Doença dos Eritrócitos

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1 Doença dos Eritrócitos Avaliação laboratorial dos Eritrócitos Introdução... 2 Coleta de amostra de Sangue... 4 A Avaliação do Eritrogramaa... 4 O Esfregaço do Sangue Periférico

2 AVALIAÇÃ ÃO LABORATORIAL DOS ERITRÓCITOS Introdução Os testes laboratoriais básicos para avaliar qualitativamente e quantitativamente os eritrócitos incluem a dosagem de hemoglobina (Hb), o hematócrito (Ht), a contagem de eritrócitos, os índices hematimétrico VCM = volume corpuscular médio; HCM: hemoglobina corpuscular média; CHCM: concentração da hemoglobina corpuscular média; RDW: amplitude dos eritrócitos e a contagem de reticulócitos. A concentração de hemoglobina fornece uma estimativa da capacidade de transporte de oxigênio do sangue. O método padrão para quantificação manual ou automatizada da hemoglobina é baseado na reação da cianometahemoglobina. Quando quantificada manualmente, a concentraçãoo de hemoglobina pode ser determinada por meio da curva padrão obtida conforme orientação técnica do kit laboratorial que fornece o padrão de reagentes de cianometahemoglobina. O uso do fator de correção também é comum e substitui o uso da curva. Erros na determinação da hemoglobina podem ser causados pela imperícia técnica, mal funcionamento do espectrofotômetro, deterioração de reagentes, ou amostrass alteradas (coleta com hemólise, demora entre coleta e análise, calor, congelamento, lipemia e leucemias com elevado número de leucócitos). A avaliação do hematócrito é feita pelo empacotamento dos eritrócitos em relação ao volume total do sangue. Vários fatores podem interferir na técnica de hematócrito ou de micro- do timer e a hematócrito, com destaque para a rotação usada (rpm), o funcionamento padronização do tempo, da qualidade dos tubos usados, do tipo de vedação do microhematócrito, do sangue coletado sem anticoagulante, entre outros. Assim, é importante que se realizem checagens periódicas do microhematócrito. A interpretação da coluna dos eritrócitos sedimentados pode sofrer interferência das contagens de leucócitos e plaquetas nas leucemias e trombocitemias, respectivamente. A contagem de eritrócitos deve ser realizada por contadores automáticos, e excepcionalmente para casos específicos usa-se a câmara de contagem de células. Atualmente o uso da câmara tem se restringido à checagem do contador automático. Assim, é imprudente que os laboratórios realizem contagens de células do sangue (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) por câmaras, uma vez que as chances de erros aumentam significativamente e, também, pelo fato de haver contadores de células de boa qualidade para atender a demanda de pequenos, médios e grandes laboratórios. Os cálculos dos índices hematimétricos são fundamentais para estabelecer a classificação laboratorial das anemias em: microcítica/hipocrômica (VCM e HCM diminuídos), normocítica/normocrômica (VCM e HCM normais), e macrocítica/normocrômica (VCM aumentado e HCM normal). Independentemente dessa classificação, que tem apenas a função de orientar o médico a respeito do tipo de anemia, a avaliação qualitativa da morfologia eritrocitária por meio da análise microscópica fornece informações sobre os tipos e intensidades das alterações eritrocitárias. 2

3 A contagem de reticulócitos avalia a atividade da eritropoiese, e pode ser realizada de forma direta (%), por cálculo absoluto, contagem corrigida, ou pelo índice de produção. Por outro lado, muitas vezes os testes básicos apresentados são insuficientes para identificar a causa de uma anemia, bem como de esclarecer adequadamente o seu tipo. Ao longo da evolução tecnológica associada ao progresso científico da hematologia laboratorial, desenvolveu-se gradualmente o estabelecimento de testes específicos para identificação das alterações dos eritrócitos (tabela 1). Atualmente alguns desses testes estão sendo substituídos por marcadores imunológicos e que permitemm avaliações pela citometria de fluxo. Tabela 1. Alguns testes específicos em Hematologia direcionados à identificação da alteração dos eritrócitos e de seus componentes. Teste Principal Aplicação Dosagem de ferro sérico Dosagem de ferritina Teste de fragilidade osmótica Eletroforese de hemoglobinas Dosagem de Hb A 2 Pesquisa de Hb H Pesquisa de corpos de Heinz Teste de instabilidade da Hb Dosagem de Hb Fetal Dosagem de G-6PD Dosagem de piruvato-quinase anemia ferropriva anemia ferropriva e controle da sobrecarga de ferro anemia esferocítica hemoglobinopatias, talassemias, doença falciforme talassemia beta menor talassemia alfa Hb instáveis, estresse oxidativo Hb instáveis talassemias beta maior e menor, doença falciforme. deficiência de G-6PD deficiência de piruvato-quinase Dosagem de metahemoglobina metahemoglobinemias, estresse oxidativo, Hb Instáveis Coloração de Perl s anemia sideroblástica Coloração intraeritrocitária de persistência hereditária de Hb Fetal e tal. beta maior Hb Fetal Dosagem de haptoglobina anemia hemolítica Dosagem de metalbumina anemia hemolítica Urobilinogênio na urina anemia hemolítica Teste de Coombs dreito anemia hemolítica causada por anticorpo ligado ao eritrócito Dosagem de bilirrubina anemia hemolítica indireta (não conjugada) Teste de Ham HPN (hemoglobina paroxística noturna) Dosagem de vit. B12 deficiência de vit. B12 3

4 Coleta de amostra de Sangue A coleta de amostra de sangue para análise do hemograma é um procedimento que associa informações do paciente e técnicas bem estabelecidas. As informações do paciente incluem: identificação completa: nome, sexo, idade, origem racial (branco, negro, asiático), endereço, telefone; identificação do médico solicitante: nome, CRM e telefone; medicamentos usadoss na semana precedente à coleta; informações sobre o estado físico: cansaço, indisposição, febre, sangramento, etc.; informações sobre doença(s) já diagnósticada(s); estado paciente: calmo, agitado, sudorese, etc. A coleta da amostra de sangue como procedimento técnico considera os seguintes itens: forma de coleta: sentado ou deitado, ambulatório ou enfermaria; sangue venoso ou capilar (punção digital ou de áreas de pé) ou cordãoo umbilical, ou de outros locais do corpoo (veia femural, veias de tornozelo, jugulares externas); tipo de anticoagulante: EDTA-K 2, EDTA-K 3, heparina e citrato tri-sódico. O EDTA- para o teste K 3 é o preferencial para hemograma, a heparina é o melhor anticoagulante de fragilidade osmótica, e o citrato tri-sódico é o mais usado para estudos de coagulação. Para o restante das várias técnicas laboratoriais, especialmente aquelas para estudos dos eritrócitos, deve-se usar o EDTA-K 3. O esfregaço pode ser feito imediatamente após a retirada da agulha da seringa ou vacuntainer, com o sangue sem anticoagulante, ou após o sangue ter sido misturado com o anticoagulante. Preferencialmente o esfregaço deve ser feito no momento da coleta. Foi demonstrado que até uma hora após a coleta do sangue (desde que mantida a temperatura entre 18 a 25 o C), não há alterações de eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Após uma hora iniciam-se alterações morfológicas, que se tornam evidentes depois de 3 horas da coleta principalmente dos leucócitos. Os eritrócitos são mais resistentes, porém após 6 horas da coleta de sangue, podem sofrer crenações e tornarem-se esferocíticos. As lâminas usadas para a distensão do esfregaço devem estar limpas, sem gordura e sem riscos (comuns em lâminas reutilizadas). A coloração dos esfregaços sangüíneos tem por base a mistura de azul de metileno com eosina. Assim ocorreram modificações técnicas de concentrações e tipos de azul de metileno. Os três métodos mais usados na rotina hematológica são: May- Grunwald/Giemsa; Wright e Romanowsky. Os esfregaços com coloração automatizada, ou distensões feitas por distensores mecânicos, dependem da orientação técnica de cada máquina. A Avaliação do Eritrograma O eritrograma é o conjunto das análises que incluem contagem de eritrócitos, dosagem da hemoglobina, e determinação do hematócrito (ou micro-hematócrito). Dessas análises obtêm-se os índices hematimétricos que são importantes na classificação laboratorial das anemias (consultar o capítulo "As Anemias"). Os índices hematimétricos são três: VCM (ou volume corpuscular médio), HCM (hemoglobina corpuscular média) e o CHCM (concentração da 4

5 hemoglobina corpuscular média). As fórmulas para obter esses índices são apresentadas a seguir. CHCM(g/dL ou %) Ht: hematócrito; CE: contagem de eritrócitos; Hb: dosagem de hemoglobina Com o emprego de contadores automáticos avançados, surgiram outros índices, dos quais o RDW (amplitude dos eritrócitos) tem sido útil para indicar alterações morfológicas dos eritrócitos, relacionados ao tamanho. Na maioria desses aparelhos, o RDW representa o desvio padrão das medidas do tamanho do eritrócito, e em outros é obtido pelo coeficiente de variação (CV) do tamanho dessas células. O contínuo avanço em tecnologia e computação tem aumentado a precisão e a velocidade com que se faz as análises das células do sangue, ao mesmo tempo em que se reduz a quantidade de sangue necessária para os estes. Esse progresso que emprega a informatização dos diversos meios que envolvem as contagens das células (impedância, dispersão de luz, ou ambos associados) provêm informações adicionais de até 30 parâmetros. Com o desenvolvimento da tecnologia dos raios laser e dos avanços dos processos de fluidez como a focalização hidrodinâmica e o fluxo laminar, poderá fornecer mais informações não só quantitativas, mas também qualitativa (morfológica) dos eritrócitos. Apesar de todo esse processo, as doenças dos eritrócitos são muitas vezes determinadas pela cuidadosa investigação da bancada, de técnicas específicas, e notadamente através da criteriosa avaliação citológica. O Esfregaço do Sangue Periférico A avaliação da morfologia dos eritrócitos é a parte mais importante na identificação e na busca da causa da anemia. Como se verá nos próximos capítulos, grande parte das anemias apresentam características peculiares nos eritrócitos. Entre os diversos tipos de anemia, as hemolíticas representam excelente exemplo de alterações morfológicas. As anemias hemolíticas, quer sejam de origem microangiopática ou por hemólise traumática (ex.: queimaduras graves), causam fragmentações nos eritrócitos; os esferócitos são identificados nas anemias por hemólise auto- observadas nas imune e na esferocitose hereditária; as células em alvo (ou codócitos) são doenças hepáticas em geral, talassemias e doença de Hb C (Hb CC-homozigota); eritroblastos no sangue periférico e dacriócitos em profusão são vistos na mielofibrosee e nos processos 5

6 mielotísicos (invasão da medula óssea por células cancerosas, linfomas, fibrose ou granulomatose); parasitas intracorpusculares são vistos na malária e babesiose; células afoiçadas nas mais diversas formas são comuns na anemia falciforme e na doenças falciformes (Hb SC, Hb S/talassemia beta, Hb SS/ /talassemia alfa, Hb SD); eritrócitos mordidos ocorrem em sangue de portadores de Hb instáveis e deficiência de G-6PD. Como se pode concluir por essa breve apresentação correlacionando algumas alterações eritrocitárias com doenças, a análise microscópica da morfologia eritrocitária é fundamental na avaliação hematológica (figura 1). Porém, deve-se destacar também que as observações das morfologias dos leucócitos e das plaquetas muitas vezes são decisivas para auxiliar o diagnóstico citológicoo de determinados tipos de anemias, como os exemplos que se seguem: a hipersegmentação dos neutrófilos é comum nas anemias megaloblásticas; a trombocitopenia e a leucopenia, com alterações morfológicas das plaquetas é indicativo de processo patológico na medula óssea com envolvimento das três séries celulares do sangue: eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Figura 1. Alguns tipos específicos de alterações da morfologia dos eritrócitos. 6