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1 <CABBCAACBDDAAADAADBCAACDBCDBAAAACBDAA DDADAAAD> EMENTA: PLANO DE SAÚDE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS COBERTURA DE TRATAMENTO EXCLUSÃO ROL DA ANS COBERTURA OBRIGATÓRIA. A antecipação de tutela, nos termos do art. 273, CPC, tem cabimento quando o juiz, convencido da verossimilhança das alegações, diante da prova inequívoca dos fatos, verificar a presença de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou o abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório do réu. Relatório médico indicando expressamente a necessidade de cuidados domiciliares à paciente é prova inequívoca apta a demonstrar a verossimilhança das alegações da parte, devendo ser deferida a antecipação dos efeitos da tutela para determinar o fornecimento de atendimento home care, mormente levando-se em conta a gravidade do estado de saúde do demandante. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento utilizado para a cura da doença, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. (v.v.) AGRAVO DE INSTRUMENTO CV Nº /001 - COMARCA DE PARÁ DE MINAS - AGRAVANTE(S): UNIMED PARA MINAS COOP TRAB MEDICO LTDA - AGRAVADO(A)(S): GERALDO HILDIBERTO DINIZ REPRESENTADO(A)(S) POR MARIA DE FÁTIMA DIAS DINIZ A C Ó R D Ã O Vistos etc., acorda, em Turma, a 14ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em DAR PROVIMENTO AO RECURSO, vencido o vogal. DESA. EVANGELINA CASTILHO DUARTE RELATORA. Fl. 1/10

2 DESA. EVANGELINA CASTILHO DUARTE (RELATORA) V O T O Tratam os autos de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a antecipação de tutela requerida pelo Agravado para determinar a prestação de serviços de saúde em domicílio, sob pena de aplicação de multa diária. A Agravante alega que não estão presentes os requisitos para a antecipação de tutela, haja vista que o Agravado apresenta quadro clínico estável, inexistindo, ainda, provas da existência de risco de infecção hospitalar. Enfatiza que o contrato foi livremente firmado pelas partes, prevendo, expressamente, a exclusão da obrigatoriedade do fornecimento de enfermagem e home care para tratamento domiciliar. Pretende a revogação da medida antecipatória, ou, eventualmente, a limitação da ordem judicial, excluindo da obrigação de fazer o fornecimento de material terapêutico, dieta, insumos, medicação, assistência de enfermagem 24 horas e aparelho de ventilação mecânica. agravo. Requer a concessão do efeito suspensivo e o provimento do Os requisitos de admissibilidade do recurso foram analisados às f. 199/200 quando foi indeferido o efeito suspensivo. O Agravado apresentou contraminuta às f. 204/210, pugnando pela manutenção da decisão. A antecipação de tutela, nos termos do art. 273, CPC, tem cabimento quando o juiz, convencido da verossimilhança das alegações, diante da prova inequívoca dos fatos, verificar a presença de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou o abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório do réu, podendo ser analisada em qualquer fase processual que anteceda à prolação da sentença. Aos contratos de prestação de serviços de atendimento médico, denominados de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, evidenciando um contrato de adesão e uma relação de consumo entre os contratantes. É como decide este Tribunal de Justiça: Fl. 2/10

3 APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE STENT - CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98 - RESTRIÇÃO ILEGAL - ENTENDIMENTO PACIFICADO NOS TRIBUNAIS SUPERIORES - DANO MORAL - CONFIGURADO - PROCEDÊNCIA DO PEDIDO - SENTENÇA REFORMADA. - O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, inclusive àqueles celebrados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98. - Deve ser anulada a cláusula que exclui a cobertura de procedimento fundamental para a preservação da saúde do paciente. - Caracteriza dano moral indenizável a negativa de cobertura de procedimento determinado pelo médico do segurado em momento de necessidade e delicado estado de saúde. - A quantificação do dano moral deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento à custa do empobrecimento alheio, tampouco atribuição em valor irrisório. (TJMG 9ª Câmara Cível Apelação Cível n /001 Relator: Des. Moacyr Lobato Data de julgamento: 10/09/2013). Embora a Agravante seja associação civil sem fins econômicos, não se altera a natureza jurídica da relação estabelecida com o Agravado, porquanto as partes se encaixam nos conceitos de fornecedor e consumidor ditados pelo CDC. Ressalte-se ser possível a exclusão de coberturas de atendimentos e procedimentos, se inseridas no contrato celebrado. É o que dispõe o art. 10 da Lei 9.656/98: Art. 10. É instituído plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária à internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta lei, exceto. - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; Fl. 3/10

4 - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; - inseminação artificial; - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Por sua vez, o art. 46, da Lei 8.078/90 adota o princípio da transparência contratual, obrigando os fornecedores de serviços a dar conhecimento prévio e inequívoco aos consumidores sobre o conteúdo dos contratos firmados. Acrescente-se que, de acordo com o disposto no art. 54, 4º, Lei 8.078/90, toda estipulação que implicar em limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deve ser singularmente exposta do ponto de vista físico no contrato de adesão. Assim, para que sejam arguidas contra o consumidor, ou aderente, exceções ao amplo atendimento médico e hospitalar, é indispensável que as cláusulas contratuais que adotem as restrições estejam redigidas em destaque e que seja inequívoca a anuência do usuário acerca das limitações, especialmente quando há alteração de contrato anterior. Está provado que a Agravante deu inequívoco conhecimento ao Agravado sobre a abrangência da cobertura contratual, sendo claro e preciso o art. 55, XIV, que estipula as exclusões de cobertura, conforme se verifica às f. 49/50. Ressalte-se que, em 02 de janeiro de 2014 entrou em vigor a Resolução Normativa n. 338, de 21 de outubro de 2013, da ANS, a qual atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 01 de janeiro de Fl. 4/10

5 O art. 19, da Resolução Normativa n. 338/2013, da ANS dispôs sobre a matéria sub judice nos seguintes termos: Art. 19. A cobertura assistencial de que trata o planoreferência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998: VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos no inciso XII do art. 20 e inciso X do art. 21 desta RN e, ressalvado o disposto no artigo 13 desta Resolução Normativa. Verifica-se que o tratamento domiciliar para esclerose lateral amiotrófica e hipotireoidismo com evolução progressiva, pleiteado pelo Agravado, não se enquadra nas exceções previstas no inciso VI do art. 19 da resolução. Afere-se, ainda, do art. 13 da Resolução Normativa n. 338, da ANS que o fornecimento de tratamento domiciliar é facultativo para os planos de saúde: Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA e nas alíneas c, d, e e g do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de Sendo assim, verificada a legalidade da exclusão do fornecimento de tratamento domiciliar, no plano de saúde aderido pelo Agravado, resta afastado o dever da Agravante de prestar referido serviço. Logo, não está presente a verossimilhança das alegações do Agravado, motivo pelo qual deve ser revogada a antecipação de tutela pleiteada. Fl. 5/10

6 DIANTE DO EXPOSTO, dou provimento ao recurso aviado por UNIMED PARÁ DE MINAS COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS LTDA, para revogar a antecipação de tutela deferida. Custas recursais pelo Agravado, suspensa a exigibilidade, por estar amparado pela justiça gratuita. DES. ROGÉRIO MEDEIROS - De acordo com o(a) Relator(a). DES. ESTEVÃO LUCCHESI V O T O A questão controvertida cinge-se em verificar o preenchimento, ou não, dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento da tutela antecipada. Como é cediço, o art. 273, do CPC indica como pressupostos obrigatórios para a antecipação da tutela a prova inequívoca, a verossimilhança das alegações e a reversibilidade dos efeitos do provimento. Outrossim, o mesmo dispositivo legal aponta outros dois requisitos que devem estar presentes de forma alternativa, quais sejam, o perigo na demora ou a existência de atos protelatórios e abusivos da parte. Ao apreciar o tema, leciona Fredie Didier Junior, in Curso de Direito Processual Civil, volume 2, Editora Jus Podivm. 2007, p. 538, que: São pressupostos genéricos e essenciais para a concessão de qualquer espécie de tutela antecipada: a existência de prova inequívoca que conduza a um juízo de verossimilhança sobre alegações. (...) Cumulativamente com o preenchimento do pressuposto visto no item anterior, exige-se, pois, que os efeitos da tutela antecipada sejam reversíveis... (...) Preenchidos os pressupostos cumulativos vistos no item anterior, deve o magistrado verificar o preenchimento de ao menos um dos seguintes pressupostos: i) receio de dano irreparável ou de difícil reparação (art. 273, I), quando se estará diante da antecipação assecuratória; ou ii) abuso do direito de defesa ou manifesto propósito protelatório do réu (art. 273, II), quando se estará diante da antecipação punitiva. Fl. 6/10

7 Da análise do caderno recursal e dos documentos que o instruem, verifica-se que os requisitos legais necessários à concessão da tutela antecipada foram preenchidos, devendo ser mantida, por ora, a decisão proferida pelo honrado juiz de primeiro grau. Come efeito, a prova inequívoca apta a levar esse julgador à verossimilhança das alegações da agravada consubstancia-se por meio do relatório médico de fls. 62-TJ, o qual expressamente atesta que o paciente precisa são domiciliares. Ademais, certo é que o objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médicodomiciliar, mormente em se tratando o contrato firmado de contrato de adesão, em que as cláusulas são pré-determinadas e não foram redigidas com destaque, consoante determina o 4º do art. 54 do CDC. Além disso, considerando a gravidade do estado de saúde da paciente e sua avançada idade, revela-se patente o perigo na demora a seu favor, não fugindo ao conhecimento desse julgador que o periculum in mora deve ser evitado à agravante, mas, ressalte-se, não à custa de transportá-lo à agravada (periculum in mora inverso), porquanto a negativa do benefício é medida drástica que pode gerar conseqüências catastróficas à recorrida. Assim, o risco maior é no não deferimento da medida. Numa outra perspectiva, vale destacar que a exclusão de cobertura de procedimento médico necessário ao restabelecimento da saúde do segurado atinge a própria finalidade do contrato, conforme já decidiu o STJ: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC. NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA "DISPLASIA MAMÁRIA" E DOENÇAS "FIBROCÍSTICAS DA MAMA". 1. As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n /RS). (...) 3. A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico / hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4. A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual. Recurso Fl. 7/10

8 conhecido, em parte, e provido. (REsp /SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008) Assim, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que o Plano de Saúde não pode interferir na escolha do tratamento a ser ministrado ao paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que afasta a cobertura do Home Care: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1(...) 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag /DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014) (destaquei) sodalício: A propósito, confira-se o entendimento jurisprudencial desse AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 273 E 1º DO CPC. SEGURO SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES. ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR, MEDICAMENTOS E APARELHAGEM. "HOME CARE". PREVISÃO CONTRATUAL. APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CDC. 1 - Preenchidos os requisitos do artigo 273 do CPC e parágrafos do CPC, deve ser concedida a antecipação de tutela pleiteada. 2 - Estando devidamente confirmado pelo médico a necessidade de atendimento domiciliar por profissional habilitado em razão do quadro clínico apresentado pela paciente, beneficiária do plano, bem como o uso de medicamento e de aparelhagem indispensável ao tratamento, impõe-se a prestação do serviço. (Agravo de Instrumento Cv /001, Rel. Des.(a) Alberto Henrique, 13ª CÂMARA CÍVEL, Fl. 8/10

9 julgamento em 12/01/2012, publicação da súmula em 20/01/2012) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - GRAVE MOLÉSTIA - SISTEMA HOME CARE - NECESSIDADE - LIMINAR DEFERIDA - DIREITO À VIDA - DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DECISÃO MANTIDA. Em se tratando de tutela do bem maior que há, deve a operadora de plano de saúde concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do Princípio da Boa-fé Objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade pelo seu parceiro contratual. A saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. (Agravo de Instrumento /001, Rel. Des.(a) Nicolau Masselli, 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/06/2008, publicação da súmula em 27/06/2008) E especificamente na hipótese de Esclerose Lateral Amiotrófica, doença peculiar a grave, colha-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 273 E 1º DO CPC - SEGURO SAÚDE - DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES - ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR, MEDICAMENTOS E APARELHAGEM - HOME CARE - PREVISÃO CONTRATUAL - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CDC. - Preenchidos os requisitos do artigo 273 do CPC e parágrafos do CPC, deve ser concedida a antecipação de tutela pleiteada. - Estando devidamente confirmada pelo médico a necessidade de atendimento domiciliar por profissional habilitado, em razão do quadro clínico apresentado pela paciente, beneficiário do plano, bem como, o uso de medicamento e de aparelhagem indispensável ao tratamento, impõe-se a prestação do serviço. (Agravo de Instrumento-Cv /001, Relator(a): Des.(a) Luiz Carlos Gomes da Mata, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/04/2013, publicação da súmula em 19/04/2013) Ademais, deve-se levar em conta tratar-se apenas decisão antecipativa dos efeitos da tutela, com o escopo de resguardar a saúde do paciente, sendo medida de fácil reversibilidade caso, após a instrução processual, conclua-se pela desnecessidade do tratamento domiciliar. Fl. 9/10

10 Ante tais considerações, NEGO PROVIMENTO ao recurso. Custas pela agravante. SÚMULA: "DAR PROVIMENTO AO RECURSO, VENCIDO O VOGAL." Fl. 10/10