FEBRE REUMÁTICA NA CRIANÇA. Maria Regina da Rocha Corrêa

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Baltazar Guimarães Candal
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1 FEBRE REUMÁTICA NA CRIANÇA Maria Regina da Rocha Corrêa

2 INTRODUÇÃO Doença inflamatória não supurativa, imunológica que se manifesta após faringoamigdalites por Estreptococos Beta hemolítico do Grupo A. Comprometimento: articular, cardíaco, SNC e tec. cutâneo e subcutâneo Crianças de 5 a 15 anos, sexo = Susceptibilidade genética, autoanticorpos com reação cruzada com estruturas do indivíduo doente 1/3 dos casos com lesão cardíaca crônica

3 Doenças Causadas pelo Estreptococos do Grupo A Faringoamigdalites, abscesso Otite média, Sinusite Escarlatina Erisipela, Celulite, Impetigo, Fasceíte necrotizante Bacteremia Estreptocócica (queimaduras, varicela infectada, cortes, incisões cirúrgicas, parto, abuso de drogas intravenosas, neoplasias e imunosupressão, diabetes, doença vascular periférica, etc) Meningite ou abscesso cerebral Glomerulonefrite aguda Febre Reumática

4 Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis and Acute Rheumatic Fever in the Same Patient: a Case Report and Review of the Literature - Olgu Sunumu MD Serdar Kula,, Dr. Arda Saygılı,, MD Sedef Tunaoğlu lu,, MD Rana Olguntürk Introduction Acute poststreptococcal glomerulonephritis (APSGN) and acute rheumatic fever (ARF) are both separately well-recognized nonsuppurative sequelae of group A beta hemolytic streptococcus infections. Their occurrence in the same patient concurrently is exceptional and poorly documented in the literature. Also, the coincident occurrence of these two diseases s has been described (1-7).We present two interesting cases with ARF and APSGN at the same time which is a rare condition.

5 1: Acta Paediatr Jpn Jun;37(3): Related Articles, Links Acute rheumatic fever and poststreptococcal acute glomerulonephritis caused by T serotype 12 Streptococcus. Imanaka H, Eto S, Takei S, Yoshinaga M, Hokonohara M, Miyata K. Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Kagoshima University, Japan. We present a rare case of a 10 year old Japanese boy with acute rheumatic fever accompanied with poststreptococcal acute glomerulonephritis. We isolated group A Streptococcus serotype T 12, a strain that was thought to be nephritogenic but not rheumatogenic, from throat culture. Although rare, physicians should be aware that acute renal disease may accompany rheumatic fever

6 ETIOPATOGENIA Fatores de Virulência do Estreptococos do Grupo A Proteína M antifagocítica Estreptolisina S lisa leucócitos, plaquetas, hemácias, não imunogênica, Estreptolisina 0 idem, imunogênica Estreptoquinase lisa coágulos, facilita a disseminação das bactérias

7 ETIOPATOGENIA SEMPRE :Infecção de garganta por Estreptococos beta hemolítico do grupo A Hospedeiro Susceptível (sintomática ou não) Febre Reumática ( Surto inicial ou recidivas)

8 Características clínicas Faringoamigdalite estreptocócica Faringoamigdalite não-estreptocócica Idade 5-15 anos Todas as idades Início Súbito Gradual Sintomas Dor moderada Dor à deglutição Febre Acima 38 º Não tão alta Inspeção da Faringe Outros sinais Hiperemia da faringe com edema e exsudato em pontos (flocos amarelos); Hipertrofia de amígdalas com exsudato; Hiperemia, edema e hemorragias puntiformes do palato mole (terço posterior) Linfonodos cervicais enfartados Quadro clínico de febre exantemática Rubor da faringe, com ou secreção esbranquiçada. Tosse irritativa, Rouquidão Coriza, Conjuntivite

9 Patologia Coração: Endocárdio, miocárdio e pericárdio. Infiltrado linfocitário do interstício valvular rico em cels. T (auxiliadoras) justapostas a fibroblastos e fibras colágenas, e pobre em cels. B ruptura do equilíbrio imunológico Lacínias valvulares tumefeitas, coaptação irregular e insuficiência valvular. Progressão do processo leva espessamento e fusão dos elementos subvalvulares e retração dos folhetos e estenose valvular. V. Mitral e V. Aórtica

10 PATOLOGIA Articulações: cápsula e sinóvia com processo inflamatório, tumefação, atingindo tendões, fáscias musculares e coleção serosa no espaço sinovial. Pele e Tec. Celular subcutâneo * Eritema marginatum, de natureza vasomotora, tronco e coxas, curta duração. * Nódulos subcutâneos, lesões granulomatosas formados por cels inflamatórias, proeminências ósseas das articulações ou reg occipital, indolores,simétricos. Sistema Nervoso Central Observado à necrópsia: degeneração celular, infiltrado inflamatório perivascular, petéquias na córtex, cerebelo, e gânglios da base.

11 QUADRO CLÍNICO Gerais História recente de faringite, febre, fraqueza, mal-estar, palidez Envolvimento articular Artrite, Artralgias Envolvimento cardíaco CARDITE: Taquicardia, sopro sistólico e diastólico mitral (Carey-Coombs), galope, atrito pericárdico, cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva (recidivas) Envolvimento de pele e tec. Cel. Subcutâneo Eritema marginatum e nódulos Envolvimento do Sistema Nervoso Coréia de Sydenham

12 EXAMES COMPLEMENTARES ralterações laboratoriais Evidência de infecção estreptocócica: Cultura da orofaringe Exame sorológico: ASLO (70-80%) Até 5 anos < 250 UT crianças menores e adolescentes< 320 UT adultos < 500 UT

13 EXAMES COMPLEMENTARES ralterações laboratoriais Reações de fase aguda do soro VHS, proteína C reativa +, mucoproteinas, A2 Globulina Eritrograma - Anemia normocítica e normocrômica Leucograma Leucocitose e Neutrofilia

14 Evolução da ASLO na Febre Reumática Aguda Início 7 a 12 dias após s infecção estreptocócica cica Pico 4 a 6 semanas Declínio 2 a 12 meses até normalizar ou estabilizar

15 Características das Provas Inflamatórias e utilidade na Evolução da FR Exame Valor normal Utilidade clínica na FR Diag do surto inicial Medida de atividade Justificativa ASLO <320 UT Ùtil como critério complentar Inútil Não guarda correlação com grau ou permanencia da doença VHS <20 mm /1h Inespecífico Inútil Altera com AINH; presiste elev.após fim do surto PCR <6 mg/dl Inespecífico Inútil Normaliza precoce, mesmo com doença Mucoprot Tiros 4% Carboid 14,5% Inespecífico Útil Acompanha atividade injeção interfere no resultado A2 Globul <0,90 g/dl Inespecífico Muito útil Melhor exame. Acompanha resolução da

16 EXAMES COMPLEMENTARES ralterações Eletrocardiográficas PR aumentado = atraso na condução atrioventricular Taquicardia sinusal Distúrbios inespecíficos na repolarização Sobrecarga de cavidades

17 EXAMES COMPLEMENTARES Alterações Radiológicas Cardiomegalia 50% nos primeiros surtos Congestão Pulmonar Alterações Ecocardiográficas de cavidades, líquido pericárdico, espessamento valvular, regurgitações e estenoses.

18 Evidências de Estreptococcia Cultura orofaringe Provas sorológica estreptoc. Evidências + 2 ou = FR DIAGNÓSTICO Manifestações Maiores (Jones 1992) Cardite Poliartrite Coréia Eritema Marginatum Nódulos Subcutâneos Manifestações Menores (Jones) Artralgia Febre VHS PTN C + PR

19 TRATAMENTO Artrite Isolada Droga: AAS Dose: 100 mg/kg /dia- 6/6 h, 2 semanas 50 mg/kg/dia por mais 4 semanas

20 Tratamento da Cardite Leve Moderada Grave Prednisona Dose e administração Duração de dose plena Retirada progressiva 1 a 2 mg/kg/dia, VO Máximo de 60 a 80 mg/dia, matinal Ou 2/3 pela manhã e 1/3 à tarde 10dias 15 dias 21 dias 20% por semana Repouso no leito 2-4 semanas 4 a 6 semanas Até reversão dos sintomas Liberação gradual 2 semanas 2 a 4 semanas 4 a 6 semanas

21 NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA PRIMÁRIA ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCOS Droga: Penicilina G Benzatina Dose única : UI >= 25 Kg IM UI < 25 Kg IM

22 NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA PRIMÁRIA ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCOS PACIENTE ALÉRGICO Droga: Eritromicina Dose: 40 mg/kg/dia: 4 doses por 10 dias Dose máxima : 1 g/dia Cefalosporina : 250 mg a cada 6 horas por 10 dias Azitromicina: >16 anos por 5 dias (1 g no 1º dia e 500 mg/dia nos 4 subseqüentes. Obs: não usar Sulfas, Tetraciclinas, Cloranfenicol

23 TRATAMENTO Coréia Ac. Valpróico- 20 a 40 mg/kg/dia, 6/6 ou 8/8 h Clorpromazina- 1 a 3 mg/kg/dia, 6/6 ou 8/8 h Fenobarbital 5 a 7mg/kg/dia 6/6 ou 8/8 h Tempo terapêutico: aproximadamente 3 meses

24 NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA DROGA: Penicilina G Benzatina Dose intramuscular: UI < 25 kg UI >= 25 kg A cada 3 semanas ou de 21/21 dias, a partir do diagnóstico de febre reumática

25 NORMATIZAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA PACIENTES ALÉRGICOS Sulfadiazina Dose : < 25 kg mg 12/12 horas >= 25 kg 500 mg 12/12 horas Eritromicina Dose: 40 mg/kg/dia 12/12 horas OBS. Devem ser usadas diariamente durante todos os anos de profilaxia, monitorizando provas função hepática mensalmente nos primeiros 6 meses.

26 TEMPO DE PROFILAXIA SECUNDÁRIA CARDITE : Com seqüela = toda a vida Sem seqüela = até 25 anos Forma Articular pura Coréia pura Até 18 anos ou um mínimo de 5 anos consecutivos

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