OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

Transcrição

1 MATERIAL PARA A AULA 58 OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde - Prof. Joseval Martins Viana (Aula n. 58) 1

2 Art. 30 da Lei n /98 Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral 2

3 Art. 31 da Lei n /98 Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. 3

4 Competência 1. Justiça do Trabalho 2. Justiça Comum 4

5 Se a demanda é movida com base em conflitos próprios da relação empregatícia ou do pagamento de verbas dela decorrentes, então a competência para seu julgamento será da Justiça do Trabalho, de acordo com o art. 114, IX da CF/88. Plano de saúde coletivo disponibilizado pelo empregador ao empregado não é considerado salário, conforme disposto no art. 458, 2º, IV da Consolidação das Leis Trabalhistas, em redação dada pela Lei /01. A operadora de plano de saúde de autogestão, vinculada à instituição (CC /SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 23/05/2018, DJe 25/05/2018) 5

6 Recurso Repetitivo - Tema 989 RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. EX-EMPREGADO APOSENTADO OU DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA. ASSISTÊNCIA MÉDICA. MANUTENÇÃO. ARTS. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. CONTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA DO EMPREGADOR. VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO. IRRELEVÂNCIA. FATOR DE MODERAÇÃO. SALÁRIO INDIRETO. DESCARACTERIZAÇÃO. 1. Tese para os fins do art do CPC/2015: Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do exempregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto. 2. No caso concreto, recurso especial provido. (REsp /SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/08/2018, DJe 24/08/2018) 6

7 Apelação cível. Plano de saúde coletivo. Manutenção de plano de saúde, após demissão sem justa causa de empregado aposentado. Sentença de procedência. Legitimidade passiva da operadora do plano de saúde mantida. Aplicação da Súmula 101 desta C. Corte. Mérito. Pagamento de contribuição exclusivamente pelo empregador. Autor que somente realizava o pagamento da coparticipação. Permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário. Inadmissibilidade. Ausência dos requisitos contidos nos artigos 30, 6º e 31, 2º da Lei 9656/98. Matéria resolvida sob o regime de recursos repetitivos. "Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do exempregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto". Decisão reformada. Ônus da sucumbência imposto integralmente ao autor, observada a concessão da justiça gratuita. Resultado. Preliminar rejeitada. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível ; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 02/05/2019) 7

8 PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL. AUTOR QUE CONTRIBUIU POR MAIS DE DEZ ANOS COM PLANO DE SAÚDE OFERECIDO POR SUA EMPREGADORA, TENDO APOSENTADO DURANTE O PERÍODO EM QUE TRABALHOU NA EMPRESA. MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS MESMAS CONDIÇÕES DE QUANDO ESTAVA TRABALHANDO. PAGAMENTO INTEGRAL DA MENSALIDADE. APLICABILIDADE DO ART. 31 DA LEI 9656/98. 1-O fato de o autor ter sido demitido, quando já estava aposentado não lhe retira o direito conferido pelo art. 31 da Lei 9656/98, pois contribuiu para o plano de saúde por mais de dez anos, tendo preenchido os requisitos do referido artigo. 2-O autor tem direito à manutenção do plano de saúde nas mesmas condições da época da vigência do contrato de trabalho, devendo, no entanto, pagar o equivalente à somatória da quantia que já era descontada mensalmente do seu salário mais a média do valor despendido pela empregadora com seus funcionários ativos nos últimos 12 meses anteriores ao desligamento da empregada. 3- Sentença mantida 4- Apelação da ré não provida. (TJSP; Apelação Cível ; Relator (a): Alexandre Lazzarini; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/04/2019; Data de Registro: 23/04/2019) 8

9 Plano de saúde prestado na modalidade de autogestão. Autor é exempregado aposentado, pretende ser mantido como beneficiário de contrato coletivo de assistência médica, nos termos do art. 31, da lei 9656/98. Incompetência absoluta da Justiça Estadual. Competência para julgar e processar a ação é da Justiça do Trabalho. Sentença anulada. Recurso não conhecido, com determinação de redistribuição. (TJSP; Apelação Cível ; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Marília - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 10/04/2019) 9

10 CONFLITO NEGATIVO DE COMPETÊNCIA. JUSTIÇA COMUM ESTADUAL E JUSTIÇA ESPECIALIZADA DO TRABALHO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MANUTENÇÃO DE EX-EMPREGADO APOSENTADO EM PLANO DE SAÚDE COLETIVO DE ENTIDADE DE AUTOGESTÃO VINCULADA AO EMPREGADOR. NATUREZA PREDOMINANTEMENTE CIVIL DO LITÍGIO. 1. Conflito negativo de competência suscitado pelo Juízo Trabalhista. Conclusão ao gabinete em 10/04/

11 2. O propósito do presente conflito consiste em definir a competência para julgar controvérsias estabelecidas entre ex-empregados (nas hipóteses de aposentadoria, rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa) e operadoras de plano de saúde na modalidade autogestão vinculadas ao empregador, acerca do direito de manter a condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. 11

12 3. Se a demanda é movida com base em conflitos próprios da relação empregatícia ou do pagamento de verbas dela decorrentes, então a competência para seu julgamento será da Justiça do Trabalho, de acordo com o art. 114, IX da CF/88. 12

13 4. Plano de saúde coletivo disponibilizado pelo empregador ao empregado não é considerado salário, conforme disposto no art. 458, 2º, IV da Consolidação das Leis Trabalhistas, em redação dada pela Lei /01. 13

14 5. A operadora de plano de saúde de autogestão, vinculada à instituição empregadora, é disciplinada no âmbito do sistema de saúde suplementar, conforme disposto em Resolução Normativa nº 137/06 da ANS. 14

15 6. O fundamento jurídico para avaliar a procedência ou improcedência do pedido está estritamente vinculado à interpretação da Lei dos Planos de Saúde, sobretudo dos arts. 30 e

16 7. Essas razões permitem concluir pela inexistência de discussão sobre o contrato de trabalho ou de direitos trabalhistas, mas um litígio acerca da manutenção ou não do ex-empregado em plano de saúde coletivo, cuja natureza é preponderantemente civil e não trabalhista. 16

17 8. Declarada a competência da Justiça comum Estadual para julgamento da demanda. (CC /SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 23/05/2018, DJe 25/05/2018) 17

18 Art. 33 da Lei n /98 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional. 18

19 Art. 35 da Lei n /98 Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1 o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei. Continuar a leitura pela Lei. 19