PROGRAMA DE EXERCÍCIOS PARA MULHERES SUBMETIDAS À CIRURGIA POR CÂNCER DE MAMA

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1 ELIANA LOUZADA PETITO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS PARA MULHERES SUBMETIDAS À CIRURGIA POR CÂNCER DE MAMA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Enfermagem, para obtenção do título de Doutor em Ciências pelo programa de pós-graduação em Enfermagem. SÃO PAULO 2010

2 ELIANA LOUZADA PETITO PROGRAMA DE EXERCÍCIOS PARA MULHERES SUBMETIDAS À CIRURGIA POR CÂNCER DE MAMA Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Enfermagem, para obtenção do título de Doutor em Ciências pelo programa de pós-graduação em Enfermagem. Orientadora: Profª Drª Maria Gaby Rivero de Gutiérrez SÃO PAULO 2010

3 É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua forma impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na sua reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano da tese. Petito, Eliana Louzada Programa de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama. / Eliana Louzada Petito. -- São Paulo, xiii, 127p.. ; il.; 31 cm. Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Título em inglês: Exercise program for women submitted to surgery for breast surgery. 1. Fisioterapia Oncológica. 2. Enfermagem Oncológica. 3. Neoplasias da Mama, 4. Reabilitação, 5. Cuidados Pós-operatórios.

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE ENFERMAGEM Chefe do Departamento: Profª D ra Alba Lúcia Bottura Leite de Barros Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Janine Schirmer iii

5 Tese vinculada ao Grupo de Pesquisa Núcleo de Enfermagem em Oncologia NEO, Linha de Pesquisa Cuidado Clínico de Enfermagem e Saúde, do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP iv

6 Dedicatória À minha família, pelo apoio recebido em todos os momentos, independente da distância. Ao Carlos, companheiro de todas as horas, sempre presente e compreensivo, mesmo diante do meu distanciamento e impaciência. À Eloisa, irmã sempre disposta e participativa nos momentos necessários, modelo do manual de exercícios. A todas as mulheres que participaram do estudo, e àquelas que, caso venham necessitar, se beneficiem desse programa de exercícios. v

7 Agradecimentos Meus sinceros votos de agradecimento: Em primeiro lugar, a Deus, por tornar possível esse importante momento de minha vida, dando-me força e coragem para superar as dificuldades. À querida Professora Dra Maria Gaby Rivero de Gutiérrez, pelos valiosos conhecimentos transmitidos, presteza na orientação e direcionamento, dedicação e carinho, fundamentais para a realização e concretização desse estudo. À Professora Maria Helena Costa Amorim, pelo carinho e conhecimentos transmitidos, valiosas contribuições ao estudo, a partir da visita do PREMMA. Ao Carlos, que com sua serenidade soube contornar todos os meus momentos de nervosismo, sendo um companheiro para todas as horas. À minha família, que soube entender a minha ausência, nos diversos momentos desde que ingressei na Pós-Graduação. À Eloisa, irmã sempre disposta, pela participação nas fotos que compuseram o manual de exercícios. Às enfermeiras: Marcella Tardeli Esteves e Dinorah Kovacs de Sant Anna, companheiras nessa trajetória de estudos. Aos funcionários do Ambulatório de Mastologia, e aos médicos e residentes da Mastologia, com os quais trabalhei junto nesses cinco anos. Às enfermeiras e funcionárias da Enfermaria da Ginecologia do HSP, pela receptividade e apoio durante toda a fase de coleta de dados. À Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela concessão de bolsa de demanda social para cursar parte do mestrado e doutorado. A todos que, direta ou indiretamente, tornaram possível a realização deste trabalho. vi

8 A coisa mais indispensável a um homem é reconhecer o uso que deve fazer do seu próprio conhecimento. Platão ( a.c.) vii

9 SUMÁRIO Dedicatória... v Agradecimentos... vi Lista de Figuras... x Lista de Tabelas... xii Lista de Abreviaturas... xiv Resumo... xv 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Geral: Específicos: METODOLOGIA Local, período e tipo de estudo Etapas de desenvolvimento DESENVOLVIMENTO ARTIGO 1: Elaboração e validação de um programa de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia oncológica de mama RESUMO INTRODUÇÃO MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS ANEXOS REFERÊNCIAS ABSTRACT ARTIGO 2: Exercícios após tratamento cirúrgico do câncer de mama: efetividade de um programa extramuros RESUMO INTRODUÇÃO viii

10 OBJETIVOS MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ARTIGO 3: Influência do início do programa de exercícios na formação de seroma e recuperação do movimento após cirurgia por câncer de mama RESUMO INTRODUÇÃO OBJETIVOS PACIENTES E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS CONCLUSÃO GERAL ANEXOS ANEXO 1: Carta de Aprovação do Comitê de Ética Institucional ANEXO 2: Carta de Aprovação e Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética Institucional ANEXO 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido estudo ANEXO 4: Ficha de avaliação ANEXO 5: Manual de exercícios ANEXO 6: Ficha para anotação do débito do dreno ANEXO 7: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido estudo REFERÊNCIAS ix

11 Lista de Figuras ARTIGO 1 Figura 1: Figura 2: Figura 3: Figura 4: Figura 5: Figura 6: ARTIGO 2 Figura 1: Figura 2: Índice de concordância entre os especialistas sobre os exercícios A, B e C para alongamento da região cervical propostos para o Programa de Reabilitação Funcional Precoce de mulheres mastectomizadas SP, Índice de concordância entre os especialistas sobre os exercícios D, E e F para movimento da cintura escapular propostos para o Programa de Reabilitação Funcional Precoce de mulheres mastectomizadas SP, Índice de concordância entre os especialistas sobre os exercícios G, H, I e J para flexão dos ombros propostos para o Programa de Reabilitação Funcional Precoce de mulheres mastectomizadas SP, Índice de concordância entre os especialistas sobre os exercícios L, M e N para extensão dos ombros propostos para o Programa de Reabilitação Funcional Precoce de mulheres mastectomizadas SP, Índice de concordância entre os especialistas sobre os exercícios O, P, Q, R e S para abdução e adução dos ombros propostos para o Programa de Reabilitação Funcional Precoce de mulheres mastectomizadas SP, Índice de concordância entre os especialistas sobre os exercícios T e U para fortalecimento do antebraço propostos para o Programa de Reabilitação Funcional Precoce de mulheres mastectomizadas SP, Esquematização da amostra envolvida no estudo SP, Brasil, Planejamento do procedimento de coleta de dados SP, Brasil, Figura 3: Exercícios utilizados no programa 19 SP, Brasil, Figura 4: Figura 5: Média ± erro padrão da flexão de acordo com tipo de cirurgia e tempo de avaliação SP, Brasil, Média ± erro padrão da extensão de acordo com tipo de cirurgia e tempo de avaliação SP, Brasil, x

12 Figura 6: Figura 7: Figura 8: Figura 9: Média ± erro padrão da abdução de acordo com tipo de cirurgia e tempo de avaliação SP, Brasil, Média ± erro padrão da flexão de acordo com a realização ou não de linfonodectomia axilar e tempo de avaliação SP, Brasil, Média ± erro padrão da extensão de acordo com a realização ou não de linfonodectomia axilar e tempo de avaliação SP, Brasil, Média ± erro padrão da abdução de acordo com a realização ou não de linfonodectomia axilar e tempo de avaliação SP, Brasil, Figura 10: Adesão auto-referida ao programa de exercícios pósoperatórios SP, Brasil, Figura 11: Adesão auto-referida ao programa de exercícios pósoperatórios de acordo com a avaliação SP, Brasil, ARTIGO 3 Figura 1: Figura 2: Esquematização da amostra envolvida no estudo SP, Brasil, Planejamento do procedimento de coleta de dados SP, Brasil, Figura 3: Exercícios utilizados no programa 20 SP, Brasil, Figura 4: Figura 5: Figura 6: Figura 7: Figura 8: Incidência de seroma de acordo com o grupo de realização de exercícios SP, Brasil, Incidência de deiscência de acordo com o grupo de realização de exercícios SP, Brasil, Média ± erro padrão da flexão de acordo com o grupo e o tempo de avaliação SP, Brasil, Média ± erro padrão da extensão de acordo com o grupo e o tempo de avaliação SP, Brasil, Média ± erro padrão da abdução de acordo com o grupo e o tempo de avaliação SP, Brasil, Figura 9: Adesão auto-referida ao programa de exercícios pósoperatórios SP, Brasil, Figura 10: Adesão auto-referida ao programa de exercícios pósoperatórios de acordo com a avaliação SP, Brasil, xi

13 ARTIGO 1 Lista de Tabelas Tabela 1: Estudos experimentais sobre programas de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama ( ) Tabela 2: Estudos descritivos sobre programas de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama ( ) ARTIGO 2 Tabela 1: Variáveis demográficas e cirúrgicas das pacientes submetidas ao programa de exercícios no Hospital São Paulo SP, Brasil, Tabela 2: Comparação entre tipo de cirurgia e médias dos movimentos de flexão, extensão e abdução ao longo do tempo SP, Brasil, Tabela 3: Variações da ADM (médias) de acordo com o tempo e a cirurgia SP, Brasil, Tabela 4: Comparação das medidas ao longo do tempo, de acordo com tipo de cirurgia SP, Brasil, Tabela 5: Variações da ADM (médias) de acordo com a realização de linfonodectomia axilar e o momento de avaliação SP, Brasil, Tabela 6: Comparação das medidas ao longo do tempo, de acordo com a realização ou não de linfonodectomia axilar SP, Brasil, Tabela 7: Variações da ADM (médias) de acordo com a idade e o momento de avaliação SP, Brasil, Tabela 8: Comparação das medidas ao longo do tempo, de acordo com a idade SP, Brasil, ARTIGO 3 Tabela 1: Características demográficas das pacientes submetidas ao programa de exercícios SP, Brasil Tabela 2: Características cirúrgicas das pacientes submetidas ao programa de exercícios SP, Brasil, Tabela 3: Variações da ADM (médias ± erro padrão) de acordo com o grupo e o momento de avaliação SP, Brasil, Tabela 4: Comparação entre o início dos exercícios e médias dos xii

14 movimentos de flexão, extensão e abdução ao longo do seguimento SP, Brasil, xiii

15 Lista de Abreviaturas ADM AVD / AVD s CEP GP GT HSP IMC LA ml PO SP TCLE UNIFESP Amplitude de Movimento Atividade (s) de Vida Diária Comitê de Ética em Pesquisa Grupo precoce Grupo tardio Hospital São Paulo Índice de Massa Corpórea Linfonodectomia axilar Mililitros Pós-Operatório São Paulo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Universidade Federal de São Paulo xiv

16 Resumo PETITO EL. Programa de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama p. Tese de Doutorado São Paulo, SP Escola Paulista de Enfermagem Universidade Federal de São Paulo. Os exercícios pós-operatórios de cirurgias oncológicas de mama são tidos como essenciais para o restabelecimento da função do membro superior, possibilitando a continuidade do tratamento e retorno às atividades de vida diária. Entretanto, há divergências na literatura quanto ao início, tipo de exercícios e período de acompanhamento. Os objetivos dessa investigação foram: implantar um programa extramuros de exercícios, iniciado precocemente, para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama; avaliar a efetividade desse programa; verificar o tempo necessário para a recuperação da amplitude de movimento (ADM) do ombro homolateral à cirurgia; verificar a influência das variáveis: tipo de cirurgia, realização de linfonodectomia axilar e idade, na recuperação da ADM; relacionar o início do programa com a incidência de seroma e deiscência e, mensurar a adesão dessas mulheres ao programa. Os resultados mostraram que o programa foi efetivo para a recuperação funcional da ADM, sendo que o tempo mínimo necessário foi de 75 dias para as mulheres submetidas à quadrantectomia, e de 105 dias para as mastectomizadas ou com manipulação axilar. Não houve diferença estatística significativa entre a formação de seroma (p>0,999) ou deiscência (p>0,999) quando comparadas as mulheres que iniciaram o programa no 1º pós-operatório (PO) com as que iniciaram após a retirada do dreno, sendo que o início precoce propiciou um restabelecimento mais rápido da ADM. Concluiu-se que o programa extramuros composto por nove exercícios e iniciado no 1ºPO possibilita que mulheres com dificuldade ao comparecimento ambulatorial semanal obtenham a movimentação funcional do membro superior, num período de 75 a 105 dias de PO, de acordo com o tipo de cirurgia, sem aumentar a incidência das duas complicações pós-operatórias analisadas. Palavras-chave: Fisioterapia Oncológica, Enfermagem Oncológica, Neoplasias da mama, Reabilitação, Cuidados Pós-Operatórios. xv

17 1. INTRODUÇÃO 1

18 2 O contínuo crescimento populacional, associado ao seu envelhecimento, fez com que o impacto global promovido pelo câncer praticamente dobrasse nos últimos 30 anos. Apesar de ser um problema de saúde pública tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento, nota-se que esse impacto recai principalmente nesses últimos, onde ocorrem mais da metade dos casos novos, e cerca de dois terços dos óbitos, principalmente por retardo no diagnóstico e na instituição de terapêuticas adequadas 1-3. No Brasil, para o ano de 2010, são esperados casos novos de câncer em mulheres. Destes, serão de mama, o que torna essa neoplasia o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo, e o mais comum entre as mulheres, excetuando-se os tumores de pele não-melanoma. O câncer de mama tem um prognóstico relativamente bom, desde que diagnosticado e tratado oportunamente. No Brasil, entretanto, as taxas de mortalidade continuam elevadas, provavelmente pelo diagnóstico tardio, em estadios avançados. A sobrevida média mundial após cinco anos é de 61%, caindo para 57% nos países em desenvolvimento, aumentando para 73% nos países desenvolvidos 1. A modernização da sociedade, bem como a mudança nos hábitos de vida, faz com que as mulheres fiquem expostas aos fatores de risco relacionados à vida reprodutiva, como nuliparidade, primeira gestação a termo após os 30 anos de idade, uso de anticoncepcionais orais e terapias de reposição hormonal, além de menarca precoce e menopausa tardia. Além disso, há um distanciamento cada vez maior de fatores protetores, como alimentação saudável, prática de atividade física regular e manutenção do peso corporal 1. A prevenção, aliada a detecção precoce e ao diagnóstico preciso, são medidas de suma importância para que se alcancem melhores resultados no tratamento. Este envolve abordagens locorregionais (cirurgia e radioterapia) e sistêmicas (quimioterapia e hormonioterapia) 3.

19 3 A cirurgia é a principal modalidade de tratamento para o câncer de mama, englobando modalidades distintas. A indicação de uma cirurgia entre os diferentes tipos existentes depende primordialmente do estadiamento clínico do tumor. Em se tratando de diagnóstico em fases iniciais, ou tipos menos agressivos, pode ser indicada a cirurgia conservadora, com ressecção de um segmento da mama (setorectomia, tumorectomia ou quadrantectomia). Em estadios avançados, ou tipos celulares mais agressivos, há a indicação de cirurgia não conservadora (mastectomia), sendo que ambas podem ter ou não a retirada do linfonodo sentinela ou dos linfonodos axilares 3. No entanto, mesmo diante dos avanços tecnológicos existentes na área cirúrgica, existe a possibilidade de que esse tipo de intervenção possa trazer complicações imediatas, principalmente as relacionadas à ferida, como formação de seroma, infecção e hematomas, que podem ocorrer em até 30% dos casos 4. Além disso, em fases iniciais pode ocorrer também dor, limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro e prejuízo da função do membro superior homolateral à cirurgia, e em fase tardia, o linfedema, conforme relatado por inúmeros autores No passado, alguns cirurgiões preconizavam a imobilização total do membro superior homolateral à cirurgia visando preservar a aderência das bordas cirúrgicas. No entanto, estudos comprovam que esse comportamento é o grande responsável pela ocorrência de fibroses, retrações e aderências, limitando a amplitude normal dos movimentos e aumentando o risco de linfedema e outras complicações 5,16. É consenso, entre os autores envolvidos na reabilitação de mulheres com câncer de mama, que a aquisição da amplitude normal dos movimentos do membro homolateral à cirurgia, em todos os eixos, minimiza o surgimento dessas complicações. Esse objetivo pode ser alcançado com a adoção de um programa de exercícios, a ser iniciado o mais precocemente possível no pósoperatório da cirurgia por câncer de mama, visando à obtenção de uma resposta mais rápida e com melhores resultados, com benefícios que transcendem para além da área física, favoráveis também na área psicológica 5-15.

20 4 Quando se fala em exercícios pós-operatórios, vários autores sustentam a importância do contato terapeuta-paciente já na fase pré-operatória, com avaliação da paciente e explicação do programa. Recomendam que os exercícios sejam realizados de forma gradual e iniciados a partir do 1º pósoperatório (PO) 6,9,13,17,18,19. Contudo, alguns autores citam o início do programa de exercícios após a retirada do dreno 20, ou mais tardiamente, após a 6ª ou 26ª semana de PO 21. Além da divergência entre o período seguro para início do programa de exercícios, sem que haja maior incidência de complicações, outros pontos também são controversos, não havendo consenso sobre quantos e quais são os exercícios mais indicados para promover a recuperação funcional do ombro após a cirurgia. A ênfase é dada aos alongamentos de região cervical e à movimentação ativa do membro superior (flexão, extensão, abdução e rotação externa do ombro), porém apenas três trabalhos descreviam o tipo e o número de exercícios propostos para o programa de reabilitação, variando entre 13 e 19 9,13,18. Ademais, o período de seguimento pós-operatório é variado, sendo encontrados acompanhamentos de duas semanas até dois anos 6,9,13,17-21.Por se tratar de seguimento a médio e longo prazo, há necessidade da adesão da paciente ao tratamento, bem como do incentivo e apoio da família e da equipe de saúde para o alcance dos objetivos. O conhecimento dos benefícios, o menor nível de dificuldade dos exercícios, o reforço social, a confiança nos lideres do programa e a possibilidade de realização dos exercícios fora de centros especializados, após orientação prévia, são fatores determinantes para facilitar a adesão aos programas de reabilitação 22,23. Outro ponto importante é a interdisciplinaridade especializada na atenção ao câncer de mama, que deve estar presente desde o diagnóstico, com ação conjunta entre diferentes profissionais de saúde, pacientes e familiares. A intervenção interdisciplinar deve incluir todos os âmbitos envolvidos no tratamento, tanto o ambulatorial e hospitalar, quanto orientações domiciliares e grupos específicos. Para tanto, torna-se essencial o conhecimento e a identificação das necessidades da mulher, os sintomas e suas causas, bem

21 5 como o impacto destes no seu cotidiano 3. Mesmo conhecidos os benefícios da implantação formal de um programa de exercícios e acompanhamento pós-operatório, no Brasil, nem todos os serviços públicos de saúde que atendem mulheres com câncer de mama oferecem esse atendimento, e quando o possuem, as características sócioeconômicas da população atendida nessas instituições é um fator limitante para o comparecimento às sessões semanais de exercícios a serem realizadas no ambulatório. O primeiro estudo sobre reabilitação em mulheres mastectomizadas realizado no mesmo local do presente estudo, entre 2003 e 2004, consistiu da elaboração e implantação de um programa de exercícios pós-operatórios. Este manual foi submetido a um pré-teste junto às pacientes, a fim de verificar a compreensão destas sobre as orientações nele contidas, e facilitar a adesão das mesmas ao programa de exercícios. A avaliação do manual foi positiva, considerando-se a clareza e facilidade para realização dos exercícios. Os resultados também mostraram uma adesão de 64,3% das pacientes ao início precoce do programa de exercícios a serem realizados em domicílio, sendo que metade delas integralmente e a outra metade de forma parcial 24. Entre os motivos apresentados como responsáveis pela dificuldade para aderir aos exercícios destacou-se a dor ao realizar os movimentos, o receio de que os mesmos pudessem afetar a cirurgia (deiscência ou retirada acidental do dreno) e a dificuldade encontrada na realização de alguns dos exercícios propostos. Estes resultados evidenciaram a necessidade de se atentar para o adequado controle da dor pós-operatória, para o reforço das orientações sobre os benefícios dos exercícios, quando realizados de forma progressiva e não intensa 24, e para a reformulação do programa de exercícios. Diante do exposto, e frente a todas essas questões, verificou-se a necessidade da reestruturação e reimplantação do programa, a fim de que correspondesse às expectativas da reabilitação funcional para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, e fosse, ao mesmo tempo, efetivo e acessível a essa população.

22 6 Para tanto, o programa de exercícios proposto foi realizado de forma extramuros, após orientação profissional, acompanhamento e encorajamento para a realização dos exercícios nos domicílios e complementado com manual explicativo, constituído por um conjunto de nove exercícios, selecionados a partir de revisão de literatura e validados por especialistas na área de reabilitação em Mastologia. Como não existe literatura específica que determine o número de repetições e de séries de exercícios que devam ser realizadas a fim de promover recuperação da ADM, neste estudo padronizouse a realização de uma série de 10 repetições para cada exercício proposto. Assim, neste trabalho, a ênfase será dada às questões relacionadas à recuperação funcional da ADM do ombro homolateral à cirurgia, à formação de seroma secundária à realização dos exercícios e à adesão das pacientes ao programa de reabilitação.

23 7 2. OBJETIVOS

24 Geral: Implantar um programa de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama em um serviço público de saúde Específicos: Identificar e selecionar um conjunto de exercícios para compor um manual, a ser utilizado como material de consulta para as mulheres submetidas à cirurgia para câncer de mama em um serviço público de saúde. Avaliar a efetividade do programa, instituído precocemente e realizado extramuros, em termos de recuperação funcional da amplitude de movimento do membro superior homolateral a cirurgia (ADM). Avaliar a adesão das mulheres ao programa de exercícios proposto. Verificar a associação das variáveis: idade, tipo de cirurgia, realização de linfonodectomia axilar e início precoce ou tardio do programa de exercícios com o tempo de recuperação da ADM e a formação de seroma.

25 9 3. METODOLOGIA

26 Local, período e tipo de estudo O estudo foi realizado no Ambulatório de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, no período de maio de 2005 a junho de Trata-se de um estudo prospectivo, sendo a principal finalidade desta investigação a implantação formal de um Programa de Exercícios para mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama. Em virtude da abrangência do tema e dos objetivos propostos, optou-se por separá-lo em três etapas, a fim de que pudessem ser desenvolvidos de forma seqüencial. Obteve-se a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, de dois projetos, sob os números: CEP 1488/05 e CEP 0256/09 (Anexos 1 e 2), para que as etapas de coleta de dados e intervenções envolvendo seres humanos pudessem ser realizadas Etapas de desenvolvimento A tese foi desenvolvida em três etapas, e está estruturada no formato de artigos, que descrevem a metodologia e os resultados de cada um deles. a) 1ª Etapa: realização de uma revisão de literatura para identificação e seleção do conjunto de exercícios propostos para a reabilitação de mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama. Submissão do conjunto de exercícios selecionados à avaliação de especialistas em reabilitação em mastologia, a fim de produzir uma versão final do manual (maio a setembro de 2005). Posteriormente, foi elaborado um manual a ser entregue às participantes do estudo contendo os exercícios propostos para reabilitação, de acordo com o consenso obtido entre as profissionais consultadas na 1ª etapa (outubro de 2005 a janeiro de 2006).

27 11 Essa etapa deu origem ao primeiro artigo, que descreve as fases realizadas para elaboração do manual a ser utilizado no Programa de Reabilitação. O artigo, intitulado Elaboração e validação de um programa de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia oncológica de mama, foi publicado na Revista Brasileira de Cancerologia 25. b) 2ª Etapa: Implantação e avaliação da efetividade do programa de reabilitação para as mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama no período de agosto de 2006 a maio de A descrição pormenorizada do material e métodos, bem como dos resultados dessa etapa estão descritos no artigo intitulado Exercícios após tratamento cirúrgico do câncer de mama: efetividade de um programa extramuros, que está em fase de tradução para a língua inglesa e será submetido à Revista Cancer Nursing. c) 3ª Etapa: Implantação do programa de exercícios para dois grupos randomizados, com início no 1ºPO ou após a retirada do dreno, a fim de verificar a associação ou não do período de início dos exercícios com a formação de seroma, no período de janeiro de 2009 a junho de A descrição pormenorizada do material e métodos, bem como dos resultados dessa etapa estão descritos no artigo intitulado Influência do início do programa de exercícios na formação de seroma e recuperação do movimento após cirurgia por câncer de mama. Assim, no capítulo desenvolvimento, o leitor encontrará os três artigos resultantes da investigação.

28 12 4. DESENVOLVIMENTO

29 ARTIGO 1: Elaboração e validação de um programa de exercícios para mulheres submetidas à cirurgia oncológica de mama

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43 ARTIGO 2: Exercícios após tratamento cirúrgico do câncer de mama: efetividade de um programa extramuros

44 28 Exercícios após tratamento cirúrgico do câncer de mama: efetividade de um programa extramuros Eliana Louzada Petito; Simone Elias; Gil Facina; Luiz Henrique Gebrim; Maria RESUMO Gaby Rivero de Gutiérrez. Introdução: Os benefícios dos exercícios após cirurgia por câncer de mama são amplamente conhecidos, sem haver consenso quanto ao início, duração e quantidade dos mesmos. Objetivos: avaliar a efetividade de um programa de exercícios precoce, extramuros, na recuperação da amplitude de movimento (ADM), o tempo necessário e a adesão das pacientes ao mesmo. Métodos: Pesquisa quase experimental tipo antes e depois, desenvolvida no Ambulatório de Mastologia da Universidade Federal de São Paulo, Brasil, após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa, de agosto de 2006 a junho de 2008, com uma amostra de 64 mulheres com câncer de mama, submetidas à quadrantectomia ou mastectomia. A intervenção iniciou-se com avaliação pré-operatória da ADM do ombro, orientação verbal e escrita e demonstração dos exercícios para realização no domicílio, seguida por reavaliações da ADM e reforços das orientações nos retornos ambulatoriais, até o 105º dia de PO. Resultados: A partir do 7ºPO observou-se um acréscimo estatisticamente significativo e contínuo até o 105ºPO na ADM avaliada, com comportamento diferente de acordo com a cirurgia. O tempo mínimo requerido para a recuperação foi de 105 dias para as mulheres mastectomizadas, e de 75 dias para as submetidas à quadranctectomia. A análise global da adesão mostrou que 78,6% das pacientes referiram adesão satisfatória (maior ou igual a cinco vezes por semana) e 21,4% adesão não satisfatória. Conclusão: O programa extramuros mostrou-se efetivo para recuperação da ADM na população estudada. Implicações para a Prática: Destaca-se o baixo custo para implantação do programa, com benefícios para mulheres que não poderiam freqüentar um programa presencial. Palavras-chave: Neoplasias da Mama, Reabilitação, Fisioterapia, Cuidados Pós-Operatórios, Enfermagem Oncológica INTRODUÇÃO O câncer de mama é o segundo tipo mais freqüente no mundo, e causa mais comum de morte por câncer em mulheres em vários países. No Brasil, estima-se mil casos novos para Entre as modalidades terapêuticas destaca-se a cirurgia, e quanto maior sua extensão, maior a

45 29 probabilidade de complicações pós-operatórias, que incluem alteração postural, limitação da amplitude de movimento (ADM), perda ou diminuição da função, linfedema e dor no membro homolateral 2-6. A limitação da ADM do ombro é considerada uma das principais complicações pós-operatórias do tratamento do câncer de mama, e vem acompanhada de comprometimento e decréscimo da função do membro superior. O complexo do ombro depende da interação estática e dinâmica das estruturas estabilizadoras articulares. Os músculos do ombro formam as estruturas dinâmicas, tanto estabilizadoras quanto motoras primárias, e a interação entre esses dois grupos musculares é essencial 7. O ombro está sujeito à rápida instalação de rigidez e atrofia muscular após a cirurgia por câncer de mama, sendo os movimentos de flexão e abdução os mais acometidos 7,8. Tanto a imobilização prolongada ocasionada pelo medo e/ou pela dor, quanto o tipo de cirurgia, o tamanho da incisão, a realização de linfonodectomia axilar, a retirada do músculo peitoral maior, traumatismos no nervo torácico longo ou espasmo muscular em toda região cervical, decorrente da reação de defesa muscular são fatores que fazem com que a mulher tenha uma tendência a pouca movimentação do membro superior 8,9. Para diminuir a incidência das complicações decorrentes das cirurgias para tratamento do câncer de mama, estudos destacam que a realização de exercícios logo após a cirurgia traz resultados positivos tanto na esfera física como na psicológica, uma vez que propicia condições para que a mulher retorne às suas atividades de vida diária (AVDs) num período de tempo mais breve 4,10. Entre os estudos consultados, a maioria descreve programas em que as mulheres submetidas à cirurgia realizam exercícios no serviço de fisioterapia ou reabilitação do hospital, com freqüência de duas a três vezes na semana, complementados em casa, com auxílio de manuais e/ou vídeos educativos 2,5,6, Poucos estudos, entretanto, enfatizam a realização de exercícios exclusivamente nos domicílios, ou seja, extramuros 2,3,12.

46 30 Em comum, todos os programas apresentam uma avaliação préoperatória e progressão gradual dos exercícios, iniciada de forma precoce, a partir do 1º pós-operatório (PO) 2,3,6,11,13,14. Apenas um estudo recomenda o início do programa de exercícios após a retirada do dreno 12, e outro mais tardiamente, após a 6ª ou 26ª semana de PO 5. Alguns pontos, no entanto, são controversos, não havendo consenso sobre quantos e quais são os exercícios mais indicados para promover a recuperação funcional do ombro após a cirurgia. A ênfase é dada aos alongamentos de região cervical e à movimentação ativa do membro superior (flexão, extensão, abdução e rotação externa do ombro), porém apenas três trabalhos descreviam o número dos exercícios propostos para o programa de reabilitação, variando entre 13 e 19 3,6,13. Não existe, todavia, determinação de número de séries e de repetições a serem realizados a fim de promover a recuperação da ADM. Quando os programas incluem um grande número de exercícios, a adesão poderá ficar comprometida devido ao tempo despedido na atividade 15, bem como ao possível cansaço. Mc Anaw 16 preconiza o início com um número reduzido, aumentando-os de forma progressiva, orientação que também foi adotada em estudo realizado por Gutiérrez et al. 17. Além disso, o período de seguimento pós-operatório é variado, sendo encontrados acompanhamentos de duas semanas até dois anos 2,3,5,6, Cabe destacar que para o alcance dos objetivos de um programa de reabilitação, há necessidade da adesão do paciente ao tratamento, bem como do incentivo e apoio da família e da equipe de saúde. O conhecimento dos benefícios, o menor nível de dificuldade dos exercícios, o reforço social, a confiança nos lideres do programa e a possibilidade de realização dos mesmos fora de centros especializados, após orientação prévia, são fatores determinantes para facilitar a adesão aos programas de reabilitação 15,18. Cabe destacar que os programas de exercícios para reabilitação do ombro em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, para serem

47 31 efetivos, devem promover uma recuperação total ou parcial da ADM. Alguns autores 6,14 descrevem como aceitável um déficit na recuperação da ADM entre 10 e 15% do valor considerado normal para cada movimento, uma vez que essa diminuição não interfere na funcionalidade do membro superior para a realização das AVD s. Além disso, há referências na literatura de que a idade interfere na ADM, havendo decréscimo na mesma com o passar dos anos 19,20. Isso ocorre, em parte, devido à formação de um tecido conectivo no músculo, levando à fibrose, tanto por lesões prévias quanto por processos degenerativos decorrentes do envelhecimento 19. Barnes 20 verificou, em indivíduos saudáveis, que os movimentos de flexão, abdução, rotação externa e extensão apresentam decréscimo com a idade, sendo que indivíduos com até 40 anos são capazes de obter 180º de flexão do ombro, e aos 70 anos apresentam um déficit de 10º nesse movimento. Mesmo conhecidos os benefícios da implantação formal de um programa de exercícios e acompanhamento pós-operatório, no Brasil, nem todos os serviços públicos de saúde que atendem mulheres com câncer de mama oferecem esse atendimento, e quando o possuem, as características sócioeconômicas da população atendida nessas instituições são fatores limitantes para o seu comparecimento às sessões de exercícios a serem realizadas no ambulatório. Frente a essas considerações, e devido à falta de consenso em relação ao período ideal para o início dos exercícios, bem como por quanto tempo devem ser realizados, o programa de exercícios testado foi realizado de forma extramuros, após orientação profissional, acompanhamento e encorajamento para a realização dos exercícios nos domicílios e complementado com manual explicativo, constituído por um conjunto de nove exercícios, selecionados a partir de revisão de literatura e validados por especialistas na área de reabilitação em Mastologia 21.

48 OBJETIVOS Avaliar a efetividade de um programa extramuros de exercícios, instituído precocemente, composto por nove exercícios para a recuperação da ADM do membro homolateral a cirurgia de mulheres submetidas à quadrantectomia ou mastectomia. Verificar o tempo necessário para a recuperação dos movimentos de flexão, extensão e abdução do ombro. Verificar a associação das variáveis: tipo de cirurgia, realização de linfonodectomia axilar e idade com o tempo de recuperação da ADM. Verificar a adesão das pacientes ao referido programa MÉTODO a) Tipo e período de estudo Pesquisa quase experimental, tipo antes e depois, realizada no Ambulatório de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, no período de agosto de 2006 a junho de 2008, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa Universidade (CEP 1488/05). b) População e amostra No período estudado, a população submetida à cirurgia mamária no Ambulatório de Mastologia do Hospital São Paulo foi de 368 mulheres. Desse total, 183 tinham diagnóstico de tumores benignos, sendo submetidas a ressecções menores, como nodulectomia, setorectomia ou punções

49 33 diagnósticas. As 185 mulheres restantes tinham diagnóstico de câncer de mama, sendo que 94 não preenchiam os critérios de inclusão. Os critérios de inclusão foram: conhecimento e concordância em participar da pesquisa, com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo3), indicação de quadrantectomia ou mastectomia por neoplasia de mama, com ou sem linfonodectomia axilar, avaliação préoperatória da ADM, condição de compreensão das orientações e de comparecimento para avaliação até no mínimo o 75º PO. Os critérios de exclusão foram: realização de reconstrução imediata da mama, ampliação de margens ou cirurgia bilateral e limitação da ADM do ombro homolateral a cirurgia maior que 10% da amplitude normal na avaliação pré-operatória, o que denotaria alguma disfunção prévia do ombro, dificultando a avaliação pós-operatória. Com base nesses critérios, 91 pacientes foram incluídas no estudo. Considerou-se perda de seguimento 22 pacientes (24,1%) que não compareceram à penúltima ou última avaliação (75º ou 105º PO), impedindo a mensuração final da recuperação da ADM, e cinco mulheres (,5%) que durante o período de acompanhamento necessitaram de reoperação. Esses dados estão esquematizados na figura 1. Figura 1: Esquematização da amostra envolvida no estudo SP, Brasil, 2008.

50 34 Houve um número elevado de mulheres (22 24,1%) que não foram acompanhadas por um período mínimo de 75 dias. Este fator ocorreu devido à realização de terapias adjuvantes em outros serviços de saúde, bem como retorno às cidades de origem, em se tratando de pacientes oriundas de outros municípios. Cabe destacar que na comparação entre os grupos que concluíram o programa e as perdas de seguimento, não houve diferença significativa com relação à idade média (p=0,480), nível de escolaridade (p=0,792), tipo de cirurgia (p=0,556), ou ADM pré-operatória (flexão: p=0,071; extensão: p= 0,419; abdução: p=0,164). O cálculo do tamanho amostral foi realizado no programa NCSS 2004 and PASS 2002 para um nível de significância de 5%, um poder de 90% e um tamanho de efeito de 1,15, entre as avaliações (foi considerada diferença significativa entre as medidas um déficit de 10% do valor considerado normal para cada movimento mensurado). Conforme estudo-piloto com 29 pacientes, obteve-se um total mínimo de 60 pacientes. c) Procedimentos de coleta de dados O programa de exercícios testado foi composto de nove exercícios, realizados extramuros, após orientação e reorientações periódicas, iniciado no 1ºPO, ainda com a presença do dreno de aspiração contínua, após conhecimento do estudo e assinatura do TCLE por parte das pacientes que aceitaram participar da pesquisa, com reavaliações no 7º, 14º, 45º, 75º e 105º PO. Todas as orientações, bem como avaliações da ADM e adesão, foram realizadas pelo mesmo instrutor (ELP). Para definir o período de seguimento, foi analisado o tempo médio descrito na literatura, que mostrou que o período predominante para atingir resultados satisfatórios em relação à ADM de forma funcional é de um a três meses 2,3,5,6, Por esse motivo, neste estudo, o período de seguimento estendeu-se do pré-operatório até o 75º ou 105º dias de PO, conforme a figura