CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INDIVIDUAL OU FAMILIAR

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1 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INDIVIDUAL OU FAMILIAR Odonto System Planos Odontológicos LTDA. CNPJ: / PROPOSTA DE ADESÃO

2 PRODUTO CONTRATADO (MARQUE O PLANO ESCOLHIDO) Plano escolhido Registro na ANS Nº Nome Comercial Plano Tipo de Contrata Vigência (meses) Prote Odontológica Integral II Individual ou familiar II Individual ou familiar e Saúde Especial II Individual ou familiar e Saúde Integral II Individual ou familiar Executivo II Individual ou familiar Executivo com Prótese II Individual ou familiar 18 CARÊNCIAS VALORES Prazo Valor unitário do plano: Grupo Urgência Clínico Endodontia Cirurgia Prótese Periodontia 24horas 1. R$, ( ) por beneficiário titular. 30 dias 2. R$, ( ) por beneficiário dependente. 30 dias 3. R$, ( ) Valor total a ser cobrado 1. ( ) Autorizo Débito no meu cartão de crédito/convênio Nº Val. / Cod.Seg. Titular: Data do venc. 2. ( ) Autorizo emissão de boleto para pagamento em bancos e/ou correspondentes bancários 3. ( ) Autorizo desconto em folha de pagamento (anexar cópia do contra-cheque) NºMatrícula orgão: ( ) federal ( ) estadual ( ) municipal 4. ( ) Autorizo débito na minha conta c/c do banco Agência C/C Nº 5. ( ) Autorizo débito em minha conta Coelce / Nº do cliente - Integra o presente formulário de adesão as cláusulas e condições contratuais e o anexo de cobertura contratual, estando os referidos documentos também disponibilizados no site Declaro ter recebido, previamente à assinatura da presente proposta de adesão, o Manual de Orienta para a Contrata de Plano de Saúde MPS e o Guia de Leitura Contratual GLC. (cidade) (UF), (dia) de (mês) de (ano). 2

3 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA INDIVIDUAL OU FAMILIAR Odonto System Planos Odontológicos LTDA. CNPJ: / Segmenta Assistencial Odontológica CLÁUSULA I - QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 1.1. ODONTO SYSTEM PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA., com sede na Av. Desembargador Moreira, nº 2120, 17º Andar, Aldeota, CEP , Fortaleza/CE, inscrita no CNPJ/MF sob o nº / , doravante denominada simplesmente CONTRATADA, neste ato representada na forma do seu contrato social. CLÁUSULA II - QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE 2.1. O CONTRATANTE está devidamente qualificado na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato. CLÁUSULA III CARACTERÍSTICAS GERAIS DO PLANO DE SAÚDE 3.1. Nome Comercial e Nº de Registro do plano na ANS: Indicado na Proposta de Adesão, parte integrante deste contrato Tipo de Contrata: Este plano é de contrata Individual ou Familiar, entendendo-se como contrato oferecido no mercado, para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem o grupo familiar Segmenta Assistencial do plano de saúde: Este plano possui a segmenta Odontológica Área Geográfica de Abrangência do plano de saúde: Grupo de Municípios Área de Atua do plano de saúde: A área de atua deste plano de saúde compreende os seguintes municípios: MANAUS-AM; BELEM-PA; SÃO LUIS-MA; TERESINA-PI; FORTALEZA-CE; CASCAVEL-CE; CRATO-CE; JUAZEIRO DO NORTE-CE; MARACANAU-CE; SOBRAL-CE; NATAL-RN; JOAO PESSOA-PB; JABOATAO DOS GUARARAPES-PE; OLINDA-PE; RECIFE-PE; MACEIO-AL; ARACAJU-SE; ALAGOINHAS-BA; CAMACARI-BA; CANDEIAS-BA; CATU-BA; CONCEICAO DO JACUIPE-BA; FEIRA DE SANTANA-BA; ILHEUS-BA; ITABUNA-BA; LAURO DE FREITAS- BA; NAZARÉ-BA; SALVADOR-BA; VITÓRIA DA CONQUESTA-BA; BELO HORIZONTE-MG; APARECIDA DE GOIANIA-GO; GOIANIA-GO Forma do Preço Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial contratada são pré-estabelecidos. CLÁUSULA IV ATRIBUTOS DO CONTRATO 4.1. Este Contrato tem por objeto a presta continuada de serviços, sem limite financeiro, na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no Inciso I, artigo 1º da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Odontológica, sendo que a cobertura contratual compreende todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento para a segmenta Odontológica e Classifica Estatística Internacional de Doenças e Problemas com a Saúde, da Organiza Mundial de Saúde (CID 10), no que se refere à saúde bucal O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. CLÁUSULA V CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 5.1. O presente contrato se caracteriza pela contrata INDIVIDUAL sendo aquele que oferece cobertura da aten prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar. 3

4 5.2. São beneficiários deste contrato o Contratante, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebra do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes Para efeitos deste instrumento, o CONTRATANTE é o beneficiário titular Os beneficiários dependentes são aqueles com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em rela ao beneficiário titular Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprova das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em rela ao Titular: a) O cônjuge; b) O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial. c) Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos; d) Os tutelados e os menores sob guarda; 5.5. O plano firmado para os dependentes não poderá ser diferente daquele em que o beneficiário titular estiver inscrito A inclusão do beneficiário titular e respectivos dependentes será processada por meio da Proposta de Adesão, que integra este contrato para todos os fins de direito e com entrega da cópia dos respectivos documentos: CPF/MF, carteira de identidade (RG), comprovante de residência, certidão de nascimento/certidão de casamento Fica assegurada a inclusão do filho adotivo do beneficiário titular, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante Por ocasião de nova contrata, observar-se-ão os valores de comercializa da tabela vigente na data da adesão ao plano Individual ou Familiar. CLÁUSULA VI - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 6.1. Esta cobertura se refere aos procedimentos odontológicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e vigente na época da realiza do evento para a segmenta odontológica, para todas as especialidades reconhecidas pelos Conselhos Federais de Odontologia (CFO), visando o tratamento das doenças constantes na Classifica Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-10), da Organiza Mundial de Saúde (OMS), relacionadas à saúde bucal, incluindo: A cobertura de exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, tais como, procedimentos de preven, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia, relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento para a segmenta odontológica, realizados em consultórios credenciados ou centros clínicos odontológicos da rede; Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realiza de procedimentos previstos Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e vigente à época do evento para a segmenta odontológica. CLÁUSULA VII - EXCLUSÕES DE COBERTURA 7.1. Estão excluídos da cobertura deste plano os procedimentos odontológicos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento para a segmenta odontológica, bem como: a) Qualquer procedimento odontológico experimental ou para fins estéticos; b) As despesas com medicamentos importados não nacionalizados e/ou prescritos para uso domiciliar; c) As despesas com serviços odontológicos de qualquer natureza, executados em ambiente hospitalar, à exce dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista na execu dos procedimentos odontológicos 4

5 passíveis de realiza em consultório, mas que necessitem de interna por imperativo clínico; d) As despesas com interna hospitalar, honorários médicos ou de anestesistas ou qualquer outro tipo de despesas decorrente de plano de assistência à saúde, diferente do plano odontológico; e) A renova de restaurações sem indica clínica e procedimentos odontológicos de natureza estética na substitui de restaurações funcionais; f) Transporte do paciente; g) Os tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; e h) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. CLÁUSULA VIII DA VIGÊNCIA 8.1. Este contrato terá vigência inicial de 18 (dezoito) meses, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro O Contrato será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término da vigência inicial, salvo manifesta formal em contrário por qualquer uma das partes, mediante aviso prévio de 30 (trinta) dias anteriores ao seu vencimento Não haverá cobrança de taxa ou qualquer outro valor a título de renova contratual, bem como a recontagem de carências. CLÁUSULA IX - PERÍODOS DE CARÊNCIA 9.1. Para a utiliza das coberturas deste Contrato, os BENEFICIÁRIOS deverão cumprir prazos de carência estabelecidos na Proposta de Adesão, que serão contados a partir da data de inclusão do BENEFICIÁRIO no plano, respeitados os seguintes prazos máximos: Procedimento Carência Máxima Urgência e Emergência 24 horas Demais Procedimentos 180 dias 9.2. Para os casos de urgência e emergência, o prazo de carência não poderá exceder a 24 (vinte e quatro) horas As despesas decorrentes da utiliza dos serviços durante o período de carência serão de responsabilidade única e exclusiva do CONTRATANTE Para as inclusões de beneficiários posteriores à assinatura do Contrato, a contagem do prazo de carência iniciar-se-á na data de assinatura da Proposta de Admissão/adesão pelo beneficiário. CLÁUSULA X - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Estão cobertos os seguintes procedimentos de emergência e urgência: I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplica de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal; II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remo da polpa, obtura endodôntica ou núcleo existente; III - Imobiliza dentária temporária: procedimento que visa a imobiliza de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma; IV - Recimenta de trabalho protético: consiste na recoloca de trabalho protético; V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário; VI - Colagem de fragmentos: consiste na recoloca de partes de dente que sofreu fratura, através da utiliza de material dentário adesivo; VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso; VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso; IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recoloca do dente no alvéolo dentário e consequente imobiliza; X Outros procedimentos que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a Segmenta Odontológica, editado pela ANS e vigente à época do evento, definir como de urgência/emergência. Reembolso de despesas nas urgências/emergências: Será garantido ao Beneficiário CONTRATANTE o reembolso, no limite das obrigações deste contrato, das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual, sempre que não for possível a utiliza dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano. 5

6 10.3. O reembolso será pago no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da apresenta dos seguintes documentos originais que, posteriormente, serão devolvidos, na hipótese do pagamento não ser integral: Solicita de reembolso em formulário próprio, fornecido pela CONTRATADA; Relatório do odontólogo assistente declarando o nome do paciente, data do atendimento e descri do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados; Conta odontológica, discriminando materiais e medicamentos porventura consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais do hospital; Recibos individualizados de honorários dos odontólogos assistentes, discriminando funções e o evento a que se referem Somente serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, enquanto perdurou o estado de urgência ou emergência O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documenta completa pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. CLÁUSULA XI - MECANISMO DE REGULAÇÃO Para a utiliza de serviços de prestadores relacionados no Indicador de Serviços da Rede (própria ou credenciada), o Beneficiário deverá apresentar: - documento de identidade oficial com foto; - a requisi para a realiza de exames ou tratamentos; e - a Autoriza Prévia da CONTRATADA para a realiza do serviço Todos os serviços odontológicos cobertos pelo presente Contrato estão sujeitos à prévia autoriza da CONTRATADA, exceto consulta inicial e os casos de urgência, sendo garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir da solicita Os tratamentos, exames complementares, serviços auxiliares de diagnóstico e demais procedimentos odontológicos serão prestados pela rede própria ou credenciada, mediante solicita do cirurgiãodentista ou médico assistente, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, não havendo restri aos não pertencentes à Rede A solicita de Autoriza Prévia, para a realiza de procedimentos/eventos contratualmente cobertos deve ser apresentada à CONTRATADA, assinada e datada pelo cirurgião-dentista ou médico assistente do caso, e assinada também pelo Beneficiário Em caso de divergências de natureza odontológica, relacionadas aos serviços objeto do presente Contrato, fica garantido ao Beneficiário a forma de uma Junta Odontológica, composta por três membros, sendo um nomeado pelo Beneficiário, outro pela CONTRATADA, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados Cada uma das partes pagará os honorários do odontologista que nomear, exceto se o odontologista escolhido pelo Beneficiário pertencer à rede credenciada da CONTRATADA, que, nesse caso, arcará com os honorários de ambos os nomeados. A remunera do terceiro, desempatador será paga pela CONTRATADA Indicador de Serviços da Rede é a rela de prestadores de serviços odontológicos, componentes da Rede Própria e da Rede Credenciada, sendo sua utiliza liberada aos Beneficiários de forma diferenciada, de acordo com o plano contratado Manual do Beneficiário é o instrumento de orienta ao Beneficiário sobre seus direitos e obrigações contratuais, bem como sobre as rotinas operacionais relativas a alterações cadastrais, mecanismos de acesso aos serviços cobertos e formas e condições de sua utiliza, eventuais fatores moderadores, limites de cobertura, procedimentos para a obten de autorizações prévias, bem como informações sobre os recursos eletrônicos disponibilizados pela CONTRATADA para a agiliza do 6

7 atendimento O manual será atualizado pela CONTRATADA e ficará disponível ao beneficiário na sede da CONTRATADA, através do serviço de tele-atendimento ou por meio da internet Co-participa é a parte efetivamente paga pelo beneficiário à CONTRATADA de plano odontológico, referente a realiza do procedimento Será responsabilidade do CONTRATANTE o pagamento das co-participações, nos procedimentos sujeitos a co-paticipa, que serão cobradas juntamente com a mensalidade e terão sua estipula no momento da contrata, conforme tabela de procedimento por co-paticipa no ANEXO CONTRATUAL Os procedimentos e o percentual de co-participa de 30%(trinta por cento), que serão cobrados considerando o valor da Tabela de Procedimentos da Odonto System, estão expressamente previstos tabela de procedimento por co-paticipa no ANEXO CONTRATUAL, parte integrante deste Contrato. CLÁUSULA XII - FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS dependentes, de acordo com a importância definida na Proposta de Adesão Caso o BENEFICIÁRIO não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o BENEFICIÁRIO de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contrapresta pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em nova contratual ou transa Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regulariza se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso O pagamento da contrapresta pecuniária referente a um determinado mês não implica na quita de débitos anteriores Eventuais valores de co-participa deverão ser liquidados da mesma forma que as mensalidades, pois delas farão parte, e serão cobrados subsequentes ao mês do atendimento O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em nova contratual ou transa. CLÁUSULA XIII REAJUSTE Nos termos da legisla vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das mensalidades será anual, e dar-se-á mediante a aplica do índice IPCA, o qual será apurado, no período de 12 meses consecutivos, com uma antecedência de 03(três) meses à data de aniversário do contrato - data-base Na hipótese de descontinuidade do índice estabelecido no item 13.1, será estipulado novo índice a ser incorporado ao contrato mediante instrumento específico Caso a nova legisla venha a estabelecer um período inferior a 12 (doze) meses para o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato Caso nova legisla venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato, este será reavaliado, quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 30% (Sm), cuja base é a propor entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato. 7

8 Neste caso, para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula: R = S / Sm 1, Onde: S = Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses) e Sm = Meta de Sinistralidade expressa em contrato CLÁUSULA XIV - DAS CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO O beneficiário dependente será excluído do plano odontológico nos casos de: a) perda da condi de dependência definida nas condições gerais deste contrato; b) infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas; c) a pedido do beneficiário titular A extin do vínculo do beneficiário titular do plano, salvo nas hipóteses da inadimplência ou fraude comprovada não extingue o presente contrato, sendo assegurada a manuten das condições contratuais aos seus dependentes, com a consequente assun das obrigações decorrentes. Para tanto, será formalizado instrumento contratual específico de assun das obrigações decorrentes Ocorrendo a perda da condi de beneficiário nas condições previstas no item acima, o beneficiário poderá contratar plano na modalidade individual ou familiar com esta CONTRATADA em até 30 (trinta) dias, contados da data em que ocorreu a referida perda, aproveitando os períodos de carências já cumpridas; Por ocasião de nova contrata, observar-se-ão os valores de comercializa da tabela vigente na data da adesão ao plano contratado. CLÁUSULA XV - RESCISÃO/SUSPENSÃO A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado à inequívoca notifica do devedor até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes, quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolu de qualquer quantia paga A omissão de informações ou fornecimento de informações incorretas ou inverídicas pelo CONTRATANTE para auferir vantagens próprias ou para seus dependentes é reconhecida como viola ao contrato, permitindo a operadora buscar a rescisão do contrato por fraude O CONTRATANTE terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano (12 meses) de vigência do contrato, o CONTRATANTE pagará multa de 20% (vinte por cento) das mensalidades restantes para se completar os primeiros 12(doze) meses de vigência. CLÁUSULA XVI - DISPOSIÇÕES GERAIS I - DAS DEFINIÇÕES: Para os efeitos deste contrato, são adotadas as seguintes definições: ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com atua em todo o território nacional, como órgão de regula, normatiza, controle e fiscaliza das atividades que garantem a saúde suplementar. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO AMBULATORIAL: é aquele executado em consultório odontológico, cujos procedimentos não necessitam de anestesia geral. BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia da assistência odontológica. 8

9 CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utiliza, perfil do beneficiário, tipo de procedimento, efetuado com vistas a manuten do equilíbrio técnico-financeiro do plano e defini de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contrapresta. CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato, durante o qual o CONTRATANTE paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. CATÁLOGO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS: rela, com os respectivos endereços, dos dentistas credenciados, clínicas, com destaque para os locais de atendimento de urgência e emergência. CID-10: é a Classifica Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organiza Mundial de Saúde, 10ª revisão. CO-PARTICIPAÇÃO: é a participa na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realiza de procedimento. CONSULTA: é o ato realizado pelo odontólogo que avalia as condições clínicas do beneficiário. CONTRATADA: operadora de plano de saúde que se obriga a garantir a presta de serviços de assistência odontológica aos beneficiários do plano ora convencionado. DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante. EVENTO: é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica que tenham como origem ou causa, o mesmo dano à saúde do beneficiário em decorrência de acidente pessoal ou doença. EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo dentista, que possibilita uma investiga diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário. FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utiliza do serviço, por não ser responsabilidade contratual da operadora. LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES: mecanismo de acesso oferecido ao beneficiário que possibilita a utiliza de serviços assistenciais de prestadores de serviço não pertencentes às redes, credenciada ou referenciada ao plano, mediante reembolso, parcial ou total, das despesas assistenciais. MENSALIDADE: é a contrapresta pecuniária paga pelo contratante à operadora. ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente. PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substitui parcial ou total de um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua fun. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência. PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar qualquer ato odontológico não considerado de urgência e que pode ser programado. TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA: consideram-se procedimentos de urgência/emergência aqueles previstos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento. II - DAS OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Por conven, adotou-se neste contrato o gênero masculino quando há referência ao(à) CONTRATANTE, aos(às) beneficiários(as), aos(às) filhos(as), aos(às) menores, dentre outros. 9

10 2. A CONTRATADA não terá responsabilidade pelo pagamento nas seguintes condições: a) Por qualquer acordo ajustado particularmente pelos beneficiários com quaisquer prestadores. Tais despesas e riscos correm por conta exclusiva do CONTRATANTE; b) Pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa da pactuada, tais como, dentro do período de cumprimento de carência, após o término da rela contratual e fraude; c) A utiliza dos serviços contratados, durante o período de suspensão ou de carência, neste último caso, ressalvadas as especificidades dos casos de urgências ou emergências é de responsabilidade do CONTRATANTE/beneficiário. 3. É obriga do CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolu ou resili deste contrato, ou ainda, de exclusão de beneficiário, devolver quaisquer documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, sempre, sob todos os aspectos, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos, restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da exclusão do beneficiário, rescisão, resolu ou resili do presente Considera-se uso indevido a utiliza desses documentos para obter atendimento, mesmo que na forma contratada, pelos beneficiários que perderam essa condi, por exclusão ou término do contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros não beneficiários; 4. Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm privilégio na marca de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos. 5. O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa, em favor da CONTRATADA, quaisquer despesas decorrentes de atendimento prestado a ele, seus dependentes e agregados, cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, independentemente da data de início do tratamento, bem como aquelas coberturas deferidas liminar ou cautelarmente em procedimento judicial, e posteriormente revogadas ou decididas em contrário, e ainda, os procedimentos não cobertos explicitamente por este instrumento. 6. A inser de mensagens no recibo de cobrança das mensalidades valerá como advertência/notifica ao CONTRATANTE, para todos os efeitos deste contrato, a partir da data do respectivo pagamento, exceto na hipótese de rescisão de contrato, por inadimplência, quando então haverá NOTIFICAÇÃO ESPECÍFICA, até o 50º (qüinquagésimo) dia de inadimplemento, consecutivos ou não. 7. Qualquer tolerância não implica perdão, nova, renúncia ou altera do pactuado. 8. Poderá a CONTRATADA exigir documenta comprobatória das declarações do CONTRATANTE. 9. Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão, o Manual de Orienta para Contrata de Planos de Saúde - MPS, o Guia de Leitura Contratual - GLC, Guia de Utiliza de Rede, a Tabela de Reembolso e demais anexos firmados pelos contraentes. 10. Toda e qualquer concessão pela CONTRATADA, fora do pactuado pelo presente instrumento, implicará em mera liberalidade. 11. Este contrato foi elaborado levando-se em considera a legisla vigente nesta data. Assim, qualquer altera das normas que implique em necessária modifica do que aqui foi avençado, sujeitará a novo ajuste das condições, inclusive com possíveis reflexos na contrapresta, desde que autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. CLÁUSULA XVII - ELEIÇÃO DE FORO Para dirimir quaisquer dúvidas ou demanda judicial oriundas do presente contrato, fica eleito o foro da comarca de domicílio do CONTRATANTE. 10

11 ANEXO CONTRATUAL - COBERTURAS POR PLANO (CONTRATO INDIVIDUAL OU FAMILIAR) Cód Procedimentos 1 e Plano de Tratamento Prote Odontológica Integral II ç ão II Saúde Integral II a Saúde Especial II Executivo II ç ão 1.1 Consulta inicial: Exame Clínico e Plano de Tratamento P X X X X X 1.2 Tartarectomia P X X X X X 1.3 Profilaxia: Polimento Coronário (quatro hemiarcadas) P X X X X X 1.4 Aplica Tópica de Flúor (excluindo profilaxia) P X X X X X 1.5 Orienta de Higiene Bucal P X X X X X 1.6 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) P X X X X X Executivo com Prótese II 1.7 Tratamento de Gengivite - Terapêutica Básica (duas hemiarcadas) -Tartarectomia 2 Dentística 2.1 Restaura em Amálgama P X X X X X ç ão a ç ão Restaura em Amálgama - 1 face P X X X X X Restaura em Amálgama - 2 faces P X X X X X Restaura em Amálgama - 3 faces P X X X X X Restaura em Amálgama - 4 faces P X X X X X 2.2 Restaurações em Resina Fotopolimerizável Restaura em Resina Fotopolimerizável - Classe l P P P P X X Restaura em Resina Fotopolimerizável - Classe II P P P P X X Restaura em Resina Fotopolimerizável - Classe III P X X X X X Restaura em Resina Fotopolimerizável - Classe IV P P P X X X

12 Cód Procedimentos Único Odonto Urgência II Saúde Integral Saúde Especial Executivo Restaura em Resina Fotopolimerizável - Classe V P X X X X X Restaura em Resina Fotopolimerizável - Classe VI P X X X X X 2.4 Outras Restaurações Restaura a lonômetro de Vidro (1 face) - pediátrica P P X X X X Executivo com Prótese Restaura Preventiva (ionômero + selante) pediátrica P P P X P P Restaura Temporária P X X X X X Restaura Temporária - pediátrica P X X X X X Restaura Amálgama Pim P P P P P P 2.5 Reconstruções Reconstru em Amálgama P X X X X X Reconstru em Resina Foto P P P P X X 2.7 Outros Procedimentos Acabamento de Restaurações P X X X X X Adequa do Meio Bucal c/ lonômero de Vidro (por hemiarcada) - pediátrica Adequa do Meio Bucal com IRM (por hemiarcada) - pediátrica P X X X X X P X X X X X Ajuste oclusal (por sessão) P X X X X X Aplica de Cariostático - 1 sessão (quatro hemiarcada) - pediátrica Aplica de Selante - Técnica invasiva (por elemento) - pediátrica P X X X X X P X P X P P Aplica de Selante (por elemento) - pediátrica P X P X P P Aplica tópica de fluor-verniz ( 4 hemiarcadas) - pediátrica P X X X X X Colagem de Fragmentos P X X X X X Mantenedor de Espaço - pediátrica P P P P P P Núcleo de Preenchimento em Amálgama P X X X X X Placa de Mordida - pediátrica P P P P P P Plano Inclinado - pediátrico P P P P P P Prescri P X X X X X 2

13 Cód Procedimentos Único Odonto Urgência II Saúde Integral Saúde Especial Executivo Remineraliza - Fluorterapia (quatro sessões) - pediátrica P X X X X X Condicionamento de Odontopediatria (por sessão) P X X X X X Confec de Atestado / Declara P X X X X X Orçamento P X X X X X Condicionamento em Odontologia (por sessão) - até 3 sessões ao ano 3 Endodontia 3.1 Tratamento Endodôntico P X X X X X a a ç ão Tratamento Endodôntico - Incisivo ou Canino P P X X X X Tratamento Endodôntico Molar P P X X X X Tratamento Endodôntico Pré Molar P P X X X X Tratamento Endodôntico Decíduos P P X X X X 3.2 Retratamento Retratamento Endodôntico - Incisivo ou Canino P P X P X X Retratamento Endodôntico - Molar P P X P X X Retratamento Endodôntico - Pré - Molar P P X P X X 3.3 Tratamento de Polpa Capeamento Pulpar Direto P X X X X X Capeamento Pulpar Indireto P X X X X X Pulpotomia P P X X X X Pulpotomia - pediátrica P P X X X X 3.4 Apicectomia Apicectomia Caninos ou Incisivos P P X P X X Apicectomia Pré - Molares P P X P X X Apicectomia Molares P P X P X X Apicectomia Caninos ou Incisivos - com obtura retrógrada P P X P X X Apicectomia Pré - Molares - com obtura retrógrada P P X P X X Executivo com Prótese 3

14 Cód Procedimentos Único Odonto Urgência II Saúde Integral Saúde Especial Executivo Apicectomia Molares - com obtura retrógrada P P X P X X 3.5 Outros Procedimentos Desobitura do Canal P P X P X X Executivo com Prótese Preparo para Núcleo Interadicular P P P P P P Remo de corpo estranho intracanal para conduto P P X P X X Remo de Núcleo Intraradicular (por elemento) P P P P P P Restaura Provisória P X X X X X Tratamento de Dentes com Rizogênose Incompleta (por sessão) P P X P X X Tratamento de perfura P P X P X X 3.6 Instrumenta Acesso Canal P X X X X X Curativo de Demora P X X X X X Obtura do Canal P P X X X X Odontometria P P X X X X PQM P P X P X X 4.1 Exodontia Exodontia (por elemento) P X X X X X Exodontia em Retalho P X X X X X Exodontia (raiz residual) P X X X X X Exodontia de Dentes Decíduos P X X X X X Exodontia de Dentes Inclusos ou Impactados P P X P X X Exodontia de Dente Supranumerário P P X X X X 4.2 Apicectomia Apicectomia Caninos ou Incisivos P P X P X X Apicectomia Pré - Molares P P X P X X Apicectomia Molares P P X P X X Apicectomia Caninos ou Incisivos - com obtura retrógrada P P X P X X Apicectomia Pré - Molares - com obtura retrógrada P P X P X X 4

15 Cód Procedimentos Único Odonto Urgência II Saúde Integral Saúde Especial Executivo Apicectomia Molares - com obtura retrógrada P P X P X X 4.3 Excisão Excisão de Mucocele de Desenvolvimento P P X P X X Excisão de Rânula P P X P X X Exérese de pequenos cistos de mandíbula / maxila P P X P X X 4.5 Outros Procedimentos Executivo com Prótese Alveoloplastia (por segmento) P P P P P P Aumento de Coroa Clínica (p/ elemento) P P X P X X Biópsia (Pun aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial) P P X P X X Cirurgia para Torus Mandibular - Bilateral P P X P X X Cirurgia para Torus Mandibular - Unilateral P P X P X X Cirurgia para Torus Palatino P P X P X X Colagem de Fragmentos P X X X X X Drenagem de Abcesso P X X X X X Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redu Cruenta P P P P P P Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redu Incruenta P P X P X X Frenectomia ou Bridectomia P P X P X X Gengivectomia (por segmento) P P X X X X Reconstitui de Sulco Gengivo-Lábial P P P P P P Reimplante de Dente (por elemento) P X X X X X Remo de Sutura P X X X X X Tratamento da Alveolites P X X X X X Tratamento de Hemorragia Bucal P X X X X X Ulectomia P P X X X X Ulectomia - pediátrica P P X X X X Ulotomia P P X X X X Ulotomia - pediátrica P P X X X X 5

16 Cód Procedimentos Único Odonto Urgência II Saúde Integral Saúde Especial Executivo Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasias ou buco-sinusiais P P X P X X Tratamento cirúrgico de tumores benígnos e hiperplasia de tecidos ósseos / cartilaginosos na mandíbula / maxila Tratamento cirúrgico de tumores benígnos e hiperplasia de tecidos moles na mandíbula / maxila Tratamento cirúrgico de tumores benígnos odontogênicos sem reconstru 5 Radiologia 5.2 Modelos Ortodônticos (par - para Kit Ortodôntico) (obs.: vinculado assinatura contrato de orto) P P X P X X Executivo com Prótese P P P P P P P P P P P P a a ç ão p X X X X X 5.3 Oclusal P P P P P P 5.4 Panorâmica (para Kit Ortodôntico) (obs.: vinculado assinatura contrato de orto) P X X X X X 5.5 RX Periapical ou Interproximal P X X X X X 5.6 RX Posterior - anterior P P P P P P 5.7 Seriografia P X X X X X 5.8 Slides (unidade) P P P P P P Teleradiografia com Traçado Computadorizado (para Kit Ortodôntico) (obs.: vinculado assinatura contrato de orto) Teleradiografia sem Traçado Computadorizado (para Kit Ortodôntico) (obs.: vinculado assinatura contrato de orto) P X X X X X P X X X X X 5.11 Panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) P P P P P P 6 Periodontia a a ç ão 6.1 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) P X X X X X 6.2 Cunha Distal P P X P X X 6.3 Curetagem de Bolsa Periodontal P P P P P P 6.4 Dessensibiliza Dentária - Fluorterapia (por segmento) P X X X X X 6.5 Frenectomia ou Bridectomia P P X P X X 6.6 Imobiliza Dentária com Resina Fotopolimerizável (3 dentes) P X X X X X 6

17 Cód Procedimentos Único Odonto Urgência II Saúde Integral Saúde Especial Executivo 6.7 Restaura Provisória P X X X X X Executivo com Prótese 6.8 Sepultamento Radicular (por raiz) P P P P P P 6.9 Trat. Period. p/ Periodontite Grave 2 em 2 meses P P P P P P 6.10 Trat. Period. p/ Periodontite Leve 6 em 6 meses P P P P P P 6.11 Trat. Period. p/ Periodontite Moderada 4 em 4 meses P P P P P P 6.12 Tratamento de Processo Agudo (por sessão) P P P P P P Tratamento não Cirúrgico da Periodontite Leve (por segmento) Baixo risco Tratamento não Cirúrgico da Periodontite Moderada (por segmento) Médio risco 7 Prótese 7.1 Procedimentos Coroa Metálica (Reabilita com coroa total metálico unitária - inclui peça protética) Núcleo Metálico Fundido (Reabilita com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado - inclui a peça protética) Planejamento em Prótese (montagem em articulador semiajustável) Recoloca de Restaura Metálica Fundida ou Coroas (na Odonto System) Restaura Metálica Fundida (Reabilita com restaura metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética). P P P P P P P P P P P P a a ç ão P P P P P X P P P P P X P P P P P X P X X X X X P P P P P X Prótese total imediata P P P P P P Prótese total P P P P P P Prótese total caracterizada P P P P P P Prótese parcial removível P P P P P P Prótese parcial removível temporária P P P P P P Coroa total Metalo - cerâmica P P P P P P Inlay e Onlay de porcelana P P P P P P Restaura Temporária P X X X X X 7

18 Cód Procedimentos 7.2 Etapas de Confec de Próteses Único Odonto Urgência II Saúde Integral Saúde Especial Executivo Cimenta de Núcleo P P P P P X Cimenta de Prótese Definitiva P P P P P X Entrega de Prótese P P X Moldagem P P X Preparo P P X Prova de Prótese P P X Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparatório de RMF (restaura metálico fundida) Reabilita com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética. 9 Urgência 9.1 Urgência Endodontia - Pulpectomia (independente da sequência do tratamento) P P P P P X Executivo com Prótese P P P P P P a a ç ão X X X X X X 9.2 Urgência Diurna / Noturna (Reimplante de Dente Avulcionado; Drenagem Intra Oral; Drenagem Extra Oral; Tratamento das Alveolites; Capeamento Pulpar Indireto; Colagem de Fragmentos; Curativo em caso de Hemorragia Bucal; Prescri; Cimenta Provisória de Prótese / Acesso de Canal - 1,2,3 condutos; Acesso de Retratamento de Canal - 1,2,3 condutos; Remo de Fragmentos; Imobiliza Dentária Temporária). X X X X X X * X = procedimentos com cobertura integral e P = procedimentos com cobertura por coparticipa. 8