variáveis influenciam em seu resultado. 8 O hemograma é o exame preferencial na triagem da saúde, o diagnóstico do paciente começa a ser feito muitas vezes, antes do paciente ser examinado e questionado. Isso pode ser justificado pela abrangência de seus parâmetros. Este exame de preferência universal deve ser feito com atenção, pois apresenta variações com a hora e condições da coleta, além das variações de idade e sexo. 9 Este exame pode ser feito manualmente com a câmara de Neubauer ou com o processamento automático. Atualmente este é feito com contadores eletrônicos, que oferecem alta sensibilidade e precisão na quantificação das células sanguíneas,

9 8 na contagem diferencial de leucócitos e plaquetas, utilizando pouca quantidade de sangue, facilitando o procedimento e análise. Mas apesar da tecnologia eletrônica há variação laboratorial, devido à qualidade do equipamento e as variações dos fatores pré- analíticos, pois até uma punção venosa difícil, acarreta em uma amostra com coágulos, o que não é percebido e acarreta mudanças importantes. 8,10 O perfil hematológico é avaliado quantitativamente e qualitativamente em três séries diferentes: o eritrograma inclui a contagem de eritrócitos, dosagem de hemoglobina, hematócrito e os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW etc); o leucograma é composto pela contagem global e diferencial dos leucócitos; e, plaquetograma é a contagem e avaliação morfológica de plaquetas, sendo que estes podem sofrer interferências por erros na fase pré-analítica. 2,11 A padronização laboratorial deve ser feita para evitar ou reduzir a ambigüidade e divergências dos procedimentos emergenciais e de rotina. Iniciando com o preparo do paciente, que deve ser instruído no sentido da coleta do material, no transporte deste e seu processamento. 1 Desta forma, no laboratório, medidas devem ser adotadas, para que os exames tenham maior precisão e exatidão, implicando na qualidade laboratorial. Sendo assim fatores extremamente importantes devem ser analisados de modo que a realização dos exames não apresentem discrepâncias, pois eles possuem influência direta na realização dos resultados. 1,12 Estes fatores podem ser inerentes ao paciente e inerentes ao exame. 12 O garroteamento, o tipo de coleta, a punção sanguínea, o anticoagulante utilizado, a homogeneização após a coleta e a confecção do esfregaço sanguíneo, são fatores pré-analíticos inerentes ao exame, fundamentais para um exame fidedigno. Os episódios de sangramento sofridos pelo paciente, assim como o conhecimento sobre o que este fez antes da realização do exame, qual o tipo de medicação que está utilizando, se este praticou atividade física, a idade e o sexo, são fatores inerentes ao paciente que devem ser anotados, possibilitando a minimização da ocorrência de erros que influenciam na qualidade dos resultados. 12 No momento da coleta deve-se considerar também a posição do paciente pois a mudança da postura supina para ereta promove um afluxo de água e

10 9 substâncias filtráveis do vaso capilar para o interstício assim, a concentração do hematócrito, hemoglobina e leucócitos podem aumentar de 8 a 10%. 6 Segundo Oliveira et al. (2009) 5, mesmo havendo diminuição no volume plasmático na mudança do repouso para a posição vertical, devido ao acúmulo gravitacional e transudação nos membros inferiores, as diferenças no hemograma são irrelevantes, sendo assim a coleta pode ser feita a qualquer hora. Porém, deve ser evitada nas duas horas que sucedem a alimentação se esta for rica em gordura ou lauta. Caso o paciente apresente poliglobulia em hemograma coletado no fim do dia, esta coleta deverá ser repetida na manhã seguinte, caso o paciente apresente neutropenia em condições basais deve ser feita a confirmação com coleta no fim do dia. O tabagismo é responsável pelo aumento do número de hemácias, leucócitos, concentração de hemoglobina e volume corpuscular médio. 6 Camargo et al. (2006) 13, avaliou a influência do tabagismo sobre as análises laboratoriais de rotina, chegando a conclusão que dentre os parâmetros hematológicos, o tabagismo não é capaz de induzir alterações estatísticas que alterem significativamente o hemograma. Para a realização do hemograma, o sangue é recebido em um tubo contendo EDTA por ml coletado, portanto o coletador deve estar atento ao volume recomendado, havendo uma proporção sangue e anticoagulante. A heparina não serve como anticoagulante para leucograma e plaquetograma, este anticoagulante destrói os leucócitos e modifica a coloração da lâmina. 9 Uma prática comum dos laboratórios de análises clínicas é encaminhar a amostra para uma central de análise, o transporte da amostra deve garantir condições necessárias para que não ocorram alterações das mesmas. Junior et al. (2007) 14 comparou amostras para hemograma colhida em EDTA em duplicatas dos pacientes no local da coleta, foram mantidas em temperatura ambiente e analisadas em até 4 horas e, na central, analisadas entre 12 a 16 horas após a coleta com a temperatura monitorada durante o transporte variando entre 13 C 23,5 C, segundo os autores não houve alterações significativas capaz de interferir na confiabilidade dos resultados como mostra a Tabela 2.

11 10 Tabela 2. Comparação de alguns componentes do hemograma analisados no local da coleta com os seus respectivos transportados para a central. Analito Média (DP) Média (DP) Correlação Concordância local central intraclasse Eritrócitos 4,7 ± 0,6 4,9 ± 0,7 0,91 Boa/Excelente Hematócrito 40,2 ± 4,8 40 ± 4,8 0,98 Boa/Excelente Leucócitos 6,5 ± 2,2 6,4 ± 2,4 0,99 Boa/Excelente Linfócitos 26,2 ± 8,2 29,4 ± 7,6 0,85 Boa/Excelente Plaquetas 251 ± ,4 ± 85,8 0,93 Boa/Excelente Segmentados 62 ± 9,1 61 ± 8,6 0,68 Moderada/Boa DP: desvio-padrão. Fonte: Modificado de Junior et al., Segundo alguns autores 1,2, a temperatura e o tempo de conservação das amostras são variáveis que interferem de forma crucial em alguns dos parâmetros analisados no hemograma. O hematócrito, VCM (volume corpuscular médio) e CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) quando conservados a temperatura ambiente (25 C) após 12 horas da coleta apresentam valores significamente elevado para os dois primeiros e o CHCM apresenta valores médios discrepantes também em amostras refrigeradas a 4 C. A contagem de plaquetas realizada em 72 horas após a coleta pode apresentar resultado abaixo do valor de referência. 1 Além desses fatores há erros que resultam da imperfeição da amostra, decorrentes destes erros pré- analíticos, como anticoagulante (EDTA) em excesso, causando desidratação dos eritrócitos e diminuição do volume corpuscular, devido a diluição excessiva, plasma derramado proporcionando um aumento das contagens e da hemoglobina, material hemolisado, causando variação entre a contagem de eritrócitos e a dosagem de hemoglobina, com aumento impossível da CHCM. Interferindo também na contagem de plaquetas. 9 A crioaglutinação, que ocorre devido ao resfriamento à temperatura da sala, que acontece antes de entrar na máquina. Este fenômeno apresenta um VCM aumentado, promovendo um CHCM impossível, a coleta demorada permite ativação das plaquetas e coagulação antes da ação do EDTA. A amostra deve ser

12 11 desprezada, pois a amostra fica coagulada, sangue velho ou malconservado, a trepidação no transporte e o aumento da temperatura aceleram a deterioração, promovendo lise das plaquetas, hemólise, agregação e citólise dos leucócitos. Se a amostra for conservada em temperatura maior que 20 C, começa a putrefação após 48 horas. 9 Um conjunto de procedimentos são discutidos e avaliados para controle das condições e variáveis pré-analíticas. Entre essas etapas estão incluídos o preparo do paciente e a coleta, a variação total nos resultados de uma série de medições seqüenciais em um mesmo indivíduo, pode ser considerada como a soma das muitas variações decorrentes de fontes diferentes. Aqui se inclui: variação biológica, ritmo circadiano, mudanças no estado de saúde, fatores endógenos que influenciam o controle hormonal, estresse produzido pelo ambiente externo, atividades exercidas pelo individuo e a variação analítica. 12 Outro fator pré-analítico a ser considerado diz respeito a orientar o paciente a seguir o tempo de jejum corretamente 5, ainda há controvérsias das implicações alimentares sobre o hemograma 15, pois é comum se observar nos laboratórios que as orientações prestadas são divergentes a respeito dessa prática, alguns preconizam o jejum e outros não o recomendam. Um estudo realizado com 31 indivíduos para avaliação hematológica em jejum e pós-prandial, dividido em grupo feminino (61,2%) e masculino a contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito apresentaram redução estatística significante pós-prandial nas mulheres sem ultrapassar os valores de referências e a contagem de leucócitos mais elevada estatisticamente após alimentação em ambos os grupos, sendo que 5 pacientes tinham valores acima da referência, já o plaquetograma não sofreu influência alimentar. 15 A prática de atividade física antes de realizar o hemograma deve ser considerada como uma variável pré-analítica, tendo em vista que, exercícios promovem leucocitose com neutrofilia. 10 Antes de liberar o laudo de um exame de hemograma ele deve ser guiado por informações que garantam que o resultado expresso é real como a hora da coleta e da análise, as condições de transporte de materiais enviados, 1 uso de medicação, idade, sexo, 12 podem ocorrer trocas de

13 12 amostras, erros na identificação do paciente, sendo assim, em caso de dúvidas, a amostra não deve ser repetida e deve ser solicitada uma nova coleta. 5

14 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Dos fatores pré-analíticos descritos no presente estudo, todos apresentam implicações para o hemograma. Porém é importante ressaltar que estas alterações não são significativas. A coleta de sangue para hemograma pode ser feita a qualquer hora, devendo ser evitada após atividade física e em duas horas que sucedem refeições gordurosas e lautas. Fatores como coleta inadequada, armazenamento e transporte das amostras contribuem para erros nas análises laboratoriais, sendo que estas amostras insatisfatórias devem ser descartadas, pois geram resultados equivocados, tendo como consequência uma interpretação falsa pelo médico. O controle dessa fase deve garantir que as amostras e materiais tenham a representatividade desejada e mantenham a integridade de sua composição e funcionalidade, pois a qualidade é conseguida com a utilização de procedimentos técnicos eficazes e eficientes. Como muitas vezes o hemograma é um exame de urgência, o paciente não precisa estar em jejum, pois as modificações apresentadas são pequenas, e a alimentação não é um fator suficiente para alterar os valores do hemograma, assim como o tabagismo e a atividade física. A explanação sobre a interferência dos fatores pré-analíticos no hemograma é fundamental para garantir a qualidade laboratorial e representatividade das condições clínicas do indivíduo, no entanto, a literatura é escassa quando se trata diretamente deste tipo de exame e a padronização de procedimentos no laboratório de análises clínicas, é de fundamental importância para a obtenção da exatidão e precisão dos resultados.

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