Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso FATORES QUE INTERFEREM NA REALIZAÇÃO DO EXAME CITOPATOLÓGICO DE PREVENÇÃO DO CÂNCERDO COLO UTERINO EM MULHERES CADASTRADAS NO CENTRO DE SAÚDE N 3 DA CEILÂNDIA-DF Autores: Layza Nogueira Dias dos Santos Natália Valadão Orientadora: Drª. Maria Liz Cunha de Oliveira Brasília - DF 2013

2 LAYZA NOGUEIRA DIAS DOS SANTOS NATÁLIA VALADÃO FATORES QUE INTERFEREM NA REALIZAÇÃO DO EXAME CITOPATOLÓGICO DE PREVENÇÃO DO CÂNCER DO COLO UTERINO EM MULHERES CADASTRADAS NO CENTRO DE SAÚDE N 3 DA CEILÂNDIA-DF Trabalho de conclusão decurso de Graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. Orientador: Drª. Maria Liz Cunha de Oliveira Brasília 2013

3 Monografia de autoria Layza Nogueira Dias dos Santos e Natália Valadão, intitulada Fatores que interferem na realização do exame citopatológico de prevenção do câncer do colo uterino em mulheres cadastradas no centro de saúde n 3 da Ceilândia-DF, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 2013, deferida e aprovada pela a banca examinadora abaixo assinada: Prof. Dr. Maria Liz Cunha de Oliveira Curso de Enfermagem UCB Prof. Msc. Mauricio de Oliveira Chaves Curso de Enfermagem UCB Prof. Esp. Marise Faleiro Curso de Enfermagem UCB Brasília 2013

4 RESUMO SANTOS, Layza Nogueira Dias dos Santos e VALADÃO, Natália Valadão. Fatores que Interferem na Realização do Exame Citopatológico de Prevenção do Câncer do Colo Uterino em Mulheres Cadastradas no Centro de Saúde n 3 da Ceilândia-DF páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem). Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, novembro de Introdução: O tema aborda as dificuldades da população feminina para a realização do exame citopatológico. Objetivo: Analisar os motivos que influenciaram um grupo de mulheres a não realizar anualmente o exame de Papanicolau mesmo após terem iniciado a atividade sexual. Método: O presente estudo trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória com abordagem quanti/qualitativa, o instrumento de coleta dos dados constitui-se de uma entrevista semi-estruturada com perguntas fechadas e uma pergunta aberta que chamamos de norteadora, porque você não realiza o exame Papanicolau anualmente? a resposta a esta pergunta, foi gravada caso a mulher respondesse que não realizou o exame Papanicolau no último ano. As perguntas fechadas continham as variáveis sobre dados sócios demográficos, idade que inicio a vida sexual (sexarca), se tem vida sexual ativa, realização do exame colpo citológico, data de realização do último exame colpo citológico, histórico familiar de câncer, e conhecimento superficial sobre o câncer de colo uterino. Resultado: Os dados sócios demográficos revelam que das24 mulheres participantes da pesquisa, a idade variou de 20 a 73 anos, tendo como predominância escolaridade de ensino médio completo, casadas, pardas e profissão do lar. Em relação à idade em que se teve a primeira relação sexual tem como predominância a idade maior de 18 anos, sendo que a maioria afirma ter vida sexual ativa. Quanto à realização do exame preventivo citopatológico, a maioria das mulheres já havia realizado alguma vez, sendo que 14 das entrevistadas não realizam anualmente, os motivos pelos quais elas não realizam são: falta de tempo, falta de conhecimento, descuido, vergonha, medo. Conclusão: Conclui-se, portando, que é fundamental para essas mulheres que gestores definam estratégias de intervenções mais eficientes e adequadas ás reais necessidades desta população. Palavras chaves: Prevenção do Câncer de Colo do Útero, Papanicolau, Exame colpocitológico.

5 ABSTRACT SANTOS, Layza Nogueira Dias dos Santos e VALADÃO, Natália Valadão. Factors that interfere with Pap Smear Screening for the Prevention of Cervival Cancer by women registered at the Health Clinic no o.3 in Ceilândia- DF páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem). Universidade Católica de Brasília, Brasília-DF, novembro de Introduction: The topic addresses the challenges faced by the female population in completing Pap Smear Screening. Objective: To analyze the influential reasons in the nonrealization of annual Pap Smear Screenings by a group of women, after an active sex life. Methology: The present study aims to address the research with a descriptive, exploratory, quantitative/qualitative approach, the instrument used for data collection consists in a semistructured interview with closed-ended questions and one open-ended question, identified as the guiding question, why do you not perform annual Pap Smear Screenings? the answer to this question was recorded solely in the case of the non-realization of the Pap Smear Screenings by the women, in the last year. The closed-ended questions contained data variables on sociodemographics, age which sexual relationships were initiated (coitus), active sex life, realization of colpo-cytological exam, date of the most recent colpo-cytological exam, family s cancer history and an evaluation of general knowledge on cervical cancer. Results: The socio-demographic data revealed that of the 24 female participants in the research; ages varied between 20 and 73 years, possession of a high school diploma was predominant, were married, darker skin color and home-makers as a profession. In reference to the age of their first sexual relationship, the ages of 18 and above was predominant, majority affirming to have an active sex life. As for the preventive Pap Smear Sreenings, the majority of the women affirmed to have been examined before, being that, 14 of the interviewees do not perform the exam annually, their reasons being: lack of time, lack of knowledge on the subject, oversight, shame and fear. Conclusion: It is concluded as a result, the fundamentality for the women to have Administrators define interventive strategies more suitable and efficient to the actual needs of the population. Key-words: Cervical Cancer Prevention, Pap Smear, Exam, Colpo-Cytological.

6 6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA PROBLEMA HIPOTESE OBJETIVO GERAL...9 (revisão bibliográfica) 5.1. Objetivos Específicos FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA O Câncer do Colo do Útero Fatores de Risco Associação entre o CCU e o HPV Diagnostico Prevenção Viva Mulher Exame Citopatológico Percepção METODOLÓGIA Tipo de Estudo Local de Realização População/Amostra Período de Coleta dos Dados Coleta dos Dados Critério de Inclusão Critério de Exclusão Análise dos Dados Aspectos Éticos CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Termo de Consentimento RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 34

7 7 1. INTRODUÇÃO O tema é de suma importância para que os profissionais que trabalham diretamente com prevenção e combate do câncer do colo do útero conheçam alguns empecilhos que dificultam a realização do exame citopatológico. Na atualidade, o câncer continua sendo o maior desafio da ciência médica, embora imensos recursos financeiros, tecnológicos, científicos e humanos estejam à disposição da pesquisa (CHUBACI e MERIGHI, 2005, p. 472). O câncer do colo do útero (CCU) diferentemente dos outros tipos de cânceres humanos é evitável, pois apresenta uma lenta evolução entre o desenvolvimento das lesões precursoras ao aparecimento do câncer, é o segundo tipo de câncer mais frequente na população feminina responsável por muitos óbitos em todo o mundo, no entanto esta história pode ser modificada, pois quando diagnosticado precocemente apresenta grande potencial de cura (VASCONCELOS et al, 2010). De acordo com Ramos et al (2006), o problema do CCU é particularmente grave pois a maior parte das mulheres acometidas é de faixa economicamente ativa, e associado ao fato de uma detecção tardia implicaria em mortalidade e/ou em sequelas importantes que poderão dificultar a reintegração familiar e social. Segundo Ferreira (2009), o controle de prevenção do câncer além de ser de grande importância para a saúde da mulher é um instrumento essencial para a diminuição da mortalidade por esta patologia. Cruz e Loureiro (2008, p.124) estima que: A redução de cerca de 80% da mortalidade por câncer de colo uterino pode ser alcançada por intermédio de rastreamento de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos. Entretanto, para isso há necessidade de submeter às mulheres ao rastreamento através do teste de Papanicolau e garantir qualidade, organização e integralidade do programa de rastreio [...]. Cruz e Loureiro (2008) afirmam ainda em um estudo teórico descritivo, que dentre as dificuldades encontradas na realização do exame citopatológico incluem o desconhecimento da mulher sobre o câncer, o baixo nível de escolaridade, a falta de conhecimento sobre o próprio corpo, a vergonha, o medo de fazer o exame que incluem o medo dos resultados, a falta de privacidade nos exames e de humanização no atendimento. Nesse sentido, apesar dos conhecimentos epidemiológicos e das campanhas governamentais executadas e programadas existem barreiras a serem ultrapassadas para que o programa tenha o fim que se deseja. Estudos mostram mortalidade elevada por CCU, mesmo com campanhas e programas governamentais esta doença ainda continua sendo um grave problema de saúde publica, nesse contexto, preocupam-se em saber quais fatores influenciam as mulheres a não realizarem o exame ginecológico conforme preconizado pelo Ministério da Saúde (MS). Diante destes aspectos descritos julgou-se oportuno desenvolver o presente estudo, motivado pela busca de compreender os riscos que muitas mulheres se submetem desnecessariamente ao não realizarem um exame muito importante para a prevenção do câncer. Que o estudo em questão sirva para a realização de ações adequadas no sentido de amenizar o impacto dos fatores de risco, pois as ações pautadas nos moldes da promoção da saúde se mostram relevantes para melhoria do quadro de morbimortalidade por esta patologia. De acordo com Ferreira (2009), as autoridades e instituições responsáveis pela prevenção de doenças reconhecem que há um contingente de mulheres que os

8 programas não conseguem alcançar para a realização do Papanicolau por inúmeros motivos, e sugere que uma forma de alcançar esta falta de comparecimento seria dar ênfase à Estratégia de Saúde da Família que já faz parte do conjunto de prioridades do Ministério da Saúde. 2. JUSTIFICATIVA O CCU é o segundo tumor mais frequente na população feminina e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Por ano faz vítimas fatais e apresenta novos casos (INCA, 2010). Não se justifica os números elevados de morte entre mulheres em função de uma doença cuja prevenção se mostra tão eficaz quando implementada adequadamente. Para que haja diminuição da mortalidade das mulheres e melhora da cobertura dos exames, é necessário rastreamento daquelas que nunca realizaram o exame de Papanicolau ou que não realizaram com a frequência desejada para atender os aspectos de prevenção do câncer de colo uterino. Existem fatores que impedem o estabelecimento de ações eficazes no sentido de prevenir este tipo de câncer, e é a partir do conhecimento destes fatores que o profissional de saúde deve intervir, fazendo com que haja superação desses fatores e transformação de comportamento que favoreça a prevenção. Este estudo procura conhecer os motivos que influenciam as mulheres a não realizarem o exame preventivo do câncer de colo uterino, para tentar compreender, desta forma, o porquê do comportamento das mulheres que deixam de fazer o exame ou não o fazem com a devida frequência, colocando em risco desnecessário sua saúde. Conhecer esses fatores é o primeiro passo para definir estratégias de intervenções mais eficientes e adequadas às reais necessidades da população feminina. Entender o comportamento das mulheres que não realizam o exame preventivo significa aproximar-se da transformação de comportamento em relação à prevenção. A transformação só é possível através da modificação do modo de vida, tal atitude contribui para diminuir a morbimortalidade por câncer cérvico uterino. É de extrema importância as ações educativas para a população feminina sobre o câncer de colo do útero e a realização do exame de Papanicolau de acordo com a periodicidade preconizada pelo MS e o enfermeiro tem muito a contribuir no que se refere aos fatores indicados como causas de impedimento na realização do exame preventivo. 3. PROBLEMA O câncer do colo do útero é uma neoplasia que apresenta uma taxa elevada de incidência e de mortalidade, passível de detecção precoce e de cura quando realizado diagnóstico em seu início, considerando que as campanhas de prevenção ao câncer cérvico uterino ministradas pelo Ministério da Saúde ainda não conseguiram uma adesão significativa para diminuir a morbimortalidade e causar o impacto esperado (FERREIRA, 2009; CRUZ E LOUREIRO, 2008), tem-se, diante deste contexto uma interrogação que é compreender o que leva uma mulher a não realizar o exame citológico para identificar as barreiras que dificultam a prevenção do CCU e mantém elevada a taxa de morbimortalidade por esta doença. 4. HIPÓTESE 8 Alguns motivos como à falta de conhecimento sobre o câncer do colo do útero e sentimentos como a vergonha, o medo e o constrangimento, são alguns dos

9 fatores que contribuem pela não realização do exame de Papanicolau conforme preconizado pelo MS OBJETIVO GERAL Analisar os motivos que influenciaram um grupo de mulheres a não realizar anualmente o exame de Papanicolau mesmo após terem iniciado a atividade sexual OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar o perfil epidemiológico de um grupo de mulheres que não realiza anualmente o exame de Papanicolau mesmo após terem iniciado a atividade sexual. Investigar o conhecimento dessas mulheres quanto ao Papanicolau e o Câncer de Colo Uterino. 6. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6.1 O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO De acordo com Chubaci e Merighi (2005), o câncer de colo do útero tem sido responsável por grande parte das causas de morte no mundo. No Brasil, segundo Oliveira, Fernandes e Galvão (2005), o câncer cérvico uterino representa uma das neoplasias de maior índice de mortalidade entre as mulheres com idades superiores a 15 anos. Para Nicolau (2003, p. 1) o câncer cérvico uterino é um grande problema de saúde pública, visto que é um dos mais importantes tumores da genitália feminina e a maior parte dos casos que procuram os serviços públicos são diagnosticados em estágios avançados. O CCU é um problema de saúde pública, no entanto apresenta alto potencial de prevenção e cura, sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos e torna-se evidente na faixa etária de 20 a 29 anos, e o risco aumenta rapidamente, até atingir seu pico geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos (FERREIRA, 2009; VASCONCELOS et al, 2010). Conforme literatura atual o câncer do colo do útero é um grande problema, principalmente em países em desenvolvimento, tem como característica o crescimento lento e silencioso, e quando diagnosticado e tratado inicialmente apresenta grande potencial de cura. A consequência da não-realização do exame de Papanicolau é o elevado número de vítimas a cada ano, e com base nisso ações que visem reduzir a exposição aos fatores de riscos devem ser encorajadas. O termo câncer refere-se ao crescimento celular desordenado com capacidade infiltrativa e possibilidade de metástases, apresenta etiologia desconhecida, no entanto, sabe-se que tem relação com alterações nos genes que atuam no controle do crescimento, desenvolvimento e proliferação celular. O Brasil é um dos países com maior incidência da doença e ocupa posição de destaque em termos de mortalidade (CALDAS, TEIXEIRA, RAFAEL, 2010). Martins et al (2010, p. 2-3), caracteriza o câncer do colo do útero: [...] é uma afecção iniciada com transformações intraepiteliais que podem evoluir para uma lesão cancerosa invasora, num prazo de 10 a 20 anos. A evolução que se dá de forma lenta, passa por uma fase pré-clínica, assintomática podendo as lesões precursoras serem detectadas apenas por

10 meio de exames, e por uma fase sintomática de acordo com a progressão da doença, que se caracteriza por presença de secreção, sangramento vaginal irregular ou após coito e dor pélvica. 10 Para Smeltzer et al (2009), o câncer cervical inicial raramente produz sintomas. Quando os sintomas estão presentes, eles podem passar despercebidos com uma fina secreção vaginal aquosa, frequentemente observada depois da relação sexual ou da ducha. Quando os sintomas como a secreção, sangramento irregular ou dor depois da relação sexual acontecem, a doença pode estar avançada. O CCU é um câncer que provoca elevada mortalidade e a maior parte dos casos quando diagnosticados estão em estágio avançado, se este tipo de câncer for diagnosticado no início apresenta grandes possibilidades de cura. Por ser uma doença de início assintomática é necessário que as mulheres façam o exame preventivo para identificar se há ou não presença de alterações que podem evoluir para um câncer. Existem dois tipos histológicos básicos de CCU, o epidermóide ou adenocarcinoma. O primeiro (carcinoma de células escamosas) possui incidência maior e surge predominantemente na junção escamo-colunar, já o segundo tem seu desenvolvimento com maior frequência no epitélio glandular da endocérvice (CALDAS, TEIXEIRA, RAFAEL, 2010; INCA, 2010). O câncer cervical demora muitos anos para se desenvolver, as alterações das células que podem originar o câncer são vistas facilmente pelo exame preventivo, por isso é importante sua realização periódica conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. A infecção pelo HPV (papilomavírus humano), com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores malignos, pode levar a este tipo de câncer (INCA, 2010). A enfermeira tem um importante papel para evitar o retardo da detecção do câncer do colo do útero até o estágio avançado (SMELTZER et al, 2009). Corroborando com os autores, pode-se inferir que o câncer do colo do útero é uma doença que se desenvolve lentamente e na maioria das vezes os sintomas aparecem quando as mulheres estão numa fase importante de suas vidas e a doença pode já estar avançada, nesse sentido é necessário a população feminina estar consciente sobre a importância da realização deste exame tão importante para prevenir uma neoplasia tão grave. 6.2 FATORES DE RISCO Para o Ministério da Saúde a população feminina na faixa etária de 25 a 59 anos de idade é considerada de maior risco para o desenvolvimento do CCU (FERREIRA, 2009). Atualmente, devido à provável associação do HPV com o CCU, aconselha-se o início precoce da prevenção do câncer cérvico uterino, aos 18 anos ou a partir do início da atividade sexual independente da idade (CHUBACI e MERIGHI, 2005). Segundo Cruz e Loureiro (2008), vários fatores de risco são identificados para o câncer do colo do útero e a grande maioria deles está relacionada aos cuidados com a saúde e ao estilo de vida, estes autores consideram como fatores de risco: multiplicidade de parceiros sexuais e a história de doenças sexualmente transmissíveis, multiparidade, idade precoce na primeira relação sexual, outros estudos sugerem outros fatores de risco como também o tabagismo, o uso de anticoncepcionais e alimentação pobre em alguns micronutrientes. O maior risco epidemiológico atualmente para neoplasias epidermóides da vulva, vagina e cérvice uterina segundo Chubaci e Merighi (2005), ocorre em portadoras de infecção viral por HPV, contraído sexualmente, outros riscos incluem

11 mulheres com vida sexual precoce, primiparidade na adolescência, multiplicidade de parceiros e as multíparas. Oliveira, Fernandes e Galvão (2005, p. 151) concordam com os autores citados acima dizendo: 11 A ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis constitui risco adicional de carcinogênese cervical. A estas se somam precocidade sexual, número de parceiros e paridade. Mencionam-se, também, associação de risco com o tabagismo. Os principais fatores de risco estão relacionados ao início precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros, deve-se evitar o tabagismo e o uso prolongado de pílulas anticoncepcionais, pois estes hábitos estão associados ao maior risco de desenvolvimento deste tipo de câncer (INCA, 2010). Identificar os fatores de risco aos quais as mulheres estão expostas possibilita subsídio para que os profissionais de saúde possam desenvolver estratégias educativas e de controle desta neoplasia. Segundo Corrêa e Villela (2008), a tendência de mortalidade por câncer uterino no mundo é desigual, sendo determinada pelo modo particular com que diferentes fatores se articulam no determinado contexto, como os hábitos e as práticas sexuais. Este tipo de câncer pode ser prevenido e evitado procurando um profissional de saúde especializado principalmente quando a mulher inicia sua vida sexual, pois o câncer cérvico uterino é de difícil identificação, através do exame preventivo pode-se identificar o câncer no início, quando ele ainda pode ser tratado sem maiores consequências. Entre os diversos fatores de risco os mais citados pelos autores pesquisados foram a precocidade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, história de doença sexualmente transmissível, multiparidade, primiparidade na adolescência, outros estudos sugerem o tabagismo, uso de anticoncepcionais e alimentação pobre em alguns micronutrientes como risco aumentado de desenvolvimento de câncer. 6.3 ASSOCIAÇÃO ENTRE O CCU E O HPV (PAPILOMAVÍRUS HUMANO) Papilomavírus são membros da família Papovavirida e infectam o epitélio de alguns animais incluindo o ser humano. Mais de 200 tipos de Papiloma Vírus tem sido descritos e se distinguem entre si na sequência de DNA. Dentre os que acometem o ser humano, cerca de 100 tipos já foram descritos e cerca de 50 tipos que acometem a mucosa do aparelho genital já foram identificados e sequenciados (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERI, 2010). Os vírus do HPV foram classificados em baixo e alto risco conforme risco epidemiológico, os primeiros tipos de vírus são encontrados em condilomas vulvogenitais e os de alto risco são associados ao câncer cervical, foram classificados nesta categoria 15 tipos de vírus de alto risco, entre eles: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, sendo que os tipos 26, 53 e 66 poderiam também ser considerados de provável alto risco. Os tipos de baixo risco são: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108 e os tipos: 34, 57 e 83 não detectados em nenhuma das amostras são, portanto, consideradas de risco indeterminado (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERI, 2010). Anualmente cerca de 5-15% das mulheres previamente sem o risco de HPV são infectadas com qualquer tipo de HPV de alto risco e aproximadamente

12 25% da incidência da infecção se concentra na faixa etária dos anos (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERI, 2010, p. 309). 12 A principal causa do câncer epidermóide cervicouterino é a infecção por um ou mais dos denominados tipos oncogênicos de HPV, este tipo de infecção por HPV de alto risco é mais freqüente nas mulheres jovens (MARTINS et al, 2010). A infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento do câncer do colo do útero [...] (INCA, 2010). Observa-se atualmente em alguns estudos, a nítida associação entre o HPV e o surgimento do câncer do colo do útero, neste sentido faz-se necessário ações voltadas para diminuir a transmissão por este vírus, pois as mulheres podem estar vulneráveis à infecção pelo HPV, elas devem receber informações que enfatizem a adoção de atitudes saudáveis para a garantia de uma vida sexual segura. O resultado de um estudo mostrou que mulheres com HPV 16 e 18 têm um risco aumentado de desenvolver câncer cervical quando comparadas com as que têm outros tipos (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERE, 2010). A relação entre o câncer cervical e infecção por papilomavírus humano (HPV) está bem estabelecida na atualidade. O DNA do HPV de alto risco é detectado na maioria dos espécimes (92,9% a 99,7%) de câncer cervical invasivo (FERREIRA, 2009, p. 379). Segundo Nicolau (2003), nos últimos anos houve uma evolução quanto à relação entre HPV e câncer do colo do útero, no final dos anos 90 pode-se descrever a real presença viral em aproximadamente 100% dos casos de câncer cervical; por isso, passou-se a afirmar que não existe câncer do colo sem HPV. O HPV frequentemente transmitido por relação sexual está associado ao aparecimento dos casos de câncer cervical, as mulheres devem ser convidadas a realizarem o exame preventivo para que este vírus seja detectado e tratado antes de causar lesão e evoluir para um câncer, também é importante as mulheres serem informadas sobre o uso da camisinha para prevenir contaminação pelo vírus. Estudos desenvolvidos a partir da década de 80 sobre o HPV contribuíram para o conhecimento da resposta imunológica ao vírus propiciando o aparecimento de vacinas com baixas doses de antígenos e altamente imunogênicas (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERI, 2010). Para Novaes (2008, p. 524), as vacinas se constituem em tecnologias consideradas prioritárias para a saúde das populações. Ainda segundo Novaes (2008) uma vacina profilática contra a infecção persistente de sorotipos do HPV associados ao desenvolvimento do câncer do colo uterino estão em fase final de aprovação pela vigilância sanitária de vários países. A infecção pelo vírus HPV é causa necessária para o desenvolvimento do carcinoma invasivo. Casos de carcinomas sem a presença do vírus HPV são raros e supõe nestas situações, que o carcinoma não foi originado pela infecção viral ou possa ter ocorrido falha na detecção do vírus HPV (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERI, 2010, p. 308).

13 O HPV está relacionado à alta taxa de CCU, neste contexto apresenta papel importante no desenvolvimento da neoplasia das células do colo uterino e na sua transformação em células cancerosas (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARVIERI, 2010). De acordo com os autores citados anteriormente, estudos informam que a progressão ou não da doença depende não somente da presença do vírus, mas também dos diversos tipos de vírus, da persistência da infecção e da evolução das lesões precursoras para o carcinoma invasivo. 6.4 DIAGNÓSTICO Para Ramos et al (2006), o câncer do colo do útero é uma doença que possui lenta evolução e quando diagnosticado precocemente é curável. 13 Esse tipo de câncer apresenta aspectos epidemiológicos, etiológicos e evolutivos conhecidos que permite sua detecção em estágios pré-maligno ou inicial. Além disso, a localização anatômica da região cérvico-uterina, cujo acesso é relativamente simples, constitui-se em um fato facilitador para a prevenção de câncer (CHUBACI e MERIGHI, 2005, p. 472). O diagnóstico de câncer traz a idéia de morte, embora haja inúmeros casos de cura. Traz também o medo de mutilações e desfiguramento provocados pelos dolorosos tratamentos, além de incontroláveis perdas decorrentes da doença, dessa forma os pacientes necessitam de acompanhamento especializado sob responsabilidade de profissionais de saúde competentes (OLIVEIRA, FERNADES, GALVÃO, 2005). Segundo Oliveira, Fernandes e Galvão (2005, p. 151): Independente da idade e presença de diferentes fatores de risco compete aos profissionais de saúde orientar a população feminina quanto à importância da realização periódica do Papanicolau para diagnóstico precoce da doença. Tal atitude contribui para o arrefecimento da morbimortalidade por câncer cervical. Para Nicolau (2003), a pesquisa viral tem uma única finalidade identificar mulheres com risco para a doença nas suas diversas fases, no caso de querer detectar alterações teciduais ou avaliar a gravidade recomendam-se propedêuticas subsidiárias, que devem incluir citologia, colposcopia e histopatologia para se definir a conduta a ser tomada. De acordo com Oliveira, Fernandes e Galvão (2005), existem possibilidades de um bom prognóstico mesmo para mulheres que não tiveram o diagnóstico precoce e necessitam de tratamento mais complexo, e aquelas acometidas por lesão maligna do colo do útero através da realização de cirurgia para remoção completa do tumor. Considerando estatisticamente a elevada mortalidade por este tipo de câncer entre as mulheres, ações de prevenção e detecção precoce devem ser capazes de reduzir a mortalidade e manter uma qualidade de vida satisfatória. Aos governos caberia promover programas permanentes de rastreio das lesões pré-malignas através da citologia. Uma vez tratadas estas pacientes não desenvolveriam o câncer (FREITAS et al, 2006). Segundo literatura atual, o câncer do colo do útero é um dos poucos que se pode prevenir, quanto mais rápido o diagnóstico mais chances de cura uma mulher possui, mas para que seja diagnosticado precocemente é necessário que as mulheres se

14 submetam ao exame de Papanicolau para que o médico possa detectar o mais rápido possível a presença de lesões que podem evoluir para o câncer PREVENÇÃO O CCU é uma das causas mais importantes de morbimortalidade feminina no Brasil, um grande desafio para os países em desenvolvimento é a ampliação dos programas de prevenção e detecção precoce (INCA, 2010). Para Chubaci e Merighi (2005), é necessário diminuir a mortalidade pela neoplasia cervical, através de uma detecção precoce. Atualmente a estratégia mais utilizada para a prevenção primária, assim como para a prevenção secundária dos estágios iniciais do CCU é a detecção precoce pelo exame de Papanicolau realizado com a periodicidade preconizada pelo Ministério da Saúde. O controle do câncer do colo do útero teve significativos avanços após a confirmação do papel etiológico do vírus HPV sobre a doença. A vacina profilática contra a infecção por sorotipos de HPV atuará como prevenção somente para indivíduos que previamente tiverem acesso a ela antes do início da atividade sexual, fora deste contexto a prevenção é feita pela detecção de lesões precursoras e seu devido tratamento e seguimento clínico (NAKAGAWA, SCHIRMER, BARBIERI, 2010). A prevenção é possível pela detecção das células precursoras do câncer como também pelo caráter infeccioso atribuído ao vírus do papiloma humano (FERREIRA, 2009). A detecção e o tratamento das lesões precursoras (Neoplasias intraepiteliais cervicais- NIC) devem ser metas prioritárias para a redução da incidência de câncer cervical (INCA, 2010). O CCU é uma doença bastante frequente e merece uma importância muito grande, a realização do exame preventivo deve fazer parte da rotina das mulheres, deve ser ressaltada a importância do diagnóstico precoce para o tratamento desta doença. A mulher possui uma chance muito grande de ser curada dependendo do estágio em que se encontra a doença. O tratamento deve ser avaliado e orientado por um médico, sendo que os mais comuns são a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estágio em que se encontra a doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos (INCA, 2010). Vasconcelos et al (2010, p. 325) afirmam que: As estratégia de prevenção secundária ao CCU consistem no diagnóstico precoce das lesões de colo uterino antes de se tornarem invasivas, a partir das técnicas de rastreamento compreendidas pela colpocitologia oncótica (CO), colposcopia, cervicografia e, mais recentemente, os testes de detecção do DNA do HPV em esfregaços citológicos ou espécimes histopatológicos [...]. Percebe-se conforme exposto, que o CCU obedece à estratégia secundária baseada na citologia cervical, torna-se cada vez mais necessário que a mulher ultrapasse as barreiras e realize o exame de Papanicolau, pois o câncer é uma doença que causa impacto negativo na vida das pessoas, reduzindo a qualidade de vida. A prevenção pode ser feita usando-se preservativos durante as relações sexuais, para evitar o contágio do HPV que pode levar a esta neoplasia (INCA, 2010). De acordo com Smeltzer et al (2009), as medidas de prevenção incluem os exames pélvicos regulares e os testes de Papanicolau para todas as mulheres. O aconselhamento

15 preventivo deve incluir o retardo da primeira relação sexual, evitar a infecção por HPV, educação sobre saúde reprodutiva e sexo mais seguro, cessação do tabagismo e considerar a imunização para HPV. É fundamental que a população feminina seja instruída sobre a prevenção do câncer cervical, pois muitas mulheres não se submetem a realização do exame citopatológico por medo de descobrir o que não querem. Neste contexto o principal foco dos profissionais de saúde deve ser na importância da realização do exame preventivo e nas formas de prevenção do CCU. 6.6 VIVA MULHER Em 1988 foi instituído o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (PNCCCU) com meta de reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais por esse câncer, através da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais, além de disponibilizar tratamento e reabilitação. O programa definiu como método rastreador o exame de Papanicolau e a cirurgia de alta frequência (CAF) como método de tratamento das lesões intraepiteliais de alto grau priorizando as mulheres entre 35 e 49 anos e as que nunca realizaram o exame preventivo (CORRÊA e VILLELA, 2008). O controle do câncer cervical apresenta um grande desafio para a saúde pública, em 1995 o governo brasileiro investiu em uma rede nacional de detecção precoce desta doença, para isso foi criado o programa Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero cujo objetivo é, por intermédio da oferta de serviços de prevenção (detecção precoce, tratamento e reabilitação das mulheres) reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na mulher brasileira (CRUZ e LOUREIRO, 2008). Para Cruz e Loureiro (2008), o programa Viva Mulher tem a finalidade de alcançar os grupos mais vulneráveis, orientando o enfoque de políticas e ações educativas a fim de aumentar sua eficiência e efetividade. Segundo Corrêa e Villela (2008), é necessário uma forma organizada de controle do CCU para que possa ser observada redução em suas taxas de incidência e mortalidade, o que implicaria na estruturação de uma política de prevenção. Alguns programas foram criados para tentar mudar o impacto negativo que o câncer cervical causa na vida das pessoas acometidas pela doença e sua família, apesar do investimento em campanhas que visam reduzir a mortalidade por esta neoplasia falta conscientização. A saúde por muitos anos foi fundamentou-se no modelo biomédico, ou seja, visão médica tradicional baseada na figura do médico que trata a doença, no entanto o profissional de saúde da atualidade deve estimular a promoção e prevenção da saúde para diminuir o impacto que esta doença pode causar na vida das pessoas. 6.7 EXAME CITOPATOLÓGICO O exame de Papanicolau foi descoberto na década de 1930, pelo Dr. George Papanicolau, tem papel de extrema importância para mudar números de incidência e mortalidade do câncer do colo uterino, esse exame é realizado em nível ambulatorial e não provoca dor (GREENWOOD, MACHADO, SAMPAIO, 2006). O Ministério da Saúde, em 1988, adotou no país a norma da Organização Mundial da Saúde (OMS) que propõe o controle do câncer do colo uterino das mulheres entre 25 e 59 anos, a cada três anos, após dois controles negativos com intervalo anual. É necessário desempenhar de forma satisfatória a cobertura das populações cuja idade apresenta incidência de carcinoma invasor (RAMOS et al, 2006). 15

16 No Brasil, o exame citopatológico continua sendo a principal estratégia de rastreamento, recomendada pelo MS prioritariamente para mulheres de 25 e 59 anos de idade (FERREIRA, 2009, p. 2). Vasconcelos et al (2010), afirma que a colposcopia oncótica é uma técnica amplamente difundida a mais de 40 anos, é considerada a mais efetiva e eficiente a ser aplicada em programas de rastreamento do CCU. No entanto para Zeferino (2008) [...] fazer o exame por si só não é suficiente para garantir que a mortalidade irá diminuir. É necessário que as mulheres que tenham exame alterado recebam tratamento adequado [...]. O grande responsável pela diminuição da mortalidade por este tipo de câncer é o exame preventivo do colo do útero, este exame pode ajudar a detectar anormalidades, o descuido pode contribuir para aumentar o risco de surgimento de câncer em uma mulher. Diversos trabalhos evidenciam claramente a importância da realização do exame de Papanicolau para a prevenção do câncer, no entanto não basta apenas que a mulher faça o exame, é necessário que ela seja informada sobre a importância do retorno no local onde ela o realizou para buscar o resultado. As mulheres devem repetir o exame conforme preconizado mesmo que estejam se sentido bem, ou procurar um especialista sempre que encontrar qualquer alteração no aparelho genital. Além de fazer o exame é necessário o retorno para buscar o resultado e realizar o tratamento em caso de anormalidades. 16 O exame do colo do útero, popularmente conhecido como exame de Papanicolau é um exame indolor, eficaz e, em virtude de sua simplicidade, eficácia, relativo baixo custo, validade e aceitação tem merecido grande apoio não só dos profissionais da área médica, mais também da população. Tal realização contribui para reduzir em até 70% a mortalidade por câncer do colo do útero na população de risco (RAMOS et al, 2006, p. 2). De acordo com Carvalho (2004, p. 18), após a anamnese, exame físico e exame ginecológico, colhe-se a citologia oncótica. Algumas precauções devem ser tomadas antes de realizar o exame ginecológico para que sua eficácia seja garantida, tais como: não realizar toque vaginal antes de colher o material; em caso de leucorréia, remover o excesso de secreção com chumaço de algodão sem esfregar; antes de colher o exame cervical certificar-se de que a paciente não está menstruada, não teve relações sexuais nas últimas 48 horas, não usou medicamentos intravaginais, não fez lavagem vaginal; identificar a lâmina com lápis preto na parte fosca; colocar a mulher em posição ginecológica; introduzir o espéculo para visualizar o colo uterino; com a espátula de Ayres, colher o material da ectocérvix, fazendo esfregaço no centro da lâmina e ocupando a maior parte desta; colher o material do fundo de saco, fazendo o esfregaço na lâmina e com a escova colher material da endocévix também fazendo o esfregaço na lâmina, não se usa a escova na gestante; colocar a solução fixadora na lâmina e deixar secar em superfície plana; retirar o espéculo; preencher a requisição do exame; encaminhar a lâmina ao laboratório; fazer anotações no prontuário; orientar a paciente para retornar para saber o resultado do exame. O exame será repetido em 01 ano, caso não haja anormalidade (CARVALHO, 2004). O câncer cervical uterino causa muita mortalidade no país, as medidas preventivas através do exame preventivo são para o médico detectar se há presença de lesões que se não forem tratadas podem evoluir para o câncer no futuro. O exame de Papanicolau é utilizado no rastreamento do câncer cervical, sendo de grande

17 importância que as mulheres o realizem e em caso de alterações tomem as medidas necessárias propostas pelo especialista. Os autores citados anteriormente colaboram com a afirmativa de que a colpocitologia oncótica tem papel de extrema importância para mudar os números de incidência e mortalidade por esta patologia. 6.8 PERCEPÇÕES O câncer do colo uterino é muito comum entre as mulheres, por isso é necessário o investimento em estratégias que possam ser eficazes para uma maior adesão feminina às campanhas de prevenção do câncer cervical, o primeiro passo é investigar o porquê da não realização do exame na periodicidade recomendada, já que esta ação põe em risco desnecessário a saúde destas mulheres, elas devem ser motivadas a cuidar da saúde é a rede de serviços deve dispor de profissionais capazes de suprir essa necessidade. De acordo com Cruz e Loureiro (2008), as influências históricas culturais podem refletir na maneira das mulheres enfrentarem o exame preventivo, para isso é importante investigar os sentimentos, as vivências e as expectativas das mulheres em relação ao método utilizado na prevenção do CCU, pois se as vivências das mulheres forem conhecidas, os significados por elas atribuídos podem servir para planejar e adequar às orientações de prevenção. Ao desenvolver o câncer as mulheres têm seus papéis no mercado de trabalho comprometido e a privação do convívio familiar quando internadas para tratamento, acarretando prejuízo social considerável e transtorno familiar devido aos papéis sexuais definidos (FERREIRA, 2009). De acordo com Ferreira (2009), a percepção da mulher sobre o exame preventivo associa-se à sexualidade, afinal trata-se de tocar, manusear órgãos e zonas exógenas. Alguns fatores determinam a atitude de prevenção como a percepção da mulher sobre o que é saúde, doença, o exame de prevenção e, também, pelas experiências vividas por ela. Segundo Carvalho (2004), muitas mulheres não gostam de colher esse exame, devido à exposição do corpo e ao fato de algumas mulheres considerarem este exame como desconfortável e doloroso. O enfermeiro deve, no entanto, reforçar a importância da coleta anual, para a manutenção da saúde da mulher e buscar reduzir o medo e a ansiedade para a realização deste. Algumas mulheres apresentam comportamentos que as tornam mais vulneráveis às doenças, necessitando de uma nova postura que pode ser facilitada pelo profissional de saúde. Para Oliveira, Fernandes e Galvão (2005, p.151) o diagnóstico do câncer cérvico uterino tem diferentes repercussões na vida da mulher e de seus familiares com consequências nas dimensões biopsico-espiritual [...]. Estudos apresentam que os sentimentos de desconforto, medo, vergonha e constrangimento são os mais expressos pelas mulheres (CRUZ E LOUREIRO, 2008, p. 125). Greewood, Machado e Sampaio (2006, p.504) afirmam que [...] pela própria natureza do exame, que envolve a exposição de órgãos relacionados à sexualidade, o Papanicolau é motivo de desconforto emocional para muitas mulheres. Neste contexto, ressalta-se a necessidade de prevenção e intervenções precoces urgentes para que a mulher não tenha sua qualidade de vida comprometida. 17

18 18 7. METODOLOGIA 7.1 TIPO DE ESTUDO O presente estudo trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória com abordagem quanti/qualitativa. 7.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DA PESQUISA Esta pesquisa será realizada no Centro de Saúde n 3 da Ceilândia. A Ceilândia é uma cidade satélite do Distrito Federal que surgiu em 1971 em decorrência da Campanha de Erradicação de Favelas CEI que foi o primeiro projeto de erradicação de favelas que aconteceu no Distrito Federal, na época, realizado pelo governo local. Dados do PDAD (Pesquisa Distrital por Amostra de Domicílios) 2010/2011, a Ceilândia possui uma área urbana de 29,10 Km², com habitantes. 7.3 POPULAÇÃO/ AMOSTRA A amostra foi constituída por 26 mulheres, no Centro de Saúde n 3 da Ceilândia PERIODO DE COLETA DOS DADOS Do período de 5 de agosto a 5 de setembro de COLETA DE DADOS O instrumento de coleta dos dados constitui-se de uma entrevista semiestruturada com perguntas fechadas e uma pergunta aberta que chamamos de norteadora, porque você não realiza o exame Papanicolau anualmente? a resposta a esta pergunta, foi gravada caso a mulher respondesse que não realizou o exame Papanicolau no ultimo ano. As perguntas fechadas continham as variáveis sobre dados sócios demográficos, idade que se inicio a vida sexual (sexarca), se tem vida sexual ativa, realização do exame colpo citológico, data de realização do último exame colpo citológico, histórico familiar de câncer, e conhecimento superficial sobre o câncer de colo uterino CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídas na pesquisa mulheres de todas as faixas etárias, com vida sexual ativa e /ou mulheres que iniciaram a vida sexual, selecionadas pelos critérios de ter maioridade legal e ter comparecido ao serviço durante o período da coleta de dados, as quais deverão estar cadastradas no Centro de Saúde n 3 da Ceilândia, e que consentirem participar do estudo e assinarem o TCLE CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Estão automaticamente exclusas as mulheres que não se enquadrarem nesses padrões pré- estabelecidos.

19 ANÁLISE DOS DADOS Quantitativa - Análise estatística Os dados obtidos foram submetidos ao programa Statiscal Package for Sciences (SPSS) que é uma ferramenta informática que permite realizar cálculos estatísticos complexos e visualizar em poucos segundos os resultados (PEREIRA, 2006). O SPSS é utilizado por diversas áreas cientificas como: saúde, tecnologias, economia, direito, ciências sociais entre outras. A maior vantagem de se utilizar tal programa consiste em poder analisar dados quantitativos de muitas formas diferentes e com grande rapidez Qualitativa - Análise dos depoimentos Para a análise, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo proposta por Bardin (1979). É uma técnica que consiste em depurar descrições de conteúdo muito aproximadas, subjetivas, e têm a finalidade de pôr em evidência, com objetividade, a natureza e forças relativas dos estímulos a que o sujeito é submetido. (FERREIRA, 2009). Esta técnica utiliza procedimentos do conteúdo das mensagens, indicadores que permitem a interferência. A análise do conteúdo desdobra-se em três etapas: Pré-análise - nesta etapa, realizamos a leitura e releitura das descrições obtidas a partir da questão norteadora. Exploração do material nesse segundo momento, realizamos a classificação do material em sistemas de unidades de significados (temas) reunindo-os de acordo com sua significação, e estabelecendo desta forma as categorias que emergiram das descrições. Tratamento dos resultados obtidos e interpretação- atribuíram-se significações aos resultados brutos por meio de recortes e estabelecimentos das unidades de significados e após a interpretação destes resultados. A opção pela análise temática justifica-se pelo fato de que a mesma se presta a estudar tendências, valores, crenças e conteúdos em destaque sobre temas específicos, sendo, neste estudo, a prevenção do câncer de colo útero carrega em seu bojo principais valores e crenças sobre a doença, formas de prevenção e detecção precoce para a saúde feminina. 7.6 ASPECTOS ÉTICOS Projeto aprovado pelo CEP da FEPECS sob o número de acordo com a resolução 196/96 CNS/MS. 8. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 8.1 Termos de Consentimento Anexo RESULTADOS 9.1 Quantitativos

20 O conteúdo referente ao instrumento proposto e os resultados foram obtidos através das respostas das participantes onde os dados sócios demográficos distribuíram quantitativamente em tabela englobando: idade, grau de escolaridade, situação conjugal, cor. Das 26 mulheres que constituíram a amostra desta pesquisa, duas foram excluídas, pois estavam fora dos critérios de inclusão. Os dados sócios demográficos revelam que das 24 mulheres participantes da pesquisa, 14 não realizaram o exame Papanicolau anualmente. Quanto à faixa etária encontrada esta variou entre a idade mínima de 20 anos e máxima de 73 anos (Tabela 1). Em relação ao grau de escolaridade, 4 (16,6%) das mulheres não completaram o primeiro ciclo do ensino fundamental; 2 (8,3%) o haviam completado; 1 (4,1%) não completaram o segundo ciclo do ensino médio, 8 (33,3%) o haviam completado, 7 ( 29,1%) não completaram o terceiro ciclo da educação superior e 2 (8,3%) o haviam completado. Referente ao estado civil, a situação conjugal predominante são de casadas 9 (37,5%); solteiras 8 (33,3%); união estável 4 (16,6%); viúva 2 (8,3%) e divorciada 1 (4,1%). Quanto à cor da pele predominante 11 (45,8%) pardas; negra/morena4 (16,6%); brancas 3 (12,5%) e amarela 2 (8,3%) (Tabela 1). TABELA 1. CARACTERISTICAS SOCIO DEMOGRAFICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA, CEILÂNDIA DF, CARACTERISTICAS Nº f (%) Idade , , , ,3 20 Escolaridade Fundamental incompleto 04 16,6 Fundamental completo 02 8,3 Médio incompleto 01 4,1 Médio completo 08 33,3 Educação superior 07 29,1 incompleta Educação superior 02 8,3 completa Estado civil Solteira 08 33,3 Casada 09 37,5 União Estável 04 16,6 Divorciada 01 4,1 Viúva 02 8,3 Cor Branca 03 12,5 Negra 04 16,6

21 21 Morena 04 16,6 Parda 11 45,8 Em relação à ocupação profissional, 6 são do lar; 3 são professoras; 2 são recepcionistas; 2 são auxiliares de serviços gerais; dentre outras como técnica em informática, atendente, cabeleireira, diarista, corretora, lavadora, repositora, manicure, estudante, operadora de caixa e telefonista. TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO DO NUMERO E FRENQUÊNCIA DE RESPOSTAS DAS MULHERES REFERENTES ÀS PRÁTICAS SEXUAIS. CEILÂNDIA DF, PRÁTICAS Nº F (%) Com qual idade você teve a primeira relação sexual (sexarca)? < de 15 anos 02 8,3 15 anos 02 8,3 >de 15 anos e < 18 anos 04 16,6 18 anos 07 29,1 > de 18 anos 09 37,5 Você tem vida sexual ativa? Sim 14 58,3 Não 10 41,6 Na tabela 2 nota-se que em relação à idade em que se teve a primeira relação sexual (sexarca) na população estudada, tem como predominância ter tido sua primeira relação sexual com idade maior de 18 anos com 9(37,5%);18 anos com 7(29,1%); e maior de 15 anos e menor de 18 anos com 4 (16,6%); e menor de 15 anos e com15 anos com 2 (8,3:%). Quanto à vida sexual ativa, a maior parte da população estudada relata ter com 14 (58,3%) e com 10 (41,6%) não ter vida sexual ativa. TABELA 3. DISTRIBUIÇÃO DO NUMERO E FRENQUÊNCIA DE RESPOSTAS DAS MULHERES REFERENTES À REALIZAÇÃO DO EXAME PREVENTIVO CITOPATOLÓGICO. CEILÂNDIA DF, REALIZAÇÃO Nº F (%) Você realizou alguma vez o exame citológico (Papanicolau)? Sim 22 91,6 Não 02 8,3 Se a resposta foi SIM, há quanto tempo você realizou o último exame citológico? Menos de 1 ano 05 20,8 1 ano 06 25