PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE. Módulo: Saúde Privada

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1 AULA N. 37 PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE Módulo: Saúde Privada 1

2 Lembrete: Na última aula, avisei que trataríamos hoje da tutela provisória na negativa de tratamento, mas vamos deixar para o módulo de negativa de tratamento e medicamento. 2

3 A Lei n /98 abrange os planos de saúde e os segurossaúde. 3

4 Conceito de seguro-saúde O seguro-saúde é um contrato celebrado entre a seguradora de saúde e o segurado. Este se obriga a pagar o valor pecuniário de contratação indicado na apólice. Aquele se obriga a pagar o prêmio, quando da ocorrência de enfermidades contratualmente cobertas. 4

5 Características do contrato de seguro-saúde a) Prazo determinado Oferecimento de cobertura dentro do prazo contratualmente estabelecido na apólice, extinguindo-se pelo decurso de tempo. 5

6 Características do contrato de seguro-saúde a) Prazo determinado Oferecimento de cobertura dentro do prazo contratualmente estabelecido na apólice, extinguindo-se pelo decurso de tempo. 6

7 b) Onerosidade O segurado paga o valor estipulado de contratação na apólice e o valor da franquia, se estiver previsto. A seguradora somente ficará obrigada ao pagamento do prêmio se o segurado previamente arcar com suas obrigações financeiras. Observação: O pagamento da seguradora pode ser efetuado tanto sob a forma de reembolso ao segurado, quanto diretamente ao prestador de serviço médico. 7

8 c) Comutatividade A responsabilidade da seguradora é limitada ao valor do prêmio, independentemente do custo final do tratamento que se fizer necessário. Por sua vez, o segurado tem livre escolha de profissionais médicos, não ficando adstrito ao rol disponibilizado em rede específica. 8

9 OBSERVAÇÃO: O seguro-saúde se assemelha ao plano de saúde, no entanto, no entanto, o seguro-saúde mantém suas próprias características. 9

10 Espécies de contrato de planos de saúde a) Plano individual ou familiar O plano individual ou familiar são os contratos celebrados entre um indivíduo (pessoa física) e a operadora de planos de saúde a fim de prestar serviços médicos e hospitalares ao titular (nos individuais) e aos seus dependentes (nos familiares). 10

11 b) Plano coletivo por adesão Os planos coletivos por adesão são planos opcionais oferecidos por uma pessoa jurídica, a qual congrega uma determinada categoria, unida por vínculo empregatício, associativo ou sindical com o contratante aos seus respectivos membros. 11

12 c) Plano coletivo empresarial Os planos coletivos empresariais são planos contratados por pessoas jurídicas para atender a uma massa populacional específica, com quem mantém um vínculo empregatício, associativo ou sindical, sob forma de benefício salarial, isto é, salário indireto. 12

13 d) Plano de saúde de autogestão A Autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, configurando-se como forma de organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização e representa uma mobilização social que nasce da consciência comunitária em determinado contexto. 13

14 Espécies de cobertura assistencial a) Integral do plano-referência (art. 10 da Lei n /98) b) Plano por segmento (ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico) 14

15 c) Plano ambulatorial O plano ambulatorial abrange apenas os atendimentos realizados em consultórios (consultas) ou ambulatórios (procedimentos ambulatoriais) definidos e listado no rol de procedimentos médicos, inclusive exames. Exemplos: curativos, primeiros socorros, pequenas cirurgias, exames etc. 15

16 ATENÇÃO: hospitalar. O plano com cobertura ambulatorial não cobre internação 16

17 OBSERVAÇÃO: A Resolução do CONSU n. 13 preceitua no art. 2º que o plano de saúde deverá garantir a cobertura de urgência e de emergência, limitada até as 12 (doze) primeiras horas do atendimento. 17

18 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017 Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: 18

19 Art. 12, inciso I, alíneas a a c, da Lei n /98 I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes 19

20 Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Atenção: internação hospitalar e não ambulatorial 20

21 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. (REsp /RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) 21