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1 UMA TAXONOMIA OPERACIONAL DE NECESSIDADES DE SAÚDE. 1 1 LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA CECILIO & NORMA FUMIE MATSUMOTO. RESUMO: O artigo apresenta e discute uma taxonomia de necessidades de saúde criada para analisar como o PAS estava sendo operacionalizado em uma unidade básica de saúde no município de São Paulo. A taxonomia foi construída em torno de quatro conceitos: necessidade de boas condições de vida; necessidade de ter acesso garantido a todas as tecnologias de atenção à saúde que melhorem e prolonguem a vida; necessidade de ter vínculo com uma equipe ou profissional de saúde e necessidade de ter autonomia no modo de andar a vida. Os conceitos utilizados na taxonomia foram reconceitualizados a partir de um di logo eclético com v rios autores e correntes de pensamento. A taxonomia foi potente para analisar a UBS, revelando o quanto as necessidades de saúde são atendidas de maneira muito precária dentro do PAS. Esta taxonomia tem sido testada e aperfeiçoada em outros serviços, com o propósito de alargar a agenda de serviços oferecidos pelas equipes de saúde para os usuários. ABSTRACT The article presents and discusses a taxonomy of necessities in health. This taxonomy was brought about in order to analyze how the PAS project was operationalized in one Health Basic Service in the city of São Paulo, Brazil. The taxonomy was built based on the following four concepts: the necessity of good living standards; the necessity of obtaining granted access to all health attention technologies when related to life betterment and progression; the necessity of being connected to a health team or a health professional and the necessity of one being autonomous in his/her private life. The concepts which are used in the taxonomy were eclectically re-conceptualized as they were put into contact among several authors and different ways of thinking. The taxonomy was a potent one in terms of analyzing the Health Basic Service. It revealed how much the necessities in health are carried out in an extremely precarious way within the PAS. This taxonomy has been tested and improved in other services, with the purpose of enlarging the agenda of the services which health teams usually offer. 1. Introdução: a taxonomia de necessidades de saúde e as reflexões apresentadas neste artigo fazem parte de uma investigação que teve como objetivo avaliar o que estava acontecendo, na prática, com a operacionalização do Plano de Atenção à Saúde (PAS) em uma unidade básica de saúde (UBS) no município de São Paulo. É claro que este tipo de avaliação da operacionalizaç~o de um serviço de saúde poderia ser feito a partir de v rias óticas : como est sendo a gest~o dos recursos humanos, uma análise de eficiência (custos X produção) ou, quem sabe, como a participação dos usuários na gestão está ocorrendo. Uma outra possibilidade seria a análise da UBS a partir de um determinado modelo assistencial de saúde. Optou-se por utilizar o atendimento das necessidades de saúde (NS) como analisador dos usu rios, uma vez que os autores acreditam que a avaliação do quanto as NS estão sendo consideradas (ou não) na operacionalização do PAS dão um lugar central para os usuários, razão última de ser dos serviços de saúde. Para tanto, uma discussão mais conceitual sobre NS foi tão necessária como tentar operacionalizar uma certa taxonomia de NS que permitisse a análise da UBS pesquisada. Neste percurso teórico, este trabalho é devedor da excelente investigação realizada por Eduardo Navarro Stotz, em sua tese de doutorado Necessidades de Saúde: mediações de um conceito, tanto pela exaustiva revisão teórica que faz sobre o tema como pela indicação que faz da possibilidade da construção de uma determinada taxonomia de necessidade de saúde como instrumento de investigação. A presente investigação, de uma maneira bem sintética, adotou as seguintes conclusões teóricas do autor: a) Embora a Saúde seja um bem coletivo, que diz respeito a toda a sociedade, a doença tem características individuais. A dimensão social dos fenômenos da saúde é a síntese das exigências, das condições particulares da cada homem ou mulher. b) As necessidades de saúde são sempre históricas, dinâmicas e cambiantes. c) As necessidades de saúde têm um componente de natureza subjetiva e individual, o que significa admitir, explicitamente, o valor e as implicações decorrentes deste valor: o individual. d) Necessidade de saúde n~o é um conceito suscetível de ser defendido nem pelo indivíduo isolado livre, abstraído de suas relações sociais, concretas, nem pela estrutura social colocada de uma forma genérica. 1 Publicado em PINHEIRO R; FERLA A F; MATTOS R A (orgs.). Gestão em Redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. Rio Grande do Sul: Rio de Janeiro: EdUCS/UFRS: IMS/UERJ: CEPESC, p. ISBN:

2 2 2. Apresentação e Discussão da Taxonomia de Necessidades de Saúde construída pelos autores e utilizada na investigação. Partimos da idéia defendida por Stotz sobre a utilidade de se trabalhar com uma certa taxonomia de necessidades de saúde que fosse mais operacional enquanto instrumento de pesquisa. O autor defende a idéia de que conceitos descritivos e operacionais adotados em uma determinada taxonomia precisam ser reconceitualizados para poderem exprimir a dialética do individual e do social (Stotz, 1991: 136). Esta foi nossa pretens~o: assumir uma dada taxonomia de NS construída com determinados conceitos descritivos e operacionais e fazer um esforço por reconceitualizá-los, com base em vários enfoques teóricos. Adotamos uma taxonomia de Necessidades de Saúde que dialoga com distintos enfoques e perspectivas de necessidades de saúde desenvolvidas pelos autores, baseados em múltiplas perspectivas teóricas. É uma taxonomia intencionalmente eclética. Para Stotz, apesar da crítica geral às teorias centradas no sujeito individual, abstraído de suas relações sociais e desistorizadas, [o que têm que considerar é ] que esta vertente liberal-democrática elaborou conceitos operacionais que dão conta da diversidade de situações e de posições do sujeito social. (Stotz, 1991: 63-64). E a taxonomia das necessidades de saúde desses autores (os funcionalistas), constitui a forma de colocar o problema da contradiç~o que permeia a relaç~o de uma sociedade baseada no mercado e a intervenç~o do Estado, sob o prisma, obviamente da teoria marginalista (Stotz, 1991: 64). Nossa aposta é a de que a utilização de uma determinada taxonomia mais operacional de NS teria potência para responder às perguntas da investigação, em particular, tentar verificar o quanto as NSs estavam sendo consideradas na operacionalização do PAS em uma UBS no município de São Paulo. Como afirma Stotz, simplesmente porque agora se trata de demonstrar que a teoria é capaz de orientar a investigação. Melhor dizendo, queremos saber como o conceito de necessidade de saúde, delimitado teoricamente (...) pode ser útil no processo de conhecimento (Stotz, 1991: 137). Também esta foi a pretens~o dos autores. Essa taxonomia tentou dar conta de vários aspectos ou enfoques de NS trabalhados em distintos campos teóricos como o funcionalismo e o marxismo, mas é muito devedora, em particular, das idéias desenvolvidas no Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp no debate sobre modelos assistenciais. Quadro 1 UMA TAXONOMIA DE NECESSIDADE DE SAÚDE. Necessidades de saúde Idéias trabalhadas pelos seguintes autores e/ou escolas e/ou modelos de atenção: Necessidade de boas condições de vida No funcionalismo-humanista de San Martin. Por autores marxistas como: Berlinguer: doença como expressão de forças produtivas que agem sobre a sociedade ou Franco: a saúde como conjunto de possibilidades de vida e mesmo Castellanos: A reprodução humana implica a reproduç~o da vida. Tais concepções estão operacionalizadas em modelos tecnoassistenciais como Cidade Saud vel e SILOS. Fazem parte do discurso clássico da Saúde Pública e das organizações como Organização Mundial de Saúde (Saúde para todos no ano 2000). Garantia de acesso a todas as tecnologias que Temas desenvolvidos nas clássicas taxonomias de saúde melhorem e prolonguem a vida desenvolvidas por Bradshaw e Pineault. Inclui a concepção de ação programática tal qual apresentada por Dalmaso, Neme e Schraiber Inclui a concepção de necessidade individual tal qual apresentada por Sousa Campos. Necessidade de ter vínculo com um profissional ou Incorpora as idéias difundidas por Sousa Campos e Merhy, no equipe (sujeitos em relação) modelo LAPA, baseados em uma recuperaç~o do vínculo existente na Clínica. Incorpora idéias que têm sido de Saúde da Família trabalhadas no Programa (PFS) tal qual a elaborada pelo Ministério da Saúde e adaptada a várias experiências conduzidas em muitos municípios brasileiros. Necessidade de autonomia e autocuidado na Incorpora as idéias defendidas por Merhy e Sousa Campos, com escolha do modo de andar a vida (construç~o do base nas idéias de Canguilhem: os modos de andar a vida. sujeito) Incorpora idéias do pensamento crítico em Educação em Saúde. I. Necessidade de boas condições de vida O tema das condições de vida aparece tanto no enfoque humanista (de extração funcionalista) como no marxismo. A saúde para San Martin (um funcionalista humanista, segundo Stotz) é um fenômeno vital que se manifesta como unidade relacional do natural e do social, do individual, do coletivo, relação dupla e indissolúvel. O autor enfatiza que entre

3 3 comunidade e sociedade existe uma tensão permanente e as clivagens de classe perpassam pela comunidade, surgem inúmeras necessidades induzidas e outras tantas desconhecidas. Com base no reconhecimento de que a saúde-enfermidade é um produto global de um complexo de associações causais (muito dinâmico e permanente) de determinações sociais, o autor preconiza que necesitamos con urgencia és un tipo de desarollo social fundado en las necesidades de la población... (San Martin apud Stotz, 1991: 72). Para San Martin, a comunidade reflete a sociedade, a estrutura (econômica, social, etc.) ocorrendo diferenciações no interior desta comunidade (San Martin, apud Stotz, 1991: 67). Para caracterizar o enfoque marxista, poderíamos lembrar o pensamento de Berlinguer, que considera a doença como um sinal, sendo express~o da dificuldade na vida de uma pessoa, que num indivíduo, fenômeno internamente ligado, { sua existência privada, é raramente um caso isolado. Sendo processos patológicos semelhantes, verificam-se paralelos em outras pessoas, e são expressões de forças produtivas que agem sob a coletividade. Trata-se de um sinal coletivo e também individual. E assim, a doença é, de fato, com freqüência, ou pelo menos inicialmente, somente a express~o de dificuldades na vida de uma pessoa (Berlinguer, 1988: 94). Para o autor, a luta pela saúde tem despertado grandes transformações culturais e sociais e trata-se de uma maior solidariedade, estimulada pela consciência de que as doenças são expressões de conflitos que se resolvem, pode ser expressa na prevenç~o, nas ações coletivas de saúde pública (Berlinguer, 1988: 135). Para o autor, para combater este tipo de doença n~o basta uma aç~o preventiva específica do tipo técnica (como as vacinações), mas é necessário mudar a maneira de viver, de produzir, de relacionar-se entre os homens. E exatamente para melhorar a saúde que n~o se pode aceitar passivamente uma realidade que gera doença (Berlinguer,1988: 138). E que as condições, se impróprias, podem ser modificadas, é necessário reagir, lutar enquanto indivíduo e enquanto grupos de indivíduos (Berlinguer, 1988: 139). Franco, segundo Stotz, refere que a saúde pode ser vista como o conjunto de possibilidades de vida historicamente dada em uma certa sociedade, possibilidades que dependem das forças sociais em luta, no contexto das relações sociais que se encontram envolvidas e condicionadas (Franco apud Stotz, 1991: 88). A doença seria, por outro lado, as dificuldades para reproduç~o da vida na sociedade e, deste modo, as relações de força desfavoráveis e destrutivas para certos grupos e classes sociais (Franco apud Stotz, 1991: 88). Castelhanos adota a categoria reproduç~o social, compreendendo que a reproduç~o humana implica a reproduç~o da vida no momentos biológico, econômico, ecológico e ideológico. Destaca que essa definiç~o de saúde e doença, além de situar o problema de determinaç~o social, n~o perde de vista o car ter histórico do processo (Castelhanos apud Stotz, 1991: 83). A idéia de necessidade de boas condições de vida também está expressa em vários modelos tecno-assistenciais de saúde. Segundo Silva Junior (1996: 56), a proposta de SILOS (Sistemas Locais de Saúde) tem seu marco conceitual apresentado na XXII Conferência Panamericana, em 1986, sendo ratificado no documento da OPAS-CD 33/14, de 1988, que recomenda:... um Sistema Local de Saúde deve contemplar a estrutura político- administrativo de um país, definir-se a um espaço populacional determinado, ter em conta todos os recursos para a saúde e desenvolvimento social existentes neste espaço, responder aos processos de descentralização do Estado e do setor da saúde, às necessidades da população e à estrutura da rede de Serviços de Saúde e organizar-se para facilitar a conduç~o integral de ações (OPAS, 1990, apud Silva Junior, 1996: 56). O SILOS destaca ainda a centralidade das condições de vida ao referir-se, por exemplo, à necessidade de adoção de mecanismos de dotação de recursos que devem ser orientados para garantir atenção integral à saúde. Deve-se incluir o saneamento básico ou o desenvolvimento de um novo modelo de atenção que possam aumentar a capacidade de análise da situação de saúde de populações, definidas territorialmente, até o nível de microrregiões, reorientar os serviços de saúde para o enfrentamento do conjunto de problemas vivenciados por aquelas populações. A proposta de Cidade Saudável surgiu em Toronto, Canadá, em O movimento ganhou adesão de cidades européias e, sob a articulação da OMS, difundiu-se pelo simpósio de Lisboa, Portugal, em 1986 (Silva Junior, 1996: 58). Tal proposta visa construir uma rede de cidades determinadas a procurar, em conjunto, novas maneiras capazes de promover a saúde e melhorar o ambiente (Silva Junior, 1996: 58). Seu desenvolvimento toma como diretrizes questões que lembram o tema de boas condições de vida como uma necessidade. A saúde como qualidade de vida visa a superar a visão polarizada da medicina sobre a saúde, contemplando as condições de vida e as relações sociais no espaço urbano. A saúde é vista com respeito à vida e defesa do ecossistema e enfatiza a intersetorialidade como principal estratégia de articulaç~o política e operacional na promoç~o { saúde. (Silva Junior, 1996: 59).

4 II. Garantia de acesso a todas as tecnologias de atenção à saúde que melhorem e prolonguem a vida. 4 A idéia da garantia de acesso às tecnologias de saúde para melhorar e prolongar a vida está presente em vários autores, entre os quais destaca-se Bradshaw, com sua já clássica taxonomia que tenta mostrar as diferentes perspectivas segundo as quais podem ser definidas as necessidades de saúde: do ponto de vista do planejador, do técnico ou instituição que oferece os serviços, assim como do indivíduo e coletividade que vêm à procura de acesso às tecnologias (Bradshaw apud Stotz, 1991: 60). Tal taxonomia é construída a partir de quatro tipos de necessidades: (Necessidade normativa; necessidade sentida; necessidade expressa; necessidade comparativa). Pineault elabora também uma taxonomia na qual o estado de saúde pode ser descrito por diferentes códigos de morbidade, nos quais o usuário ou a coletividade vêm à procura de acesso tecnológico (Pineault apud Stotz, 1991: 61), qual seja: morbidade sentida; morbidade diagnosticável; morbidade diagnosticada e morbidade real. Em cada uma destas taxonomias, pode-se reconhecer que, implicitamente, fala-se de necessidades identificadas pelos técnicos ou por pessoas potenciais, usuários do sistema, traduzidas ou não em demanda, da mesma forma em que se está tentando qualificar como os serviços de saúde estão dando conta de como lidar com estas demandas. Partindo da taxonomia de Bradshaw e Pineault pode-se ver que, para fazer frente aos diferentes tipos de necessidades de saúde, deve-se lançar mão tanto das ações de caráter mais coletivo como do atendimento à demanda espontânea por atendimento clínico ou, ainda, que para se garantir acesso a todas as tecnologias para melhorar e prolongar a vida pode-se trabalhar a partir de uma abordagem mais coletiva ou individual. A abordagem das tecnologias baseadas em um recorte mais coletivo pode ser vista nas idéias de Dalmaso, quando a autora refere que a partir de 92 houve uma agudizaç~o das tensões na prestaç~o de assistência, oriunda de um aumento relativo da demanda espontânea frente a recursos limitados. Constituiu-se, para isso, um grupo de trabalho que optou por elaborar propostas nos seguintes eixos: estudar uma forma de recepção e captação da demanda não vinculada exclusivamente ao PA [Pronto-Atendimento]; de outro lado, desenvolver modalidades de atenção que pudessem ampliar a oferta de atividades na porta de entrada, para além do pronto-atendimento. As propostas estavam respaldadas pelas hipóteses de que tanto os usuários têm demandas que não as de âmbito restrito aos problemas biológicos e individuais (que podem ser apreendidos pela clínica), como se apostava que uma série de ações, ainda não implantadas, poderiam estar apreendendo e lidando de forma mais produtiva com algumas das necessidades de saúde, como, por exemplo, alterações fisiológicas do corpo da mulher ou a vivência da condiç~o feminina (Dalmaso in Schraiber, 1993: 200). Foi, ent~o, desenvolvido um trabalho experimental para a abordagem de usuários que buscam espontaneamente o serviço o grupo de recepção com o objetivo de criar um espaço sistematizado de comunicação instituição-clientela e de investigar formas de ampliar a atenç~o { saúde. (Dalmaso in Schraiber, 1993: 200). E assim, com base na realização de uma atividade formal e sistematizada de apresentação da instituição ao usuário, informando-o da proposta para o sistema de saúde determinada pela constituição de 88, de como está ordenado o atendimento ao público na região e dos diversos tipos de ação disponíveis, pretendia-se facilitar o acesso da população ao serviço e à estrutura de atenção. Isto é, que o indivíduo (e as pessoas que têm contato na região) pudessem fazer melhor uso da unidade e da rede de saúde e de equipamentos públicos, no presente e no futuro, podendo escolher e compor o tipo de recurso que mais se adeqüe, a cada momento, a suas necessidades concretas (Dalmaso in Schraiber, 1993: 200). Para Neme, a base tecnológica da ação programática implica a utilização de diagnósticos coletivos na definição dos produtos do trabalho; a rigor, portanto, o conhecimento epidemiológico dirige a escolha dos objetos de trabalho. Quer dizer que há uma priorização, uma supremacia de alguns objetos sobre os outros. (...) A epidemiologia moderna tem como objeto de conhecimento a doença no plano coletivo. O modo como ela olha a realidade é, portanto, determinado primariamente pelo mesmo conceito de doença elaborado pelo olhar clínico. Assim, embora ela instrumentalize tecnologias diferentes das da clínica (devido ao seu caráter coletivo), ela o faz somente no seu limite da doença (no coletivo). Isso que dizer que ela não apreende positivamente outras situações da vida que não as doenças ou, precisamente, os riscos de adoecer. Por isso, quando dizemos epidemiologicamente relevante, estamos nos restringido { condições de vida com risco de adoecer. De outro lado, a base estatística do conceito de risco, apoiada empiricamente em coletivos, torna-se problemática a aplicação das inferências epidemiológicas para a realidade de indivíduos (Neme in Schraiber,1993: 62-3). Falar em Necessidade de Acesso a todas as tecnologias disponíveis inclui a concepção da necessidade individual tal qual apresentada por Sousa Campos. O autor defende a idéia de que não há oposição entre a Clínica e a Epidemiologia, ao afirmar que n~o h sentido em opor radicalmente estas duas disciplinas, nem de atribuir { clínica uma base exclusivamente médica, e à Saúde Pública uma Epidemiologia (Sousa Campos, 1994 p. 68) e ou ao citar Capistrano de que n~o h Epidemiologia sem a Clínica, sem a identificaç~o individual dos casos de doença, ou de risco e até de n~o doença (Capistrano apud Sousa Campos, 1994b: 68). Para o autor, h também uma idéia adjacente que nos induziu a concluir que a dimens~o individual do sofrimento poderia estar separada ou muito distante das dimensões transindividuais das doenças, [e que] na realidade a História Social de qualquer doença é profundamente determinada pela quantidade de sofrimento, que é capaz de induzir e, portanto, muito

5 influenciada pela subjetividade dos sujeitos (...). (Sousa Campos, 1994b: 70). 5 E, assim, as necessidades e demandas individuais, expressas pela procura espontânea por serviços de saúde e que (...) esta demanda também traduz as aspirações da sociedade por novos padrões de direitos sociais: o direito à vida saudável, ao alívio da dor, a uma velhice ativa e prazerosa. E que o desenvolvimento desta nova consciência tem uma dinâmica que nenhum diagnóstico epidemiológico é capaz de conter; que nenhum Conselho Popular é capaz de representar completamente, a não ser quando a Instituição Pública for capaz de criar mecanismos para captar estas reivindicações e desejos, expressão do movimento de milhões de pessoas que procuram conforto e ajuda, e que o mercado tão bem aprendeu a respeitar e a manipular (Sousa Campos, 1994b: 73). O desafio gerencial dos Sistemas Públicos não se trata de negar legitimidade a esta demanda, mas sim, conseguir, através de seu reconhecimento, elevar os padrões de consciência, garantindo a insubstituível expressão individual das aspirações e desejos das pessoas sem deixar de trabalhar criticamente as noções e comportamentos considerados equivocados do ponto de vista da Clínica e da Epidemiologia e, ao mesmo tempo, agregando ações sanitárias consideradas necess rias do ponto de vista destes saberes (Sousa Campos, 1994b: 73-4). III. Necessidade de ter vínculo com um profissional ou uma equipe de saúde (sujeitos em relação) A necessidade de ter vínculo com um profissional ou com uma equipe de saúde é trabalhada por Sousa Campos e Merhy no modelo tecno-assistencial Defesa da Vida, tal qual vem sendo desenvolvido pelo Laboratório de Planejamento (LAPA) do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp. Sousa Campos enfoca que as vi veis alterações fundamentais na pr tica clínica, reforçam a idéia do vínculo profissional/equipe de saúde com o paciente como um dos instrumentos capazes de potencializar transformações nessa pr tica. Refere que a idéia do vínculo prende-se tanto à busca de maior eficácia (aumento do percentual de curas), como à noção que valoriza a construção de espaços propícios à produção de sujeitos autônomos: profissionais e pacientes. Ou seja, só há vínculo entre dois sujeitos, quando se exige a assunção do paciente à condição de sujeito que fala e julga, sem o que não se estabelecerão relações profissional/paciente adequadas (Sousa Campos in Cecílio, 1994: 53). Segundo Sousa Campos, a eficácia da Clínica e da Saúde Pública ser resgatada somente pelo restabelecimento da arte de fala e da escuta entre profissionais e paciente, entre equipe e família, entre instituições médico sanit rias e sociedade (...) (Sousa Campos in Cecilio, 1994: 55). Para o mesmo autor, a noção de vínculo também é originária da prática clínica liberal. E há possibilidades de incorporaç~o crítica de mais um conceito tradicional, que poderia estar cumprindo dois objetivos na reforma dos serviços públicos: aumentar a eficácia das ações de saúde, já que o vínculo pode ser considerado um dos elementos essenciais para a instituição de uma pr tica de qualidade, e poderia assim introduzir no serviço público uma das formas de controle social mais efetivo experimentado, o controle realizado pelos próprios interessados, no mesmo momento em que os cuidados estão sendo produzidos (Sousa Campos in Cecilio, 1994: 63). Campos trabalha, também, com a noç~o de vínculo doente/família como responsabilidade de uma equipe, em que (...) o vínculo do doente/família não ocorreria exclusivamente de um único profissional, mas com uma dada equipe localizada em um certo serviço, ficando caracterizado quem é o respons vel por cada tarefa, por cada situaç~o de rotina ou imprevista (Sousa Campos in Cecilio, 1994: 63). E, durante este processo, deveria ser criado um contrato que institui este vínculo, este contrato seria diferente do econômico profissional instituído pelas clínicas privadas; no serviço público, poderíamos trabalhar com um contrato de cuidados, de direitos e deveres do paciente/família e da equipe de saúde. O contrato significa a explicitação de um certo projeto terapêutico, onde sejam considerados elementos técnicos, as possibilidades de acesso, de interc}mbio usu rio/serviço, etc. (Sousa Campos in Cecilio, 1994: 63). Para Merhy, é no cotidiano dos nossos trabalhos e na coletivizaç~o da gest~o dos nossos serviços, (...), construindo um novo proceder em saúde que se orienta pela construção de um vínculo efetivo entre os usuários e trabalhadores na busca da garantia do acesso dos usuários às ações de saúde, oferta de múltiplas opções tecnológicas para enfrentar os diferentes problemas de saúde (...) (Merhy in Cecilio, 1994: 124). Esta idéia de necessidade de criação de vínculo tem sido muito trabalhada no Programa da Saúde da Família. O Ministério da Saúde considerando que as reformas administrativas, políticas e organizativas do setor saúde não se concretizaram na transformação da prática sanitária brasileira em seu plano de Ações e Metas Prioritárias, vislumbra as estratégias de Saúde de Família e Agentes Comunitários de Saúde como meios possíveis no processo de reorganização da atenção básica em saúde (MS, 1997), com forte ênfase na idéia de criação de vínculos e de responsabilização, da equipe, por grupos populacionais bem definidos. Segundo o documento do Ministério da Saúde, 1994, a implantação do Programa de Saúde da Família tem como objetivo geral melhorar o estado de saúde da populaç~o, mediante a construç~o de um modelo assistencial de atenç~o baseado na

6 6 promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da saúde em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS e dirigidos aos indivíduos, { família e { comunidade. Em 1996, num segundo momento, o Ministério da Saúde elabora um novo Documento, reiterando os propósitos do primeiro. Passa a considerar a estratégia da Saúde da Família não mais como um programa, na tradiç~o corrente, ou seja, a Saúde da Família não é vista como uma estratégia paralela na organização dos serviços, mas como uma proposta substitutiva, de reestruturação do modelo com novas dimensões técnica, política e administrativa, compreendida através da mudança do objeto da atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios (MS, 1997). Outra questão considerada importante está no trabalho inter e multidisciplinar, explicita-se, não se trata de médico de família, mas de equipe de saúde da família. A importância estratégica do Programa de Saúde da Família situa-se no fato dele conseguir ser a porta de entrada do sistema, que não seja isolada do restante do sistema, pelo que foi colocado a seguir: Tecnicamente, a unidade de saúde da família passa a ser a porta de entrada do sistema, com a oferta de um atuação sanitária que incorpora a atenção médica tradicional à uma lógica de promoção à saúde. A unidade se insere no sistema de saúde de forma orgânica e n~o isolada, isso significa se responsabilizar com todos os nós do sistema, sendo parte crítica de sua organizaç~o (MS, 1997). Define-se um modelo de atenção que pressupõe o reconhecimento da saúde como um direito de cidadania, expresso nas melhores condições de vida. Com relação à área de saúde, essa melhoria deve ser traduzida em serviços mais resolutivos, integrais e, principalmente, humanizados. E a isso se acrescenta o empenho na intersetorialidade, e o estímulo à organização da comunidade, buscando o controle social. No Programa de Saúde da Família, propõe-se a busca da integralidade da assistência, respondendo à demanda espontânea de forma contínua e racionalizada. Outra distinç~o entre o modelo dominante nas práticas de atuação na saúde, trata-se do objeto de aç~o de saúde, enquanto no modelo hegemônico percebe-se um processo de objetivação do indivíduo, que se torna passível de atuação basicamente medicalizada e individual, no PSF se pretende tratar do indivíduo como sujeito, integrado no seu contorno, a partir de ações que valorizem essa dimens~o mais globalizante (MS, 1996). IV. Necessidade de Autonomia e Autocuidado na construção do modo de andar a vida (a construção do sujeito) Sousa Campos (1994), partindo das idéias de Canguilhem, reflete que curar alguém seria sempre lutar para ampliaç~o do Coeficiente de Autonomia dessa própria pessoa e que o objetivo de todo trabalho terapêutico é ampliar a capacidade de autonomia do paciente para melhorar seu entendimento do próprio corpo, da sua doença, de suas relações com o meio social e, em conseqüência, da capacidade de cada um instituir normas que ampliem as possibilidades de sobrevivência e a qualidade de vida (Sousa Campos, in Cecilio, 1994: 50). Nesta medida, tal projeto pressupõe demonstrar que a passividade do paciente ou da comunidade é, em geral, um empecilho à cura, à prevenç~o e { promoç~o { saúde, que esta é uma forma mais contundente do combate à medicalização do que a introdução no discurso da saúde, e (...) nas práticas médicas, do tema do Autocuidado, toda aç~o deveria ser avaliada por sua capacidade de influenciar o coeficiente de Autonomia dos pacientes (Sousa Campos in Cecilio, 1994: 51). Sousa Campos reflete que viver, em qualquer circunst}ncia só se consegue gastando a vida, gastando saúde e baseando-se em Canguilhem que afirma que saúde seria exatamente essa maior disponibilidade de escolher entre v rios modos de andar a vida, e a doença seria a redução dessas possibilidades, e a morte zero absoluto de escolha entre riscos, a almejada condição idealizada do risco nulo de adoecimentos (Sousa Campos in Cecilio, 1994: 54). Sousa Campos pondera sobre o objetivo das instituições em ampliar a capacidade de autonomia do paciente. Para que este objetivo seja cumprido, é necess rio compreender que a doença ou risco de adoecer pode cobrar das instituições um apoio de longo curso. E para a construç~o desta autonomia, o paciente curado depende de uma combinação de técnicas de apoio individual (fármacos, atenção clínica, acesso às informações, reabilitação física, referência em [casos de] crises), com outras de feição mais sociocultural (socialização, capacitação para o trabalho, para a convivência, para viver em um mundo de conflitos e disputas). Portanto deve ser repensada a desinstitucionalizaç~o e a desmedicalizaç~o. Reafirma o projeto de justiça humana de defender os menos iguais, os menos aptos, para que consigam sobreviver aos ritmos e embates da concorrência inerente { civilizaç~o capitalista (Sousa Campos in Cecilio, 1994: 60-1). A necessidade de autonomia é muito trabalhada no campo da Educação em Saúde. Stotz nos esclarece que a forma renovada do positivismo, o marxismo, e a fenomenologia constituem as linhas fundamentais do pensamento que informam as abordagens de educaç~o e saúde. Estas poderiam ser classificadas em quatro vertentes filosóficas, a saber: enfoque educativo, de desenvolvimento pessoal, radical e preventivo (Stotz, 1993: 15) No enfoque educativo, seus defensores enfatizam o lugar do indivíduo, sua privacidade e dignidade, propondo no campo da aç~o o princípio da eleiç~o informada sobre os riscos { saúde. O sujeito da aç~o é o educador, que deve compartilhar e

7 7 explorar as crenças e os valores dos usuários dos serviços a respeito de certa informação sobre o serviço, bem como discutir suas implicações pr ticas. Este enfoque pressupõe simplesmente a demonstração de que o usuário tenha uma compreensão genuína da situaç~o (Stotz, 1993: 16). O enfoque de desenvolvimento pessoal adota em linhas gerais, as mesmas proposições do educativo, aprofundando-as no sentido de aumentar a potencialidades do indivíduo. É essencial, facilitar a eleiç~o informada, desenvolvendo destreza para a vida, a exemplo da comunicaç~o, da gest~o do tempo, de ser positivo consigo mesmo e de saber trabalhar em grupos (Stotz, 1993: 16). De uma forma geral, segundo Stotz, os dois enfoques anteriores pressupõem indivíduos livres e em condições de realizar a eleiç~o informada de comportamentos ou ações. Para o autor, o enfoque de educaç~o sanit ria dominante nos serviços de saúde é o preventivo cujos pressupostos b sicos s~o o de que o comportamento dos indivíduos est implicado na etiologia das doenças modernas (crônico degenerativas), comportamento visto como fator de risco (dieta, falta de exercício, fumo, etc.) e também o de que os gastos com a assistência médica têm alta relaç~o em termos de custo benefício (Stotz, 1993: 17-18). Apesar deste enfoque, prevalece a idéia de que a medicina curativa teria fracassado ao lidar com os problemas de saúde comunitária, a educação orienta-se segundo o modelo médico. Elabora-se assim, uma série de programas cujo conteúdo é extraído da clínica médica e da epidemiologia. A etiologia das doenças e os fatores de risco s~o abordados pela educaç~o sanitária preventiva. Cabendo dentro desta perspectiva, persuadir as pessoas a modificarem os padrões comportamentais e os de doença (Stotz, 1993: 18). Segundo Stotz, os enfoques até aqui expostos baseiam-se na assunç~o da responsabilidade individual sobre a aç~o e no aperfeiçoamento do homem através da educaç~o (Stotz, 1993: 18). O enfoque radical, por outro lado, parte do propósito de que as condições de vida e estrutura social s~o causas b sicas dos problemas de saúde, cujos defensores s~o os herdeiros da medicina social do século XIX (Neumann, Virchow e Guérin), que se colocavam, via de regra, na perspectiva educativa orientada para a transformaç~o das condições geradoras de doenças. A educaç~o sanit ria, neste enfoque, é visualizada como uma atividade cujo intuito é o de facilitar a luta política pela saúde, sendo a luta política no }mbito da aç~o, envolve o Estado. A intervenção pelas medidas legislativas, normativas e outras pode modificar as condições patogênicas. Só assim, acreditam os apoiadores deste enfoque radical, pode possibilitar escolhas que conduzem { saúde (Vuori) ou superar enfoques que culpabilizam a vítima (Navarro). Em funç~o das próprias premissas, nota-se que o enfoque radical assemelha-se ao preventivo quanto { relev}ncia da persuas~o como princípio orientador da aç~o educativa (Stotz, 1993: 18). Stotz conclui que a necessidade de combinar enfoques diferentes (...), de procurar uma síntese que incorpore aspectos de distintas abordagens, resulta da própria natureza do objeto com que lidam os educadores sanit rios. E enfatiza que os educadores (...) dirigem-se a indivíduos que para enfrentar os seus problemas devem agir como sujeitos de suas próprias vidas e, para tanto, adquirir consciência da ampla tessitura social na qual est~o inseridos (Stotz, 1993: 19). Mills, citado pelo autor, definiu a imaginaç~o sociológica, que deveria ser aplicada criativamente na saúde pública, o que na realidade seria saber relacionar a vida dos indivíduos (suas experiências, valores e expectativas), com o tempo histórico da sociedade, em sua estrutura, din}mica e representaç~o (Stotz, 1993: 20). Cabe ressaltar a import}ncia dos educadores sanit rios, pois as relações entre o indivíduo e social n~o s~o facilmente percebidas e compreendidas pelos indivíduos. Ressalta que a dimens~o do sofrimento individual e do direito da pessoa { saúde não deve ser secundarizada (ou mesmo esquecida) pela ênfase dada ao caráter social da doença e das necessidades de políticas públicas na rea da saúde Citando Sousa Campos refere que as necessidades de saúde s~o (...) necessidades de milhões de indivíduos e, ao mesmo tempo, necessidades coletivas (Stotz, 1993: 20-1). Stotz, citando Brown, refere ao que este autor chama de abordagem ecológica : educaç~o e saúde (saber) e educaç~o sanitária (prática) devem facilitar as capacidades dos indivíduos e dos grupos sociais para terem o máximo poder sobre as suas vidas (Stotz, 1993: 21). 3- Uma discussão da utilização da taxonomia na pesquisa e em outras situações: novas indicações. A investigação conduzida revelou que a taxonomia adotada foi potente para ajudar no recorte e sistematização do material empírico, evidenciando que era correto o pressuposto inicial de que as necessidades de saúde, tanto na sua dimensão individual como coletiva, não estavam sendo tomadas como aspectos prioritários nas práticas de saúde de uma UBS operada pelo PAS. De uma maneira sintética, as conclusões da investigação foram: 1- No tocante à garantia de acesso às tecnologias, houve uma melhoria do acesso ao atendimento médico individual, embora subsistam filas que se formam durante a madrugada, aparentemente mostrando a persistência de um círculo vicioso de demanda crescente que nenhum aumento de oferta parece vencer. Uma das razões para esta fila e este círculo

8 8 vicioso parece ser, justamente, que o acesso a outras tecnologias mais voltadas para a prevenção e promoção, mais vinculantes e mais construtoras de autonomia n~o est~o sendo garantidas. 2- Quanto {s melhores condições de vida, verificamos que os trabalhadores apesar do conhecimento da existência de favelas, não têm uma preocupaç~o de elaborar estratégias para, pelo menos, identificar reas de maior risco ou mais vulneráveis, visando operacionalizar serviços que levem em conta as más condições de vida. 3- Quanto à necessidade de criação de vínculo e responsabilização, verificamos que o serviço não está organizado e nem foi criado espaço para formação de vínculo entre os profissionais e os usuários, uma vez que a lógica centrada numa maior produtividade torna difícil a criação de espaços de escuta. 4- Quanto à necessidade de aumentar a autonomia no modo de andar a vida, verificamos que a maioria dos profissionais não compreende este conceito na medida em que concebe o autocuidado só do ponto vista biológico, o que sugere uma forma normalizadora na forma de perceber o outro, o que dificulta, se n~o inviabiliza, a formulaç~o de um projeto terapêutico com o objetivo de aumentar as possibilidades de autonomia do usuário. Como forma de conclusão deste artigo, vale destacar que os autores têm tido oportunidade de utilizar a taxonomia de NS apresentada em outras situações, em particular com equipes locais e/ou gerenciais, em processos tanto de avaliação de serviços como de capacitação ou mesmo de planejamento de rede básica. Pode-se dizer que a taxonomia tem servido como um bom instrumento de reflexão, sensibilização dos profissionais e contribuído para a definição de novas estratégias de organização da assistência. Como exemplo, é possível citar o trabalho desenvolvido junto às equipes de saúde da Secretaria Municipal de Chapecó (SC), no correr de 1999, em um programa denominado de oficinas de integraç~o e humanizaç~o. A taxonomia foi muito útil para abrir uma certa agenda de temas para as equipes, com o olhar centrado nos usuários. A partir da aplicação da taxonomia, em situações concretas de trabalho, tem sido possível ir deixando mais claros certos aspectos ou complementando alguns pontos que não estavam muito bem definidos na proposta inicial, sempre na perspectiva da utilização da taxonomia como instrumento gerencial. Como exemplo, é interessante citar que a necessidade boas condições de vida foi alargada da sua formulaç~o inicial (alimentaç~o adequada, moradia, emprego, lazer, etc..., tais como destacadas classicamente na Saúde Pública) a partir da incorporação de outros aspectos das boas condições de vida que incluíssem, por exemplo: a) necessidade de ter pais cuidadores e autônomos para as crianças; b) necessidade de uma vida afetiva e sexual compartilhada com companheiros mais solidários para as mulheres; c) necessidade de se sentirem úteis e integrados para os idosos, etc. É claro que, se por um lado tais necessidades ampliadas de saúde extrapolam o que o serviço de saúde pode, tradicionalmente, atender, por outro apontam um desafio no sentido de que só uma organização da atenção de forma mais vinculante, responsabilizadora, criadora de autonomia, ou seja, que toma para si de forma mais ousada o tema das NS, pode oferecer. BIBLIOGRAFIA Berlinguer, G. A doença. São Paulo, Hucitec, Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional das Ações Básicas de Saúde. Programa de Saúde da Família. Brasília, Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria Nacional das Ações Básicas de Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a orientação do modelo assistencial. Brasília, Dalmazo, AS.W. Atendimento à demanda espontânea: pronto atendimento e atividades programáticas. In: Schraiber, L.B. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. São Paulo, Hucitec, Merhy, E.E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: os serviços de porta aberta para a saúde e o modelo tecnoassistencial em defesa da vida. In: Cecilio, L.C.O (Org.) Inventando a mudança na saúde. São Paulo, Hucitec, Neme, M.I.B. Práticas programáticas de saúde. In: Schraiber, L.B. Saúde do adulto: programas e ações na unidade básica. São Paulo, Hucitec, Silva Júnior, A G. Modelos tecno-assistenciais em saúde: o debate no campo da saúde coletiva, [tese de doutorado; Escola Nacional de Saúde Pública, 1996]. Sousa Campos, G.W. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução das coisas e reforma das pessoas. In: Cecilio, L.C.O (ORG) Inventando a mudança na saúde. São Paulo, Hucitec, Sousa Campos, G.W. A saúde pública e a defesa da vida. São Paulo, Hucitec, 1994b. Stotz, E.N. Necessidade de Saúde: mediações de um conceito. [tese de doutorado; Escola Nacional de Saúde Pública, 1991].

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