SILICOPROTEINOSE ASPECTOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA SILICOPROTEINOSE ASPECTOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO Tatiana Gontijo Barbassa Dissertação submetida ao Corpo Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de Mestre em Medicina. Área de concentração: Radiodiagnóstico. Orientador: Prof. Edson Marchiori Rio de Janeiro 2006

2 ii FICHA CATALOGRÁFICA Barbassa,Tatiana Gontijo Silicoproteinose Aspectos na Tomografia Computadorizada de Alta Resolução/Tatiana Gontijo Barbassa. - Rio de Janeiro:UFRJ/Radiologia,2006. xi, 48p.:il;31cm Orientador: Edson Marchiori Dissertação - UFRJ / Faculdade de Medicina / Departamento de Radiologia, Referências bibliográficas: f Silicoproteinose. 2.Pulmão. 3.Tomografia Computadorizada. 4.Diagnóstico por imagem. 5. Radiologia Tese. I.Marchiori,Edson. II.Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Departamento de Radiologia. III. Título.

3 iii UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA SILICOPROTEINOSE ASPECTOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO Tatiana Gontijo Barbassa Orientador: Prof. Edson Marchiori Banca Examinadora: Alessandro Severo Alves de Melo Emerson Leandro Gasparetto Léa Mirian B. da Fonseca Rio de Janeiro 2006

4 iv DEDICATÓRIA Aos meus pais, por tudo. Ao Jaime, por ser quem é na minha vida.

5 v AGRADECIMENTOS Ao Prof. Edson, muito mais que professor, amigo, pessoa fundamental pra mim nestes primeiros anos de vida profissional. Quero agradecer por cada passo desta dissertação, cada vírgula analisada com atenção, pelo ensinamento, único, que a elaboração deste trabalho representa pra mim. A relação criada nos anos de residência é de confiança mútua e cumplicidade, consolidada durante quatro anos de convivência e inúmeras provações e problemas resolvidos sempre conjuntamente, com os conselhos e a experiência de quem já trilhou este caminho. Não sei bem em que momento desse processo, o papel de professor foi extrapolado e surgiu o amigo, um amigo um quê de pai... Isso não se agradece. Aos pacientes envolvidos no trabalho e seus familiares, contribuindo para construção de novos conhecimentos. dissertação. Ao Jaime, pela paciência e ajuda nas diversas fases de elaboração desta Aos médicos e professores de Radiologia deste Serviço/Departamento, a quem devo grande parte da minha formação profissional, em especial à Vânia e Antônio Eiras. Aos meus colegas de Residência Médica, pelo incentivo constante e todas lembranças boas que levarei dos últimos anos.

6 vi LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS cm - centímetros FMP Fibrose maciça progressiva HB.FAMERP Hospital da Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro HUCFF Hospital Universitário Clementino Fraga Filho LBA Lavado broncoalveolar µm - mícron mm milímetros PAS Ácido periódico reativo de Schiff TC Tomografia computadorizada TCAR Tomografia computadorizada de alta resolução UFF Universidade Federal Fluminense UFPR Universidade Federal do Paraná UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro UH Unidades Hounsfield

7 vii RESUMO Silicose é uma pneumoconiose resultante da inalação de partículas livres de sílica. A doença é classificada em três tipos: crônica, acelerada e aguda. Estas formas de diferenciam pelo tempo de exposição e pelas manifestações clínicas e radiológicas distintas. A silicose aguda ou silicoproteinose, a mais rara entre as três, está relacionada ao menor tempo de exposição, porém em ambientes com altas concentrações da poeira de sílica. Os sintomas aparecem precocemente e a silicoproteinose adquire uma progressão rápida culminando com insuficiência respiratória. Neste trabalho foram analisadas 13 tomografias computadorizadas do tórax de pacientes com silicoproteinose, com o objetivo de se caracterizar os aspectos tomográficos da doença. A principal alteração tomográfica encontrada foi o preenchimento do espaço aéreo, em 100% dos pacientes. Destes, 92,3% tinham extensas áreas de consolidação pulmonar bilateral, nos campos posteriores. Broncograma aéreo e pequenas calcificações puntiformes de permeio às consolidações foram achados dominantes, estando presentes em 92,3% e 76,9%% dos pacientes, respectivamente. Nódulos do espaço aéreo, muitas vezes formando confluências, foram também freqüentes, sendo encontrados em 84,6% dos pacientes. Algumas características relacionadas à forma crônica da doença, como calcificação linfonodal mostraram-se comuns na forma aguda, enquanto outras, como fibrose e linfonodomegalia, não. Apesar de evidências mais objetivas de fibrose não terem se mostrado freqüentes, dilatação traqueal ocorreu em 69,2% dos pacientes. Outros achados mais inespecíficos também foram observados, como a reação pleural, em 84,6%, e áreas esparsas de vidro fosco, em 61,5% dos pacientes.

8 viii ABSTRACT Silicosis is a pneumoconiosis that results from the inhalation of free particles of silica. The disease is classified into three types: chronic, accelerated and acute. These types differ by the period of exposure and the differing clinical and radiological manifestations. Acute silicosis, or silicoproteinosis, the most rare of the three, is related to the shortest period of exposure, in settings of high concentrations of the silica dust. The symptoms appear soon and the silicoproteinosis progresses rapidly, culminating in respiratory failure. In this paper we analyzed 13 chest computed tomografy examinations of patientes with silicoproteinosis, with the objective of characterizing the tomographic findings of the disease. The main characteristic found was air-space disease, in 100% of patients. Of these 92,3% had extensive areas of bilateral pulmonary consolidation, in the posterior aspect of their lungs. Airbroncogram and small focal calcifications in these consolidations were present in 92,3% and 76,9% of the cases, respectively. Air-space nodules, cofluent in many times, were also extremely frequent, existing in 84,6% of the patients. Some characteristcs related the chronic form such as enlarged and/or calcified lymph nodes were also observed in the acute form, while others such as fibrosis, were not. Even though more consistent evidencies of fibrosis were not frequent, widening of the trachea was present in 69,2% of the time. Characteristics lacking specificity like pleural reaction (84,6%) and ground-glass opacity (61,5%), were also observed.

9 ix SUMÁRIO FICHA CATALOGRÁFICA...ii FOLHA DE APROVAÇÃO...iii DEDICATÓRIA...iv AGRADECIMENTOS...v LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS...vi RESUMO...vii ASBTRACT...viii SUMÁRIO...ix 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS REVISÃO DA LITERATURA SILICOSE SILICOPROTEINOSE Considerações Gerais Patologia Manifestações Clínicas Aspectos Radiológicos Radiologia Convencional Tomografia Computadorizada Diagnóstico Tratamento PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO RESULTADOS ASPECTOS CLÍNICOS EPIDEMIOLÓGICOS ASPECTOS NA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...43

10 1 1 INTRODUÇÃO E OBJETIVOS A silicose é uma pneumoconiose resultante da inalação de partículas livres de sílica 5. A doença é classificada em três tipos: crônica, acelerada e aguda 10,15,29. A forma crônica é a clássica e mais comum, estando relacionada à exposição por vários anos à poeira de sílica. Apresenta-se clinicamente de forma insidiosa e progressiva, culminando com falência respiratória 29. As manifestações radiológicas precedem os sintomas em anos e caracterizam-se por múltiplos nódulos, de densidade uniforme, com predomínio posterior e superior nos pulmões. A Patologia revela nódulos silicóticos maduros e fibrose pulmonar 6,12. A forma acelerada geralmente ocorre após exposições de 4 a 8 anos a ambientes com altas concentrações de poeira de sílica, como no jateamento de areia. Além do tempo para as manifestações da doença ser mais curto, a velocidade de progressão da doença é mais rápida na forma acelerada, em comparação com a crônica 6,10. As alterações radiográficas nos tipos crônico e acelerado são bastante semelhantes. A terceira forma, a aguda, também denominada silicoproteinose, é a mais rara entre as três. O tempo de exposição necessário para as primeiras manifestações é relativamente curto, variando de poucos meses a 5 anos, e está relacionada a concentrações excepcionalmente altas de finas partículas recém-fraturadas. Os sintomas aparecem precocemente e a doença adquire uma progressão rápida e inexorável para a insuficiência respiratória 10,23,29.

11 2 A patogênese da silicoproteinose permanece obscura, mas acredita-se que se relacione a uma depuração alterada de proteínas intra-alveolares, ou à uma hiperprodução de surfactante por pneumócitos hipertofiados 4. Isto estaria relacionado à presença da sílica intra-alveolar. De qualquer maneira, ocorre acúmulo proteico, que caracteristicamente de cora positivamente pelo ácido periódico-reativo de Schiff 16,23,28. Os aspectos radiológicos da silicose aguda são bastante diferentes das outras duas formas da doença. Na radiologia convencional o dominante é a infiltração do espaço aéreo, com opacidades nodulares mal definidas, confluentes, bilaterais, de localização pulmonar variável 8,15,29. O broncograma aéreo pode estar presente 10. A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) caracteriza melhor essa ocupação do espaço aéreo. As áreas de consolidação tendem a acometer mais as porções posteriores ou póstero-inferiores dos pulmões 4,8,10,16,23,19,35. É freqüente o achado de nódulos pulmonares, sendo estes tipicamente do espaço aéreo, muitos centrolobulares, em vidro fosco, e confluentes. Eventualmente encontra-se associado a estes achados, áreas esparsas em vidro fosco. Pode-se observar broncograma aéreo e pequenas calcificações de permeio às consolidações 23,24. Calcificação linfonodal, comum nas outras duas formas de apresentação da doença, também é encontrada na forma aguda 21. Outros achados, menos freqüentes, são distorção arquitetural, dilatação de traquéia e brônquios e espessamento de septos interlobulares.

12 3 O diagnóstico da silicose aguda se baseia numa associação entre a clínica, a história ocupacional e os achados anatomopatológicos e radiológicos 10,23,29. Não existe, atualmente, terapêutica eficaz para a silicoproteinose 10,15,29. O objetivo deste trabalho foi descrever as principais alterações da silicoproteinose identificadas na TCAR, através do estudo retrospectivo de 13 casos da doença

13 4 2 - REVISÃO DA LITERATURA Silicose Silicose é uma doença ocupacional pulmonar que resulta da inalação de partículas livres de sílica, com dano ao interstício pulmonar, onde classicamente se instala um processo fibrótico. É uma pneumoconiose definida pela Quarta Conferência Internacional de Pneumoconioses, como o acúmulo de poeira nos pulmões e a reação tecidual resultante desta presença 5. Encontram-se evidências desta doença já nas antigas histórias chinesa, grega e romana 10. Atualmente, é a doença ocupacional crônica mais prevalente no mundo 6. Está necessariamente relacionada a ocupações que expõem o indivíduo à poeira de sílica, que existe nas formas amorfa e de cristal (incluindo quartzo, cristobalito, e tridimito), sendo esta última muito mais fibrogênica. Por ser a sílica muito abundante na superfície terrestre, diversos tipos de trabalhadores encontramse susceptíveis à doença, como jateadores de areia, moedores ou polidores de pedra ou vidro, mineradores de diversos tipos, trabalhadores na manufatura de plásticos, cosméticos e tintas, perfuradores de túnel e outros 26,35. A forma mais comum de exposição é aquela que se relaciona à quebra de pedras. Por esta diversidade de ocupações expostas à sílica e pela precariedade de notificação, ainda hoje é difícil precisar o número de trabalhadores expostos 3,5,33.

14 5 A silicose resulta da reação pulmonar à deposição das partículas acima mencionadas nas vias aéreas terminais e alvéolos, onde após interação com células epiteliais e macrófagos, ocorre lesão e fibrose. O tamanho de tais partículas é crucial na determinação do potencial de dano. A maior parte da poeira inalada é filtrada pelas vias aéreas superiores e sofre depuração pelo epitélio ciliado. Estas frentes de defesa podem, entretanto, ser suplantadas por partículas pequenas de menos de 10µm, que atingem os alvéolos 3. Considera-se crítico variações de 1 a 3µm, sendo este tamanho ideal para o depósito nas vias periféricas 8. A silicose pode ser classificada em três tipos: crônica, acelerada e aguda, embora os limites entre as três formas não sejam nitidamente demarcados. A crônica é a forma clássica, mais comum, e resulta da exposição durante muitos anos a níveis relativamente baixos da poeira. O paciente permanece assintomático por anos. Muitas vezes o diagnóstico é feito após radiografia de tórax de rotina realizada num trabalhador assintomático. O curso da doença varia entre 10 a 30 anos 29. Os sintomas do tipo dispnéia progressiva e tosse seca aparecem tardiamente e são precedidos por alterações radiológicas 37. O paciente evolui com disfunção pulmonar restritiva. As principais manifestações radiológicas desta forma clássica de silicose são opacidades nodulares múltiplas (1 a 10mm), bem circunscritas, de densidade uniforme. Apesar destes nódulos comumente predominarem nas porções posteriores dos lobos superiores devido à deficiência na depuração linfática destas regiões 18, podem dispor-se difusamente pelos pulmões 11. Ocasionalmente, tais imagens nodulares coalescem, formando grandes opacidades (conglomerados), por definição

15 6 maiores que 1cm, de predomínio posterior e bilateral 12, associadas a fibrose, configurando assim a fibrose maciça progressiva (FMP), ou silicose complicada. É comum a existência de linfonodomegalias, mais freqüentemente hilares, às vezes associadas ao padrão característico de calcificação linfonodal periférica em casca de ovo (aproximadamente 10% dos casos) 10. A maioria dos pacientes só desenvolve dispnéia tardiamente, quando já existe FMP. Neste momento a doença pode ser progressiva, apesar de não existir mais exposição, pois o dano biológico da poeira que permanece no pulmão continua indefinidamente 5. A biópsia pulmonar nesses casos crônicos mostra nódulos silicóticos maduros, caracterizados por camadas concêntricas de colágeno hialinizado, envoltos por densa cápsula de colágeno que, ao exame por microscopia polarizada, revela partículas de sílica birrefringentes e fibrose pulmonar 6. Estes nódulos podem ser encontrados tanto no parênquima quanto nos linfonodos hilares 12. A forma acelerada da silicose é a que mais freqüentemente se observa nos jateadores de areia, e tem uma velocidade intermediária de progressão entre a aguda e a crônica, requerendo, em média, de 4 a 8 anos de exposição à poeira para as primeiras manifestações radiológicas da doença 10. As alterações radiográficas têm características bastante semelhantes às da forma crônica, porém observa-se mais comumente a FMP. Clinicamente os sintomas respiratórios são mais precoces e limitantes. A forma aguda, também conhecida como silicoproteinose, é bastante rara, pouco descrita, e apresenta manifestações clínicas, histológicas e radiográficas distintas das outras duas formas da doença 21.

16 Silicoproteinose Considerações Gerais A forma aguda, rara e caracteristicamente rapidamente progressiva da doença, foi descrita originalmente em 1929, por Middleton 26, em trabalhadores que se expunham por curto tempo a altas concentrações da poeira de sílica. Estes pacientes eram envolvidos na manufatura de sabões abrasivos, e manifestavam seus primeiros sintomas de 2,5 a 4 anos após o início da exposição, apresentando uma evolução rápida e fatal. Em 1930, MacDonald e cols *1(apud)10 observaram a presença de material albuminoso nos alvéolos em dois casos de silicose aguda, cabendo a Chapman *2(apud10) a descrição dos primeiros casos na literatura americana. Somente em 1969, Buechner e Ansari 4 descreveram detalhadamente as alterações histopatológicas da doença, correlacionando de modo mais concreto a exposição à poeira ao achado de proteinose alveolar. A silicoproteinose acomete trabalhadores em contato com concentrações excepcionalmente altas de finas partículas de sílica cristalina recentemente fraturadas, como no jateamento de areia e na moagem de pedra. É uma doença que desperta especial atenção por sua manifestação precoce, evolução rápida e inexorável, sendo entretanto totalmente prevenível através de uma orientação adequada aos referidos trabalhadores 39. O jateamento de areia, proibido nos anos

17 8 50 na Inglaterra, na década de 80 na América do Norte e em 1992 no estado do Rio de Janeiro 21, continua na prática a ser exercido em nosso país, acarretando morte precoce para estes trabalhadores 8,21. Não somente o curso clínico desta forma de silicose diverge das duas outras formas antes explicitadas, mas também sua apresentação histopatológica e radiológica. Patologicamente predomina um exsudato alveolar proteináceo e celular, muito semelhante ao da proteinose alveolar, com pouca fibrose e deposição de colágeno. Radiologicamente, o padrão dominante é o de preenchimento do espaço aéreo 21, Patologia Na silicoproteinose ocorre dano epitelial importante, com presença de fosfolipídeos nos alvéolos. Este tipo de lesão ocasionada pela sílica está diretamente relacionado a situações onde a exposição dá-se em ambientes fechados, com sílica recém-fraturada (mais agressiva), que se deposita rapidamente nos alvéolos 35. A patogênese da doença permanece obscura, e a razão pela qual alguns indivíduos desenvolvem a forma nodular crônica, enquanto outros desenvolvem uma reação intersticial mais aguda, não é ainda completamente compreendida 4. Sabe-se que existe lesão do epitélio respiratório, com exsudação de proteínas séricas, resposta inflamatória de macrófagos e neutrófilos, além de hiperplasia e hipertrofia de pneumócitos tipo II. Secundariamente a isto, ocorre aumento da produção de

18 9 lipoproteína (surfactante), que suplanta os mecanismos de depuração pelos macrófagos alveolares. Acredita-se que o acúmulo destes fosfolipídeos alveolares faça com que os macrófagos e partículas de sílica não façam contato direto com o epitélio, reduzindo, assim, a formação da fibrose silicótica clássica 16,28. Em estudos onde se provocou experimentalmente o desenvolvimento de silicose aguda em porcos através da injeção intratraqueal de sílica, esse modelo patológico foi reproduzido e a participação dos macrófagos na mediação desta inflamação pulmonar fortemente sugerida 19. Não foi ainda bem definido se a lesão observada dá-se por efeito diretamente da partícula de sílica no epitélio, por efeito de macrófagos que ingeriram a sílica, ou ainda pela redução da remoção de surfactante. Existem indícios de que a sílica, assim como outras partículas inorgânicas, pode ter um efeito inicial nos macrófagos alveolares, prejudicando seus mecanismos de remoção do surfactante, induzindo assim secundariamente a proteinose alveolar 37. Em outras palavras, a dúvida seria se existe uma incapacidade do macrófago em realizar depuração (fagócitos de função alterada) e assim ocorrer acúmulo das proteínas intra-alveolares, ou simplesmente uma hiperprodução de surfactante pelos pneumócitos que se hipertrofiaram 20. Macroscopicamente os pulmões estão aumentados de volume e edematosos, freqüentemente com espessamentos e aderências pleurais pelas infecções associadas que comumente complicam a doença 6. Microscopicamente, observa-se infiltração celular das paredes alveolares, com pouca fibrose, apesar de existirem relatos de casos com fibrose mais expressiva 4,9.

19 10 Preenchendo os alvéolos e porções distais da árvore traqueobrônquica, observa-se um material composto por glicoproteínas, fosfolipídeos (surfactante), imunoglobulinas e proteínas séricas transudadas. Esta substância se cora positivamente pelo ácido periódico-reativo de Schiff (PAS) e, negativamente, com o azul de Alcian. Os nódulos silicóticos, característicos da forma crônica da doença, quando presentes, são pouco numerosos, pequenos e imaturos 4. Linfonodos, quando envolvidos, mostram somente pequenas lesões focais e não os típicos nódulos fibróticos vistos na forma clássica 4. Existem relatos de pacientes que demonstram não só alterações alveolares agudas, como também infiltração intersticial nodular da silicose típica 8. A presença de nódulos silicóticos ocasionais ajuda a diferenciar a silicoproteinose da proteinose alveolar idiopática, pois os achados microscópicos são idênticos entre as duas doenças. A proteinose alveolar é uma doença pulmonar rara, mais prevalente no sexo masculino, entre 20 e 50 anos de idade, que se caracteriza exatamente por este preenchimento do espaço alveolar por material proteináceo 23,24. Na TCAR observa-se tipicamente atenuação em vidro fosco difusamente, com espessamento de septos intra e interlobulares, configurando o padrão de pavimentação em mosaico 13,17,34,36. Ela é subdividida em forma primária ou idiopática e secundária. Esta última pode ser inserida em uma de três categorias: por infecções pulmonares, por doenças hematológicas ou que alterem a imunidade, ou por exposição a certas substâncias, entre estas, a sílica 24,32.

20 Manifestações Clínicas Clinicamente, a silicose aguda ocorre após breve período de exposição (de meses até 5 anos) a altas concentrações de sílica. Os sintomas manifestam-se precocemente e o curso é fatal 4. A queixa dominante é de dispnéia de início súbito, que progride rapidamente até tornar-se incapacitante. Em alguns casos essa progressão pode ser mais lenta. Outros sintomas comuns são tosse, fadiga, perda de peso e febre 10. Esta última é geralmente baixa, vespertina e intermitente, podendo estar relacionada a infecções associadas, principalmente se o seu padrão for diferente deste descrito 31. Ao exame físico os sinais encontrados são a perda ponderal, a dispnéia que pode ou não estar associada a cianose, e o baqueteamento digital. A ausculta pulmonar revela estertores crepitantes 10,25. Deve-se ter em mente que complicações infecciosas são muito freqüentes, principalmente a tuberculose pulmonar 31. Outros possíveis agentes causadores de superinfecção seriam: Nocardia, Haemophilus, Criptococcus e Stafilococcus 32. Isto seria parcialmente explicado pelas alterações funcionais que sofrem os macrófagos alveolares. Imagens pulmonares sugestivas, como surgimento rápido de novas infiltrações pulmonares apicais, escavações e derrame pleural, devem incitar um esclarecimento diagnóstico, quanto à possibilidade de infecção associada ou a um câncer pulmonar 12. O cristal de sílica é classificado pela International Agency for Research on Cancer como um carcinógeno do grupo I, ou seja, aquele com

21 12 carcinogenicidade suficiente que indica relação causal entre exposição e câncer humano 5. Esses pacientes vão inexoravelmente tornando-se clinicamente mais graves, evoluindo com restrição pulmonar, esta em proporção direta com a profusão nodular nos exames de imagem 7, insuficiência de ventrículo direito e hipóxia crescente, até culminar em falência respiratória Aspectos Radiológicos Radiologia convencional O padrão radiológico dominante é a infiltração alveolar que, caracteristicamente, progride rapidamente. Padrões intersticiais, como infiltrações difusas retículo-nodulares são em alguns casos encontrados em associação ao acometimento do espaço aéreo, mas não parecem ser específicos para esta forma aguda da silicose 8. A radiografia de tórax geralmente mostra opacidades nodulares de bordas mal definidas e/ou um padrão confluente, bilateral, de localização pulmonar variável, com descrições na literatura de predominância pulmonar superior 8,29, e outras de predominância inferior 10,20. Estes achados podem associarse a broncograma aéreo 10 e, segundo alguns relatos, pneumotórax também pode ser encontrado com certa freqüência 8,29. Linfonodomegalia é comumente descrita. Alterações sugestivas de fibrose pulmonar, como perda de volume pulmonar,

22 13 distorção hilar e formação de bolhas foram relatadas em algumas descrições da doença, mas não parecem ter valor diagnóstico específico 4,8. Estes aspectos à radiologia convencional são pouco específicos e podem confundir-se com outras doenças, inclusive pneumonia comunitária 18,32. Em alguns casos, observa-se um padrão que se assemelha muito à tuberculose miliar, com pequenas opacidades arredondadas, distribuídas principalmente nos lobos inferiores 10. É importante mencionar que os relatos na literatura sobre os aspectos à radiologia convencional da silicoproteinose são relativamente escassos, constando em sua maioria de relatos de casos isolados 9,25,29,31,32,37,39. Os artigos com as maiores casuísticas descrevem, cada um deles, os aspectos radiológicos de quatro casos da doença 4,8, Tomografia Computadorizada de Alta Resolução A tomografia computadorizada de alta resolução caracteriza melhor a ocupação do espaço aéreo. Os achados descritos na literatura variam de nódulos mal definidos a opacidades em vidro fosco e consolidações com distribuição variável. Existem casos de acometimento difuso, focal, central e periférico 10. Estes achados à TCAR provavelmente refletem a deposição do material PAS positivo nos alvéolos, como antes descrito. As áreas de consolidação podem ser extensas ou não, e eventualmente estão permeadas por broncogramas aéreos e pequenas calcificações 21. Tais calcificações,

23 14 quando presentes, tendem a ser puntiformes. O padrão em vidro fosco ou de opacidade difusa, com ou sem espessamento septal, lembra a proteinose alveolar e reflete a ocupação do espaço aéreo 23. Por vezes, o padrão dominante é o de nódulos centrolobulares em vidro fosco, localização compatível com a natureza inalatória, bronquiolocêntrica da doença 20. É comum a confluência destes nódulos, assim como sua associação com as áreas de consolidação antes descritas. Embora não seja o mais freqüente, opacidades reticulares e espessamento de septos interlobulares podem ser eventualmente observados 10. Linfonodomegalias e calcificações linfonodais podem estar presentes, principalmente nos casos de exposição maciça 21. Por serem tipicamente encontrados na silicose, ajudam na diferenciação com outras doenças, como a proteinose alveolar primária, na qual geralmente não se observa este achado 23. Os linfonodos hilares tendem a ser mais acometidos, mas outras cadeias mediastinais também podem mostrar-se alteradas. Fibrose pulmonar não é um aspecto característico, mas eventualmente está presente 1,8,23. Pneumotórax tem sido descrito como achado eventual na doença 8,29. Em dois artigos de Marchiori e cols, um descrevendo as alterações histológicas e à TCAR da silicoproteinose 20, e outro comparando tomograficamente esta à proteinose alveolar primária 23, os principais achados da doença foram as áreas de consolidação, que predominavam em regiões póstero-inferiores, freqüentemente associadas a broncograma aéreo e com calcificações de permeio. Nódulos com atenuação em vidro fosco, de localização centrolobular, com tendência

24 15 à confluência, calcificação linfonodal e linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal também foram freqüentemente observados. Nestes estudos, fibrose pulmonar foi um evento raro. Cabe ressaltar que trabalhos descrevendo os aspectos tomográficos da silicoproteinose são ainda mais raros na literatura que aqueles referentes às características à radiologia convencional. Os dois artigos supracitados, o primeiro com dois casos e o segundo com sete casos da doença, juntamente com outro artigo de Marchiori e cols, este com três casos, constituem a maior casuística encontrada sobre o assunto 21. Os outros escassos artigos encontrados apresentam descrições pouco detalhadas, sobre casos isolados 9,29. A distinção tomográfica entre silicoproteinose e proteinose alveolar primária é muito importante, considerando-se que, como antes mencionado, as alterações histológicas das duas doenças são muito semelhantes 22. Servem como importantes fatores de distinção entre elas achados radiológicos que são exclusivos da silicoproteinose. Estes seriam: áreas da opacidades em vidro fosco sem espessamento septal associado, os nódulos centrolobulares (existindo relato desta apresentação apenas em alguns casos pediátricos de proteinose alveolar primária), as linfonodomegalias hilares e as áreas de consolidação em regiões mais dependentes do pulmão 23.

25 Diagnóstico Os achados clínicos da doença não são específicos; desta forma, uma história ocupacional detalhada é fundamental. Deve-se tentar quantificar a exposição acumulada no tempo de vida do paciente. Pode-se fazer isso multiplicando-se o tempo de exposição pela concentração da poeira respirada. É importante averiguar também o uso de proteção respiratória 5. Laboratorialmente, observa-se elevação da desidrogenase lática sérica, dado também de baixa especificidade. Os exames de função pulmonar mostram um padrão restritivo e hipoxemia 10. Histologicamente, a doença é muito semelhante à proteinose alveolar primária, podendo ser diferenciada desta nos casos em que se identifica a partícula de sílica na amostra examinada 23. Em termos de imagem radiológica, o diagnóstico pode ser fortemente sugerido pela TCAR, num paciente com história compatível 29. Atualmente, são usadas técnicas diagnósticas menos invasivas que no passado, onde o diagnóstico era feito via biópsia a céu aberto ou necrópsia. A biópsia transbroncoscópica e o lavado broncoalveolar (LBA) são, hoje, muito utilizados para este fim 10,27. A análise citológica e ultra-estrutural feita através do LBA revela material amorfo PAS positivo, semelhante ao intra-alveolar encontrado na biópsia. Partículas de sílica também podem ser identificadas pelo método.

26 Tratamento Não existe uma terapêutica eficaz para a silicoproteinose. A primeira medida é remover o paciente da exposição, apesar do dano epitelial poder progredir de qualquer maneira. O uso de corticosteróides, de uma forma geral, mostra-se de pouca utilidade, com relatos esporádicos de melhora temporária 10,15. Em estudo publicado por Goodman e cols 15, foi observada melhora clínica, radiológica e de função pulmonar após terapia com corticóide em um paciente masculino de 33 anos que desenvolveu silicose aguda após 3 anos de exposição à poeira. A melhora mostrou-se, entretanto, transitória. A lavagem pulmonar total, tendo como objetivo a remoção do material lipoproteináceo e dos mediadores inflamatórios alveolares, permanece como tendo possíveis efeitos benéficos para estes pacientes, porém também necessita de mais estudos para comprovar sua eficácia 2,10. O transplante de pulmão fica como última opção, constituindo método terapêutico ainda em fase de investigação, sem resultados estabelecidos 10,29.

27 18 3 PACIENTES, MATERIAL E MÉTODO Foram estudados neste trabalho, retrospectivamente, 13 casos de silicoproteinose, com ênfase nos achados de imagem à tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. Os casos foram diagnosticados através de uma correlação entre a clínica, a história de exposição ocupacional, e os achados de imagem. Os exames tomográficos são oriundos de quatro diferentes instituições médicas do Brasil: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antônio Pedro/Universidade Federal Fluminense, Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e Hospital de Clínicas/Universidade Federal do Paraná. Os principais dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes estudados estão listados no anexo 1. Quanto à rotina de exame, uma padronização exata dos protocolos utilizados não foi possível em virtude dos exames serem oriundos de diferentes instituições. Todos os exames, entretanto, foram adquiridos com técnica de alta resolução, com cortes axiais de 1 a 2 mm de espessura, com incremento de 10mm, usando algoritmo de alta freqüência espacial e intensificação de imagens. As imagens foram adquiridas em inspiração, do ápice pulmonar à cúpula frênica, com o paciente em posição supina.

28 19 Os exames foram registrados em janela para parênquima pulmonar, com centro entre 650 e 750 unidades Hounsfield (UH) e largura de 1000 a 1600 UH, e em janela para mediastino, com centro entre 40 e 60 UH e largura de 350 e 400 UH. Os exames foram avaliados por dois radiologistas, de forma independente, sendo que os casos discordantes foram resolvidos por consenso. As características observadas em cada caso foram: consolidação pulmonar, broncograma aéreo, calcificações de permeio às consolidações, nódulos, áreas com atenuação em vidro fosco, acometimento linfonodal, reação pleural, dilatação de traquéia e brônquios, espessamento septal e distorção arquitetural. Os critérios de definição destes achados são aqueles definidos no Glossário de Termos da Sociedade Fleischner 1a e a terminologia utilizada é aquela apresentada no consenso de terminologia do Colégio Brasileiro de Radiologia 36a, adotado também pela Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia 32a.

29 20 4 RESULTADOS 4.1 Aspectos clínicos e epidemiológicos Os pacientes estudados eram todos do sexo masculino, com idades variando entre 18 e 44 anos, e média de 29,5 anos NUMERO DE PACIENTES 1 0 1a 2a 3a 4a 5a 6a Gráfico 1 - Número de pacientes por faixa etária em décadas. Todos tinham história de exposição à poeira de sílica, por períodos que variaram de 1 ano e meio até 8 anos, com média de 3,2 anos. Todos os pacientes trabalharam diretamente com jateamento de areia. Os sintomas clínicos foram muito semelhantes entre os pacientes. Os mais freqüentes foram tosse seca e dispnéia, estando ambos presentes conjuntamente em seis casos (45,2%). Dispnéia como sintoma isolado foi relatada por cinco pacientes (38,5%) e associada a febrícula em um caso (7,7%). Tosse seca foi a única manifestação de um paciente (7,7%).

30 21 Estes dados estão demonstrados no anexo Aspectos na tomografia computadorizada de alta resolução As TCAR demonstraram, em todos os pacientes, alterações relacionadas à ocupação do espaço aéreo. As áreas de consolidação mostraram predomínio posterior (figuras 4,5,8,9,11 e 13) em oito casos (61,5%), e póstero-inferior (figuras 1,2,3 e 10) em quatro casos (30,8%). Desta maneira, em doze casos (92,3%) as lesões predominavam nas regiões posteriores dos pulmões. Em um dos casos (7,7%) a ocupação do espaço aéreo era somente representada por nódulos e áreas de atenuação em vidro fosco, sem consolidação (figura 6). Broncograma aéreo (figuras 1,2,3,4,5,7,9,10,11,12 e 13) e calcificações puntiformes ou nodulares de permeio às consolidações (figuras 1,3,5,7,10,11 e 12) foram identificados em doze (92,3%) e dez casos (76,9%), respectivamente. Todos os pacientes que apresentavam calcificações, também demonstravam broncograma aéreo de permeio. Outro aspecto freqüente foi a presença de nódulos pulmonares, presentes em onze casos (84,6%). Em todos estes pacientes, observou-se nódulos do espaço aéreo. Estes eram caracterizados simplesmente como do espaço aéreo (figuras 3,4,8,11,12 e 13) em seis casos (46,2%), e com características predominantemente centrolobulares, com atenuação de vidro fosco (figuras 1,2,6,9 e 10) em cinco casos

31 22 (38,5%). Nódulos de aspecto intersticial associados a nódulos do espaço aéreo (figura 4) foram observados em apenas um paciente (7,7%). A confluência dos nódulos foi achado freqüente (figuras 1,2,3,4,8,9,10,12 e 13), presente em nove (69,2%) dos treze casos. Áreas esparsas de atenuação em vidro fosco (figuras 2,4,6,8,11e 13) foram observadas em oito pacientes (61,5%). Espessamento de septos interlobulares (figuras 4,9 e 13) ocorreu em sete casos (53,8%); distorção arquitetural (figuras 7 e 11) em quatro casos (30,8%) e dilatação de brônquios (figura 11) em um caso (7,7%). Calcificações linfonodais (figuras 1,3,5,7,8,9,11 e 12) foram encontradas em onze casos (84,6%). Este acometimento foi principalmente de linfonodos hilares e os aspectos variaram entre calcificações grosseiras (estas predominando), puntiformes, ou a clássica calcificação em casca de ovo. Linfonodomegalias foram identificadas em dois casos (15,4%). Reação pleural (figuras 3,5,7,10 e 11) e dilatação da traquéia (figuras 8,9,10,11 e 12) foram achados bastante presentes nos pacientes, sendo o primeiro identificado em onze casos (84,6%) e o segundo em nove casos (69,2%). Os achados individualizados por paciente estão representados no anexo 2. O quadro 1 demonstra o percentual global de cada achado tomográfico.

32 23 Quadro 1 Achados na TCAR Achados Número de casos Percentual Consolidação pulmonar: 12 92,3% -Posterior - Póstero-inferior 8 61,5% 4 30,8% Broncograma aéreo 12 92,3% Calcificação permeio Nódulos: - Do espaço aéreo - Intersticiais de 10 76,9% 11 84,6% 1 7,7% Confluência nodular 9 69,2% Áreas de atenuação em vidro fosco 8 61,5% Espessamento de 7 53,8% septos interlobulares Distorção arquitetural 4 30,8% Brônquios dilatados 1 7,7% Calcificação linfonodal 11 84,6% Linfonodomegalia 2 15,4% Reação pleural 11 84,6% Dilatação de traquéia 9 69,2%

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45 36 5 DISCUSSÃO Todos os 13 pacientes abordados neste trabalho eram do sexo masculino, com idades variando entre 18 e 44 anos, sendo a idade média de 29,5 anos. Os casos mencionados na literatura também são quase exclusivamente do sexo masculino, com idades variando entre 18 e 69 anos 9,15,16,20,25,29,30,31,35,37. Um único relato da doença acometendo paciente do sexo feminino foi encontrado na literatura 9. A característica tipicamente masculina das profissões que lidam mais diretamente com a poeira de sílica explica o acometimento quase exclusivo de homens pela doença. A imensa maioria dos pacientes relatados na literatura foi, em algum momento, jateador de areia 16,20,23,25,29,31,36. Neste trabalho todos os pacientes foram jateadores. Outras profissões citadas eventualmente em relatos de casos, como mineradores, moedores de vidro e produtores de abrasivos, são também de característica masculina 10,25,26. O tempo de exposição à sílica destes treze pacientes variou entre 1 ano e meio e 8 anos, com média de 3,2 anos. Este tempo se encontra de acordo com o referido pela maior parte da literatura 4,10,11,12,29,39. Nesta casuística, a queixa clínica predominante foi a dispnéia, seguida de tosse seca e, por último, febrícula. Isto está de acordo com diversos trabalhos da literatura onde, além destes, outros sinais e sintomas, como perda de peso, astenia e estertoração crepitante são mencionados, mas com freqüência menor 4,10,20,21,14,29,32,35,39.

46 37 Os achados tomográficos dos pacientes com silicoproteinose apresentam alguma variabilidade entre os diferentes casos descritos. Isto foi observado tanto na literatura consultada, quanto neste estudo. É importante mencionar que a imensa maioria dos trabalhos faz referência somente aos aspectos da doença na radiografia de tórax. Os artigos que se basearam nos achados tomográficos foram usados mais diretamente para base de comparação com esta casuística, já que muitos dos dados mencionados só são observáveis pela tomografia 9,10,20,21,23,24,29. Cabe ressaltar que os relatos na literatura sobre os aspectos radiológicos da silicoproteinose são escassos, constando em sua maioria de relatos de casos isolados 9,25,29,31,32,37,39. Os artigos com as maiores casuísticas de aspectos à radiologia convencional descrevem cada um, quatro casos da doença. 4,8,35 Aqueles descrevendo aspectos tomográficos são ainda mais raros. Dois artigos de Marchiori e cols, um com três casos e outro com sete, constituem a maior casuística referente aos achados tomográficos 21,23. Além destes, encontram-se somente poucos relatos de casos isolados, com descrições pouco detalhadas 9,29. O preenchimento do espaço aéreo é, sem dúvida, a característica mais observada na literatura, e representa o acúmulo intra-alveolar de material lipoprotéico que se cora positivamente pelo PAS. Todos os pacientes relatados na literatura apresentavam este achado, tanto sob a forma de consolidações como de nódulos do espaço aéreo. As consolidações descritas são de extensão e localização variáveis, sendo geralmente bastante extensas, bilaterais, com predominância nos lobos inferiores 20,21,23,24,31 ou nos lobos superiores 4,8,25,29,37. Os nódulos da silicoproteinose

47 38 foram mais freqüentemente descritos na tomografia como centrolobulares, em vidro fosco 20,21,23,24. Neste trabalho, em concordância com a literatura, todos os treze pacientes apresentaram preenchimento do espaço aéreo. Doze (92,3%) sob a forma de consolidações posteriores ou póstero-inferiores, sendo que dez (76,9%) também demonstravam nódulos do espaço aéreo, e um único caso (7,7%) somente com nódulos representando o acometimento alveolar. As áreas consolidadas foram sempre bilaterais e geralmente extensas, como relatado em outros trabalhos. Devese ressaltar que não se observou nenhum caso de acometimento preferencial dos lobos superiores, apesar de ser evento relativamente comum em outras referências 4,8,25,29,35,37. Os nódulos pulmonares foram observados com freqüência semelhante nesta casuística quando comparados a outros estudos que se basearam em imagens tomográficas. O aspecto predominante dos nódulos também foi centrolobular, em vidro fosco, o que reflete a natureza inalatória da doença 12,26,28,31. Pode-se especular que as regiões consolidadas derivem de áreas anteriormente preenchidas por nódulos do espaço aéreo que, por se tornarem muito abundantes, acabam por confluir. Tanto no presente estudo quanto na literatura, a imagem de confluência nodular foi bastante freqüente, sendo encontrada em nove (69,2%) dos treze casos aqui relatados. Existem relatos na literatura de infiltração mista, tanto alveolar quanto intersticial, esta geralmente do tipo retículo-nodular 4,8,9,29,31. Nestes casos, muitas vezes o paciente apresentava a infiltração intersticial de base e progredia rapidamente, juntamente com os sintomas clínicos, com um padrão alveolar

48 39 exuberante 8. Alguns destes pacientes tinham associação com tuberculose e outros não, sendo estes últimos por vezes descritos como tendo silicose atípica. Cabe questionar se estes não representariam uma forma de silicose aguda se superimpondo a um padrão silicótico crônico ou, ao menos, acelerado prévio, já que o padrão intersticial domina nestes casos crônicos da doença. O que se observou no presente estudo, em sete pacientes (53,8%), foram áreas de espessamento de septos interlobulares isoladas, que embora discretos e pouco expressivos em relação aos outros achados, podem representar o acometimento intersticial. Em um único paciente (7,7%) dos treze estudados observou-se acometimento intersticial sob a forma de nódulos randômicos, associados a nódulos do espaço aéreo. Broncograma aéreo permeando as consolidações foi um achado freqüente, encontrado em doze pacientes (92,3%) desta casuística, estando isto em concordância com a literatura analisada. Deve-se mencionar que o único paciente sem esta característica foi o que também não apresentou consolidação no seu exame. Em quase todos os casos relatados na literatura consultada, havia menção deste achado 10,20,21,23,24,29,32,37. Isto reflete novamente o aspecto mais freqüente da doença: o acometimento alveolar. Outra característica bastante encontrada nos pacientes estudados, observada em dez casos (76,9%), foi calcificações em meio às consolidações. Estas calcificações mostraram-se sempre pequenas, geralmente puntiformes ou nodulares, e permeando as extensas áreas consolidadas. Apesar de ser um achado não mencionado em diversos trabalhos consultados, percebe-se que as publicações que

49 40 se basearam mais em tomografias do que radiografias de tórax, também chamam a atenção da alta prevalência deste achado nos seus casos 21,23. Deve ser ressaltado que consolidação com broncograma aéreo e pequenas calcificações de permeio, aliada a nódulos do espaço aéreo, pode ser considerado um achado bastante sugestivo de silicoproteinose. Outro achado da doença referido em trabalhos que utilizaram tomografia como exame de imagem, foram áreas mal definidas, de tamanhos e localizações variáveis, com atenuação em vidro fosco, sem associação com o espessamento septal antes referido. Opacidades em vidro fosco foram encontradas em oito pacientes (61,5%). É importante a caracterização de que as áreas de espessamento septal não ocorrem de permeio às zonas de atenuação em vidro fosco, o que traduziria o chamado padrão de pavimentação em mosaico, sugestivo da proteinose alveolar primária, um dos importantes diagnósticos diferenciais da silicoproteinose, mesmo em termos anátomo-patológicos 18,19,23,38. A silicose aguda é considerada uma forma secundária de proteinose alveolar 23,24. Linfonodomegalias foram identificadas em dois pacientes (15,4%), sendo geralmente hilares ou mediastinais. Este é um achado comumente citado nos casos estudados da literatura, 8,9,20,21,23,25,35,37. A calcificação linfonodal, por outro lado, muito encontrada nos pacientes desta casuística (84,6%), não é habitualmente mencionada em outros estudos referentes à forma aguda da doença. Este é um achado mais freqüentemente descrito na silicose crônica, onde sabe-se que anatomopatologicamente existem nódulos silicóticos maduros aí localizados. Não

50 41 foram encontrados na literatura percentuais deste achado referentes à forma aguda, restringindo-se as descrições a relatos de casos isolados 21,23. Fibrose pulmonar, típica da silicose crônica, manifestando-se por distorção arquitetural e alargamentos focais da árvore traqueobrônquica, é encontrada na forma aguda apenas em relatos eventuais, sem muito significado diagnóstico 1. Foi observado distorção arquitetural, sugerindo fibrose, em quatro (30,8%) pacientes. Dilatação da traquéia, achado muitas vezes relacionado a tais alterações fibróticas, foi supreendentemente freqüente neste trabalho, estando presente em 69,2% dos casos. Esta porcentagem é bastante superior à encontrada na literatura 8,10,21,23,25,37. Uma última característica que chamou atenção nestes treze pacientes foi a reação pleural, demonstrada através do espessamento da mesma, presente em onze casos (84,6%). Não foram encontradas na literatura, descrições deste achado na doença, a não ser por relatos de casos isolados. Este é, contudo, um sinal inespecífico, encontrado em várias doenças em atividade, não sendo relevante na caracterização da silicoproteinose. Em conclusão, apesar de algumas diferenças estatísticas em relação a certos achados encontrados neste trabalho e na literatura, as características radiológicas que se mostram mais significativas para a descrição da silicoproteinose, ou seja, aquelas referentes ao preenchimento do espaço aéreo, encontram-se em concordância com as descrições relatadas na literatura.

51 42 6 CONCLUSÕES Baseados na análise das tomografias computadorizadas de treze pacientes com silicoproteinose, e na revisão dos seus prontuários médicos, pode-se concluir que: 1 - A doença se caracteriza tomograficamente por ocupação do espaço aéreo, sob a forma de áreas de consolidação, nódulos do espaço aéreo e opacidades em vidro fosco. Estes aspectos, observados isoladamente ou associados, foram vistos em todos os pacientes. 2 - As consolidações, em geral com broncograma aéreo e calcificações puntiformes de permeio, predominando nas regiões posteriores e inferiores dos pulmões, foram o achado mais freqüente. 3 - O segundo achado mais comum, no parênquima pulmonar, foi a presença de nódulos do espaço aéreo, na grande maioria dos casos mostrando aspecto de confluência. 4 - As outras alterações parenquimatosas observadas, por ordem decrescente de freqüência, foram as opacidades em vidro fosco, o espessamento dos septos interlobulares, a distorção arquitetural, os nódulos intersticiais e a presença de brônquios dilatados. 5 Os achados extrapulmonares encontrados, por ordem decrescente de freqüência, foram as calcificações linfonodais, a reação pleural, a dilatação de traquéia e as linfonodomegalias.

52 43 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arakawa H, Honma K, Saito Y, Morikubo H, Shida H. Delayed development of silicoproteinosis with diffuse interstitial fibrosis: 16-year follow-up with autopsy correlation. Eur Radiol 2005;15: a. Austin JHM, Müller NL, Friedman PJ, et al. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Fleischner Society. Radiology 1996;200: Beccaria M, Luisetti M, Rodi G, et al. Long term benefit after whole lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis. Eur Respir J 2004;23: Beckett WS. Occupational respiratory disease. N Engl J Med 2000;342: Buechner HA, Ansari A. Acute silico-proteinosis. A new pathologic variant of acute silicosis in sandblasters, caracterized by histologic features resembling alveolar proteinosis. Dis Chest 1969;55: Cohen R, Velho V. Update on respiratory disease from coal mine and silica dust. Clin Chest Med 2002;23: Cotran RS, Kumar V, Collins T. Pathologic Basis of Disease. 6 th ed. Philadelphia: WB Saunders,1999: Cowie RL. The influence of silicosis on deteriorating lung function in gold miners. Chest 1998;113: Dee PM, Suratt P. Winn W. The radiografic findings in acute silicosis. Radiology 1978;126: Dumontet C, Biron F, Vitrey D, et al. Acute silicosis due to inhalation of a domestic product. Am Rev Respir Dis 1991;143: Ferreira A. Silicose aguda. Pulmão RJ 1999;8: Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999: Glazer CS, Newman LS. Occupational interstitial lung disease. Clin Chest Med 2004;25: